Al Sig. Sindaco del Comune di MATERA (UFFICI CULTURA TURISMO SPORT)

Transcript

1 ALLEGATO A Al Sig. Sindaco del Comune di MATERA (UFFICI CULTURA TURISMO SPORT) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO LA CITTÀ CHE PARTECIPA PER IL SOSTEGNO, ANCHE ATTRAVERSO L EROGAZIONE DI CONTRIBUTI FINANZIARI, DI ATTIVITA ED INIZIATIVE CULTURALI, DI ANIMAZIONE TERRITORIALE, RICREATIVE, SOCIO-EDUCATIVE, SPORTIVE, DI INTERESSE COLLETTIVO, REALIZZATE E DA REALIZZARE NELL ANNO 2017 (Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto/a nato/a a prov. il residente a prov. C.A.P. via/piazza n. codice fiscale documento di identità n. rilasciato da in data valido fino al in qualità di legale rappresentante del soggetto denominato (barrare con una X l opzione che interessa) partecipante in forma singola ovvero partecipante, come Soggetto Capogruppo del raggruppamento (costituito o costituendo, a termini dell art. 3 dell avviso) con i seguenti altri soggetti: Codice fiscale Partita I.V.A. sede legale (indirizzo completo di CAP) 1

2 sede operativa (indirizzo completo di CAP) iscrizione registro imprese n. CCIAA di telefono fax PEC (obbligatoria per ricevere le comunicazioni di cui all avviso) CHIEDE di partecipare all avviso pubblico LA CITTÀ CHE PARTECIPA per il sostegno, anche attraverso l erogazione di contributi finanziari, di attività ed iniziative culturali, di animazione territoriale, ricreative, socio-educative, sportive, di interesse collettivo, realizzate e da realizzare nell anno 2017 (ivi compreso il relativo periodo delle festività natalizie e di fine anno fino a tutto il fine settimana del 14 gennaio 2018), per la seguente SEZIONE: (barrare con una X la casella in corrispondenza della SEZIONE cui si riferisce la domanda di partecipazione) SEZIONE A) ATTIVITÀ REALIZZATE SEZIONE B) ATTIVITÀ DA REALIZZARE N.B. E' ammessa la presentazione di progetti per una o per entrambe le Sezioni A) e B) di cui all art. 1 dell avviso. Nel caso di contemporanea presentazione di progetti per entrambe le SEZIONI A) e B), la presente domanda di partecipazione e tutta la ulteriore documentazione a corredo, come prevista dall art. 11 dell Avviso, dovrà essere presentata per ciascuno dei due progetti. N.B. Da parte di un soggetto, sia che partecipi all Avviso in forma singola e sia che partecipi come componente di un raggruppamento (anche se non come Capogruppo ), è ammessa la presentazione di una sola proposta per ciascuna delle due Sezioni A) e B) previste, pena l esclusione di tutte le proposte presentate per la medesima Sezione. In particolare, CHIEDE: (barrare con una X la/le casella/e che interessa/no) il patrocinio comunale la disponibilità del seguente spazio pubblico (Via, Piazza), per il periodo di fianco allo stesso indicato: la disponibilità del seguente immobile comunale, per il periodo di fianco allo stesso indicato: 2

3 altro (specificare beneficio/intervento del Comune richiesto, tra quelli indicati nell art. 2 dell Avviso) A tal fine, nella precisata qualità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci incorrerà nelle pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché delle sanzioni penali previste dall art. 76, delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e delle conseguenze amministrative di cui alla normativa vigente in materia DICHIARA di essere consapevole e di aver preso visione del contenuto dell avviso pubblico di cui all oggetto e di accettare tutte le condizioni e prescrizioni in esso contenute, allegati compresi, senza riserva alcuna; di soddisfare i requisiti richiesti dall art. 3 dell Avviso e di rientrare nella categoria dei soggetti di cui alla lettera (indicare, tra le lettere a), b), c), d) dell art. 3, quella riferita al caso di interesse del dichiarante; indicare, eventualmente, anche più lettere in caso di dichiarazione resa per conto di un Raggruppamento, anche costituendo); di essere in possesso di tutti i requisiti di legge oggettivi e soggettivi per poter contrarre con la Pubblica Amministrazione; barrare con una X un opzione, in alternativa, tra le due seguenti: che il progetto presentato CONTIENE richiesta di compartecipazione finanziaria a carico del Comune di Matera per l importo di, così come evidenziato nel relativo rendiconto economico/piano economico-finanziario; oppure, in alternativa che il progetto presentato NON CONTIENE richiesta di compartecipazione finanziaria a carico del Comune di Matera, così come evidenziato nel relativo rendiconto economico/piano economico-finanziario; Soltanto per i progetti che contengano richiesta di compartecipazione finanziaria a carico del Comune di Matera, barrare con una X un opzione, in alternativa, tra le due seguenti: di non aver richiesto, per la medesima iniziativa, alcun contributo, a qualsiasi titolo, a Codesta Amministrazione Comunale (neppure ad altri Settori), né ad altri Enti pubblici e/o privati; oppure, in alternativa di aver richiesto altri contributi agli enti pubblici e/o privati come di seguito indicati e che l eventuale contributo del Comune di Matera, sommato a tali altri contributi non supererà il costo totale dell'iniziativa: ENTE/Organizzazione IMPORTO. ; 3

