La tiroide. Dott.ssa Francesca Santilli Università 'G. D'Annunzio' Chieti

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1 La tiroide Dott.ssa Francesca Santilli Università 'G. D'Annunzio' Chieti

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3 Fisiologia della tiroide Gli ormoni tiroidei (T3 e T4) sono le uniche sostanze biologiche che contengono IODIO La forma di accumulo nella tiroide è la TIREOGLOBULINA (HTG) Nel sangue circolano legati ad una proteina che si chiama TBG e sono inattivi Le forme attive sono le Frazioni Libere: FT3 e FT4 che possiedono attività biologiche

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6 PRINCIPALI PATOLOGIE DELLA TIROIDE Ipotiroidismi Ipertiroidismi Patologia nodulare Tiroiditi: -Acute -Sub-acute -Cronica autoimmune (T. di Hashimoto) benigna Maligna: Ca papillare Ca follicolare Ca midollare Ca anaplastico

7 IPOTIROIDISMO DEFINIZIONE: CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA UN INSUFFICIENTE PRODUZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI

8 IPOTIROIDISMO Insorgenza: dalla vita intrauterina fino alla senescenza Conseguenze: riduzione generalizzata delle funzioni metaboliche che si manifesta sotto forma di una riduzione dell attività fisica e mentale Presentazione clinica: subclinica o conclamata

9 Eziologia PRIMITIVO Congenito Acquisito CENTRALE Secondario Terziario PERIFERICO danno ipofisario danno ipotalamico Resistenza ormoni tiroidei

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11 IPOTIROIDISMO : Congenito Acquisito 1/3000 neonati % (M) 2-3% (donne) Primitivo (Tiroide) 99% Secondario (Ipofisi/ipotalamo) 1% Subclinico 8-10% Manifesto

12 Definizione L IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Ipotiroidismo caratterizzato dall assenza di manifestazioni cliniche. Dal punto di vista biochimico, da un aumento del TSH e normali concentrazioni di FT3 e FT4. Prevalenza donne: 7% uomini: 3% Oltre 60 anni: 20 %

13 IPOTIROIDISMO CLINICO O Definizione: CONCLAMATO Ipotiroidismo caratterizzato da segni e sintomi clinicamente manifesti. Dal punto di vista biochimico dall aumento del TSH accompagnato dal calo degli ormoni tiroidei (FT3 e FT4) al di sotto dei limiti della norma Prevalenza: 2% nelle donne e 0.2% nei maschi

14 Definizione Ipotiroidismo conclamato TSH maggiore di 10 µu/ml FT4, FT3 N Ipotiroidismo subclinico TSH 5-10 µu/ml, FT4 e FT3 N

15 CAUSE DI IPOTIROIDISMO Forme periferiche (primarie) Congenito Agenesia/disgenesia Difetti ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare farmaci o anticorpi Acquisito Tiroiditi acute, subacute, croniche Iatrogena Tiroidectomia Terapia con radioiodio Forme centrali (secondarie/terziarie) Panipopituitarimo Deficit isolato di TSH Deficit ipotalamico TRH Chirurgia dell Ipofisi Forme da resistenza alle iodotironine Sindromi da resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei (ridotta sensibilità periferica) Da ridotta funzione Carenza iodica Farmaci Gozzigeni naturali Interferenti ambientali

16 1) Ipotiroidismo primitivo Cause di ipotiroidismo Congenito (ipoplasia o aplasia, disormonogenesi) Iatrogeno T. autoimmuni tiroidectomia 131 I tionamidi iodio farmaci citochine litio Hashimoto amiodarone Tiroidite silente Hashitossicosi Tiroidite post-partum T. non autoimmuni De Quervain Riedel

17 Cause di ipotiroidismo 2) Ipotiroidismo secondario Ipotalamico (tumori, traumi, processi infiltrativi idiopatico) isolato Ipofisario panipop. tumori post-chirurgico, radiazioni trauma congenito proc. infiltrativo Farmaci Somatostatina Dopamina

18 IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO agenesia/disgenesia difetti dell ormonogenesi carenza iodica passaggio transpl. di farmaci

19 IPOTIROIDISMO CONGENITO la tiroide origina dal 1-2 arco branchiale e migra in direzione caudale raggiungendo la sua sede definitiva intorno alla 7 settimana di gestazione. la funzione tiroidea fetale è già presente verso l 8 settimana di gestazione e matura durante tutta la gravidanza.

20 SVILUPPO EMBRIONALE

21 IPOTIROIDISMO CONGENITO Sindrome caratterizzata dagli effetti biologici del deficit degli ormoni tiroidei che può essere presente sin dalla vita fetale e che si manifesta alla nascita.

