CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SULLA VITA DI PURO RISCHIO. PreviLloyd Prima

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SULLA VITA DI PURO RISCHIO PreviLloyd Prima Il presente Fascicolo informativo, contenente a. Nota informativa b. Condizioni di assicurazione c. Glossario d. Documento di polizza deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della polizza di assicurazione Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa Mod. VI009/5 Aggiornato al 01/08/2007

2 INDICE NOTA INFORMATIVA... 3 A. INFORMAZIONI RELATIVE AL LLOYD ADRIATICO Informazioni generali... 3 B. INFORMAZIONI RELATIVE ALLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E ALLE GARANZIE OFFERTE Prestazioni assicurative e garanzie offerte Premi... 4 C. INFORMAZIONI RELATIVE AI COSTI E AL REGIME FISCALE Costi Regime fiscale... 6 D. ALTRE INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO Modalità di perfezionamento del contratto Risoluzione del contratto e sospensione del pagamento dei premi Riscatto e riduzione Diritto di recesso Documentazione da consegnare al Lloyd Adriatico per la liquidazione delle prestazioni Legge applicabile Lingua in cui è redatto il contratto Reclami Informativa in corso di contratto Comunicazioni del Contraente al Lloyd Adriatico... 8 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE... 9 Art 1. Prestazioni assicurate... 9 Art 2. Rischio di morte... 9 Art 3. Premio... 9 Art 4. Interruzione del pagamento premi Termine di tolleranza - Riattivazione... 9 Art 5. Conclusione del contratto - Entrata in vigore dell assicurazione Art 6. Modalità di esercizio del diritto di recesso dal contratto Art 7. Cessione Art 8. Beneficiari Art 9. Pagamenti del Lloyd Adriatico e prescrizione Art 10. Rinvio alle norme di legge Art 11. Tasse e imposte Art 12. Foro competente Art 13. Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato CONDIZIONE PARTICOLARE CONDIZIONI COMPLEMENTARI Art 1. Definizione di infortunio Art 2. Esclusioni e delimitazioni del rischio Art 3. Pagamento del premio - risoluzione - riattivazione Art 4. Termine dell'assicurazione...15 Art 5. Denuncia dell'infortunio - obblighi relativi Art 6. Norme sussidiarie Pagamento del capitale assicurato GLOSSARIO DOCUMENTO DI POLIZZA INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. 196/ Pagina 2 di 22

3 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. La Nota informativa si articola in 4 sezioni: A. INFORMAZIONI RELATIVE AL LLOYD ADRIATICO B. INFORMAZIONI RELATIVE ALLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E ALLE GARANZIE OFFERTE C. INFORMAZIONI RELATIVE AI COSTI E AL REGIME FISCALE D. ALTRE INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO A. INFORMAZIONI RELATIVE AL LLOYD ADRIATICO 1. Informazioni generali Il contratto viene stipulato con il Lloyd Adriatico S.p.A., di seguito definita Società, la cui forma giuridica è quella di società per azioni, appartenente al gruppo Allianz, ed ha sede legale in Italia, in largo Ugo Irneri 1, Trieste e capitale sociale di euro interamente versato. Il numero telefonico verde è , il sito internet è e l indirizzo di posta elettronica è info@lloydadriatico.it. Il Lloyd Adriatico è impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministro dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20 maggio 1946 (G.U. 5/7/46 n.148) e successive integrazioni. La società di revisione del Lloyd Adriatico è KPMG S.p.A., via G. Carducci 20, Trieste. B. INFORMAZIONI RELATIVE ALLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E ALLE GARANZIE OFFERTE 2. Prestazioni assicurative e garanzie offerte Per questo contratto la durata può essere fissata da un minimo di 1 anno ad un massimo di 30 anni. La prestazione prevista dal contratto è: prestazione in caso di decesso con erogazione di un capitale; complementare D (facoltativa, disponibile solo per la versione a premi annui): capitale raddoppiato in caso di decesso per infortunio; complementare E (facoltativa, disponibile solo per la versione a premi annui): capitale raddoppiato in caso di decesso per infortunio o triplicato in caso di decesso per infortunio conseguente ad incidente stradale. Poiché i premi servono esclusivamente alla copertura del rischio di morte, nessuna prestazione è prevista in caso di sopravvivenza dell'assicurato alla scadenza del contratto. PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO: erogazione di un capitale L'assicurazione qui descritta consiste nell'impegno del Lloyd Adriatico, nel caso in cui il decesso dell'assicurato avvenga prima della scadenza contrattuale, a pagare al Beneficiario il capitale assicurato pattuito alla stipula del contratto. COMPLEMENTARE D: capitale raddoppiato in caso di decesso per infortunio. La complementare D consiste nell'impegno del Lloyd Adriatico, nel caso in cui il decesso a seguito di infortunio dell'assicurato avvenga prima della scadenza contrattuale, a pagare al Beneficiario un capitale raddoppiato. L assicurazione complementare infortuni non è operante nei casi di morte verificatasi dopo 6 mesi dal giorno in cui si è verificato l infortunio. COMPLEMENTARE E: capitale raddoppiato in caso di decesso per infortunio o triplicato in caso di decesso per infortunio conseguente ad incidente stradale. La complementare E consiste nell'impegno del Lloyd Adriatico, nel caso in cui il decesso a seguito di infortunio dell'assicurato avvenga prima della scadenza contrattuale, a pagare al Beneficiario un capitale raddoppiato o triplicato in caso di decesso per infortunio conseguente ad incidente stradale. L assicurazione Pagina 3 di 22

