LA TECNOLOGIA CAD/CAM NELLA

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1 LA TECNOLOGIA CAD/CAM NELLA RIABILITAZIONE IMPLANTOPROTESICA DEL PAZIENTE EDENTULO CON UN APPROCCIO BIOMIMETICO INDIVIDUALIZZATO A. POZZI*, M. GARGARI**, A. BARLATTANI*** * Specialista in Ortognatodonzia e Gnatologia, Perfezionato in Implantologia orale libero professionista in Roma ** Università di Roma Tor Vergata *** Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università di Roma Tor Vergata RIASSUNTO La tecnologia CAD/CAM nella riabilitazione implantoprotesica del paziente edentulo con un approccio biomimetico individualizzato. Background: l introduzione di nuovi design implantari e di nuove superfici finalizzate al miglioramento delle capacità osteoinduttive e d integrazione delle fixture ha stimolato i clinici a sviluppare nuove procedure restaurative che aumentino il comfort del paziente e riducano il tempo complessivo di trattamento. Utilizzando le ultime tecniche di scansione, in associazione con la tecnologia CAD-CAM, siamo in grado di produrre restauri protesici individualizzati con un alto grado di accuratezza e con una perfetta precisione, anche nei casi di riabilitazioni complete. Materiali e metodi: questo articolo descrive un protocollo di trattamento per la riabilitazione implantare immediata delle arcate completamente edentule. Il protocollo Teeth-in-an-Hour (Procera System, Nobel Biocare) è una soluzione terapeutica unica, resa possibile da una piattaforma di produzione che mette a disposizione del team implantoprotesico, la tecnologia CAD/CAM nelle varie fasi di progettazione e realizzazione della riabilitazione su impianti. Il posizionamento dei pilastri implantari viene eseguito con una procedura chirurgica flapless mini-invasiva; questo approccio conservativo risulta in una chirurgia atraumatica, di breve durata rispetto alle procedure convenzionali e pertanto il dolore e le complicanze locali nell immediato post-operatorio (sanguinamento e gonfiore) sono minime, con grande beneficio per il paziente, garantendo le stesse percentuali di successo della chirurgia a cielo aperto. Il team implantoprotesico utilizzando la tecnologia CAD-CAM è in grado di progettare e realizzare la riabilitazione implantoprotesica con un elevato grado di precisione e di accuratezza chirurgico-protesica. UtIlizzando le ultime tecniche di scansione tattile-meccanica, l elaborazione CAD/CAM e tecnologie di produzione e controllo di tipo industriale, è possibile ottenere restauri in ossido zirconio estesi a tutta l arcata dentaria con un alto grado di accuratezza e precisione. Conclusioni: questo nuovo protocollo attraverso la pianificazione computerizzata virtuale protesico-chirugica dell implantologia e la realizzazione di strutture CAD/CAM estremamente precise ed accurate, semplifica le procedure operative necessarie alla riabilitazione delle arcate completamente edentule, facilitando il passaggio da una protesi totale insufficiente e scomoda per il paziente con grave riassorbimento osseo ad una riabilitazione fissa definitiva in circa 4 mesi di trattamento. SUMMARY CAD/CAM technologies in the surgical and prosthetic treatment of the edentulous patient with biomymetic individualized approach: a case report Background: The advent of modern endosseous implant design and improved surface technology has allowed the development of new restorative techniques that decrease a patient s total treatment time. Utilizing the latest scanning, CAD/CAM and manufacturing technolgies we are able to manufacture individualized dental restoration with high accuracy and a perfect precision of fit. Materials and methods: This report describes the rehabilitation of a completely edentulous patient utilizing a CT-based implant planning with computer-assisted surgical design, simultaneous CAD/CAM fabrication of a surgical template, a flapless surgical placement of the implants, and a prefabricated fixed complete denture for an immediately loaded restoration according to Nobel Biocare s Teeth-in-an-Hour (Nobel Biocare Goteborg, Sweden) protocol. This systematic approach to full mouth rehabilitation reduces the time necessary for an edentulous patient to go from severely atrophic alveolar support to implant retained prosthetic restoration. These aspects of minimally invasive and simplified surgery, along with reducing the treatment time and postsurgical discomfort, are beneficial to the patient, and allowing for rehabilitation with the same level of success as in flap surgery. Conclusion: The Teeth-in-an-Hour protocol is a unique solution made possible by the Procera System. With the aid of the CT scans and a virtual planning software, a custom fabricated precision drill guide and a pre-manufactured prosthesis can be made before surgery. The execution of implant placement is performed with a flapless procedure that results in minimal surgical intervention. This results in a short and nontraumatic surgery with a minimum of postoperative complications, allowing the patient to leave the chair with a fixed prosthesis. Utilizing the latest scanning, CAD/CAM and manufacturing technologies the dental team is able to develop individualized zirconia full arch framework with high accuracy and precision of fit. Parole chiave: Nobel Guide, tecnologia CAD/CAM, strutture estese in zirconio. Key words: Nobel Guide, CAD/CAM technology, zirconia full arch framework. 40 Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