22 IPOTIROIDISMO CONGENITO Gli ormoni tiroidei hanno, nell infanzia, una azione sulla crescita e differenziazione di diversi organi ed apparati, in particolare il SNC.

23 IPOTIROIDISMO CONGENITO la carenza di ormoni tiroidei in un periodo che è critico per lo sviluppo del S.N.C. determina alterazioni dello sviluppo psico-intellettivo. la diagnosi precoce consente di iniziare una corretta terapia sostitutiva e previene il danno neurologico irreversibile. lo screening neonatale ha essenzialmente eliminato l ipotiroidismo congenito come causa di ritardo mentale.

24 Quadro clinico dell ipotiroidismo congenito

25 IPOTIROIDISMO CONGENITO attualmente si esegue lo screening neonatale su tutti i nuovi nati

26 IPOTIROIDISMO CONGENITO: SEGNI CLINICI Ittero neonatale prolungato Neonato tranquillo, sonnolento Ipotonia, suzione ipovalida Stipsi Ritardo di crescita Ernia ombelicale Chiusura ritardata delle fontanelle Macroglossia, mixedema Cute secca e fredda Pianto rauco

27 IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO agenesia/disgenesia difetti dell ormonogenesi carenza iodica passaggio transpl. di farmaci

28 I tireociti sono cellule a doppia polarità, la membrana basolaterale è disposta verso il torrente ematico e la membrana apicale verso il lume follicolare. TSHR Na + Na + NIS I - I - COLLOIDE Tg Tg+I TPO Tg+T3/T4 T3+T4 T3+T4 Tg T3+T4 LATO BASALE LATO APICALE

29 IPOTIROIDISMO CONGENITO SCREENING Viene eseguito al 4-6 giorno di vita. (per evitare i falsi positivi) Prelievo di campione di sangue dal tallone del neonato e adsorbito su dischi di carta bibula. Dosaggio radioimmunologico del TSH.

30 <15 µu/ml NORMALE TSH allo screening (3-5 gg di vita) >15 µu/ml RICHIAMO del NEONATO Dosaggio TSH, ft4, ft3 su sangue venoso (2-3 settimane di vita) TSH ft4 Ipotiroidismo Congenito TSH N ft4 N NORMALE

31 IPOTIROIDISMO CONGENITO: TERAPIA Una volta confermata la diagnosi di ipotiroidismo congenito deve essere immediatamente iniziato il trattamento sostitutivo che prevede l utilizzo di L-Tiroxina sintetica. La dose iniziale di L-Tiroxina è di 8-10 µg/kg/die. La terapia deve essere somministrata al mattino, a digiuno, almeno 20 minuti prima della poppata: l assunzione ravvicinata di cibo comporta una riduzione dell assorbimento.

32 IPOTIROIDISMO PRIMITIVO ACQUISITO Tiroiditi acute, sub-acute, croniche Carenza iodica Gozzigeni naturali (crucifere e brassicacee) IATROGENO Tiroidectomia totale Terapia con Radioiodio Farmaci (Litio, Amiodarone)

33 CONSEGUENZE DELL IPOTIROIDISMO SNC :deficit cognitivo entro i primi 2 anni di vita, cefalea, rallentamento ideo-motorio, depressione SVILUPPO SCHELETRICO: ritardo della crescita somatica e delle ossa lunghe METABOLISMO: alteraz. della termogenesi, iperlipemia, insulinoresistenza SISTEMA CARDIOVASCOLARE: insuff. Cardiaca SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO: astenia, mialgia e crampi SISTEMA GASTROINT.: stipsi SISTEMA RIPRODUTTIVO: irregolarità mestruali, infertilità

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35 SEGNI E SINTOMI DI IPOTIROIDISMO Bambino Ritardo mentale (cretinismo) se prima dei 3 anni Ritardo di crescita somatica e di eruzione dei denti permanenti dopo i 3 anni

36 SEGNI E SINTOMI DI IPOTIROIDISMO Adulto Mixedema, pallore cutaneo, bradicardia Debolezza, sonnolenza, bradilalia Stitichezza, deficit di memoria, sensibilità Al freddo, incremento ponderale

37 ASPETTO IPOTIROIDEO

38 MIXEDEMA Condizione clinica (segni/sintomi) dovuta carenza/mancanza degli effetti biologici delle iodotironine a livello dei vari organi e tessuti. Cioè vi è un rallentato metabolismo che compromette le funzioni cataboliche, con accumulo di sostanze a ricambio più lento, tra cui i mucopolisaccaridi. La loro infiltrazione di cute e tessuto sottocutaneo provoca il caratteristico ispessimento della cute, che si mostra pallida, fredda, secca, mal sollevabile in pieghe e di colore tendente al giallo; l'edema determinato da questo accumulo è di consistenza duro-elastica, con mancata formazione della fovea (impronta) alla pressione digitale.

