DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (D.P.R. 445 del G.U. Nr. 42 del 20 febbraio 2001)

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1 Pag. 1 di 5 OGGETTO DEL CONTRATTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (D.P.R. 445 del G.U. Nr. 42 del 20 febbraio 2001) BREVE DESCRIZIONE DURATA DEL CONTRATTO IMPORTO DI CONTRATTO DATI DELL ESECUTORE RAGIONE SOCIALE P. IVA. LEGALE RAPPRESENTANTE SEDE LEGALE

2 Pag. 2 di 5 AUTOCERTIFICAZIONE DELLA DITTA ESECUTRICE SUL POSSESSO DEI REQUISITI TECNICO - PROFESSIONALI (di cui all art. 26, comma 1 lett. a, del D. Lgs. 81/08) APPALTATORE SUBAPPALTATORE (CROCETTARE IN CASO AFFERMATIVO) (CROCETTARE IN CASO AFFERMATIVO) Il sottoscritto nella sua qualità di dell impresa con sede in cog titolare, legale rappresentante, amministratore, etc. ragione sociale ditta, impresa, ente, società via piazza n. civico c.a.p. comune provincia telefono fax P. IVA: p. iva della ditta a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 26 della legge 15/1968 e dal 3 comma dell'art. 11 del d.p.r. 403/1998 in caso di dichiarazioni false e mendaci, VISTO a) l art. 26 del D. Lgs 81/2008; b) l'articolo 47 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA (art. 26, comma 1 lettera a, punto 2 del d. lgs. 81/08) 1. Di aver predisposto il documento di valutazione dei rischi aziendale e relative valutazioni dei rischi specifici quando dovute (es. Valutazione Rischio Rumore, Valutazione Rischio Vibrazioni, Valutazione Rischio Chimico, Movimentazione Manuale dei Carichi, ecc ). 2. Di aver nominato il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione. 3. Di aver nominato il Medico Competente. 4. Di aver nominato/eletto il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza. 5. Di aver nominato gli addetti alle emergenze, antincendio, primo soccorso. 6. L avvenuta formazione degli addetti alle emergenze, antincendio, primo soccorso. 7. Che si è provveduto ad effettuare l informazione dei lavoratori 8. Che si è provveduto ad effettuare la formazione dei lavoratori nei casi previsti dalla normativa vigente. 9. Che si è provveduto ad effettuare la formazione dei preposti. 10. Che i lavoratori sono dotati dei DPI necessari a svolgere in sicurezza le proprie mansioni e i DPI sono conformi al D. Lgs. 475/ Che il personale impiegato è sottoposto a sorveglianza sanitaria; 12. Che il personale impiegato è idoneo a svolgere le mansioni a lui affidate; 13. Che i lavoratori sono dotati di tessera di riconoscimento corredata di fotografia, contenente le generalità del lavoratore stesso e l'indicazione della ragione sociale dell azienda per cui lavorano e del datore di lavoro (ai sensi del comma 8 dell art. 26 del d. lgs. 81/08)

3 Pag. 3 di Di essere in possesso di capacità organizzative, nonché disponibilità di forza lavoro, di macchine e di attrezzature, in riferimento alla realizzazione dell'opera e che le macchine e le attrezzature sono sottoposte a manutenzione programmata e verifiche periodiche che potrà essere documentata in caso di richiesta specifica. 15. Che le eventuali imprese di subappalto sono prequalificate, rese edotte, informate sui rischi presenti in cantiere, e che con le stesse vi è reciproca informazione. 16. Che gli eventuali contratti di subappalto indicheranno l importo degli oneri della sicurezza da riconoscere ai subappaltatori e ai lavoratori autonomi; 17. Che provvederà ad informare tempestivamente la Committenza su eventuali rischi specifici della propria attività che potrebbero interferire con la normale attività in corso presso il sito oggetto di intervento o che potrebbero risultare dannosi per la sicurezza del Vostro personale. 18. Che i dati riportati sono veritieri e comunque si impegna a fornire, su richiesta, copia dei documenti comprovanti le indicazioni contenute nella presente dichiarazione. INOLTRE DICHIARA CHE (campi facoltativi per appalti di importo inferiore ai 5 000,00 Euro): Il ruolo di RSPP è svolto dal Sig. cog telefono in caso di emergenza Il ruolo di MC è svolto dal Dott./dott.ssa Il ruolo di RLS è svolto dal Sig. cog cog I nominativi degli addetti all emergenza impiegati nell attività di contratto sono i seguenti cog cog cog cog cog I nominativi degli addetti al primo soccorso impiegati nell attività di contratto sono i seguenti cog cog cog cog cog

4 Pag. 4 di 5 I lavori da eseguire nel dettaglio sono i seguenti Le modalità operative, le macchine e gli attrezzi, per la realizzazione degli interventi, risultano le seguenti Con l utilizzo dei seguenti automezzi I lavoratori che operano nell attività di contratto sono i seguenti: cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica

5 Pag. 5 di 5 cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica cog e attività svolta qualifica I DPI assegnati al proprio personale sono i seguenti: Cog e del lavoratore Cog e del lavoratore Cog e del lavoratore Cog e del lavoratore Cog e del lavoratore Cog e del lavoratore

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