2 L introduzione di nuovi design implantari e di nuove superfici finalizzate al miglioramento delle capacità osteoinduttive e d integrazione delle fixture nell architettura morfofunzionale dei tessuti molli, ha stimolato i clinici a sviluppare nuove procedure restaurative che aumentino il comfort del paziente e riducano il tempo complessivo di trattamento. Utilizzando le ultime tecniche di scansione, in associazione con la tecnologia CAD-CAM, siamo in grado di produrre restauri protesici individualizzati con un alto grado di accuratezza e con una perfetta precisione, anche nei casi di riabilitazioni complete. In accordo con il protocollo originale Branemark il tempo necessario per ottenere l osteointegrazione, prima che si potesse applicare il carico protesico, variava da 3 a 6 mesi in funzione della posizione dell impianto e della qualità dell osso (Branemark, 1983; Gapski R., 2003). L evoluzione del disegno implantare e delle caratteristiche di superficie ha permesso l introduzione dei protocolli di carico precoce, in cui il periodo di quiescenza indisturbata dell impianto era ridotto a 2 massimo 4 settimane. Il successo del carico precoce e immediato è stato ben documentato in numerosi studi eseguiti con le fixture di ultima generazione (Ogawa T., 2003; Zechner W., 2003). Nelle arcate completamente edentule il principio della stabilizzazione dei pilastri implantari attraverso la connessione rigida tra di loro ha permesso con successo il carico immediato favorendo la rapida riabilitazione delle arcate coinvolte. Grazie all uso combinato dei nuovi impianti e del principio della stabilizzazione rigida dei pilastri tra di loro, il posizionamento immediato di una protesi fissa subito dopo la chirurgia è divenuto un opzione di trattamento altamente predicibile (Gapshi R., 2003; Tarnow D., 1997; Sadowsky S.J., 1997; Harris D., 2002; Chatzistavrou M., 2003). Sono state descritte numerose procedure per la riabilitazione immediata degli impianti al fine di semplificare la procedura di carico, favorire un disegno protesico ideale e ridurre il tempo complessivo della seduta chirurgico-protesica. Le opzioni di trattamento descritte vanno dalla conversione di pregresse protesi (Balshi, 1985), attraverso la ribasatura con resina acrilica dopo aver scaricato le zone dove sono presenti i pilastri implantari, all adattamento intraoperatorio di protesi provvisorie preconfezionate con un struttura metallica di rinforzo (Zitmaqnn N.U., 1999). La presa di un impronta intraoperatoria delle fixture permette di sviluppare un modello immediato su cui adattare ed individualizzare protesi provvisorie costruite in laboratorio. Un altra procedura descritta in letteratura si basa sull utilizzo di una struttura prefabbricata che viene adattata ai pilastri implantari dopo il loro posizionamento nel cavo orale ed inglobata all interno di una protesi totale (Rodrigues A.H., 2003). Costruire o adattare una protesi provvisoria preconfezionata al termine della chirurgia implantare risulta una procedura piuttosto difficile ed elaboriosa per il clinico e per il paziente, che già provato dallo stress chirurgico si vede prolungare ulteriormente il tempo di permanenza sulla poltrona (Rodrigues A.H., 2003). Questo articolo descrive un protocollo di trattamento per la riabilitazione immediata delle arcate completamente edentule (Teeth-in-an-Hour, Nobel Biocare Goteborg, Sweden). Questo modello di lavoro è basato sull utilizzo di un software di pianificazione protesico-chirurgica dell implantologia, che elabora le immagini ottenute dalla TC del paziente. La pianificazione protesicamente guidata dell implantologia con l ausilio del computer, permette di progettare e successivamente far realizzare con tecnologia CAD-CAM una dima chirurgica, che trasferirà le informazioni della chirurgia virtuale nella realtà clinico terapeutica del paziente. Gli impianti sono posizionati con un approccio flapless mini-invasivo, al termine del quale il paziente sarà riabilitato con una protesi provvisoria fissa immediata, fabbricata su un modello master ottenuto dalla dima chirurgica stessa. L utilizzo sistematico di questo protocollo individualizzato nelle diverse realtà clinico-terapeutiche permette di semplificare la gestione chirurgicoprotesica, ridurre il tempo complessivo di trattamento e il discomfort postchirurgico, con grande beneficio per il paziente (Malo P., 2003), garantendo le stesse percentuali di successo della chirurgia a cielo aperto (Malo P., 2007). Il software di pianificazione protesico-chirurgica utilizzato (NobelGuide; Nobel Biocare AB) elabora le immagini assiali in versione DICOM 3 ottenute dalla tomografia computerizzata (TC scan), Oral & Implantology - Anno I - N. 1/