4 complementare infortuni non è operante nei casi di morte verificatasi dopo 6 mesi dal giorno in cui si è verificato l infortunio. Questo contratto di assicurazione richiede il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell'assicurato. Per capitali assicurati relativamente bassi e accettando che nei primi 6 mesi (periodo di "carenza") l'efficacia della garanzia risulti limitata, come previsto dalla specifica Condizione Particolare, il contratto potrà essere stipulato senza visita medica, mediante la compilazione di un semplice questionario sanitario. Per la garanzia relativa al decesso dovuto ad infezione H.I.V. (AIDS e patologie correlate) esistono specifiche modalità assuntive, i cui particolari possono essere richiesti al Consulente assicurativo. Per la corretta determinazione del premio è necessario, salvo i casi sopra accennati, l'accertamento dello stato di salute dell'assicurato e delle sue abitudini di vita (professione, sport, ecc.). Le dichiarazioni rese devono essere complete e veritiere per evitare il rischio di successive, legittime, contestazioni del Lloyd Adriatico che possano anche pregiudicare il diritto del Beneficiario ad ottenere il pagamento della prestazione. È pertanto necessario leggere le raccomandazioni e le avvertenze contenute in polizza relative alla compilazione del questionario sanitario. Il Lloyd Adriatico può sospendere l efficacia del contratto entro 60 giorni dalla ricezione della documentazione sanitaria (questionario per assicurazioni vita senza visita medica oppure rapporto di visita medica) qualora questa risulti incompleta o carente, previa comunicazione mediante lettera raccomandata. Tale sospensione può avere una durata massima di 60 giorni, allo scadere dei quali il Lloyd Adriatico eserciterà il diritto di recesso. Il rischio di morte è coperto per qualsiasi causa senza limiti territoriali. E escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da: a) dolo del Contraente o del Beneficiario; b) partecipazione attiva dell Assicurato a delitti dolosi; c) partecipazione attiva dell'assicurato a fatti di guerra, salvo che derivi da obblighi verso lo Stato italiano; in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle condizioni stabilite dal competente Ministero; d) incidente di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio; e) suicidio, se avviene nei primi due anni dall'entrata in vigore dell'assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi dodici mesi dall'eventuale riattivazione dell'assicurazione. f) eventi causati da armi nucleari, dalla trasmutazione del nucleo dell atomo e dalle radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche, o esposizione a radiazioni ionizzanti; g) guida di veicoli e natanti a motore per i quali l Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore; è tuttavia inclusa la copertura in caso di possesso di patente scaduta da non più di sei mesi. Si ricorda che qualora l'assicurazione in caso di morte venga stipulata dal Contraente sulla vita di un terzo (Assicurato, soggetto diverso dal Contraente) l'art del codice civile prevede che in tal caso vi sia il consenso dell'assicurato, cioè l autorizzazione preventiva dell Assicurato che conferisce al Contraente il potere di assicurare la propria vita. Una volta conferito, l assenso non può essere revocato. Se l assenso è invalido o manca, il contratto è nullo. 3. Premi L'entità del premio dipende dalle garanzie previste dal contratto, nonché dal loro livello; influiscono inoltre la durata dell'assicurazione, l'età e il sesso dell'assicurato, nonché il suo stato di salute e le abitudini di vita (professione, sport, ecc.). Il premio è pagato - in via anticipata all atto della sottoscrizione del contratto nelle polizze a premio unico; - all'inizio di ogni anno della durata pattuita per il pagamento dei premi, e comunque non oltre la morte dell'assicurato, nelle polizze a premio annuo. I premi annui possono venire corrisposti anche in rate sub-annuali. Pagina 4 di 22

5 Il Contraente non può porre a giustificazione del mancato pagamento del premio annuo l'omesso invio da parte del Lloyd Adriatico degli avvisi di scadenza o che lo stesso non abbia provveduto all'incasso del premio presso il suo domicilio. I mezzi di pagamento ammessi dal Lloyd Adriatico sono i seguenti: - assegno bancario o circolare NON TRASFERIBILE intestato a "Lloyd Adriatico S.p.A." o "Lloyd Adriatico Agenzia di..."; - carta di credito e bancomat se accettati dall'agenzia; - bonifico bancario su conto corrente intestato esclusivamente all'agenzia; - reinvestimento da pre-esistente contratto. Il Lloyd Adriatico non si assume alcuna responsabilità in caso di utilizzo di mezzi di pagamento diversi da quelli previsti. Tabelle illustrative dei premi Gli importi indicati non tengono conto delle valutazioni del rischio attinenti ad esempio alla professione e allo stato di salute dell Assicurato, che possono essere effettuate dall impresa solo dopo che l Assicurato abbia reso le necessarie informazioni e compilato il questionario sanitario (o, nei casi previsti, si sia assoggettato a visita medica). PREMIO ANNUO Capitale assicurato Sesso:M Capitale assicurato Sesso: F Età Età ,56 94,65 100,90 114,80 135, ,36 53,56 58,80 67,04 77, ,77 105,17 124,78 151,54 190, ,47 64,45 75,21 88,14 104, ,91 145,03 179,65 228,98 293, ,98 87,12 103,21 124,07 150, ,35 221,57 284,52 366,13 462, ,40 123,57 149,29 182,52 227, ,98 357,40 461,69 583,14 716, ,07 179,67 221,37 278,60 357,89 Capitale assicurato Sesso:M Capitale assicurato Sesso: F Età Età ,11 164,30 176,80 204,59 245, ,73 82,13 92,60 109,08 129, ,53 185,34 224,56 278,08 355, ,94 103,91 125,42 151,28 184, ,82 265,07 334,30 432,97 561, ,96 149,24 181,42 223,14 276, ,71 418,14 544,04 707,27 899, ,80 222,13 273,57 340,04 430, ,97 689,80 898, , , ,14 334,34 417,74 532,19 690,77 Capitale assicurato Sesso:M Capitale assicurato Sesso: F Età Età ,22 303,60 328,59 384,19 465, ,45 139,26 160,20 193,16 234, ,06 345,68 424,11 531,15 685, ,87 182,82 225,83 277,57 344, ,63 505,14 643,60 840, , ,93 273,47 337,83 421,29 528, ,41 811, , , , ,61 419,27 522,14 655,08 836, , , , , , ,28 643,67 810, , ,55 Pagina 5 di 22

