PROPONENTE: Il/La sottoscritto/a nato/a il C.F.

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1 Marca da bollo virtuale Domanda di PROROGA di EFFICACIA TEMPORALE del PROVVEDIMENTO di V.I.A. - VALUTAZIONE IMPATTO AMBIENTALE ai sensi dell art. 25, comma 5, del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i. e della DGR n. 94 del 31/1/2017 Alla PROVINCIA di PADOVA Settore Ecologia Ufficio V.I.A. Piazza Bardella, PADOVA PEC: protocollo@pec.provincia.padova.it OGGETTO: Istanza per la proroga di efficacia temporale del provvedimento di VIA relativo al progetto (titolo del progetto) PROPONENTE: Il/La sottoscritto/a nato/a il C.F. CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, RICHIAMATI DALL ART, 76 DEL D.P.R. 445 DEL 28/12/2000, DICHIARA: di essere il/la (titolare/legale rappresentante) della Ditta con sede legale a C.A.P. Via P. IVA Tel. Fax Cell. PEC CHIEDE che, ai sensi dell art. 25, comma 5, del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i. e della DGR n. 94 del 31/1/2017, venga attivata la procedura di proroga di efficacia temporale del Provvedimento di Valutazione Impatto Ambientale/Delibera di Giunta Provinciale n. del Prot. n. per ulteriori anni. PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 1/8 REV. 00

2 DICHIARA che: il progetto è localizzato nel territorio del/i seguente/i Comune/i Via ; gli impatti ambientali derivanti dall attuazione del progetto interessano, anche parzialmente e/o indirettamente, il territorio del/i seguente/i Comune/i ; il progetto specificato in oggetto (segnare una risposta): ricade nell ambito di applicazione del Titolo III-bis. L Autorizzazione Integrata Ambientale, parte seconda, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; non ricade nell ambito di applicazione del Titolo III-bis. L Autorizzazione Integrata Ambientale, parte seconda, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; il progetto specificato in oggetto (segnare una risposta): ricade, anche parzialmente, in un area vincolata ai sensi del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i; non ricade in un area vincolata ai sensi del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i.; rispetto alle Aree Naturali Protette (L. n. 394/1991) e ai Siti della Rete Natura 2000 (istituite ai sensi delle Dir. 92/43/CEE Habitat e Dir. 2009/147/CE Uccelli ) l intervento (segnare una risposta): non ricade, neppure parzialmente, all interno di aree protette; non ricade, neppure parzialmente, all interno di aree protette ma gli impatti ambientali derivanti dall attuazione del progetto interessano, anche parzialmente e/o indirettamente le seguenti aree protette ; ricade totalmente/parzialmente all interno delle seguenti aree protette ALLEGATI: in allegato alla presente domanda si trasmette la seguente documentazione, come previsto dalla DGR n. 94 del 31/1/2017: 1. Motivazioni della richiesta di proroga; 2. Riepilogo dell'iter amministrativo seguito dal progetto; 3. Relazione sullo stato di attuazione del progetto; 4. Planimetria di raffronto tra lo stato attuale e lo stato iniziale; 5. Relazione di aggiornamento del SIA; 6. Dichiarazione dell estensore dello Studio Preliminare Ambientale di veridicità ed esattezza di quanto esposto, con precisazione delle qualifiche professionali (allegato 1); 7. Dichiarazione di capogruppo e della collaborazione di consulenti di settore (allegato 2); 8. Dichiarazione di conformità all originale della documentazione in formato digitale, comprensivo dell elenco degli elaborati grafici e di testo presentati (allegato 3); 9. Ricevuta di pagamento degli oneri istruttori determinati ai sensi della DGRV n. 1021/2016. PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 2/8 REV. 00

