UNIONE DEI COMUNI. DEL TRASIMENO Castiglione del Lago - Città della Pieve Magione Paciano Panicale Passignano S/T Piegaro Tuoro sul Trasimeno

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1 MOD C Procedura aperta affidamento della gestione dei servizi cimiteriali del Comune di Magione e concessione del servizio di illuminazione votiva. DICHIARAZIONI INTEGRATIVE Il sottoscritto in qualità di della ditta/impresa: sede (comune italiano o stato estero) Provincia Cap Indirizzo Partita IVA: C.F. Tel PEC DICHIARA Di essere a conoscenza di quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità: di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del Codice; gli estremi di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura specificando le attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura: provincia di iscrizione: anno di iscrizione: numero di iscrizione: forma giuridica: esercente attività 1 : i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all art. 80, comma 3 del Codice come di seguito specificato: 1 specificare solo quelle che costituiscono condizione essenziale ai fini della partecipazione alla presente gara.

2 Tab. 1 - In caso di impresa individuale TITOLARE e DIRETTORI TECNICI (se previsti) Tab. 2 - In caso di società in nome collettivo SOCI e DIRETTORI TECNICI (se previsti) Tab. 3 - In caso di società in accomandita semplice SOCI ACCOMANDATARI e DIRETTORI TECNICI (se previsti) Tab. 4 - In caso di altro tipo di società o consorzio AMMINISTRATORE UNICO o MEMBRI C.d.A cui sia stata conferita la legale rapp.za MEMBRI degli organi con poteri di DIREZIONE o di VIGILANZA

3 SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI DIREZIONE (se previsti) SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI CONTROLLO (se previsti) SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI RAPPRESENTANZA (compresi Procuratori, Institori o altri) DIRETTORI TECNICI (se previsti) SOCIO UNICO PERSONA FISICA ovvero SOCIO DI MAGGIORANZA in caso di società con meno di quattro soci

4 ALTRI SOGGETTI (specificare) 1) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (barrare e completare la casella che interessa): non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie così come individuati dalla normativa; i soggetti cessati dalle cariche societarie sono i seguenti: SOGGETTI CESSATI DALLE CARICHE SOCIETARIE ex art. 80, D.Lgs. 50/016 Nome e Cognome Data e luogo di nascita Carica rivestita Fino al ATTENZIONE: in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d azienda, si considerano cessati anche i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del Codice che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l azienda nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando. dichiara remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

5 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara; accettare il protocollo di legalità sottoscritto in data 28/02/2018 tra il Comune di Magione e la Prefettura di Perugia allegato alla documentazione di gara, pubblicato nel sito internet del Comune di Magione sezione Amministrazione Trasparente, previsto dall art. 1, comma 17, della L. 190/2012 e dal piano triennale di prevenzione del rischio corruzione del Comune di Magione, essendo consapevole che il mancato rispetto del protocollo di legalità o del patto di integrità dà luogo all esclusione dalla gara o alla mancata sottoscrizione del contratto, oppure alla sua risoluzione ex art c.c..; di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con deliberazione della Giunta Comunale n. 16 del 02 febbraio 2015 e pubblicato nel sito internet del Comune di Magione nella sezione Amministrazione trasparente e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list dichiara di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del d.m e allega copia conforme dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero. Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; che ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice, l indirizzo PEC oppure, in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l indirizzo di posta elettronica da utilizzare per ogni comunicazione afferente alla presente procedura è il seguente.. ; Indica il proprio domicilio fiscale: autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice come di seguito indicato:

6 che l impresa concorrente, ai fini dell art. 93, comma 7, del d.lgs. n. 50 del 2016: - non è in possesso di alcuna delle certificazioni del sistema di qualità ovvero delle registrazioni, certificazioni o marchi così come elencati dalla predetta norma; - è in possesso delle seguenti certificazioni del sistema di qualità ovvero delle registrazioni, certificazioni o marchi così come elencati dalla predetta norma: - certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (organismo accreditato da ) - certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (organismo accreditato da ) Rientra nella fattispecie di cui all art. 93, comma 7 del Codice essendo una microimpresa, piccola o media impresa ovvero un raggruppamento/consorzio ordinario costituito esclusivamente tra microimprese, piccole e medie imprese. e, a tal fine allega copia conforme della relativa certificazione. Solo per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 n indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare.. rilasciati dal Tribunale di nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267; Di aver svolto nell ultimo triennio ( ) almeno n. 1 servizio analogo a quello oggetto della presente procedura (gestione servizi cimiteriali e illuminazione votiva) in un comune di dimensione demografica pari almeno a abitanti o superiore come di seguito specificato: Committente Oggetto 2 Importo contrattuale Periodo esecuzione Classe demografica 2 Descrivere dettagliatamente il servizio a dimostrazione del possesso dei requisiti di partecipazione (servizi cimiteriali ed illuminazione votiva).

7 attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. DATA, FIRMA allegare fotocopia documento di identità del sottoscrittore