6 PREMIO UNICO Capitale assicurato Sesso:M Capitale assicurato Sesso: F Età Età ,70 671, , , , ,04 315,27 507,12 744, , ,93 765, , , , ,46 411,29 711, , , , , , , , ,32 610, , , , , , , , , ,56 927, , , , , , , , , , , , , ,93 Capitale assicurato Sesso:M Capitale assicurato Sesso: F Età Età , , , , , ,07 565,55 924, , , , , , , , ,93 757, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,85 Capitale assicurato Sesso:M Capitale assicurato Sesso: F Età Età , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,70 C. INFORMAZIONI RELATIVE AI COSTI E AL REGIME FISCALE 4. Costi Si evidenziano di seguito i diritti di emissione del contratto, riportati anche in polizza: diritti di emissione 15 euro 5. Regime fiscale I premi versati per la presente polizza di puro rischio danno diritto al Contraente/Contribuente ad una detrazione annuale d'imposta ai fini dell'irpef, alle condizioni e nei limiti dell'importo di detraibilità fissati dalla legge. In virtù della riduzione di imposta della quale il Contraente viene così a beneficiare, il costo effettivo dell'assicurazione risulta inferiore al premio versato. Le somme assicurate corrisposte in caso di morte dell'assicurato sono esenti dall'irpef e non concorrono alla formazione dell'asse ereditario. Il Contraente potrà comunque richiedere al consulente assicurativo tutti i chiarimenti in merito o avvalersi di idonea assistenza professionale. D. ALTRE INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO 6. Modalità di perfezionamento del contratto Il contratto si considera concluso, a condizione che sia stato pagato il premio, nel momento in cui il documento di polizza, firmato dal Lloyd Adriatico, viene sottoscritto dal Contraente e dall Assicurato (se persona diversa dal Contraente). - L assicurazione entra in vigore dalle ore 24 del giorno della conclusione del contratto. Qualora la polizza preveda una data di decorrenza successiva, l assicurazione non può entrare in vigore prima delle ore 24 del giorno previsto. 7. Risoluzione del contratto e sospensione del pagamento dei premi Il Contraente ha facoltà di risolvere il contratto interrompendo il pagamento dei premi annui. Per il pagamento delle rate di premio è prevista una tolleranza di 30 giorni in cui il rischio è coperto. Qualora la rata di premio non venga pagata entro i 30 giorni successivi a ciascuna scadenza, la garanzia assicurativa decade. Pagina 6 di 22

7 Il Contraente ha comunque facoltà entro 6 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non versata di richiedere il ripristino della piena efficacia del contratto, versando gli importi arretrati aumentati degli interessi legali (riattivazione); trascorsi i 6 mesi e comunque non oltre i 24 mesi tale facoltà può essere esercitata solo dietro espressa domanda e accettazione scritta da parte del Lloyd Adriatico che può richiedere nuovi accertamenti sanitari e decidere la riattivazione tenendo conto del loro esito. 8. Riscatto e riduzione Nel caso di interruzione del pagamento dei premi la garanzia assicurativa decade e non sono previsti né valori di riduzione del capitale assicurato né valori di riscatto. 9. Diritto di recesso Il Contraente ed il Lloyd Adriatico hanno diritto di recedere dal contratto entro 60 giorni dal momento in cui il Contraente è informato che il contratto stesso è stato concluso. Tale informazione si considera recepita con la sottoscrizione della polizza. Il recesso del Contraente deve essere esercitato mediante lettera raccomandata contenente gli elementi identificativi del contratto indirizzata a: Lloyd Adriatico S.p.A. Ramo Vita, largo Ugo Irneri 1, Trieste, indicando preferibilmente le coordinate bancarie ove effettuare il rimborso del premio (denominazione della banca, indirizzo, codice IBAN, intestatario del conto e suo indirizzo). Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso il Lloyd Adriatico, dietro consegna dell'originale di polizza e delle eventuali appendici di variazione contrattuale, rimborsa al Contraente il premio corrispostogli al netto delle eventuali imposte, dei diritti di emissione, come indicato al punto 4 della presente Nota informativa e della parte relativa al rischio morte durante il quale il contratto ha avuto effetto. Il recesso ha l effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno di spedizione della lettera raccomandata, quale risultante dal timbro postale di invio della stessa. Il Lloyd Adriatico può sospendere l efficacia del contratto entro 60 giorni dalla ricezione della documentazione sanitaria (questionario per assicurazioni vita senza visita medica oppure rapporto di visita medica) qualora questa risulti incompleta o carente, previa comunicazione mediante lettera raccomandata. Tale sospensione può avere una durata massima di 60 giorni allo scadere dei quali il Lloyd Adriatico eserciterà il diritto di recesso. 10. Documentazione da consegnare al Lloyd Adriatico per la liquidazione delle prestazioni I pagamenti dovuti a seguito della morte dell'assicurato vengono effettuati dal Lloyd Adriatico entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione prevista dall'art. 9 delle Condizioni di assicurazione. Il codice civile (art. 2952) dispone che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si estinguono dopo un anno da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda (prescrizione). 11. Legge applicabile Al contratto si applica la legge italiana. Si ricorda in particolare: Non pignorabilità e non sequestrabilità dei capitali assicurati Le somme dovute dal Lloyd Adriatico in dipendenza di contratti di assicurazione sulla vita non possono essere assoggettati ad azioni esecutive (pignoramenti) né ad azioni cautelari (sequestri) (art. 1923, comma 1 del codice civile). Sono salve, rispetto ai premi pagati, le disposizioni relative alla revocazione degli atti compiuti in pregiudizio dei creditori e quelle relative alla collazione, all'imputazione e alla riduzione delle donazioni (art. 1923, comma 2 del codice civile). Diritto proprio del Beneficiario Il Beneficiario, per effetto della designazione, acquista un diritto proprio ed autonomo sulle prestazioni assicurate (art del codice civile). Le prestazioni sono dovute soltanto al Beneficiario designato. Né gli eredi dell'assicurato, né quelli del Contraente (se diverso dall'assicurato), se non designati quali Beneficiari, hanno alcun diritto sulle prestazioni assicurate, e tale importo non rientra nell'asse ereditario. Pagina 7 di 22

