6) rischio cardiovascolare

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1 6) rischio cardiovascolare Nonostante le malattie cardiovascolari siano la prima causa di morte nei paesi occidentali (l infarto è la prima causa e l ictus quella che lascia i maggiori strascichi d invalidità nei sopravvissuti), non è mai stata individuata la causa di queste affezioni. L epistemologia parla di teoria lipidica, continuamente perfezionata, di teoria ossidoriduttiva, recentemente di teoria infiammatoria, ma nessuna di queste riesce a spiegare il 100% dei casi, nemmeno prese nel loro complesso. Come per molte altre malattie cronico degenerative occidentali, si parla di eziologia multifattoriale, dove cioè, si arriva allo stesso effetto, l infarto in questo caso, partendo da stimoli lesivi diversi, come il fumo, la sedentarietà, l obesità, l ipertensione, l eccesso di colesterolo, il diabete, certi alimenti e così via. Tra l altro, lo stesso stimolo lesivo, per esempio il fumo o l obesità, talora esitano in infarto, talora in neoplasia, talora in diabete. Il meccanismo è, cioè, molto diverso rispetto alle malattie infettive, dove, se non c è la Salmonella non può esserci il tifo e il tifo può essere dato solo dalla Salmonella. Sono definiti fattori di rischio, tutti quei stimoli comportamentali, ambientali e genetici, in grado di aumentare la probabilità di incorrere in un incidente cardiovascolare. Per infarto e ictus ne sono stati identificati oltre 140 e sono straordinariamente simili tra le due patologie, anche se può variare di molto il peso relativo. L esempio tipico è il colesterolo, molto importante nell infarto, pochissimo nell ictus. Per fattori di stile di vita s intendono quei fattori comportamentali che possono essere modificati dalla persona. Età, sesso e certi fattori genetici non sono modificabili. Scolarità e status sociale sono detti potenzialmente modificabili, per la complessità dalle interazioni tra persona e società (i barboni sono ad altissimo rischio di morte). Alimentazione, fumo e sedentarietà sono tra i fattori tipicamente legati al così detto stile di vita che, nel suo complesso e solo lui, è in grado di ridurre il rischio d infarto dell 80-90%! Forse di più. A questo va aggiunto il contributo della farmacologia e chirurgia cardiaca e vascolare (antiaggreganti piastrinici, statine, rivascolarizzazione carotidea, by-pass aortocoronarici, stent ). 1

2 Gli indici di rischio cardiovascolare classici che possono essere monitorati con gli esami del sangue sono moltissimi (sono stati dedicati capitoli specifici su colesterolo, trigliceridi, ipertensione, sindrome metabolica e diabete), ma nonostante ciò, fattori molto protettivi come il cacao e la frutta secca li modificano pochissimo o niente del tutto. Lo stesso per molti di quelli negativi. Sono qui presentati diversi altri indici di rischio emergenti, legati all infiammazione, a certe infezioni e a fattori protrombotici della coagulazione, spesso evidenziabili in laboratorio. Ma, ancora una volta, non c è garanzia d immunità, e ciascuno è chiamato a contribuire in proprio alla salute. La dieta base è in grado di ridurre il rischio contemporaneamente, delle patologie cardiovascolari, dismetaboliche e molte neoplastiche. Lo stesso il non fumare e praticare una moderata attività fisica. La situazione cardiovascolare statunitense è al riguardo paradigmatica: nonostante il forte calo delle morti per infarto, ogni giorno si verificano 2300 nuove morti coronariche, con 6.2 milioni di ospedalizzazioni all anno per motivi cardiovascolari. L obesità e la mala alimentazione sono considerate il maggior problema sanitario, responsabili di moltissime di queste morti premature, oltre al 12% di diabete e 36% di pre-diabete, 34% di ipertensione e 36% di pre-ipertensione, dislipemie, anche nei bambini e molto altro ancora. Una persona su tre è obesa e una percentuale analoga in sovrappeso. Il 55% della popolazione cerca, quasi sempre inutilmente, di perdere peso. Nemmeno l 1% della popolazione si trova in un profilo di rischio cardiovascolare ottimale (Life s Simple 7 ), tutt altro che impossibile da raggiungere, che pure offrirebbe da solo, senza l uso di farmaci, la quasi eradicazione dell infarto. Le carte di controllo italiane del rischio cardiaco sono liberamente disponibili nel sito ministeriale dell Istituto Superiore di Sanità del governo italiano: [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 2