39 Coma Mixedematoso Evento limite della storia naturale dell ipotiroidismo non trattato Sintomi: stupore, profonda astenia ipoventilazione, ipotermia, ipoglicemia, iponatriemia, intossicazione da acqua, cute giallastra ed edematosa, capelli sottili, versamento pericardico Mortalità: 40-50% e dipende molto dal trattamento delle malattie concomitanti

40 L INFLUENZA DEGLI ORMONI TIROIDEI SULL APPARATO CARDIOVASCOLARE GLI ORMONI TIROIDEI CONTRIBUISCONO A MANTENERE L OMEOSTASI CARDIOVASCOLARE IN QUANTO MODULATORI ESSENZIALI DELLA FUNZIONE CONTRATTILE MIOCARDICA E DEL TONO VASCOLARE PERIFERICO. LE ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI POSSONO COSTITUIRE LA PIU EVIDENTE ESPRESSIONE CLINICA DI DISFUNZIONE TIROIDEA

41 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI SISTEMA CARDIOVASCOLARE INFILTRAZIONE MIXEDEMATOSA DEI MIOCITI DILATAZIONE CARDIACA,CARDIOMEGALIA RIDUZIONE DELLA CONTRATTILITA MIOCARDICA RIDUZIONE DELLE PULSAZIONI E DELLA GITTATA CARDIACA POLSO DEBOLE E TARDO TONI CARDIACI PARAFONICI VERSAMENTO PERICARDICO IPERTENSIONE ARTERIOSA?! APPIANAMENTO/INVERSIONE DELL ONDA T

42 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI SISTEMA CARDIOVASCOLARE RIDUZIONE DIFFUSA DEI VOLTAGGI ANOMALIE DELLA CONDUZIONE CARDIOPATIA OSTRUTTIVA ED INSUFFICIENZA CARDIACA

43 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI ALTERAZIONI METABOLICHE Lipidi DISLIPIDEMIA IIA O IIB AUMENTO DI PARTICELLE DI LDL PIU ATEROGENE PER AUMENTATA SUSCETTIBILITA ALL OSSIDAZIONE POCO UTILIZZO DEI SUBSTRATI LIPIDICI SCARSA MOBILIZZAZIONE DEI DEPOSITI DI TRIGLICERIDI NEL TESSUTO ADIPOSO RIDOTTA ATTIVITA DELLE LIPOPROTEINASI

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45 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI ALTERAZIONI METABOLICHE Glucidi ALTERAZIONI DELL OMEOSTASI GLICEMICA RIDOTTO ASSORBIMENTO INTESTINALE DI GLUCOSIO RIDOTTA RISPOSTA INSULINICA INSULINO-RESISTENZA RIDOTTO UTILIZZO DEL GLUCOSIO

46 IPOTIROIDSMO E NUOVI FATTORI DI RISCHIO NELL IPOTIROIDISMO E STATO DIMOSTRATO UN AUMENTO DELLA OMOCISTEINA, DELLA PCR E DELLA DISFUNZIONE ENDOTELIALE TUTTI REVERSIBILI CON T4. L IPOTIROIDISMO CONCLAMATO E ASSOCIATO AD UN AUMENTO DEL RISCHIO DI ATEROSCLEROSI

47 Diagnostica di laboratorio Poiché l Ipotiroidismo è un disordine relativamente comune ma i suoi sintomi possono essere impercettibili SI RENDE NECESSARIO Ricorrere ai test di laboratorio sulla funzionalità tiroidea TSH, FT3, FT4, AbTPO, AbTG

48 Diagnostica dell ipotiroidismo ECOGRAFIA E un indagine semplice, innocua, incruenta, E buona norma eseguire l ecografia (per la valutazione dell evoluzione nel tempo) possibilmente sullo stesso apparecchio e con lo stesso operatore Fornisce informazioni morfologiche (forma, dimensioni, presenza di noduli) e sui linfonodi delle aree vicine

49 PRINCIPALI PATOLOGIE DELLA TIROIDE Ipotiroidismi Ipertiroidismi Patologia nodulare Tiroiditi: -Acute -Sub-acute -Cronica autoimmune (T. di Hashimoto) benigna Maligna: Ca papillare Ca follicolare Ca midollare Ca anaplastico

50 LA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE E una malattia che origina da un primitivo disordine del Sistema Immunitario