3 per ottenere una ricostruzione 3D dell anatomia del paziente. La ricostruzione in 3D dello scheletro del paziente permetterà di pianificare e simulare il posizionamento accurato, protesicamente guidato, degli impianti (Marchack, 2005). I dati della pianificazione computerizzata della riabilitazione del paziente vengono inviati dal software per la costruzione di una dima chirurgica ottenuta con tecnica stereolitografica. La dima chirurgica permetterà di riprodurre nella realtà clinica la chirurgia virtuale eseguita al computer, e al tempo stesso di sviluppare un modello master con gli analoghi degli impianti posizionati nel gesso con lo stesso orientamento spaziale programmato, su cui costruire una protesi fissa immediata in resina acrilica con una struttura metallica di rinforzo, da avvitare agli impianti immediatamente dopo il loro posizionamento nel cavo orale. Caso clinico In questo studio riportiamo il trattamento di un paziente di 60 anni di sesso maschile con un edentulia completa mandibolare e portatore di una protesi mobile dall età di 50 anni (Fig. 1). La sella edentula presentava una forte atrofia legata al riassorbimento osseo indotto da oltre 10 anni di protesi mobile totale, e favorito dalla presenza della dentatura naturale nell arcata antagonista. La richiesta terapeutica del paziente era una riabilitazione protesica fissa che gli restituisse il comfort masticatorio che Figura 1 Paziente con edentulia completa mandibolare portatore di protesi totale incongrua. la progressiva atrofia ossea mandibolare non garantiva più con una protesi mobile. Il paziente è stato sottoposto come da nostro protocollo, a uno studio chirurgico protesico iniziale, per stabilire la sua idoneità a essere sottoposto ad una terapia implantare, gestita con una procedura di carico immediato. L accurato studio e selezione del paziente è l elemento determinante per il successo della riabilitazione immediata su impianti (Sadowsky S.J., 1997; Zitmaqnn N.U., 1999). Le variabili che possono influenzare la riuscita del trattamento, influenzando il processo di osteointegrazione, sono relative a fattori propri del paziente, al tipo ed alla disposizione nell arcata degli impianti ed al carico occlusale (Gapski R., 2003). La pianificazione chirurgico-protesica del paziente deve innanzitutto stabilire se la riabilitazione attuale presente nel cavo orale è funzionalmente corretta, e se la posizione dei denti rispetta i parametri di estetica (Frush J., 1955), fonetica (Rothman, 1961), e corretta dimensione verticale (Swerdlow, 1965). Se la protesi mobile del paziente è giudicata corretta, potrà essere utilizzata per la preparazione della dima radiografica semplificando enormemente la fase iniziale di pianificazione. Nella maggior parte dei casi tuttavia è necessario intraprendere tutto l iter terapeutico per la costruzione di una nuova protesi totale: viene rilevata un impronta in elastomero (polyether, Impregum Penta, 3M Espe, Italy) per ottenere dei modelli master anatomicamente fedeli, registrati i rapporti maxillo-mandibolari con il ripristino della dimensione verticale corretta ed eseguite le prove estetiche e fonatorie per il montaggio nella posizione corretta degli elementi dentari. La nuova protesi totale inferiore deve essere accettata dal paziente sia dal punto di vista funzionale che estetico, ed eventualmente ribasata, se alla prova clinica risultasse non perfettamente stabile ed aderente alle mucose. È determinante in questa fase che sia il paziente che il team implantoprotesico siano soddisfatti del risultato ottenuto, in quanto la nuova protesi totale provvisoria inferiore guiderà l operatore nella pianificazione radiografica computerizzata della riabilitazione implantare. La protesi totale inferiore dopo essere stata provata, adattata ed accettata viene duplicata in resina acrili- 42 Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

4 ca trasparente per essere utilizzata come dima radiografica. Poiché la procedura di duplicazione può non essere così fedele la dima radiografica andrà nuovamente provata ed eventualmente adattata alle mucose. La stessa protesi totale provvisoria del paziente può essere utilizzata come dima radiografica, ma è importante che non presenti strutture metalliche di rinforzo al suo interno, per evitare artefatti durante l esecuzioni delle scansioni della TC. Nelle flangie della dima radiografica duplicata in resina acrilica o nella protesi totale del paziente devono essere eseguiti 6 fori vestibolari e 4 linguali, di circa 1,5 mm di ampiezza per 1 mm di profondità, che saranno riempiti con un marker radiopaco (guttapercha; Obtura Spartan, USA). I fori devono avere una disposizione casuale e devono trovarsi su piani diversi dello spazio (Fig. 2). Una registrazione interocclusale con un polivinilsilossano sufficientemente rigido (Zhermack SpA, Italy), eseguita tra la dima e l arcata antagonista con i modelli montati in articolatore, nella corretta e verificata relazione centrica e dimensione verticale del paziente fornirà, al clinico e all equipe radiologica un indice radiografico per il posizionamento della dima nel cavo orale durante l esame tomografico computerizzato. Il protocollo radiografico prevede l esecuzione di una tomografia computerizzata dell arcata mandibolare (TC) usando la tecnica della doppia scansione (van Steenberghe D., 2002), che permette di ottenere una corretta visualizzazione di strutture con una densità radiografica simile, altrimenti non correttamente distinguibili. La prima scansione è eseguita al paziente con la dima radiografica e l indice radiografico correttamente posizionati nel cavo orale. La seconda scansione è eseguita alla sola dima radiografica, stabilizzata sul lettino con lo stesso orientamento che aveva nel cavo orale del paziente. Le scansioni assiali della TC devono essere salvate in un formato leggibile dal software di pianificazione protesico-chirurgica, dividendo i due set d immagini, relative alle due scansioni, per poterli studiare singolarmente o insieme. Infatti, la prima scansione eseguita