SCELTA DEL PATRONATO

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1 DOMANDA N. PENSIONE CATEGORIA DOMANDA DI PENSIONE AI SUPERSTITI PENSIONE SUPPLEMENTARE AI SUPERSTITI PENSIONE AI SUPERSTITI a carico del seguente Stato estero convenzionato PENSIONE PRIVILEGIATA INDIRETTA (art. 6 L. 222/84) ALLA SEDE INPS DI TIMBRO E DATA COGNOME DI NASCITA NOME COGNOME DEL MARITO SESSO DATA DI NASCITA CODICE FISCALE COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV. COMUNE DI RESIDENZA (ANCHE ESTERO) PROV. CODICE POSTALE INDIRIZZO (VIA O PIAZZA) N. CIVICO TELEFONO STATO ESTERO DI RESIDENZA RELAZIONE DI PARENTELA CON IL DEFUNTO COGNOME DEL DEFUNTO NOME DEL DEFUNTO DATA DI NASCITA DEL DEFUNTO DATA DI MORTE COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA DEL DEFUNTO Da compilare solo se il richiedente è il coniuge del defunto Data di matrimonio Mantiene lo stato vedovile NO SI (barrare l ipotesi che ricorre) Non ha contratto nuovo matrimonio Ha contratto nuovo matrimonio il QUADRO A PROV. CATEGORIA PENSIONE DEL DEFUNTO CODICE SEDE NUMERO DELLA PENSIONE COME RISCUOTERE LA PENSIONE Nel caso di titolarità di altra pensione INPS, indicare l ufficio pagatore IO SOTTOSCRITTO CHIEDO CHE LA PENSIONE SIA PAGATA IN PRESSO: UFFICIO POSTALE DI BANCA AGENZIA ALLO SPORTELLO ALLO SPORTELLO CARTA PREPAGATA ACCREDITAMENTO SU CONTO CORRENTE POSTALE NOMINATIVO O SU LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO (1) (1) Per l accreditamento su conto corrente occorre compilare l apposito modulo QUADRO B SCELTA DEL PATRONATO ACCREDITAMENTO SU CONTO CORRENTE BANCARIO O SU LIBRETTO A RISPARMIO NOMINATIVO (1) ASSEGNO CIRCOLARE Io sottoscritto delego il Patronato, presso il quale eleggo domicilio a norma dell art. 47 del codice civile, a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente, nei confronti dell INPS, per lo svolgimento della pratica relativa alla presente domanda, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 29 luglio 1947, n. 804, e successive modificazioni ed integrazioni. Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto. Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall art. 10 della legge 675/96, l informativa sul trattamento dei miei dati personali, ivi compresi i dati sensibili di cui all art. 22 della legge medesima: 1) consento il loro trattamento per il conseguimento delle finalità del presente mandato e degli scopi statutari del patronato; 2) consento che gli stessi siano comunicati all INPS. DATA TIMBRO DEL PATRONATO E CODICE INPS DELL OPERATORE DELL ENTE DI PATRONATO NUMERO PRATICA QUADRO C DELEGA PER LA RISCOSSIONE DELLE QUOTE SINDACALI Io sottoscritto autorizzo codesto Istituto, ai sensi dell art. 23 octies della legge 11 agosto 1972, n. 485, a trattenere sulle quote mensili della pensione, compresa quella relativa alla tredicesima mensilità, al netto dei trattamenti di famiglia comunque denominati, le seguenti aliquote percentuali: 1) 0,50% sugli importi compresi entro la misura del trattamento minimo del Fondo Pensione Lavoratori Dipendenti; 2) 0,40% sugli importi eccedenti quelli di cui al punto 1) e non eccedenti il doppio della misura del trattamento minimo del Fondo Pensione Lavoratori Dipendenti; 3) 0,35% sugli importi eccedenti il doppio della misura del trattamento minimo del Fondo Pensione Lavoratori Dipendenti. L importo di tale trattenuta deve essere versato quale quota di contributo sindacale a Io sottoscritto accetto che la presente delega si intende tacitamente rinnovata di anno in anno, salvo revoca che produrrà i suoi effetti dal primo giorno del terzo mese successivo a quello in cui è pervenuta alla Sede INPS che ha in carico la pensione. Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall art. 10 della legge 675/96, l informativa sul trattamento dei propri dati personali; 1) consento il loro trattamento per le finalità previste dallo statuto dell associazione; 2) consento che gli stessi siano comunicati all INPS; 3) consento all INPS il trattamento dei dati medesimi per i propri fini istituzionali e per gli adempimenti degli obblighi previsti dalla legge e dalla convenzione con l associazione suindicata. DATA TIMBRO DELL ORGANIZZAZIONE SINDACALE DEL RAPPRESENTANTE DELL ORGANIZZAZIONE SINDACALE