51 CONSEGUENZE Il S. I. non riconosce più come organo proprio la tiroide e produce contro di essa degli ANTICORPI (AbTPO e AbTG)

52 CONSEGUENZE Questa aggressione nel tempo ne diminuisce la funzionalità dando luogo ALL IPOTIROIDISMO

53 LA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE Storia: - nel 1912 Hashimoto Prevalenza: Incidenza: E una patologia molto comune e ricorre nelle famiglie 0,3 5 nuovi casi per 1000 individui l anno 15 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini Classificazione: Tiroidite cronica autoimmune: con gozzo (T.Hashimoto classica) atrofica (T.Atrofica) Silente Post partum

54 LA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE Tipi di presentazione clinica: Eutiroidismo/Ipotiroidismo/Ipertiroidismo(Hashitossicosi) Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea Possibile associazione con altre malattie autoimmuni (DMT1, Sclerosi Multipla, LES, ecc.)

55 LA TIROIDITE CRONICA Diagnostica: AUTOIMMUNE Laboratorio: Dosaggi ormonali autoanticorpi Ab-TPO, Ab-TG Ecografia tiroidea

56 TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Eziologia: Virale, virus non identificato (Coxsackie, adenovirus, parotite), spesso segue infezione delle alte vie respiratorie Istopatologia: Infiltrato di neutrofili e monociti, distruzione dei follicoli, esordio focale

57 Graves-Basedow TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Sintomatologia: Ipertiroidismo, da rilascio massivo di ormone preformato dai follicoli distrutti Dolore, acuto ad esordio unilaterale con successiva estensione all altro lato Febbre, anche molto elevata (39-40 C)

58 TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Esami di laboratorio: FT3 FT4 tireoglobulina elevati, TSH soppresso Elevazione indici di fase acuta (VES, PCR) Esami strumentali: Ecografia: segni di necrosi focale Scintigrafia: assenza di captazione

59 Graves-Basedow TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Evoluzione clinica: Risoluzione spontanea in 2-4 mesi Nella maggioranza dei casi recupero normale funzione, talvolta dopo transitorio ipotiroidismo Terapia: Steroidi, a scopo sintomatico (risolvono febbre e dolore)

60 GOZZO DA CARENZA IODICA Epidemiologia: in ITALIA colpisce 6 milioni di persone (12% della popolazione) ENDEMIA GOZZIGENA In SARDEGNA 1 bambino su 4 soffre di gozzo (23% femmine e 21% maschi) Costi: 300 miliardi /anno (diagnosi e terapia)

61 ZONE DI ENDEMIA GOZZIGENA

62 CAUSE Carenza di IODIO nel sottosuolo italiano e insufficiente apporto con l alimentazione

63 ANATOMIA DELLA TIROIDE IN CONDIZIONI NORMALI LA TIROIDE NON E VISIBILE ALL ISPEZIONE, NE PALPABILE

64 ESAME OBIETTIVO

65 ESAME OBIETTIVO

66 ANATOMIA DELLA TIROIDE QUALSIASI AUMENTO DI DIMENSIONI DELLA TIROIDE VIENE DEFINITO GOZZO

67 CONSEGUENZE (1) Aumento di volume della ghiandola conseguente a stimolazione del TSH allo scopo di mantenere una condizione di sufficiente funzionalità della stessa (GOZZO SEMPLICE)

68 CONSEGUENZE (2) Se non si interviene con un apporto sufficiente di iodio e con la terapia con ormoni tiroidei, si instaura la condizione di ipotiroidismo (più raramente di ipertiroidismo) e il gozzo aumenta sempre più di dimensioni fino a creare problemi di compressione della trachea e dell esofago

69 TERAPIA SOSTITUTIVA Lo scopo della terapia sostitutiva nell ipotiroidismo mira a ripristinare la condizione di eutiroidismo clinico e di laboratorio

70 TERAPIA SOSTITUTIVA Terapia di scelta: L-tiroxina (EUTIROX, TIROSINT) l assunzione giornaliera Disponibilità di prodotti commerciali (EUTIROX, TIROSINT, T3) Gli effetti collaterali sono rarissimi (eccipienti)

71 Come si misura l efficacia della terapia Valutazione clinica: Correzione dei segni e sintomi dell ipotiroidismo Riduzione del volume del gozzo (es. T. Hashimoto) (valutazione clinica e/o ecografica)

72 TERAPIA SOSTITUTIVA Nella maggior parte dei Pz. l ipotiroidismo è permanente MA un appropriata terapia annulla tutte le manifestazioni cliniche e biologiche dell ipotiroidismo