al paziente con la dima, ci fornirà le immagini relative all anatomia ossea, mentre le immagini della seconda scansione ci permetteranno di valutare l anatomia ossea rispetto alla posizione dei denti protesicamente programmata. I dati delle scansioni assiali della TC, esportati in formato Dicom 3, vengono elaborati dal software di pianificazione Procera (Nobel Biocare AS), che esegue una ricostruzione 3D dell anatomia ossea del paziente e della dima radiografica, permettendo di valutare l anatomia ossea in relazione alla posizione protesica ideale individualizzata nella fase di programmazione (Fig. 3). Sul modello Figura 2 Dima radiografica con reperi radiopachi irregolarmente distribuiti lungo le flange proteiche. Figura 3 La chirurgia virtuale ed il posizionamnto protesicamente guidato degli impianti con il software di pianificazione Procera. Oral & Implantology - Anno I - N. 1/

5 in 3D andiamo ad eseguire una chirurgia virtuale, in cui scegliamo e virtualmente posizioniamo gli impianti, della forma e delle dimensioni che più si avvicinano alla pianificazione protesico-chirurgica ideale per il nostro paziente (Verstreken K., 1996) (Fig. 4). I dati riguardanti la pianificazione eseguita sono trasferiti direttamente dal software al centro di produzione CAD-CAM (Procera; Nobel Biocare), che li elabora per l esecuzione con tecnica stereolitografica del template chirurgico (Nobel Guide, Nobel Biocare, AB) (Fig. 5), che guiderà il clinico nel posizionamento preciso, obbligato e programmato di ciascun impianto (Parel S.M., 1991). Figura 4 Procera Cad-design in 3D del template chirurgico. Figura 5 Dima chirurgica prodotta con tecnologia CAD/CAM. Protocollo di laboratorio Il protocollo di laboratorio prevede l esecuzione di un modello master che definiremo virtuale perché ottenuto non da un impronta dei pilastri implantari, ma bensì connettendo le repliche degli impianti alla dima chirurgica, attraverso una componentistica dedicata, prima dell esecuzione della chirurgia. Il modello master virtuale è montato in articolatore con l arcata antagonista trasferendo le registrazioni originali del paziente, relative alla relazione centrica e alla corretta dimensione verticale, attraverso l interposizione della dima radiografica e dell indice radiografico in polivinilsilossano di registrazione interocclusale. A questo punto viene posizionata la dima chirurgica sul modello master virtuale ed eseguito un nuovo indice in polivinilsilossano, che definiremo chirurgico, che faciliterà il posizionamento spaziale del template chirurgico nel cavo orale nella posizione programmata, trasferendo inoltre tutte le informazioni relative allo studio della relazione centrica e della dimensione verticale del paziente, necessarie alla riabilitazione immediata post-chirurgica. Sul modello master virtuale è stata costruita una protesi fissa in resina acrilica, con una struttura metallica di rinforzo all interno, che connettendo gli abutment implantari garantisce il rispetto del principio della stabilizzazione crociata degli impianti nella gestione del carico immediato del paziente. Protocollo chirurgico La dima chirurgica è orientata e posizionata nel cavo orale usando l indice chirurgico interposto in occlusione con l arcata antagonista (Fig. 6), e stabilizzata con dei perni di ancoraggio (Anchor Pin, Nobel Biocare AB), che vengono posizionati mentre il paziente mantiene la mandibola in posizione di chiusura, dopo aver eseguito con una fresa da 1.5 mm dei canali intraossei attraverso le guide dedicate della dima stessa. Gli anchor pin devono avere un orientamento il più possibile orizzontale e perpendicolare alla corticale esterna mandibolare, in modo tale che possono garantire per frizione 44 Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

6 Figura 6 Dima chirurgica posizionata correttamente nel cavo orale usando un indice chirurgico in occlusione con l arcata antagonista e stabilizzata con perni intraossei di ancoraggio. l immobilità della dima durante la chirurgia. Nelle edentulie totali per un ottimale stabilizzazione della dima sono necessari tre perni di ancoraggio disposti uno in posizione mediana parasinfisaria e gli altri due bilateralmente in corrispondenza del corpo mandibolare. Il controllo del dolore intraoperatorio è stato ottenuto attraverso anestesie locali di tipo plessico-infiltrativo eseguite in progressione in corrispondenza dei siti osteotomici implantari programmati, passando con l ago lungo i canali guida della dima. Dopo aver verificato la stabilità e l ancoraggio accurato del template chirurgico, al paziente è stato consentito di aprire la bocca e abbiamo proceduto al posizionamento degli impianti con un approccio mini-invasivo flapless, attraverso l esecuzioni di opercoli circolari di 3-5 mm di diametro in corrispondenza dei siti d inserimento dei pilastri implantari (Rocci A., 2003). La procedura chirurgica è stata eseguita in accordo con il drilling-protocol consigliato della casa produttrice (NobelGuide; Nobel Biocare AB). Il primo sito osteotomico implantare è stato eseguito nella regione parasinfisaria mediana e il relativo impianto di lunghezza e diametro programmato inserito attraverso la guida implantare. L avvitamento intraosseo dell impianto deve essere eseguito fino a far sedere lo strumento portante l impianto sullo stop verticale della dima. Ultimato il posizionamento dell impianto viene avvitato all impianto