8 Revoca del Beneficiario Il Contraente designa il Beneficiario; lo stesso può modificare le sue intenzioni originarie attraverso l istituto della revoca del beneficio, regolamentato dall art.1921 del codice civile. L esercizio di questo diritto è implicito in ogni nuova designazione. La revoca del beneficio è un atto che può essere compiuto solo dal Contraente. Nel caso di decesso del Contraente, tale diritto non si trasmette ai suoi eredi. Il Contraente può revocare il beneficio anche con una disposizione testamentaria. 12. Lingua in cui è redatto il contratto Il contratto e ogni documento ad esso allegato vengono redatti in lingua italiana. 13. Reclami Il Lloyd Adriatico assicura ai propri clienti assistenza e servizi di elevata qualità. Ricordiamo che per qualsiasi informazione è possibile rivolgersi al Numero Verde , attivo presso la sede centrale del Lloyd Adriatico. Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto al SERVIZIO RECLAMI del Lloyd Adriatico, largo Ugo Irneri 1, Trieste, telefax , indirizzo reclami@lloydadriatico.it o mediante accesso al sito internet ed utilizzo della funzione "Contattaci/Reclami ". Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all'isvap, Servizio Tutela degli Utenti, via del Quirinale 21, Roma, telefono , corredando l'esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dal Lloyd Adriatico. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 14. Informativa in corso di contratto Al Contraente verrà tempestivamente inviata comunicazione delle eventuali variazioni intervenute rispetto alle informazioni contenute nella presente Nota informativa, anche per effetto di modifiche alla normativa successive alla conclusione del contratto. 15. Comunicazioni del Contraente al Lloyd Adriatico Si ricorda che l art 1926 del codice civile prescrive che in caso di cambiamenti di professione o di attività dell Assicurato questi deve darne tempestivamente notizia all assicuratore. L aggravamento del rischio può comportare l applicazione di un premio più elevato o una riduzione della somma assicurata o la cessazione degli effetti del contratto. Il Lloyd Adriatico S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Pagina 8 di 22

9 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PreviLloyd Prima (tariffe 16 e 16U) Art 1. Prestazioni assicurate In caso di morte dell Assicurato prima della scadenza contrattuale, il Lloyd Adriatico garantisce, ai Beneficiari designati, il pagamento immediato del capitale assicurato pattuito alla stipula del contratto. In caso di sopravvivenza dell Assicurato alla data di scadenza del contratto di assicurazione questo si intenderà estinto ed i premi pagati resteranno acquisiti dal Lloyd Adriatico. Art 2. Rischio di morte Il rischio di morte - salvo le limitazioni previste dalla eventuale Condizione Particolare Carenza per assicurazioni senza visita medica - è coperto qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali. E escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da: a) dolo del Contraente o del Beneficiario; b) partecipazione attiva dell Assicurato a delitti dolosi; c) partecipazione attiva dell'assicurato a fatti di guerra, salvo che derivi da obblighi verso lo Stato italiano; in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle condizioni stabilite dal competente Ministero; d) incidente di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio; e) suicidio, se avviene nei primi due anni dall'entrata in vigore dell'assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi dodici mesi dall'eventuale riattivazione dell'assicurazione; f) eventi causati da armi nucleari, dalla trasmutazione del nucleo dell atomo e dalle radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche, o esposizione a radiazioni ionizzanti; g) guida di veicoli e natanti a motore per i quali l Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore; è tuttavia inclusa la copertura in caso di possesso di patente scaduta da non più di sei mesi. In questi casi, ad eccezione di quello indicato alla lettera a), per il quale non è prevista alcuna prestazione, il Lloyd Adriatico corrisponde la riserva matematica pura calcolata al momento del decesso. Art 3. Premio Il premio unico è pagato in via anticipata all atto di sottoscrizione del contratto. Il premio annuo, frazionabile in rate semestrali, quadrimestrali, trimestrali o mensili, è costante per tutta la durata contrattuale, ma non è dovuto oltre la data di decesso dell Assicurato; oltre tale data non sono dovute neanche le eventuali rate di premio annuo ancora da corrispondere. Le rate di premio debbono essere pagate alle scadenze pattuite contro ricevuta emessa dal Lloyd Adriatico, presso l'agenzia cui è assegnata la polizza. I mezzi di pagamento ammessi dal Lloyd Adriatico sono i seguenti: - assegno bancario o circolare NON TRASFERIBILE intestato a "Lloyd Adriatico S.p.A." o "Lloyd Adriatico Agenzia di..."; - carta di credito e bancomat se accettati dall'agenzia; - bonifico bancario su conto corrente intestato esclusivamente all'agenzia; - reinvestimento da pre-esistente contratto. Il Lloyd Adriatico non si assume alcuna responsabilità in caso di utilizzo di mezzi di pagamento diversi da quelli previsti. Art 4. Interruzione del pagamento premi Termine di tolleranza - Riattivazione Qualora il Contraente interrompa il pagamento dei premi annui nel corso della durata del contratto, trascorsi 30 giorni di tolleranza dalla scadenza della prima rata non pagata in cui il rischio è coperto, il contratto verrà estinto, qualunque sia il numero dei premi annui corrisposti, con eventuali frazioni, ed i premi versati resteranno acquisiti dal Lloyd Adriatico, senza diritto a capitale ridotto od a valore di riscatto. Pagina 9 di 22