4 . ; (N.B. nel caso di questa seconda opzione, specificare se il contributo indicato sia o meno già stato assentito, anche se non erogato, alla data della presentazione della presente domanda) barrare con una X un opzione, in alternativa, tra le due seguenti: di non aver avuto concessione di altri contributi finanziari dal Comune di Matera per il medesimo progetto (N.B. La presente dichiarazione potrà essere resa soltanto se al medesimo progetto non sia stato concesso alcun contributo finanziario, neppure parziale rispetto a quello richiesto e/o sotto altra forma quale anticipo di contributo. In caso di partecipazione in Raggruppamento, la dichiarazione si estende a tutti i componenti del Gruppo, anche costituendo); oppure, in alternativa di aver avuto concessione di altro contributo finanziario dal Comune di Matera per il medesimo progetto per l importo di con l atto di Giunta Comunale n. del (N.B. La presente dichiarazione dovrà essere resa se al medesimo progetto sia stato concesso altro contributo finanziario, anche parziale rispetto a quello richiesto e/o sotto altra forma quale anticipo di contributo. In caso di partecipazione in Raggruppamento, la dichiarazione si estende a tutti i componenti del Gruppo, anche costituendo). N.B. I progetti riferiti all annualità 2017 a cui l Amministrazione Comunale abbia eventualmente già concesso, con apposito atto della Giunta Comunale, un contributo finanziario, anche parziale rispetto a quello richiesto e/o sotto altra forma quale anticipo di contributo, sono ammessi a partecipare al presente Avviso soltanto se ciò sia stato espressamente previsto nell atto di concessione predetto. In caso contrario, i progetti anche parzialmente già finanziati, se proposti, saranno esclusi. - di non essere debitore di somme nei confronti dell Amministrazione Comunale; di non avere dipendenti e posizioni previdenziali presso INPS, INAIL, altre casse; oppure di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione dello Stato, come accertabile dalla posizione assicurativa di cui ai seguenti dati, ovvero di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, a tali norme: INPS sede di matricola n. INAIL sede di Altro Istituto codice n. sede di 4

5 matricola n. - di essere in regola con gli obblighi contributivi e previdenziali deducibili dal DURC di cui alla L. 266/2002 ed al D.lgs. 276/2003; - di essere in regola con il rispetto delle norme sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D.lgs. 81/2008), nonché il rispetto di tutti gli adempimenti di legge nei confronti del personale o dei soci, in caso di cooperative ovvero - di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; - di trovarsi in regola con gli obblighi concernenti il pagamento in materia di imposte e tasse, secondo la legislazione del proprio stato, ovvero, di non aver commesso violazioni definitivamente accertate rispetto a tali obblighi; - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; - di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo e che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; - di essere consapevole che, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, i dati acquisiti sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo e che il Comune di Matera effettuerà tutti i debiti accertamenti delle dichiarazioni rese, presso gli uffici e gli istituti competenti; - che, ai fini della partecipazione alla presente procedura, il responsabile del trattamento dei dati personali è il sig. ; - di essere consapevole che tutte le informazioni e gli atti forniti al Comune di Matera ai fini della partecipazione alla presente procedura, ivi compresi i contenuti dei progetti presentati, potranno essere trattati e resi pubblici, anche mediante pubblicazione sul sito web del Comune di Matera, nei casi e secondo le modalità previste ex lege, anche in caso di non accoglimento (neppure parziale) e di non realizzazione della proposta. Luogo e data IL DICHIARANTE (timbro e firma) N.B. La presente dichiarazione va presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/

6 Avvertenze N.B. Per quanto il presente modulo rappresenti un fac-simile, cosicché potrà essere adattato nei contenuti alle esigenze del dichiarante circa le specifiche dichiarazioni ed anche integrato con tutte le precisazioni che si intenda eventualmente fare ai fini della partecipazione alla procedura di cui all avviso, la domanda dovrà essere, a pena di esclusione: completamente compilata in ogni sua parte, quale contenuto minimo della domanda di partecipazione e delle dichiarazioni sostitutive ivi contenute. Nel caso in cui la dichiarazione preveda più opzioni in alternativa, dovrà essere barrata l opzione che interessa il dichiarante; presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/