stesso un template abutment che contribuisce a stabilizzare ulteriormente la dima. L inserimento progressivo dei pilastri implantari segue una sequenza e una disposizione a quadrilatero che garantisca la progressiva stabilizzazione della dima da parte dei pilastri implantari stessi. Tre perni di ancoraggio e due template abutment avvitati ai primi due pilastri implantari garantiscono l accurato posizionameno e l immobilità della dima durante il successivo posizionamento delle altre fixture. Sono stati posizionati 8 impianti dotati di connessione esterna tipo Branemark, con morfologia e superficie dedicata alla gestione protesica immediata (Nobelspeedy Groovy, Nobel Biocare AB, TiUnite surface; Nobel Biocare AS) (Fig. 7). La procedura protesico-chirurgica è stata eseguita in accordo con il concetto Teeth-in-an-Hour (Nobel Biocare AB), in cui il carico immediato dei pilastri implantari ha come presupposto necessario un adeguata stabilità primaria degli impianti attraverso valori di torque d inserzione variabili tra i 35 e i 45 Ncm (Malo P., 2003). Comunque questa regola non può essere generalizzata ma deve essere individualizzata in base alla densità ossea del sito osteotomico; in osso particolarmente denso (D1 e D2, Lekholm and Zarb index), il torque d inserimento dell impianto non dovrebbe superare i 50 Ncm per evitare l eccessiva compressione del tessuto osseo circostante e aumentare il rischio di riassorbimento e perdita dell osso crestale. L approccio chirurgico mini-invasivo del protocollo Nobel Guide è constatabile al termine della proce- Figura 7 Otto impianti posizionati e correttamente seduti sulle sleeve della dima chirurgica. Oral & Implantology - Anno I - N. 1/

7 dura: i tessuti perimplantari appaiono sani e relativamente privi di trauma (Fig. 8), inoltre durante l inserzione degli impianti il sanguinamento è minimo ed il dolore è assente o perfettamente controllabile con l esecuzione delle anestesie locali di tipo plessico-infiltrativo. Figura 8 L esito della chirurgia guidata mini-invasiva con il minimo traumatismo post-chirurgico dei tessuti perimplantare. Protocollo protesico Ultimato il posizionamento dei pilastri implantari, è stata avvitata agli impianti una riabilitazione protesica provvisoria costruita sul modello master virtuale (Fig. 9). L avvitamento di una protesi provvisoria pre-chirurgia con all interno una armatura metallica di rinforzo e solidarizzazione dei pilastri implantari, è reso possibile dall utilizzo di abutment di connessione che permettono di compensare lievi discrepanze tra la posizione degli impianti virtualmente programmata e stabilita con il software e quella realmente realizzata nella chirurgia sul paziente (Guided Abutment, Nobel Biocare AB). I guided abutment sono costituiti da due cilindri il primo solidarizzato all armatura metallica e alla resina della protesi provvisoria ed il secondo che è in grado di scivolare all interno del primo compensando delle leggere discrepanze attraverso un movimento verticale e di lieve inclinazione, che permette di andare a Figura 9 La protesi provvisoria prefabbricata sul modello master virtuale adattata passivamente ai pilastri implantari al termine della chirurgia. catturare la piattaforma implantare permettendo l avvitamento passivo della riabilitazione. Il serraggio delle viti di ritenzione viene eseguito con una chiave dinamometrica a 35 Ncm. La funzionalizzazione della protesi è ottenuta mediante lievi ritocchi occlusali rispetto all occlusione programmata sul modello master virtuale, al fine di ottenere contatti simultanei bilaterali in occlusione centrica e uno schema di protezione con una funzione di gruppo nei movimenti di lateralità (van Steenberghe D., 2002). Nella nostra esperienza clinica preferiamo un disegno occlusale della riabilitazione provvisoria immediata con tavolati masticatori stretti, cuspidi e versanti cuspidali relativamente piatti, contatti in occlusione con una centrica lunga, per minimizzare l insorgenza di momenti flettenti e lasciare al paziente la libertà di ritrovare gli schemi masticatori persi dopo tanti anni di protesi mobile ed edentulia totale (Rocci A., 2003; Morton D., 2004; Rangert B.R., 1997). I fori di accesso delle viti di serraggio sono sigillati nell immediato postchirurgico con dei cotton pellet e del cemento per otturazione provvisoria, e successivamente con delle resine composite a ricreare la normalità del tavolato occlusale. L adattamento passivo della protesi è valutato mediante l esecuzione di radiografie endorali con centratore per confermare l impressione tattile dell operatore che gli abutment si siano tutti perfettamente seduti sulle piattaforme implantari (Fig. 10a-b-c). 46 Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