10 Il Contraente non può opporre a giustificazione del mancato pagamento del premio, l'omesso invio da parte del Lloyd Adriatico degli avvisi di scadenza o che lo stesso non abbia provveduto all'incasso del premio presso il suo domicilio. Entro sei mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, il Contraente ha comunque diritto di riattivare l'assicurazione pagando le rate di premio arretrate aumentate degli interessi legali. Trascorsi sei mesi dalla predetta scadenza, la riattivazione può avvenire invece solo dietro espressa domanda del Contraente e accettazione scritta del Lloyd Adriatico, che può richiedere nuovi accertamenti sanitari e decidere circa la riattivazione tenendo conto del loro esito. In ogni caso di riattivazione, l'assicurazione entra nuovamente in vigore, per l'intero suo valore, alle ore 24 del giorno del pagamento dell'importo dovuto. Trascorsi 24 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, l'assicurazione non può più essere riattivata. Art 5. Conclusione del contratto - Entrata in vigore dell assicurazione Il contratto si considera concluso, a condizione che sia stato pagato il premio, nel momento in cui il documento di polizza, firmato dal Lloyd Adriatico, viene sottoscritto dal Contraente e dall Assicurato (se persona diversa dal Contraente). L assicurazione entra in vigore dalle ore 24 del giorno della conclusione del contratto. Qualora la polizza preveda una data di decorrenza successiva, l assicurazione non può entrare in vigore prima delle ore 24 del giorno previsto. Art 6. Modalità di esercizio del diritto di recesso dal contratto Il Contraente e il Lloyd Adriatico hanno il diritto di recedere dal contratto, mediante lettera raccomandata, entro 60 giorni dal momento in cui il Contraente è informato che il contratto stesso è stato concluso. Il recesso del Contraente deve essere esercitato mediante lettera raccomandata contenente gli elementi identificativi del contratto indirizzata a: Lloyd Adriatico S.p.A. Ramo Vita, largo Ugo Irneri 1, Trieste, indicando preferibilmente le coordinate bancarie ove effettuare il rimborso del premio (denominazione della banca, indirizzo, codice IBAN, intestatario del conto e suo indirizzo).entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso il Lloyd Adriatico, dietro consegna dell'originale di polizza e delle eventuali appendici di variazione contrattuale, rimborsa al Contraente il premio corrispostogli, al netto dei diritti indicati nel contratto e della parte relativa al rischio morte per il periodo durante il quale il contratto ha avuto effetto. Il recesso hal effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno di spedizione della lettera raccomandata, quale risultante dal timbro postale di invio della stessa. Il Lloyd Adriatico può sospendere l efficacia del contratto entro 60 giorni dalla ricezione della documentazione sanitaria (questionario per assicurazioni vita senza visita medica oppure rapporto di visita medica) qualora questa risulti incompleta o carente, previa comunicazione mediante lettera raccomandata. Tale sospensione può avere una durata massima di 60 giorni, allo scadere dei quali il Lloyd Adriatico eserciterà il diritto di recesso. Art 7. Cessione Il Contraente può cedere ad altri il contratto previa accettazione da parte del Lloyd Adriatico. Tale atto diventa efficace solo quando il Lloyd Adriatico registri la variazione con emissione di apposita appendice. Art 8. Beneficiari Il Contraente designa i Beneficiari e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione. La designazione di beneficio e le sue eventuali revoche o modifiche devono essere comunicate per iscritto al Lloyd Adriatico o fatte per testamento. La designazione dei Beneficiari non può essere revocata o modificata nei seguenti casi (art del codice civile): Pagina 10 di 22

11 - dopo che il Contraente ed i Beneficiari abbiano dichiarato per iscritto al Lloyd Adriatico, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l'accettazione del beneficio; - dopo la morte del Contraente (se persona fisica); - dopo che, verificatosi l evento previsto per la liquidazione delle prestazioni, i Beneficiari abbiano comunicato per iscritto al Lloyd Adriatico di volersi avvalere del beneficio. In tali casi le operazioni di pegno o vincolo di polizza richiedono l'assenso scritto dei Beneficiari. Art 9. Pagamenti del Lloyd Adriatico e prescrizione Per tutti i pagamenti effettuati dal Lloyd Adriatico dovranno essere preventivamente consegnati tutti i documenti necessari a verificare l obbligo di pagamento e ad individuare gli aventi diritto. La documentazione da consegnare è la seguente: - richiesta di liquidazione firmata da ciascun Beneficiario (formulata preferibilmente sul modulo disponibile presso la rete di vendita del Lloyd Adriatico, per essere facilitati nel fornire in modo completo tutte le informazioni necessarie) con una copia di un valido documento di identificazione di ciascuno di essi; - certificato di morte dell Assicurato; - dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (il cui testo è disponibile presso la rete di vendita del Lloyd Adriatico) che indichi, nel caso in cui non siano specificate le generalità complete dei Beneficiari ma vi sia solo una designazione generica: - le generalità complete di tutti gli eredi (per diritto proprio o in base all'art.1412 codice civile nell'ipotesi di eredi legittimi premorti all'assicurato), ancorché rinunciatari; - se esistono eredi incapaci (minori, interdetti, ecc.), le generalità complete dei tutori degli stessi nominati dal Giudice Tutelare; e che in ogni caso attesti: - per le successioni testamentarie, che il testamento esibito è l'ultimo, che è ritenuto valido ed efficace e che non vi sono opposizioni; - per le successioni legittime, la mancanza di qualsiasi disposizione testamentaria; - copia dell'eventuale testamento valido ed efficace, cioè pubblicato ai sensi dell'art. 620 codice civile e senza opposizioni per verificare che i beneficiari della polizza vita non siano stati modificati (artt e 1921 codice civile); - in caso di eredi incapaci (minori, interdetti, ecc.), copia della autorizzazione all'incasso del Giudice Tutelare; - in caso di premorienza di un Beneficiario designato, la liquidazione, in base all'art codice civile, verrà fatta secondo le norme sul diritto successorio. In tale evenienza, dopo la segnalazione, verrà precisata l ulteriore documentazione da produrre; - relazione del medico curante dell Assicurato (medico di famiglia), redatta su un apposito modulo trasmesso dalla Sede o dalla rete di vendita del Lloyd Adriatico; - in caso di ricovero, copia di tutte le cartelle cliniche, complete di anamnesi ed autenticate dalla Direzione Sanitaria; - in caso di morte violenta, copia degli atti legali completi (Autorità Giudiziaria / Polizia Giudiziaria) comprensivi dell eventuale referto autoptico. Le somme dovute dal Lloyd Adriatico saranno liquidate mediante accredito su conto corrente bancario comunicato dall avente diritto (nel qual caso si dovranno fornire i necessari dati bancari: denominazione della banca, indirizzo, codice IBAN, intestatario del conto e suo indirizzo). In alternativa, il pagamento potrà essere richiesto a mezzo assegno non trasferibile emesso dalla Sede a favore dell avente diritto ed inviato presso l indirizzo comunicato da quest ultimo (assegno per traenza). In ogni caso, verificata la sussistenza dell obbligo di pagamento, il Lloyd Adriatico mette a disposizione la somma dovuta entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione completa. Decorso tale termine, e a partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi legali a favore degli aventi diritto. Si ricorda che il codice civile (art. 2952) dispone che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si estinguono in un anno da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda (prescrizione). Pagina 11 di 22