73 IPOTIROIDISMO

74 TERAPIA DELL IPOTIROIDISMO Terapia sostitutiva con L-tiroxina La terapia va assunta al mattino, a digiuno (mezz ora prima di colazione) In relazione alla superficie corporea (peso) e all età Nell adulto mediamente 1,6ug/kg/die Nell anziano 1ug/kg/die Nel bambino 4ug/kg/die Iniziare con una dose di 25ug/die Aumentare il dosaggio di 25ug/die ogni 2 settimane Nel paziente cardiopatico (Parti lento e vai piano) Iniziare con un dosaggio di 12,5 ug/die Aumentare di 12,5 ug/die ogni 3/6 settimane (Una correzione troppo rapida può determinare un aumento del consumo di O2 con il rischio di provocare un angina o slatentizzare una sottostante cardiopatia ischemica) L obiettivo è raggiungere un valore di TSH che sia a metà del range di NORMALITA

75 Definizione di IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Da un punto di vista bio-chimico: status caratterizzato da elevati livelli sierici di TSH in presenza di normali livelli di FT4 Il 30% circa dei pazienti tuttavia manifestano chiari sintomi e segni di ipotiroidismo

76 EPIDEMIOLOGIA DELL IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO PIU FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE E NELLE ZONE CON CARENZA IODICA Prevalenza o Nella popolazione generale 4-10% o Nella popolazione anziana > 65 anni varia dal 12 al 15% o Nelle donne anziane può arrivare al 20% (il 75% hanno il TSH fra 4,5 e 10 mlu/l) o La causa principale è la tiroidite autoimmune (nell adulto il 50/80 % dei soggetti presenta positività per gli anticorpi anti-perossidasi)

77 STORIA NATURALE DELL IPOTIROIDISMO SUBCLINICO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI L IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO RIMANE STABILE NEL TEMPO (70-80% A 10 ANNI) IN UNA PICCOLA PERCENTUALE PUO REGREDIRE IN PERCENTUALI VARIABILI EVOLVE VERSO L IPOTIROIDISMO CONCLAMATO (QUESTA EVOLUTIVITA E PIU FREQUENTE NELLE FORME AUTOIMMUNI AbTPO Positivi)

78 TRATTARE O NON TRATTARE L IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO?

79 QUANDO VA TRATTATO SE PRESENTI SINTOMI COMPATIBILI CON IPOTIROIDISMO LIEVE (cute secca,disturbi della memoria,astenia,adinamia,crampi muscolari stipsi,intolleranza al freddo,edema palpebrale etc..) SE PRESENTE POSITIVITA PER GLI ANTICORPI ANTI-PEROSSIDASI SE PRESENTE PROFILO LIPIDEMICO ANORMALE CONDOTTA TERAPEUTICA INIZIARE LA TERAPIA CON L-T4 A BASSO DOSAGGIO (12,5mcg/die) EVITARE DI RAGGIUNGERE VALORI DI TSH SOPPRESSI MANTENERE IL TSH FRA 1 E 2,5 mu/ml RIVALUTARE IL TSH DOPO 6-8 SETTIMANE E, A VALORI STABILIZZATI, RICONTROLLARE ANNUALMENTE

80 LIVELLO EMATICO DELL ORMONE TIREOTROPO (TSH) Ormone tireotropo (TSH)>10 con o senza bassi livelli di tiroxina Ormone tireotropo (TSH) 5-10 con bassi livelli di tiroxina Ormone tireotropo (TSH) 5-10 con livelli normali di tiroxina Sintomi d ipotiroidismo SI NO 3/6 mesi di terapia con tiroxina Dosaggio anticorpi anti-perossidasi Risoluzione dei sintomi? SI NO Positivi Negativi Trattamento a vita con tiroxina Considerare altro percorso diagnostico Controllo annuale del TSH Controllo del TSH ogni 3 anni

81 PRINCIPALI PATOLOGIE DELLA TIROIDE Ipotiroidismi Ipertiroidismi Patologia nodulare Tiroiditi: -Acute -Sub-acute -Cronica autoimmune (T. di Hashimoto) benigna Maligna: Ca papillare Ca follicolare Ca midollare Ca anaplastico

82 TIREOTOSSICOSI: eccesso di ormoni tiroidei IPERTIROIDISMO: tireotossicosi da eccessiva funzione tiroidea

83 IPERTIROIDISMO DEFINIZIONE: CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA UN ECCESSIVA PRODUZIONE DI ORMONI TIROIDEI CHE RISULTA ESSERE SUPERIORE ALLE FISIOLOGICHE ESIGENZE DEI TESSUTI