3 Il sottoscritto in qualità di Proponente del progetto in oggetto concede inoltre la liberatoria al fine dell utilizzo, da parte della Provincia di Padova, degli elaborati costituenti la documentazione inviata alla Provincia. Data IL PROPONENTE (firma digitale) Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Costituzione in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte dell Amministrazione Pubblica procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per i quali sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo, che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Servizio Ecologia responsabile del trattamento dati con sede in P.zza Bardella n. 2 (PD). Il titolare del trattamento è la Provincia di Padova, con sede in Piazza Antenore n. 3, Padova, nella persona del Presidente pro tempore. IL PROPONENTE (firma digitale) Riferimenti per contatti: Nome e Cognome Telefono Cellulare PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 3/8 REV. 00

4 Allegato 1 DICHIARAZIONE DELL ESTENSORE DELLO STUDIO PRELIMINARE AMBIENTALE DI VERIDICITA ED ESATTEZZA, DI QUANTO ESPOSTO NELLO S.P.A., CON PRECISAZIONE DELLE QUALIFICHE PROFESSIONALI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il/la Sottoscritto/a 1 nato/a a il. C.F... in qualità di estensore responsabile dello Studio Preliminare Ambientale relativo al progetto (titolo del progetto) localizzato nel/i Comune/i di.. oggetto della procedura di Verifica di Assoggettabilità, riconducibile alla tipologia di cui: all Allegato IV, punto.. lettera della parte seconda, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i. e all allegato A2, punto.. lettera della L.R. n. 4/2016; che svolge la propria attività professionale presso.. con sede in... Via... C.A.P.... Tel.... Fax.... Cell consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA di avere la qualifica di. di essere iscritto all ordine professionale di. della Provincia di con il n... la veridicità e l esattezza di quanto esposto nello Studio Preliminare Ambientale. Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Costituzione in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte dell Amministrazione Pubblica procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per i quali sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo, che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Servizio Ecologia responsabile del trattamento dati con sede in P.zza Bardella n. 2 (PD). Il titolare del trattamento è la Provincia di Padova, con sede in Piazza Antenore n. 3, Padova, nella persona del Presidente pro tempore. Data Firma digitale 1 ALLA PRESENTE DEVE ESSERE ALLEGATA OBBLIGATORIAMENTE COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL SOTTOSCRITTORE PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 4/8 REV. 00

5 DICHIARAZIONE DI CAPOGRUPPO IN MERITO ALLA COLLABORAZIONE DI CONSULENTI DI SETTORE Allegato 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il/la Sottoscritto/a nato/a a il. C.F... in qualità di estensore responsabile dello Studio Preliminare Ambientale relativo al progetto (titolo del progetto) localizzato nel/i Comune/i di.. oggetto della procedura di Verifica di Assoggettabilità, riconducibile alla tipologia di cui: all Allegato IV, punto.. lettera della parte seconda, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i. e all allegato A2, punto.. lettera della L.R. n. 4/2016; consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA che per la redazione del citato Studio di Impatto Ambientale si è avvalso della collaborazione dei consulenti di settore di seguito elencati, e che il medesimo riveste la funzione di capogruppo: Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Costituzione in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte dell Amministrazione Pubblica procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per i quali sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo, che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Servizio Ecologia responsabile del trattamento dati con sede in P.zza Bardella n. 2 (PD). Il titolare del trattamento è la Provincia di Padova, con sede in Piazza Antenore n. 3, Padova, nella persona del Presidente pro tempore. Data Firma digitale PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 5/8 REV. 00