12 Art 10. Rinvio alle norme di legge L assicurazione sulla vita è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è regolato dal contratto valgono le norme di legge. Art 11. Tasse e imposte Tasse e imposte relative al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari aventi diritto. Art 12. Foro competente Per le controversie relative al presente contratto, è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o di domicilio del Contraente, dell Assicurato o del Beneficiario parte in causa. Art 13. Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato Le dichiarazioni del Contraente e dell'assicurato devono essere esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte e reticenti relative a circostanze tali che il Lloyd Adriatico non avrebbe dato il suo consenso, o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, il Lloyd Adriatico stesso: a) quando esiste malafede o colpa grave, ha diritto: di rifiutare, in caso di sinistro e in ogni tempo, qualsiasi pagamento; di contestare la validità del contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza; b) quando non esiste malafede o colpa grave, ha diritto: di ridurre, in caso di sinistro, le somme assicurate in relazione al maggior rischio accertato; di recedere dal contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza. Il Lloyd Adriatico rinuncia a tali diritti trascorsi sei mesi dall'entrata in vigore dell'assicurazione o della sua riattivazione, salvo il caso che la verità sia stata alterata o taciuta in malafede. L'inesatta indicazione dell'età e del sesso dell'assicurato comporta in ogni caso la rettifica, delle somme dovute. Il Contraente, inoltre, deve fornire al Lloyd Adriatico tutti i dati necessari per ottemperare alla normativa riguardante l identificazione della clientela. Pagina 12 di 22

13 CONDIZIONE PARTICOLARE (valida solo se espressamente richiamata in polizza) Carenza per assicurazioni senza visita medica Premesso che l'assicurato può richiedere che gli venga accordata la piena copertura assicurativa senza periodo di carenza, purché si sottoponga a visita medica accettando le modalità e gli eventuali oneri che ne dovessero derivare, il presente contratto viene assunto senza visita medica e pertanto rimane convenuto che, qualora il decesso dell'assicurato avvenga entro i primi sei mesi dalla conclusione del contratto ed il pagamento dei premi sia in regola, il Lloyd Adriatico corrisponderà - in luogo della prestazione assicurata - una somma pari all'ammontare dei premi versati, al netto dei soli diritti indicati in contratto. Qualora il contratto fosse emesso in sostituzione di uno o più precedenti contratti - espressamente richiamati nel testo della polizza - l'applicazione della suddetta limitazione avverrà tenendo conto delle rispettive date di conclusione dei contratti. Il Lloyd Adriatico non applicherà entro i primi sei mesi dalla conclusione del contratto la limitazione sopraindicata e pertanto la somma da esso dovuta sarà pari all'intera prestazione assicurata, qualora il decesso sia conseguenza diretta ed esclusiva: a) di una delle seguenti malattie infettive acute sopravvenute dopo l'entrata in vigore del contratto: tifo, paratifo, tetano, difterite, scarlattina, morbillo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebrospinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi ittero-emorragica, colera, brucellosi, dissenteria bacillare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite postvaccinica; b) di shock anafilattico sopravvenuto dopo l'entrata in vigore del contratto; c) di infortunio avvenuto dopo l'entrata in vigore del contratto, intendendo per infortunio (fermo quanto disposto all'art. 2 delle presenti Condizioni) l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca all Assicurato lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza diretta ed esclusiva la sua morte, purché questa, quando non sia immediata avvenga entro sei mesi dall infortunio e la causa del decesso sia provata anatomopatologicamente. Qualora il decesso dell'assicurato avvenga entro i primi cinque anni dalla conclusione del contratto e sia dovuto alla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia ad essa collegata, in luogo della prestazione assicurata verrà corrisposta una somma pari all'ammontare dei premi versati, al netto dei soli diritti indicati in contratto. Anche per questa limitazione si applica quanto stabilito nel precedente secondo comma qualora il contratto fosse emesso in sostituzione di uno o più precedenti contratti. Pagina 13 di 22