8 A B C Figura 10 Controllo radiografico post-operatorio per verificare l adattamento preciso e accurato della struttura protesica, i guided abutment sono tutti correttamente seduti sulle piattaforme implantari. Protocollo postchirurgico e follow-up del carico immediato Terminata la procedura, il paziente è dimesso con terapia, dopo essere stato istruito sull importanza della dieta morbida, da mantenere per 2 mesi ed inserito in un programma di follow-up (Tab. 1). Il successo della riabilitazione implantoprotesica immediata è valutato nel periodo di follow-up considerando i seguenti parametri: stabilità degli impianti, funzione masticatoria in assenza di alcun disturbo da parte del paziente, assenza d infiammazione/infezione intorno ai pilastri implantari, assenza di aree radiotrasparenti intorno agli impianti ai controlli radiografici eseguiti a 10 giorni, e a 2-4 mesi dalla chirurgia. Le radiografie periapicali sono state eseguite il giorno della procedura per verificare il fitting della riabilitazione sui pilastri implantari, e dopo 2-4 mesi. Un centratore radiografico convenzionale (Rinn RX Holder; Dentsply, Italy) è stato usato per l esecuzione delle radiografie con una proiezione ortogonale al film. Il punto di riferimento per l analisi e il confronto delle radiografie a distanza è la piattaforma implantare (interfaccia orizzontale tra l impianto e l abutment) e l eventuale riassorbimento dell osso crestale è stato valutado in base alla differenza tra il livello osseo analizzato e quello originale al momento della chirurgia. Dopo 3 mesi, se gli impianti sono considerati stabili (Fig. 11), si può procedere con la fase di finalizzazione della riabilitazione, attraverso la presa di un impronta dei pilastri implantari per costruire la protesi definitiva. Un impronta preliminare in idrocolloide reversibile viene presa con la riabilitazione provvisoria nel cavo orale, ed il relativo modello in Oral & Implantology - Anno I - N. 1/

9 Tabella 1 - Protocollo postchirurgico GIORNO della PROCEDURA (Giorno 1) Giorno 10 Giorno 45 gesso viene sviluppato per poter costruire un cucchiaio da impronta individuale con il top aperto, ottenuto per stampaggio sottovuoto di un disco di 5mm di spessore in materiale termoplastico (Dischi termoformabili, Effegi Brega srl). L impronta dei pilastri implantari è ottenuta con la tecnica del cucchiaio aperto dopo aver avvitato i transfer da impronta con un torque di 15 Ncm agli impianti (impression coping, Nobel Biocare 29073). Se il corretto adattamento dei transfer da impronta sulla Valutazione dell occlusione e funzionalizzazione della protesi; istruzioni per evitare il sovraccarico masticatorio; spiegazione delle fasi di trattamento e delle procedure di mantenimento; istruzioni d igiene orale; somministrazione di collutorio e gel a base di clorexidina per 10 giorni; radiografie periapicali Valutazione dell occlusione; controllo di eventuale infiammazione-infezione mediante ispezione e palpazione dei tessuti perimplantari; richiamo sull importanza della dieta morbida per evitare il sovraccarico masticatorio; valutazione dell igiene orale e rinnovo delle istruzioni. Ortopantomografia; rimozione e igienizzazione della protesi; valutazione di eventuali complicanze a carico della componentistica protesica; controllo dell infiammazione/infezione dei tessuti perimplantari; richiamo sulle istruzioni per evitare il sovraccarico masticatorio; valutazione dell igiene orale e rinnovo delle istruzioni 3 Mese Valutazione occlusione; controllo dell infiammazione /infezione dei tessuti perimplantari; rimozione e igienizzazione della protesi; radiografie di controllo dell osteointegrazione mediante Rx periapicali; Impronta in gesso dei pilastri implantari; valutazione dell igiene orale e rinnovo delle istruzioni 4 Mese Consegna della protesi definitiva; controllo radiografico mediante ortopantomografia e radiografie periapicali. Protocollo di Mantenimento Figura 11 La guarigione dei tessuti perimplantari a 3 mesi dalla chirurgia con carico immediato. Radiografie periapicali annuali; procedure d igiene orale ogni 4-6 mesi in funzione del grado di collaborazione domiciliare del paziente, senza rimuovere la protesi dal cavo orale. piattaforma implantare non può essere verificato mediante ispezione visiva diretta, per la presenza di tessuto gengivale, è necessario eseguire delle radiografie endorali per escludere difetti di posizionamento. Il materiale d elezione che utilizziamo per la presa d impronta dei pilastri implantari è il gesso (Snow White Plaster 2, Kerr) che ci permette di ottenere contemporaneamente uno splintaggio rigido dei transfer da impronta inglobati nel materiale e un accurata registrazione dell anatomia dei tessuti molli perimplantari e di tutta la regione edentula, necessaria ad ottenere un modello master fedele alla realtà clinico-terapeutica del paziente (Fig. 12). Gli analoghi da laboratorio (Implant Replica, Nobel Biocare 29108) sono avvitati ai transfer da impronta e viene sviluppato il modello master. Le informazioni derivanti dallo studio funzionale ed estetico iniziale e dal periodo di temporizzazione immediata del paziente guidano il team nella realizzazione della riabilitazione definitiva. La struttura della protesi definitiva è stata ottenuta con la tecnologia CAD/CAM seguendo il protocollo Procera Zirconia Implant Bridge. La struttura della riabilitazione completa è modellata usando una resina acrilica a basso grado di contrazione da polimerizzazione (Leocryl, Leone spa, Italy) (Fig. 13). L immagine 48 Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