84 Tireotossicosi: Eziologia Aumentata sintesi Morbo di Basedow o Graves Gozzo multinodulare tossico Adenoma tossico Farmaci: eccesso di iodio (70%) (25%) Senza aumentata sintesi Tireotossicosi factizia (ingestione di ormoni tiroidei) Tiroidite subacuta Tiroidite subacuta silente Tiroidite post-partum Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarii, cancro tiroideo)

85 CAUSE DI IPERTIROIDISMO GOZZO TOSSICO DIFFUSO (m.bo di Graves-Basedow) ADENOMA TOSSICO (m.bo di Plummer) GOZZO MULTINODULARE TOSSICO TIROIDITI (subacuta, postpartum, Hashitossicosi) ECCESSO DI IODIO (tireotossicosi factizia)

86 SEGNI E SINTOMI DELL IPERTIROIDISMO Gozzo, tremori, Sudorazione Iperfagia,faticabilità Dimagrimento, Irritabilità, insonnia Aritmie cardiache Retrazione palpebrale Oftalmopatia

87 Effetti tireotossicosi Cuore: tachicardia, fibrillazione atriale Polmone: tachipnea, ridotta capacità vitale, aumentata risposta ipossia Intestino: aumentata peristalsi Rene: aumentata filtrazione glomerulare, aumentata calciuria e fosfaturia Osso: demineralizzazione Muscolo: debolezza, astenia, tremori SNC: Nervosismo, insonnia, agitazione Gonadi: anovularietà, infertilità, oligomenorrea, aborto

88 Le manifestazioni cliniche di tireotossicosi dipendono dalla gravità e dalla durata della tireotossicosi e dall età del paziente

89 Sintomi (%) Nervosismo, irritabilità insonnia 99 Sudorazione, 90 Intolleranza al caldo Palpitazioni 89 Astenia 88 Dimagrimento, fame 85 Tachicardia 82 Dispnea 75 Debolezza 70 Disturbi oculari 54 Edema arti inf 35 Alvo frequente 33 Diarrea 23 Anoressia 9 Stipsi 4 Aumento di peso 2

90 Segni (%) di tireotossicosi Tachicardia 100 Gozzo (dipende dalla causa) 100 Segni cutanei (cute calda e umida) 97 Tremori fini, ipereflessia 97 Segni oculari (nel Graves) 71 Fibrillazione atriale 10 Splenomegalia 10 Ginecomastia 10 Epatomegalia 8

91 SGUARDO TIPICO DELL IPERTIROIDISMO

92 ESOFTALMO (Protrusione dei bulbi oculari)

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94 IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI Specifici Oftalmopatia: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune Struma: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune, struma uni o multinodulare Dolore e febbre: tiroidite subacuta di De Quervain

95 MORBO DI BASEDOW O GOZZO TOSSICO DIFFUSO Incidenza: 1-2 casi/1000 ab. Cause: Disordine del Sistema Immunitario (produzione di anticorpi) Conseguenze: IPERTIROIDISMO e GOZZO

96 Morbo di Basedow o di Graves 60-80% delle tireotossicosi 1-2 casi anno per 100 abitanti (1-2 %) Rapporto donne uomini 10:1 Età anni Patogenesi autoimmune: anticorpi stimolanti il TSH-R Associazione con alcune infezioni Associazione con anticorpi AbTPO

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98 IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES Malattia caratterizzata dalla triade: Ipertiroidismo Oftalmopatia Dermopatia

99 IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES Istopatologia della Tiroide: iperplasia e ipertrofia della ghiandola aumento della vascolarizzazione aumentata altezza dell epitelio incremento dello spessore delle pareti dei follicoli con la presenza di infiltrato linfocitario

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102 Oftalmopatia Basedowiana TSH-R nel tessuto retroobitario Infiammazione e produzione interferone γ Aumento fibroblasti Deposizione glicosamminoglicani Infiammazione ed edema dei muscoli estrinseci Sofferenza muscolare Paralisi Presente nel 50% dei pazienti con M. di Graves

103 Patogenesi: OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Omologia/condivisione/mimetismo antigeni tiroidei ed orbitari con reazione immunomediata crociata Infiltrato linfocitario e secrezione di citochine Proliferazione di fibroblasti/adipociti e secrezione di glicosaminoglicani (idrofilici, responsabili edema e rigonfiamento muscolare)

104 Fattori di rischio orbitopatia Sesso maschile Fumo Trattamento con 131 I Clinicamente manifesta nel 10-20% dei Basedow Presente in fino all 80% dei Basedow Talvolta può manifestarsi senza ipertiroidismo