3 ANALISI DI LABORATORIO Indici d infiammazione È stato dimostrato che l infiammazione gioca un ruolo cardine nella formazione e progressione della placca aterosclerotica, soprattutto in caso di fumo, ipertensione, diabete e obesità, e che l aumento degli indici plasmatici d infiammazione (proteina C reattiva, fibrinogeno, globuli bianchi, siero amiloide A, ferritina), correlano con il rischio d infarto e di reinfarto. Sembrano avere una certa importanza anche nel rischio d ictus e delle sue sequele. I macrofagi svolgono un ruolo importante, a cominciare dalla formazione delle strie lipidiche, dovute all inglobamento delle LDL ossidate, fino a trasformarsi in cellule schiumose (foam cells), ma sono coinvolti anche i linfociti. La vera e propria infiammazione che ne deriva, fa rilasciare tutta una serie di citochine pro-infiammatorie che indurrà il fegato ad aumentare la produzione di proteine della fase acuta, come il fibrinogeno e la PCR. In altre parole, è l infiammazione la causa della placca, mentre variano gli stimoli che provocano questa infiammazione, anche se in primo piano ci sono le LDL ossidate. Questa infiammazione è detta di base, in quanto non produce una sintomatologia acuta tipo influenza, ma un leggero stato infiammatorio cronico, a bassissima intensità, senza ripercussione nel breve, ma solo nei lunghi periodi. Per la verifica di questi indici di rischio coronarico occorre effettuare la determinazione quando si sta bene, non in presenza di malattie o traumi anche banali (raffreddore, mal di testa, scottatura ), che innalzerebbero fittiziamente, per l infiammazione acuta dovuta al trauma, l infiammazione di base che invece si ricerca. Da notare che le statine non riducono l incidenza d infarto e d ictus solo abbassando il colesterolo (tra l altro il colesterolo praticamente non è implicato nell ictus), ma attraverso gli altri effetti del farmaco, tra i quali spiccano la produzione di ossido nitrico, vasodilatatore, e un attività antiinfiammatoria con abbassamento della PCR. Fibrinogeno: è probabilmente il più importante indice d infiammazione nella valutazione del rischio d infarto. Si tratta di un analisi vecchissima e economica, purtroppo poco utilizzata a questo scopo. Oltre ad essere una risposta a uno stato infiammatorio, il fibrinogeno è la tappa finale del processo della coagulazione del sangue che giunge alla formazione della fibrina e del tappo emostatico (o del trombo). Il fibrinogeno è quindi un anello di congiunzione tra i fattori di rischio 3

4 infiammatori e coagulativi, promuove l aggregazione piastrinica e la proliferazione delle cellule del muscolo liscio vasale e modula le funzioni dell endotelio. Andrebbe sempre richiesto nella valutazione del rischio coronarico. Proteina C reattiva (PCR): è un indice molto meno importante del fibrinogeno, ma che ha avuto un momento di forte popolarità in seguito a uno studio di grande livello pubblicato su una prestigiosa rivista internazionale, dove stratificava il rischio d infarto meglio del colesterolo LDL. Gli studi successivi hanno ridimensionato questa importanza e dato l alto costo di esecuzione (non basta la semplice PCR, occorre una determinazione ultrasensibile con apparecchiature apposite in grado di rilevare anche piccole variazioni, per esempio da 0.5 a 1.5 mg%), la disponibilità di analisi più sensibili e economiche, la si può omettere dal normale screening. La semplice PCR, analisi veloce e economica che valuta differenze grossolane, per esempio da 2 a 200 mg%, è, viceversa, usatissima come indice d infiammazione acuta in tutte le fasce d età, ed è una delle analisi più richieste nei reparti di Pronto Soccorso. Globuli bianchi: l aumento dei globuli bianchi (presenti nell emocromo), è stato associato a un aumento del rischio cardiovascolare. Analisi semplice e economica per quanto generalmente non valutata a questo scopo. Le persone con più di GB per mm 3 hanno un rischio almeno il 40% superiore di incorrere in infarto, ictus e mortalità cardiovascolare rispetto alle persone con cellule per mm 3. Il valore prognostico è almeno pari a quello della costosissima PCR ultrasensibile. PLA-2: la lipo-proteina fosfolipasi A2 (Lp-PLA2), è espressa dai macrofagi e dalle cellule schiumose della placca. Nel sangue si trova legata per l 80% alle LDL e per il 20% alle HDL. È quindi un legame tra marker d infiammazione e marker lipidi (LDL, HDL). L aumento della Lp-PLA2 è associato a un elevato rischio cardiovascolare, infarto e ictus. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 4