2 QUADRO D DA COMPILARE SE LA PENSIONE E RICHIESTA DAL CONIUGE SUPERSTITE O DAL CONIUGE DIVORZIATO 1. Beneficio di altre pensioni da parte dell INPDAP o di altri Enti o Organismi italiani o esteri Italia Estero 2. Ho presentato domanda di altre pensioni da parte dello Stato o di altri Enti o Organismi italiani o esteri Italia Estero Trattamento richiesto Ente al quale è stata presentata la domanda 3. Possiedo altri redditi pesonali di qualsiasi natura (*) QUADRO E DA COMPILARE SE LA PENSIONE E RICHIESTA DA FIGLI DI ETA INFERIORE A 18 ANNI, DA SOLI O INSIEME AL CONIUGE SUPERSTITE Codice fiscale Codice fiscale QUADRO F Codice fiscale NOTIZIE DA FORNIRE SE LA PENSIONE E RICHIESTA DA FIGLI DI ETA SUPERIORE A 18 ANNI DA SOLI O INSIEME AL CONIUGE SUPERSTITE, OVVERO DAI GENITORI, OVVERO DAI FRATELLI E SORELLE INABILI DEL DEFUNTO, OVVERO DAI MINORI A CARICO DI ASCENDENTI FAMILIARE : cognome e nome Codice fiscale RAPPORTO DI PARENTELA CON IL DEFUNTO: FIGLIO STUDENTE Istituto scolastico Anno di frequenza Università di Anno del corso Anno di immatricolazione Durata del corso legale di studi anni 1. Presto attività lavorativa dipendente o autonoma (*) 2. Possiedo altri redditi personali di qualsiasi natura (*) 3. Beneficio in Italia o all estero di altre pensioni (*) Italia Estera FAMILIARE: cognome e nome Codice fiscale RAPPORTO DI PARENTELA CON IL DEFUNTO: FIGLIO STUDENTE Istituto scolastico Anno di frequenza Università di Anno accademico Anno di immatricolazione Durata del corso legale di studi anni 1. Presto attività lavorativa dipendente o autonoma (*) 2. Possiedo altri redditi personali di qualsiasi natura (*) 3. Beneficio in Italia o all estero di altre pensioni (*) Italia Estero FAMILIARE: cognome e nome Codice fiscale RAPPORTO DI PARENTELA CON IL DEFUNTO: FIGLIO INABILE (**) GENITORE FRATELLO O SORELLA INABILE(**) 1. Presto attività lavorativa dipendente o autonoma (*) 2. Possiedo altri redditi personali di qualsiasi natura (*) 3. Beneficio in Italia o all estero di altre pensioni (**) Italia Estero (*) Compilare la dichiarazione reddituale (**) Inviare modello SS3 se non già dichiarato inabile

3 QUADRO G NOTIZIE SU ALTRI AVENTI TITOLO A RICHIEDERE LA PENSIONE IO SOTTOSCRITTO Coniuge Coniuge divorziato Figlio Genitore inabile a carico Fratello o sorella inabile a carico DICHIARO CHE, OLTRE A ME STESSO E AGLI ALTRI FAMILIARI RICHIEDENTI LA PRESTAZIONE CON LA PRESENTE DOMANDA ESISTONO I SEGUENTI AVENTI TITOLO A CHIEDERE LA PENSIONE 1. IL CONIUGE SUPERSTITE 2. IL CONIUGE DIVORZIATO 3. FIGLI ILLEGITTIMI O NATURALI cognome e nome del coniuge cognome e nome del coniuge 4. GENITORI INABILI A CARICO DEL DANTE CAUSA (*) cognome e nome del genitore cognome e nome del genitore 5. FRATELLI E SORELLE INABILI A CARICO DEL DANTE CAUSA (*) * La legge prevede che possa essere riconosciuta la pensione ai superstiti, a genitori o fratelli o sorelle inabili ovvero a carico del dante causa a condizione che non esistano il coniuge e/o figli aventi titolo a chiedere la pensione QUADRO H NOTIZIE SULLA SITUAZIONE PENSIONISTICA 1. Il defunto era titolare di altre pensioni a carico dello stato o di altri Enti o Organismi italiani o esteri. Italia Estero 2. Il defunto ha presentato domanda d altra pensione a carico dello Stato o di altri Enti o Organismi italiani o esteri. Italia Estero Trattamento richiesto Ente al quale è stata presentata la domanda 3. Il defunto ha esercitato la facoltà di opzione prevista dalle vigenti norme per la continuazione del rapporto di lavoro dipendente oltre la data di conseguimento dei requisiti per la pensione di vecchiaia Allego la dichiarazione del datore di lavoro sull'apposito modulo 4. Il defunto ha optato per la liquidazione in forma contributiva, in applicazione dell art.1, comma 23, della legge 335/95, così come modificato dal decreto legge n.355 del 28/09/2001 convertito in legge 27/11/2001, n Il defunto ha rinunciato all accredito dei contributi, con posticipo dell accesso al pensionamento di anzianità, in applicazione dell art.75, commi e 6 della legge 23/12/2000, n QUADRO I RICHIESTA DI PRESTAZIONI ACCESSORIE Chiedo l attribuzione del trattamento minimo. VEDI IL RELATIVO MODELLO REDDITUALE Chiedo la maggiorazione sociale prevista dall articolo n. 1 della legge 544/88 e successive modifiche. VEDI IL RELATIVO MODELLO REDDITUALE Chiedo la liquidazione del trattamento di famiglia. VEDI IL RELATIVO MODELLO REDDITUALE Chiedo l attribuzione dei benefici combattentistici previsti dalla sentenza 185/90. VEDI IL MOD. COMB1 ED ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE PREVISTA