105 Sintomi orbitopatia Senso di corpo estraneo agli occhi Lacrimazione Fotofobia Lagoftalmo Dolore peri-retrorbitario Diplopia Diminuzione acuità visiva

106 OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Retrazione palpebrale Edema periorbitale Congestione congiuntivale Fotofobia Chemosi Lagoftalmo Esoftalmo Oftalmoplegia Diplopia Oftalmopatia congestizia

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109 OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES nello sguardo verso il basso, la palpebra superiore non segue il movimento del bulbo oculare, in modo che una parte della sclera rimane scoperta segno di Graefe

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111 OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES scorretta convergenza dei bulbi oculari segno di Moebius

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113 OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES nello sguardo verso l alto non si ha il corrugamento della fronte segno di Joffroy

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115 Classificazione Classe Descrizione 0 Nessun segno o sintomo 1 Solo segni, senza sintomi (retrazione palpebra sup., lagoftalmo, proptosi inf a 22 mm) 2 coinvolgimento tessuti molli (sintomi e segni) 3 Proptosi maggiore di 22 mm 4 Interessamento muscoli estrinseci dell occhio 5 Interessamento cornea 6 Perdita visus (interessamento nervo ottico

116 DERMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Mixedema localizzato

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119 IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES Esami di laboratorio: FT3 e FT4 elevate, TSH soppresso Anticorpi anti-recettore del TSH Anticorpi anti-tpo e anti-tireoglobulina Esami strumentali: Ecografia: volume frequentemente aumentato, struttura disomogenea, vascolarizzazione aumentata Scintigrafia: ipercaptazione diffusa

120 Diagnosi di Tireotossicosi Laboratorio: TSH, FT3, FT4 N, AAT N o Trab (Anticorpi anti-recettore del TSH) N Ecografia: Scintigrafia: captazione tiroide di volume aumentato ad ecostruttura ipoecogena e disomogenea immagine aumentata o normale aumentata o normale

121 Diagnosi M. di Graves Segni biochimici di Tireotossicosi + Gozzo diffuso + Oftalmopatia o Dermopatia

122 Ecografia Quadro doppler di ipervascolarizzazione ( inferno tiroideo )

123 Scintigrafia Normale

124 Scintigrafia M. Di Basedow

125 Prognosi Guarigione Recidiva 40% dei casi 60% entro sei mesi dalla sospensione della terapia medica

126 Diagnosi differenziale Tiroidite: FT3, FT4, TSH, AAT, AAM, Febbre, dolore Captazione Ecodoppler ipovascolarizzazione Basedow: FT3, FT4, TSH, AAT, AAM, Trab, Disturbi oculari Captazione Ecodoppler ipervascolarizzazione

127 ADENOMA TOSSICO O MORBO DI PLUMMER PRESENZA DI UN SINGOLO NODULO (ADENOMA) AUTONOMAMENTE FUNZIONANTE RISPETTO AL RESTO DELLA GHIANDOLA

128 Adenoma di plummer

129 GOZZO MULTINODULARE TOSSICO CONDIZIONE CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA DI PIU NODULI CHE SI SVINCOLANO DAL CONTROLLO DELLA GHIANDOLA E PRODUCONO AUTONOMAMENTE E DISORDINATAMENTE ORMONI TIROIDEI

130 Gozzo multinodulare tossico In circa 5% della popolazione Donne:uomini 4:1 Causa più frequente di tireotossicosi in pazienti con età > 60

131 Gozzo multinodulare tossico: Diagnosi Diagnosi TSH basso o soppresso ft4, ft3 elevati Assenza di oftalmopatia, Ab negativi Nei casi dubbi: scintigrafia

132 Gozzo multinodulare tossico

133 GROSSO GOZZO NODULARE TOSSICO

134 DIAGNOSTICA DELL IPERTIROIDISMO PRIMARIO Dosaggi ormonali e anticorpali Scintigrafia tiroidea (valutazione funzionale) aree calde Ecografia tiroidea (valutazione morfologica)

135 TERAPIA DEGLI IPERTIROIDISMI MEDICA CHIRURGICA RADIOMETABOLICA

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139 PATOLOGIA NODULARE Noduli benigni Noduli maligni

140 Patologia nodulare della tiroide 1% maschi e 6% femmine: nodulo/i tiroide palpabili nella grande maggioranza sono benigni (>95%) caldo freddo 20% 80% cistico solido misto 15% 85%

141 EPIDEMIOLOGIA Incidenza di circa il 4-5% nei paesi a normale apporto iodico L incidenza aumenta fino al 20-25% nei paesi a carenza iodica Incidenza di carcinoma pari allo 0.3%