5 Indici d infezione Alcune infezioni croniche sono state associate a un aumento d infarto e d ictus. Tra le maggiori indiziate spicca l infezione da Clamydia pneumonie, poi da Citomegalovirus (CMV) e da Helicobacter pylori. Il rischio sembra maggiore nei fumatori e nei diabetici e in presenza di titoli (concentrazioni) anticorpali molto alti, sia di IgA che di IgG. L entità del rischio è risultata maggiore negli studi caso-controllo, esperimenti economici ma poco precisi, rispetto a quelli epidemiologici prospettici, dove questa associazione non compare o è modesta. Per questo motivo non sono generalmente utilizzate come indici di rischio cardiovascolare. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Lp(a) La Lp(a) (pronuncia lipo-proteina a-piccolo), era considerata una delle lipo-proteine più aterogene, ma recenti studi hanno evidenziato una pericolosità modesta, attorno al 13% di aumento del rischio di infarto e 10% di ictus. Non sembra indispensabile il suo monitoraggio di routine. [PMID: ]. Indici emostatici (dis-coagulativi, pro-trombotici) Le variazioni di alcuni fattori della coagulazione sono stati associati ad aumento del rischio d infarto. Tra questi i fattori: II, V, VII, VIII, IX, XI, von Willebrand, PAI-1, plasminogeno, a2-antiplasmina. In analisi multivariata non hanno però dimostrato un grande valore prognostico e la loro determinazione a questo scopo sembra inutile. L unico fattore molto importante in analisi multivariata è il fibrinogeno (fattore I), ma principalmente come proteina della fase acuta. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 5

6 Omocisteina È noto da circa 50 anni che elevatissimi valori di omocisteina, dovuti a malattia genetica, aumentano fortemente il rischio d infarto. Più difficile è stato stratificare il rischio in caso di modesti aumenti di omocisteina. All inizio, gli economici studi caso-controllo avevano dimostrato un rischio cospicuo, mentre i successivi studi prospettici hanno ridimensionato questo indice, che permane, ma a un livello di pericolosità minore, circa un 18% di aumento per ogni 5 micromoli/litro di innalzamento dai valori di riferimento. Condizione Valori di riferimento in micromol/l Normale 5-15 Aumentato rischio > 15 L omocisteina è un amino acido solforato che si può accumulare anche per la carenza di alcune vitamine, come la B-6, la B-12 e l acido folico. È particolarmente alta negli anziani (circa una persona su cinque), e nei dializzati, oltre a qualche caso genetico. È aumentata dai cibi spazzatura e diminuita dall alimentazione presentata nella dieta base (secondo capitolo). La classica terapia basata sulla somministrazione di vitamina B6, B-12 e folati, che riporta prontamente i valori entro il range di riferimento è economica, ben accetta e senza effetti tossici, ma non riduce di un caso il numero di eventi cardiaci! Sembra incredibile, ma in tutti gli studi svolti la normalizzazione dell omocisteina con vitamine non altera il rischio. Occorre rivolgersi all alimentazione, ai parametri di stile di vita e ai farmaci sicuramente efficaci nella prevenzione cardiovascolare. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 6