14 CONDIZIONI COMPLEMENTARI (valide solo se espressamente richiamate in polizza) CAPITALE RADDOPPIATO IN CASO DI DECESSO PER INFORTUNIO (Complementare D) Art 1. Definizione di infortunio Agli effetti dell'assicurazione complementare, per infortunio s intende un evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca all'assicurato lesioni corporali obiettivamente constatabili e tali che abbiano come conseguenza diretta ed esclusiva la sua morte purché questa, quando non sia immediata, avvenga entro sei mesi dall'infortunio e la causa del decesso sia provata anatomopatologicamente. Sono compresi in garanzia: l asfissia non di origine morbosa; gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze; le affezioni conseguenti a morsi di animali o a punture di insetti o aracnidi; l annegamento, l assideramento o congelamento, la folgorazione, i colpi di sole o di calore; gli infortuni conseguenti a stati di malore o di incoscienza; gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi; gli infortuni derivanti da tumulti popolari, atti di terrorismo, vandalismo e attentati, a condizione che l Assicurato non vi abbia preso parte attiva. Art 2. Esclusioni e delimitazioni del rischio La garanzia non è operante quando l infortunio dipenda, direttamente o indirettamente, da: stati di ubriachezza o comunque di volontaria alterazione psichica; atti illeciti commessi dolosamente dall Assicurato; movimenti tellurici; fatti di guerra o insurrezioni; le garanzie comprendono tuttavia gli infortuni derivanti da stato di guerra, anche non dichiarata, per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità se, ed in quanto, l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all estero. La copertura non opererà tuttavia per il rischio volo; esposizione a forme di radioattività artificiale; operazioni chirurgiche e trattamenti non resi necessari da infortunio; imprese inusuali e temerarie, salvo gli atti compiuti per solidarietà umana; pratica dei seguenti sport: scalata di qualsiasi tipo dal 3 grado in poi, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci alpinismo, bob, skeleton, immersione con autorespiratore, paracadutismo e sport aerei in genere; guida o uso di veicoli o natanti a motore in competizioni sportive e relative prove, salvo si tratti di gare automobilistiche di regolarità pura; incidenti di volo, salvo i casi di viaggio come passeggero su aerei di linea. Art 3. Pagamento del premio - risoluzione - riattivazione Per il pagamento del premio valgono le norme di cui alle Condizioni di assicurazione della garanzia principale. In caso di mancato pagamento di un premio successivo al primo entro il termine di tolleranza previsto per la garanzia principale, la presente garanzia complementare viene rescissa di pieno diritto e cesseranno tutti i suoi effetti, qualunque sia il numero dei premi pagati che resteranno acquisiti dal Lloyd Adriatico. L'assicurazione complementare può essere riattivata alle stesse condizioni dell'assicurazione principale. Pagina 14 di 22

15 Art 4. Termine dell'assicurazione L'assicurazione complementare avrà termine di pieno diritto alla fine del periodo del pagamento dei premi dell'assicurazione principale ed in ogni caso alla scadenza dell'annualità di premio più vicina al compimento del 75 anno di età dell'assicurato. Art 5. Denuncia dell'infortunio - obblighi relativi La denuncia dell'infortunio, con l'indicazione del luogo, ora dell'evento, delle cause e delle circostanze che lo determinarono, unite alle dichiarazioni di eventuali testimoni, deve essere fatta immediatamente, al più tardi entro 8 giorni, per iscritto al Lloyd Adriatico. Se è intervenuto un medico, un suo certificato deve essere aggiunto alla denuncia. Gli aventi diritto devono: fornire la prova che la morte dell'assicurato è sopravvenuta in seguito ad infortunio; autorizzare i medici intervenuti dopo l'infortunio a dare al Lloyd Adriatico tutte le informazioni che da questa venissero loro richieste, al fine di procedere al pagamento dell indennità. Art 6. Norme sussidiarie Pagamento del capitale assicurato Per quanto riguarda le tasse ed imposte presenti e future, per il foro competente e per quanto non risulti espressamente stabilito nelle presenti condizioni, le parti si richiamano alle Condizioni di assicurazione della garanzia principale ed alle norme di legge in materia. CAPITALE RADDOPPIATO IN CASO DI DECESSO PER INFORTUNIO O TRIPLICATO IN CASO DI DECESSO PER INFORTUNIO CONSEGUENTE AD INCIDENTE STRADALE (Complementare E) Agli effetti della garanzia complementare E, ferme restando tutte le condizioni della garanzia complementare D, per infortunio conseguente ad incidente stradale s intende quell infortunio cagionato da veicoli o mezzi meccanici in circolazione su strade d uso pubblico o su aree a queste equiparate, nonché su aree private in cui l assicurato rimane vittima come pedone, conducente o passeggero. Pagina 15 di 22

16 GLOSSARIO ASSICURATO: persona fisica sulla cui vita è stipulato il contratto. BENEFICIARIO: soggetto al quale spetta la somma assicurata. CONTRAENTE: soggetto che stipula il contratto con il Lloyd Adriatico e che versa i premi; è titolare a tutti gli effetti del contratto. DECORRENZA: data a partire dalla quale, essendo stato pagato il primo premio, il contratto inizia a produrre i suoi effetti. DURATA CONTRATTUALE: arco di tempo durante il quale sono operanti le garanzie assicurative: è quindi il periodo che intercorre fra la data di decorrenza e quella di scadenza del contratto. ETÀ COMPUTABILE: età in anni interi, determinata trascurando le frazioni d'anno fino a sei mesi ed arrotondando ad un anno intero le frazioni d'anno superiori a sei mesi. ISVAP: Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo. PREMIO: importo che il Contraente versa al Lloyd Adriatico per ottenere le prestazioni previste dal contratto. Pagina 16 di 22