142 Cancro della Tiroide - Epidemiologia meno dell 1% dei tumori maligni (1,5% donne - 0,5% uomini) incidenza 5-10 / (in Piemonte nuovi casi /anno) frequenza simile al mieloma ed al carcinoma dell esofago della laringe e del collo dell utero doppia rispetto al m. di Hodgkin 0.4% dei decessi per neoplasia

143 Nodulo tiroideo - Epidemiologia 4-7 % popolazione U.S.A. ha un nodo palpabile aumento di frequenza con l età netta prevalenza femminile 40-50% della popolazione ha un nodulo dimostrabile all ETG raramente espressione di lesione neoplastica evolutiva

144 Diagnosi differenziale del nodulo tiroideo Lesioni tiroidee gozzo nodulare adenoma tiroidite di Hashimoto tiroidite subacuta cisti del dotto tireoglosso neoplasie maligne Lesioni non tiroidee linfoadenopatia adenoma delle paratiroidi ascesso cervicale igroma cistico ectopia gh. salivari aneurisma laringocele

145 DIAGNOSI DIFFERENZIALE IL 95% DEI NODULI TIROIDEI SONO BENIGNI; NEL RESTANTE 5% IL NODULO SINGOLO O PREVALENTE IN UN GOZZO MULTINODULARE E COSTITUITO DA UN TUMORE MALIGNO. E PERCIO FONDAMENTALE DAL PUNTO DI VISTA DIAGNOSTICO RICONOSCERE I NODULI MALIGNI DAI BENIGNI

146 GOZZO NODULARE NON TOSSICO

147 Tumori maligni della Tiroide Derivati dall epitelio follicolare Forme differenziate o scarsamente differenziate - Papillare - Follicolare (varianti: Ca a cell. di Hurtle e Insulare) - Carcinoma misto papillarefollicolare Non-epiteliali Linfomi Sarcomi Teratomi Secondari Forme indifferenziate - Carcinoma anaplastico Derivati dalle cellule C parafollicolari Carcinoma midollare

148 DIAGNOSI Visita medica Anamnesi Esame obiettivo Dosaggi ormonali Ecografia Scintigrafia Agoaspirato Rx-TAC

149 Nodulo tiroideo - percorso diagnostico Anamnesi Screening? Popolazioni a rischio Incidentaloma Esame obiettivo Caratteri del nodulo Esami di Laboratorio TSH (ft3, ft4,) AbTPO Tireoglobulina Calcitonina Imaging Ecotomografia Scintigrafia CT, RMN Esame citologico su agoaspirato

150 Anamnesi - Esame obiettivo CONDIZIONE FAVOREVOLE Storia familiare di tiroidite cronica Storia familiare di struma Sintomi di ipo- / ipertiroidismo Dolore o tensione associata al nodulo nodulo liscio e mobile gozzo multinodulare CONDIZIONE SFAVOREVOLE Età < 20 o > 70 anni Sesso maschile Disfagia Storia di radioterapia del collo Nodulo duro, fisso, irregolare Adenopatia cervicale Storia di cancro della tiroide

151 Nodulo tiroideo - percorso diagnostico Screening? Incidentaloma Anamnesi Esame obiettivo Esami di Laboratorio TSH, ft3, ft4 AbTPO Tireoglobulina Calcitonina Imaging Esame citologico su agoaspirato

152 Esami di laboratorio - funzionalità tiroidea TSH ultrasensibile AbTPO aumentato diminuito Scintigrafia Tc99 positivo Tiroidite cronica autoimmune (nodo poco sospetto) nodulo captante Nodo tossico (non sospetto) nodulo non captante Nodo sospetto

153 EQUIPAGGIAMENTO PER AGOASPIRATO

154 AGOASPIRATO ECOGUIDATO

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156 TERAPIA Terapia medica: Ormone Tiroideo (LT4) Terapia radiometabolica Terapia chirurgica Controlli clinici periodici

157 TERAPIA SOPPRESSIVA Messa a riposo funzionale della tiroide attraverso la somministrazione dell ormone tiroideo

158 SCOPO cercare di ridurre le dimensioni dei noduli e della tiroide in toto o almeno di evitarne l ulteriore crescita E terapia di lunga durata (anni) Non è indicata nella menopausa

159

160 Albero decisionale TSH, FT3, FT4, AAT, AAM, Trab Ecografia Scintigrafia+iodocaptazione Tiroidite β-blocc Cortis. Monitoraggio Basedow β-blocc Antitiroidei Tx 131 I Gozzo nod. tox β-blocc Antitiroidei Tx 131 I