7 Attivita fisica La pratica sportiva è oramai un sentire comune, attuata o desiderata da moltissime persone. Oltre all aspetto ludico, l attività fisica è importante nella cura della salute di ciascun individuo. Esistono innumerevoli evidenze degli effetti positivi sul rischio cardiocircolatorio, diabete mellito, insulino resistenza, ipertensione, obesità, osteoporosi, sarcopenia, infiammazione, dismetabolismi vari, metabolismo energetico, immunitario, umore e autostima delle persone, tanto che gli Autori anglosassoni parlano di Exercise pill. L attività fisica (fitnesscardiorespiratoria), è un fattore indipendente di longevità e salute, svincolato dagli altri fattori di rischio e, beninteso, a parità di peso corporeo. Se poi interviene anche un dimagrimento dovuto allo sport, il beneficio aumenta. Qualsiasi attività fisica va bene, basta che piaccia e faccia sudare un po, in maniera congrua all età e al grado di allenamento. Certi sport espongono a un certo rischio di morte, non solo negli sport estremi, ma anche con una semplice bicicletta, per il rischio d incidenti stradali. Occorre muoversi attrezzandosi non solo del mezzo tecnico, cioè senza fare gli sprovveduti. Ma il maggior problema dell attività fisica è la sua cessazione. Come si smette si perdono subito tutti i vantaggi, così come si guadagnano prontamente quando s incomincia, anche dopo 40 anni di sedentarietà. L attività fisica non influisce unicamente sui muscoli o sulla linea, o sulla cellulite. Gli effetti vanno ben oltre: L attività fisica riduce il rischio d infarto nel sovrappeso, nell obesità e anche nel normopeso. L attività fisica riduce la mortalità cardiovascolare (infarto, ictus ), tanto più quanto più è l attività fisica svolta. Iniziare sempre lentamente e modulare l intensità a seconda dell età. È obbligatoria la visita medica negli atleti e nelle persone con patologie importanti. Non esporsi a sforzi estremi senza un adeguato allenamento, tipo correre controvento o in salita. Non oltrepassare, con i battiti cardiaci per minuto, il valore dato da 220 meno l età. In presenza di patologie anche meno (sentire uno specialista). [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 7

8 Fumo Il fumo innalza enormemente il rischio d infarto oltre il tumore al polmone (e in molti altri siti), alle broncopneumopatie croniche ostruttive e a mille altre patologie. L aumento del rischio d infarto è proporzionale al numero di sigarette ed è tra il doppio e il triplo ( %), rispetto ai non fumatori. Per confronto, l obesità innalza il rischio di circa il 35% ogni 5 punti di BMI. Il rischio si riduce di molto smettendo, e l aumento di peso che spesso si verifica con la cessazione di questa abitudine è una cosa di poco conto per la salute rispetto al beneficio che procura. È stata stimata una riduzione del 36% della mortalità cardiaca in seguito ad astensione dal fumo rispetto alle persone che continuano a fumare. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Obesità Come detto in apertura di capitolo, l obesità è il maggior problema che frena l aumento della longevità nei paesi sviluppati. Aumenta non solo l infarto, ma moltissimi dei principali fattori di rischio d infarto, come l ipertensione, il diabete, l iperuricemia, la steatosi epatica, la sindrome metabolica, le dislipidemie, l infiammazione di base e molto altro; aumenta il rischio di morte pure per altre malattie. L argomento è molto vasto e complesso e, per maggiori informazioni sull obesità, nella prevenzione primaria e secondaria di molte malattie, comprese quelle cardiovascolari, nonché sull epidemiologia inversa e sugli effetti positivi e paradossi del dimagrimento, si rimanda a corsi specifici. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 8