17 Contratto Vita n. La forma documentale del contratto n.ro e' composta da: 1) polizza n.ro (e' il presente documento) 2) quietanza n.ro, comprovante il versamento del premio, rilasciata in unico originale prenumerato, protetto dalle contraffazioni. I diritti derivanti dal Contratto potranno essere esercitati solo a fronte della presentazione della presente polizza e di tutte le quietanze comprovanti i versamenti effettuati. previlloyd PRIMA TEMPORANEA PER IL CASO DI MORTE A CAPITALE ED A PREMIO ANNUO COSTANTI (Tariffa 16) DURATA ASSICURAZIONE: anni DATA DECORRENZA: / / DURATA PAGAMENTO PREMI: anni ASSICURATO SIG. nato il / /, di cittadinanza Italiana, residente a, in VIA, Prov., C.A.P., C.F., comune o stato estero di nascita CONTRAENTE SIG. nato il / /, di cittadinanza Italiana, residente a, in VIA, Prov., C.A.P., C.F. BENEFICIARI Per il caso di decesso dell'assicurato: gli eredi legittimi e testamentari dell'assicurato PRESTAZIONI ASSICURATIVE CAPITALE da pagare in caso di decesso nel periodo dal / / al / / : Euro # # Il capitale assicurato verrà raddoppiato in caso di decesso per infortunio, o triplicato in caso di decesso per infortunio conseguente ad incidente stradale (complementare E). Vale la Condizione Particolare: carenza per assicurazioni senza visita medica. PREMIO Il premio viene pagato in rate annuali, ciascuna di Euro # cui imposte Euro, diritti Euro 15,00) da versare ogni il / /, l'ultima volta il / /. Il premio versato si compone come segue: -Garanzia principale: Euro # # -Complementare: Euro di cui imposte E. # # # (di, la prima volta AGENZIA DOCUMENTO DI POLIZZA Pagina 17 di 22

18 Contratto Vita n. MEZZI DI PAGAMENTO VINCOLANTI PER LA VALIDITA' DEL CONTRATTO Il contratto non sara' concluso, e la Compagnia sara' sollevata da ogni responsabilita' che ne deriva, nel caso di utilizzo di un mezzo di pagamento che non rientri tra quelli di seguito previsti: - assegno bancario o circolare NON TRASFERIBILE intestato a "Lloyd Adriatico S.p.A." o "Lloyd Adriatico -Agenzia di..."; - carta di credito e bancomat se accettati dall'agenzia; - bonifico bancario su conto corrente intestato esclusivamente all'agenzia; - reinvestimento del capitale che deriva da un contratto Vita preesistente. I soli premi successivi al primo possono essere versati anche a mezzo R.I.D. (Rimessa Interbancaria Diretta, se prevista dalle Condizioni di assicurazione) con accredito a favore di Lloyd Adriatico S.p.A. o tramite conto corrente postale intestato all'agenzia. "Attenzione: nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati all'impresa, ovvero all'agente nella sua qualita' di intermediario dell'impresa, la prova dell'avvenuto pagamento del premio alla Compagnia e' rappresentata dalla indicazione dell'importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente polizza". Il sottoscritto Contraente DICHIARA: * di essere a conoscenza del suo diritto di recedere dal contratto, come specificato nelle Condizioni di assicurazione e nella Nota informativa; * di essere responsabile della veridicita' e correttezza dei dati e delle informazioni indicate nella presente polizza e di impegnarsi a fornire Alla Compagnia tutte le informazioni che si rendessero necessarie (in particolare ai sensi della legge n. 197/91); ACCETTA fin d'ora che il contratto sia regolato dalle norme riportate nel presente documento e dalle Condizioni di assicurazione medesime contenute nel fascicolo informativo citato in calce; PRENDE ATTO: * che i diritti derivanti dal Contratto potranno essere esercitati solo a fronte della presentazione della presente polizza e di tutte le quietanze comprovanti i versamenti effettuati; * che i mezzi di pagamento consentiti e vincolanti per la validita' del contratto sono quelli esposti nella specifica sezione soprariportata e che il Lloyd Adriatico declina ogni responsabilita' per rimesse effettuate in maniera difforme. * che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; * che prima della sottoscrizione del questionario sanitario, il soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario stesso; * che anche nei casi non espressamente previsti dall'impresa, l'assicurato puo' chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l'effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Luogo e data di sottoscrizione Firma del Contraente* Firma dell'assicurato* (se diverso dal Contraente) Pagina 18 di 22

19 Contratto Vita n. Il sottoscritto Contraente dichiara inoltre di approvare specificamente ai sensi dell'art del Codice Civile: 1. l'articolo delle Condizioni di assicurazione intitolato "Diritto di recesso dal contratto" relativamente al recesso del Lloyd Adriatico e alla sospensione del contratto; 2 la Condizione Particolare "Carenza per assicurazioni senza visita medica". Il sottoscritto Contraente/Assicurato dichiara infine: FIRMA DEL CONTRAENTE* - DI AVER RICEVUTO COPIA DEL FASCICOLO INFORMATIVO CITATO IN CALCE PREVISTO DALLE DISPOSIZIONI NORMATIVE VIGENTI. FIRMA DEL CONTRAENTE* *In caso di minorenni o incapaci va specificato che la firma e' apposta in qualita di esercente la potesta' o di tutore Il premio lordo di perfezionamento pari a Euro # riscosso il / / # e' stato Data di emissione documento Firma dell'agente di // Firma dell'incaricato alla riscossione Fascicolo informativo su allegato mod. VI009/5. Pagina 19 di 22

20 Contratto Vita n. SCHEDA IDENTIFICAZIONE CLIENTELA (Legge n. 197) Non contestata DATI CONTRAENTE Cognome:.. Nome: Sesso:. nato il / /, Comune (o stato estero) di nascita: Comune di residenza:, Prov.:, C.A.P.: Indirizzo completo: Codice Fiscale:, Cittadinanza (stato): Nazionalita' (stato): Documento identificativo: Numero del documento:, Data del rilascio: / / Autorita' e localita' del rilascio: Attivita' economica: Gruppo/Ramo: AGENZIA Cognome e nome del rilevatore : Data inoltro : / / FIRMA DEL RILEVATORE FIRMA DELL'AGENTE Pagina 20 di 22