4 QUADRO L NOTIZIE SULLA SITUAZIONE ASSICURATIVA MANCANTE ALL ISTITUTO DEL DEFUNTO 1. Ha svolto attività lavorativa con iscrizione a: Assicurazione Generale Obbligatoria FONDO con la qualifica di: Lavoratore Dipendente Allego dichiarazione relativa all ultimo periodo di lavoro (mod. 01/M-SOST e/o mod. CUD) Operaio agricolo Allego mod. DMAG/SOST Collaboratore familiare Allego le ricevute dei versamenti contributivi effettuati nell ultimo periodo di lavoro Lavoratore nel sottosuolo (in miniera) Allego dichiarazione del datore di lavoro Lavoratore esposto all amianto Allego documentazione attestante l esposizione Lavoratore marittimo Allego i documenti matricolari e libretto di navigazione Gestione Coltivatori Diretti, Mezzadri e Coloni Allego le ricevute dei versamenti contributivi effettuati nell ultimo periodo Gestione Autonoma Artigiani Allego le ricevute dei versamenti contributivi effettuati nell ultimo periodo e la dichiarazione dei redditi d impresa e il mod. 233 Gestione Autonoma Commercianti Allego le ricevute dei versamenti contributivi effettuati nell ultimo periodo e la dichiarazione dei redditi d impresa Gestione separata di cui alla legge 335/95 Allego le ricevute dei versamenti contributivi effettuati nell ultimo periodo 2. Ha svolto attività lavorativa con iscrizione a forme particolari di previdenza INPDAP: ENPALS: 3. Attività lavorativa / Residenza all estero Ho svolto attività lavorativa all estero Stato Dal Al Stato Dal Al Sono stato residente all estero Stato Dal Al Stato Dal Al Allego la relativa documentazione e l apposito questionario distribuito dall INPS 4. Ha versato contributi volontari Dal Al ALLEGARE LE RICEVUTE DEI VERSAMENTI EFFETTUATI NELL ULTIMO PERIODO 5. Ha prestato servizio militare o servizio equiparato per periodi di cui si chiede l accredito figurativo ALLEGARE IL FOGLIO MATRICOLARE O LO STATO DI SERVIZIO Barrare la casella nel caso in cui i documenti siano stati già presentati 6. Chiedo l accredito dei contributi figurativi o l integrazione delle retribuzioni ridotte per periodi di: Data di presentazione Tipo domanda Assenza facoltativa per Gravidanza e puerperio Dal Al MALATTIA accr. figurativo e/o integrazione retribuz. Dal Al Assistenza e cura disabili (Art. 3 L. 104/92) Dal Al Allego relativa documentazione 7. Ha percepito: PRESTAZIONI ANTITUBERCOLARI Dal Al INTEGRAZIONI SALARIALI Azienda Dal Al Azienda Dal Al INDENNITA DI DISOCCUPAZIONE Dal Al INDENNITA DI MOBILITA Dal Al

5 8. Ha svolto funzioni pubbliche elettive ovvero ha ricoperto incarichi sindacali nazionali o provinciali in periodi successivi all 11 giugno 1970, in aspettativa non retribuita ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE LO SVOLGIMENTO DELLE FUNZIONI PUBBLICHE O DELLE CARICHE SINDACALI 9. Sono stato dipendente di partiti politici (L. 252/74) 10. Sono stato licenziato per motivi politici o sindacali (L. 36/74) 11. Ha presentato domanda di riscatto per: CORSO LEGALE DI LAUREA LAVORO ALL ESTERO CONTRIBUTI OMESSI E CADUTI IN PRESCRIZIONE CD/CM (L.233/90) FONDI SPECIALI 12. Ha presentato domanda di ricongiunzione di periodi assicurativi QUADRO M DICHIARAZIONI DI RESPONSABILITA SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI ANAGRAFICHE E DI ATTI NOTORI (L , N. 15, ART. 4 L , N. 45, ART. 1, COMMA 8 BIS)) N.B. Le dichiarazioni del presente QUADRO possono sostituire rispettivamente: il certificato di matrimonio, il certificato di morte, l atto notorio attestante l assenza di separazione legale per colpa o con addebito della separazione e l atto notorio relativo al mantenimento, da parte del defunto, del familiare richiedente la pensione ai superstiti, nei casi in cui ne sia prevista la presentazione (vedasi, al riguardo, l elencazione dei documenti da presentare, inserita nel tagliando ricevuta). 