9 Alimentazione Una corretta alimentazione, intesa come tipo e qualità degli alimenti, è un fattore molto più importante dell obesità nel determinare il rischio d infarto, così come per quasi tutte le altre malattie cronico-degenerative. Tipo e qualità degli alimenti (prodotti integrali al posto dei raffinati, pesce non fritto e carni bianche al posto delle carni rosse, frutta fresca, frutta secca e verdura al posto di merendine e consimili, molta acqua e un bicchiere di vino negli adulti al posto delle bibite dolci e gasate, tè verde al posto di quello nero, cioccolata fondente al posto della crema di nocciole, latticini magri e yogurt al posto di quelli grassi, caffè se tollerato oppure decaffeinato, assenza di fritti e cibo spazzatura in generale), surclassano per importanza pragmatica, la quantità degli stessi. Al riguardo è stato dedicato un intero corso e solo a titolo di esempio, l uso delle bibite dolci e gasate (aranciate, cole ginger ), aumenta il rischio d infarto del 20% (oltre all obesità, al diabete e molto altro). Mentre la frutta secca è stato il primo alimento a ricevere il claim di salutare per il cuore dalla Food and Drug Amministration. La frutta secca, seppur molto calorica, non ingrassa ed anzi tende a ridurre il peso e la circonferenza vita. Il fruttosio, osannato da una certa pubblicistica, è considerato da molti Autori il più tossico di tutti gli zuccheri. Riduzioni nell incidenza dell infarto dell ordine del 20% si verificano per ciascuna categoria dei vari cibi functional food citati e presenti nella dieta base e, sempre a parità di calorie, si ha invece un aumento del rischio d infarto, sempre grossomodo dell ordine del 20%, per ciascuna categoria dei vari cibi spazzatura. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Emocromatosi L emocromatosi è il riscontro di grandi quantità di ferro nell organismo, eccessivamente assorbito, che l organismo non può eliminare per mancanza di meccanismi specifici. I motivi sono genetici e alimentari. Lo 0,4% della popolazione è omozigote HFE-gene per emocromatosi, mentre il 12% è eterozigote HFE-gene. Queste persone non devono ricevere nessuna supplementazione di ferro, soprattutto le donne in gravidanza, per possibili pesanti effetti tossici. Deve essere ridotto l apporto di carni e di alimenti ricchi di vitamina C, che favoriscono l assorbimento di ferro. Nei casi più gravi si praticano i salassi, oppure la terapia chelante. L emocromatosi aumenta fortemente il rischio non solo d infarto, ma anche di cirrosi, diabete e altro. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 9

10 Vitamina D La vitamina D è tutt altro che attiva solo nel sistema scheletrico, e alti livelli ematici sono in grado di prevenire l incidenza e la mortalità cardiovascolare, neoplastica e dismetabolica. È una vitamina così efficiente e sicura che è diventata un vero e proprio parametro di stile di vita, come l attività fisica. Solo pochi alimenti ne contengono cospicue quantità (tipo l olio di fegato di merluzzo), per cui occorre assumerla tramite esposizione solare (senza creme a filtro totale) o con gli integratori. Dai bambini molto piccoli nella prevenzione del diabete tipo 1, agli adulti e anziani nella prevenzione dell infarto e dell ictus, del diabete tipo 2, molti tipi di cancro e molto altro, la saga della vitamina D merita un corso a parte. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Farmaci Una particolare attenzione dovrebbe essere posta nelle persone che fanno uso cronico di certi farmaci. Per esempio la pillola anticoncezionale aumenta enormemente il rischio d ictus (ma anche d infarto, seppur in minor misura), nelle donne che soffrono di emicrania con aura (ma non nelle altre forme di cefalea). Anche le normali supplementazioni di calcio (che non sembrano efficaci nella prevenzione delle fratture osteoporotiche), aumentano del 10-30% il rischio d infarto e d ictus. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 10

11 Fattori non modificabili Sesso, età e corredo genetico sono i tipici fattori di rischio non modificabili. Gli uomini presentano un rischio d infarto doppio (+100%), in tutte le popolazioni del mondo rispetto alle donne: dagli stati ex-sovietici, a incidenza d infarto altissima, 200 morti ogni persone/anno nelle donne contro i 400 negli uomini, all Italia con incidenza medio bassa, 40 morti contro 70 negli uomini, al Giappone con incidenza bassissima, circa 20 morti nelle donne contro i 40 negli uomini (nel grafico l asterisco sono gli uomini e i quadrati le donne nella popolazione nord-americana). L aumento dell età è un fattore di rischio importante ma desiderabile. La genetica è una babele quasi inestricabile di migliaia di polimorfismi ora positivi ora negativi, la cui sommatoria non è per ora prevedibile, tranne i pochi casi monogenici. Tra i fattori di rischio più importanti e non più modificabili i pregressi infarti, l insufficienza cardiaca congestizia (analisi importantissima al riguardo, l NT-proBNP), la fibrillazione atriale, moltissime malattie croniche in generale e cardiache in particolare. Di larghissimo uso ospedaliero è la determinazione della troponina I ( i maiuscolo, non uno ), nella diagnosi e monitoraggio d infarto. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 11