10 Figura 12 Impronta in gesso dei pilastri implantari. Figura 14 CAD design della struttura definitiva ottenuta dalla scansione tattile meccanica della struttura modellata in resina. Figura 13 Modellazione della struttura definitiva da scansionare con una resina a basso grado di contrazione da polimerizzazione. CAD della struttura modellata in resina è stata ottenuta mediante una scansione con uno scanner tattile-meccanico (Procera Forte, Nobel Biocare) (Fig.14) e i relativi file sono stati inviati al centro di fresaggio per produrre la struttura definitiva da un unico disco di ossido di zirconio, parzialmente sinterizzato (green stage). La fresatura della struttura prevederà il coefficiente di contrazione, variabile dal 25-30% in funzione della sistematica, che la struttura stessa subirà, quando ultimata la fase di fresaggio, sarà sottoposta al completamento del processo di sinterizzazione. Il fresaggio meccanico di un disco di ossido di zirconio parzialmente sinterizzato e quindi più tenero, richiede un tempo minore e quindi da un punto di vista qualitativo, minore sarà il rischio di microfratture della struttura. Il Procera Zirconia Implant Bridge presenta un elevatisssima resistenza flessurale ed alla frattura in vitro (1100 Mpa) queste caratteristiche biomeccaniche, rendono le strutture eseguite in zirconio Procera estremamente resistenti alle forze masticatorie ed al tempo stesso presentano un fitting molto preciso ed accurato (Sierraalta M., 2006) (Figg. 15, 16). Abbiamo constatato nella nostra esperienza clinica che le caratteristiche di biocompatibilità delle superfici in ossido di zirconio migliorano e accelerano il processo di guarigione, favorendo la formazione di un sigillo di tessuti molli intorno al collo dell impianto (Fig. 17). La struttura in ossido di zirconio è stata quindi pre- Figura 15 Procera Zirconia Implant Bridge prodotto con tecnologia CAD/CAM. Oral & Implantology - Anno I - N. 1/

11 Figura 16 Elevata precisione ed accuratezza di adattamento della struttura in zirconio sulle piattaforme implantari. parata per la ceramizzazione e la riabilitazione definitiva avvitata ai pilastri implantari con delle viti dedicate serrate a 35 Ncm. Le viti di serraggio per zirconio presentano un disegno particolare della testa, che permette un avvitamento sicuro, eliminando il rischio di microfratture che possano minare nel tempo la stabilità della struttura (Fig. 18a-b-c). Figura 17 Prova della struttura in zirconio nel cavo orale. Discussione e conclusioni Il protocollo Teeth-in-an-Hour (Procera System, Nobel Biocare) è una soluzione terapeutica unica, resa possibile da una piattaforma di produzione che mette a disposizione del team implantoprote- A B C Figura 18 Visione occlusale frontale e laterale della riabilitazione definitiva: il posizionamento dei pilastri implantari, protesicamente programmato e guidato dal software Procera Nobel Guide, ha permesso la modellazione di volumi di emergenza protesica ideali dai tessuti. 50 Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

12 sico, la tecnologia CAD/CAM nelle varie fasi di progettazione e realizzazione della riabilitazione su impianti. Una procedura rigorosa step by step permette di ottenere grazie alle immagini ottenute dalle scansioni della tomografia computerizzata, al software di pianificazione e realizzazione virtuale della riabilitazione implantoprotesica, ad un template chirurgico individualizzato ed preciso, una protesi provvisoria estremamente fedele alla pianificazione pre-operatoria costruita sul modello master virtuale prima dell esecuzione della chirurgia implantare. Il software di pianificazione chirurgica del caso permette di posizionare virtualmente gli impianti nella posizione ideale o di compromesso anatomico che si avvicina maggiormente all idealità, dettata dall emergenza protesica del restauro che andremo a costruire sui nostri pilastri implantari. Il passaggio dalla chirurgia virtuale a quella reale senza perdita d informazioni, è garantito dalla guida rigorosa e obbligata di una dima chirurgica ottenuta con tecnica stereolitografica. Il posizionamento dei pilastri implantari viene eseguito con una procedura chirurgica flapless mini-invasiva; questo approccio conservativo risulta in una chirurgia atraumatica, di breve durata rispetto alle procedure convenzionali e pertanto il dolore e le complicanze locali nell immediato post-operatorio (sanguinamento e gonfiore) sono minime. La procedura se correttamente pianificata nelle sue varie fasi risulta di facile attuazione e priva complicanze chirurgiche rilevanti, se non nei siti in cui gli impianti erano stati pianificati e posizionati lievemente troppo in profondità rispetto alla superficie della cresta ossea. In questi casi è risultato sufficiente rimuovere intorno agli impianti interessati A B C Figura 19 Le radiografie periapicali di controllo confermano la precisione ed il fitting accurateo sulle piattaforme implantari del Procera Zirconia Implant Bridge ceramizzato e posizionato nel cavo orale. Oral & Implantology - Anno I - N. 1/

13 dei microframmenti di osso con una microlama, per garantirsi immediatamente l adattamento della protesi sulle piattaforme implantari. Questa procedura può essere controindicata per la maggiore lunghezza dello strumentario chirurgico, nei pazienti con una limitata apertura della bocca, tuttavia in questi casi è sufficiente sottoporre il paziente ad una terapia di decondizionamento neuro-muscolare nei 3 mesi precedenti la chirurgia ed una programmazione dei pilastri implantari estesa posteriormente al massimo fino al primo molare. Il team implantoprotesico utilizzando la tecnologia CAD-CAM è in grado di progettare e realizzare la riabilitazione implantoprotesica con un elevato grado di precisione e di accuratezza chirurgico-protesica (Fig. 19a-b-c). Utlizzando le ultime tecniche di scansione tattile-meccanica, l