1. Io sottoscritto coniuge DICHIARO, sotto la mia responsabilità, che ho contratto matrimonio con il defunto Il cognome e nome del dante causa DICHIARO inoltre che tra me sottoscritto ed non è intervenuta sentenza di separazione legale per colpa o con addebito della separazione e che successivamente alla morte del coniuge NON HO contratto nuovo matrimonio HO contratto nuovo matrimonio in data 2. Io sottoscritto DICHIARO, sotto la mia responsabilità che: è deceduto il 3. Io sottoscritto DICHIARO, sotto la mia responsabilità che: 4. Io sottoscritto DICHIARO, sotto la mia responsabilità che: 5. Io sottoscritto DICHIARO, sotto la mia responsabilità che: 6. Io sottoscritto DICHIARO, sotto la mia responsabilità che:

6 QUADRO O TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI E SENSIBILI INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE ( ARTICOLI 10 e 13 LEGGE 31 dicembre 1996 n.675) I dati personali e gli eventuali dati sensibili dichiarati devono essere forniti necessariamente per istruire la presente domanda e per determinare l importo della prestazione richiesta, anche commisurata ai redditi posseduti dal dichiarante e dai componenti il nucleo familiare. Tali dati sono raccolti ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare le prestazioni. Sono comunicati a soggetti che gestiscono servizi informatici di postalizzazione ovvero di archiviazione necessaria per il pagamento delle prestazioni medesime. Sono comunicati ad altri Enti e Amministrazioni Pubbliche, ove ciò sia necessario, per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali. Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, all INPS per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare, o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattasi di violazione di legge. L INPS in quanto Ente Pubblico non economico non deve acquisire il consenso degli interessati per il trattamento dei dati personali e sensibili che avviene soltanto per l adempimento delle funzioni istituzionali nei limiti stabiliti da leggi e da disposizioni (articoli 11 e 27 della legge 675/96) QUADRO P AUTOCERTIFICAZIONI IN PRESENZA DI IMPEDIMENTI DEL RICHIEDENTE IN PRESENZA DI UN IMPEDIMENTO DEL RICHIEDENTE A SOTTOSCRIVERE LE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE E LA STESSA DOMANDA DI PENSIONE PROVVEDE, AI SENSI DELL ART. 4 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 n. 445, L SIG. NAT IL A IDENTIFICAT_ TRAMITE IL DOCUMENTO RILASCIATO DA IL NELLA SUA QUALITÀ DI (indicare il rapporto di parentela), PARENTE DEL RICHIEDENTE IN LINEA DIRETTA O COLLATERALE ENTRO IL TERZO GRADO, CHE DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELLE NORME DI CUI AGLI ARTICOLI 75 E 76 DEL CITATO D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 n.445 DATA ( DEL FUNZIONARIO ADDETTO) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Io sottoscritto, coniuge superstite, dichiaro di essere a conoscenza che l erogazione della pensione è condizionata al mantenimento dello stato vedovile. Io sottoscritto, coniuge divorziato, dichiaro di essere a conoscenza che l erogazione della pensione è condizionata al mantenimento dello stato civile attuale. Noi sottoscritti, consapevoli delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false, dichiariamo, sotto la nostra responsabilità, che le risposte e le notizie fornite nel presente modulo di domanda sono veritiere. Noi sottoscritti ci impegniamo a segnalare tempestivamente all INPS qualsiasi variazione che dovesse verificarsi rispetto alle situazioni dichiarate. Noi sottoscritti siamo consapevoli che l omessa o incompleta comunicazione di fatti influenti sul diritto o sulla misura della pensione, che non siano già conosciuti dall INPS, comporta, oltre alle responsabilità previste dall articolo 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, il recupero delle somme che risultassero percepite indebitamente. Data DEL RICHIEDENTE LA PENSIONE CONIUGE FIGLI MAGGIORENNI 1) 2) GENITORI 1) 2) FRATELLI E SORELLE 1) 2) CONIUGE DIVORZIATO