6 Allegato 3 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ ALL ORIGINALE DELLA DOCUMENTAZIONE IN FORMATO DIGITALE E CARTACEO ED ELENCO DEGLI ELABORATI PRESENTATI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il/la Sottoscritto/a nato/a a il. C.F. in qualità di estensore responsabile dello Studio Preliminare Ambientale relativo al progetto (titolo del progetto) localizzato nel/i Comune/i di.. oggetto della procedura di Verifica di Assoggettabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA che: la documentazione trasmessa con l istanza corrisponde all elenco degli elaborati di seguito riportato; di rilasciare il consenso alla diffusione e pubblicazione della documentazione relativa al progetto in oggetto sul sito web della Provincia di Padova, ai sensi di quanto disposto dal D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; la copia in formato digitale della documentazione relativa al progetto è conforme all originale cartaceo depositato presso l ufficio VIA della Provincia di Padova e corrispondenti all elenco degli elaborati grafici e di testo di seguito riportato, Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Costituzione in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte dell Amministrazione Pubblica procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per i quali sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo, che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Servizio Ecologia responsabile del trattamento dati con sede in P.zza Bardella n. 2 (PD). Il titolare del trattamento è la Provincia di Padova, con sede in Piazza Antenore n. 3, Padova, nella persona del Presidente pro tempore. Data Firma digitale PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 6/8 REV. 00

7 Allegato 3 ELENCO DEGLI ELABORATI GRAFICI E DI TESTO PRESENTATI ELABORATI DI TESTO Numero Titolo Nome file ELABORATI GRAFICI Numero Titolo Nome file PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 7/8 REV. 00

8 Nota esplicativa Ai sensi della DGR 1021/2016 il contributo di oneri istruttori da versare dipende dalla tipologia di istanza presentata secondo la seguente tabella: Tipologia di istanza VIA (D.Lgs. 152/06 e art. 10 L.R. 4/16) VIA e contestuale autorizzazione/approvazione (D.Lgs 152/06 e art. 11 L.R. 4/16) Verifica di assoggettabilità (D.Lgs 152/06 e art. 8 L.R. 4/16) Definizione contenuti Studio di Impatto Ambientale (D.Lgs 152/06 e art. 9 L.R. 4/16) VIA, autorizzazione/approvazione e rilascio AIA (D.Lgs 152/06, art. 11 L.R. 4/16 e L.R. 26/07) Proroga del provvedimento di VIA Somma da versare 0,5 del valore delle opere da realizzare desunto da un preventivo di spesa allegato al progetto stesso con un minimo di 5.000,00 0,25 del valore delle opere da realizzare desunto da un preventivo di spesa allegato al progetto stesso con un minimo di 2.000,00 0,8 del valore delle opere da realizzare desunto da un preventivo di spesa allegato al progetto stesso con un minimo di 5.000,00 0,25 % di quanto già versato a titolo dello 0,5 per la VIA con un minimo di 2.000, Riesame del provvedimento già emanato 0,25 % di quanto già versato a titolo dello 0,5 per la VIA ovvero dello 0,25 per la verifica di assoggettabilità Rinnovo di autorizzazione o concessione (art. 13 della L.R. 4/2016) Progetti sottoposti a VIA 2.500,00 Progetti sottoposti a verifica di assoggettabilità 1.000,00 Nota per il pagamento degli oneri istruttori Ai fini del versamento, mediante bonifico bancario, di seguito si indicano i dati di riferimento: - Beneficiario Tesoreria Provincia di Padova, Piazza Antenore Padova IBAN: IT 74 Q INTESA SANPAOLO SpA Filiale di Corso Garibaldi n Padova. Ai fini del versamento, mediante c/c postale, di seguito si indicano i dati di riferimento: - c/c postale n intestato a Provincia di Padova, Settore 8 Ecologia, Servizio Tesoreria, Piazza Bardella 2 III Torre Padova (PD) Il pagamento potrà essere effettuato anche per via telematica tramite la piattaforma MyPay predisposta dalla Regione Veneto e accessibile dal seguente link: seguendo le istruzioni ivi riportate. Nella causale dovrà essere indicato: denominazione e partita IVA, o codice fiscale, del soggetto proponente titolo del progetto oneri attività istruttoria per la verifica di assoggettabilità Si ricorda che il versamento è obbligatorio ai fini della procedibilità dell istruttoria e deve essere comprovato con la trasmissione della copia della ricevuta di pagamento degli oneri (da allegare alla domanda). PROVINCIA PADOVA Settore Ecologia - Ufficio V.I.A. MOD pag 8/8 REV. 00