elaborazione CAD/CAM e tecnologie di produzione e controllo di tipo industriale, è possibile ottenere restauri in ossido zirconio estesi a tutta l arcata dentaria con un alto grado di accuratezza e precisione. Questo nuovo protocollo attraverso la pianificazione computerizzata virtuale protesico-chirugica dell implantologia e la realizzazione di strutture CAD/CAM estremamente precise ed accurate, semplifica le procedure operative necessarie alla riabilitazione delle arcate complete, facilitando il passaggio da una protesi totale insufficiente e scomoda per il paziente con grave riassorbimento osseo ad una riabilitazione fissa definitiva in circa 4 mesi di trattamento (Fig. 20). Ringraziamenti Si ringrazia Alberto Bonaca di Perugia, per la precisione con cui ha eseguito tutte le fasi di laboratorio e la passione con cui ha documentato l esecuzione tecnica della riabilitazione provvisoria e definitiva. Bibliografia Figura 20 Ortopantomografia finale. 11. Adell R, LU. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; (10): Balshi T. The Biotes conversion prosthesis: a provisional fixed prosthesis supported by osseointegrated titanum fixtures for restoration of edentulous jaw. Quintessence Int 1985; 16: Branemark P. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983; 50: Campelo LD, C.J. Flapless implant surgery: a 10-yearclinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Impl 2002;(17): Chatzistavrou M, F.D. Immediate loading of dental implants in partially edentulous patients: a clinical report. J Prosthodont 2003; 12: Frush J, F.R. Introduction to dentogenic restoration. J Prosthet Dent 1955; 5: Gapshi R, W.H. Critical review of immediate implant 52 Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

14 loading. Clin Oral Implants Res 2003; 14: Gapski R, W. H. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implants Res 2003; 14: Glauser R, L.A. Immediate occlusal loading of Branemark MkIV TiUnite implants placed predominantely in soft bone: 1-year results of a prospective, clinical study. Clin Impl Dent ReI Res 2003; (1): Harris D, B.D. EAO guidelines of the use of diagnostic imaging in implant dentistry. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin. Clin Oral Implant Res 2002; (3): Jemt T, B.T. Precision of CNC-milled titanium Framework for implant treatment in the edentulous jaw. Int J Prosthodont 1999; Jemt T. Three-dimensional distortion of gold alloy castings and welded titanium frameworks. Measurements of the precision of fit between completed implant prosthesis and the master cast in routine edentulous situations. J Oral Rehabil 1995; 22: Malo P, F. B. Immediate and early function of Branemark System implants placed in the esthetic zone: a 1- year prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5 (1): Malo P, N.M. The use of computer-guide flap less implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. J Prosthet Dent 2007; 97: Marchack C. An imediately loaded CAD/CAM-guided definitive prosthesis: A clinical report. J Prosthet Dent 2005; 93: Marchack C. What can we offer patients with today s advancements dental matorials? J Calif Dent Assoc 2003; 31: Marx RE, S.T. Severely resorbed mandible: predictable reconstruction with soft tissue matrix expansion (tent pole) grafts. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: Morton D, J.R. Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; (19), Suppl: Ogawa T., N.I. Different bone integration profiles of turned and acid-etched implants associated with modulated expression of extracellular matrix genes. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: Parel SM, F.J. The use and fabrication of a self-retaining surgical guide for controlled implant placement: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6: Rangert BR., S. R. Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; (12): Rocci A., M.M. lmmediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations. A retrospective 3-year clinical study. Clin Implant. Dent Relat Res 2003; (5): Rodrigues AH, M. S. Laboratory processed acrylic resin provisional restoration with cast metal substructure for immediately loaded implants. J Prosthet Dent 2003; 90: Rothman R. Phonetic considerations in denture prosthesis. J Prostet Dent 1961; (11): Sadowsky SJ. The implant supported prosthesis for the edentulous arch: design considerations. J Prosthet Dent 1997; 8: Sierraalta M, R.M. Load to fracture of Procera Zirconia Bridges. J Dental Res 2006; special issue A. 27. Swerdlow, H. Vertical dimension literature review. J Prosthet Dent 1965; (15): Tarnow D, E.S. Immediate loading of threaded implants at stage I surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1-5 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: van Steenberghe D, N.I. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: Verstreken K, V.C. Computer assisted planning of oral implant surgery. A three-dintensional approach. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Zechner W, T.S. Osseous healing characteristics or three implant types. Clin Oral Implants Res 2003; 14: Zitmaqnn NU, M.C. Treatment plan for restoring the Edentulous maxilla with implant supported restorations; removable overdentures versus fixed partial denture design. J Prosthet Dent 1999; 82 (1): Corrispondenza: Dott. Alessandro Pozzi Viale Liegi Roma info@studioalessandropozzi.com Oral & Implantology - Anno I - N. 1/