MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI E SORVEGLIANZA DELLE FEBBRI ESTIVE

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1 MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI E SORVEGLIANZA DELLE FEBBRI ESTIVE Andrea Rossanese Centro per le Malattie Tropicali Ospedale Sacro Cuore Don Calabria - Negrar

2 Febbre al rientro dall Angola 23/04/2013: una ragazza di 26 anni è rientrata da una breve missione a Luanda dove ha lavorato presso un ospedale missionario (date del soggiorno: 11/04-19/04/2013) Da 24 h febbre alta (t 39.1) con brividi Cefalea, tosse, artromialgie, addominalgie Otite 10 gg fa Si presenta al Medico di MG Che fare?

3 Febbre al rientro dall Angola Arriva al PS. Quali es di lab in urgenza? WBC = 4080, PLT = , PCR 7 (N < 5) Ricerca malaria negativa (ripetere??) Quali altri test in urgenza? Test rapidi dengue Controllo a 8 gg

4 Febbre al rientro dall Angola Dolori ossei devastanti Dopo 3 gg: PLT , GB ALT da 16 a 240, AST da 19 a 266 Che domanda FONDAMENTALE in anamnesi? (NB soggiorno in Brasile nel 2005 ) Invio campioni per conferma a PD? Che tempistica per invio campioni? Che tempistica per risposta? Che tempistica per notifica SISP? Che succede a Luanda?

5 Portugal ex Angola Date: Tue 15 Apr 2013 From: Jorge Seixas [edited] Preliminary Report on Dengue fever in patients from Luanda (Angola) diagnosed in Lisbon, Portugal Dengue fever in patients coming from Angola is being observed at our Travel Medicine Clinic and at the Infectious Disease Unit of the nearby Egas Moniz Hospital. In March 2013, 8 patients were diagnosed [with dengue virus infections], 7 of them in the last 2 weeks of this month [April 2013]; 11 additional patients were diagnosed so far in April In the 4 samples, amplification detected product compatible with RNA from DENV1. Sequencing and viral culture are ongoing.

6 It is becoming increasingly clear that dengue fever virus infections in Africa are substantially underreported. On Fri 12 Apr 2013, Angola's Health minister Jose Van- Dunem assured Luanda residents that the health facilities were on alert and had dengue under control. ticias/saude/2013/3/15/dengue-cases-under- control-health-minister,957dd9ec af3- ae4c-3530df5da0e4.html

7 Gould EA, Gallian P, De Lamballerie X, Charrel RN. First cases of autochthonous dengue fever and chikungunya fever in France: from bad dream to reality! Clin Microbiol Infect Dec;16(12): Schmidt-Chanasit J, Haditsch M, Schoneberg I, Gunther S, Stark K, Frank C. Dengue virus infection in a traveller returning from Croatia to Germany. Euro Surveill Oct 7;15(40). Gjenero-Margan I, Aleraj B, Krajcar D, Lesnikar V et al. Autochthonous dengue fever in Croatia, August-September Gjenero-Margan I, Aleraj B, Krajcar DEuro Surveill Mar 3;16(9).

8 Dengue Outbreak a Madeira, ottobre novembre 2012 Briton contracts dengue fever in Madeira A British holidaymaker is recovering in hospital after contracting dengue fever on a trip to the Portuguese island.

9 Dengue Outbreak a Madeira, ottobre novembre 2012 (Aedes aegypti) First sustained transmission of dengue in European Union since the 1920s (ECDC RRA, 20 November,

10 Aspetti clinici (definizioni WHO) Dengue Fever Probabile: febbre acuta + due o più di: - Cefalea - Dolore retroorbitale - Mialgia - Artralgia - Eruzione cutanea - Manifestazioni emorragiche - Leucopenia E/O: sierologia compatibile altri casi nella stessa area

11 DHF

12 DF: sempre una malattia benigna??

13 Vector density matters!

14 Maschio, 55 anni. Muratore. Iperteso. Allergia a pollini (rinite) e fragole. 15/09/12 ricovero in Medicina: da 7 gg febbre + cefalea, urine ipercromiche. Assunto AB imprecisato senza beneficio. Durante il ricovero febbre elevata per 7 gg. Calo ponderale = 10 Kg. Rx torace: tenue addensamento parenchimale medio inferiore sx. BPCO. Ecocardio TE vegetazione su valvola aortica (0,9 x 0,6 cm) Emocolture dell'ingresso negative. TC torace-addome: ispessimento pleurico apicale bilaterale e duplice nodularità polmonare Gammopatia IgG/K Terapia: ceftriaxone, levofloxa, teicoplanina, lansoprazolo, candesartan.

15 ricovero per febbre WNV, MGUS IgG K, BPCO con bronchiestasie. Da 3 giorni apiretico, vigile, orientato collaborante. Non deficit neurologici. Addome, cuore e torace: ndp. Congiuntivite bilaterale. Ecoardio TT e TE: di norma Terapia AB sospesa il Sempre apiretico con indici di flogosi in riduzione. Sierologia per West Nile: positive sia IgG che IgM. PCR: negativa. PCR 6.96 *, VES 79 * mm/h PLT 657 x 10³/mm³, GB 7.55 x 10³/mm³, Hb 9.3 g/dl, Na 135 * meq/l, GGT 112 * U/L, AST 44 U/L, ALT 106 U/L

16 Donna, 87 anni. Depressione, Poliartrosi, Bronchite asmatiforme, Ipertensione 01/08/12 Ricovero in Geriatria per iporessia, calo ponderale. Peggioramento della cronica depressione. Dopo 6 gg di ricovero febbre persistente ed elevata. GB > , Hb >10.6 g/dl, PLTs > , Na 132-->136 meq/l, Funzione epatorenale e glicemia di norma, PCR >4.3 mg/dl. Emocolture ed Urocolture: negative. Liquor: limpido incolore, Proteine 103 mg/dl, Glucosio 39 mg/dl, GB 14/uL EEG: sofferenza encefalica diffusa. TC cerebrale: di norma. TC toraco-addome: Adenoma surrenalico sx (30 x 21 mm). Formazione vescicale aggettante (diam. 55 mm). Diverticolosi emicolon sn. Terapia Ampicillina 3 gr ev x 4, Acyclovir 750 mg ev x 3.

17 Positività Sierologia e PCR liquor per West-Nile Virus. Dal 16 al 22,08,2012 ricovero per meningo-encefalite da West- Nile virus, K vescica, adenoma surrenalico sx, diverticolosi colon sx, depressione, bronchite cronica asmatiforme, cardiopatia ipertensiva. PLT , GB 7.840, Hb 9.8 * g/dl, PCR 0.51 * mg/dl Rapida ripresa funzioni mnesiche, intellettive e motilità del tronco.

18 Maschio 61 anni Imprenditore. Nega fumo e alcol. Gita a Torre di Mosto a inizio luglio: contatto con animali e zanzare. 18/07 febbre (max 39.5 C) continua e cefalea. 21/07 MMG prescrive Bactrim, Tachipirina senza miglioramento. 24/07/12. Ricovero in Medicina: da 7 gg febbre remittente con picchi notturni (39.5 ) e brivido. Al 3 giorno di ricovero scotomi, "ragnatela" nel campo visivo. Vis. oculistica: OD emorragie infiammatorie in corso di pars planite. Al 5 giorno algie muscolari in particolare a cosce e gambe. 07/08/2012 Trasferito in Mal Inf per febbre di ndd. Terapia: Levofloxacina + Bassado.

19 6 emocolture negative, TC cerebri, Eco Addome di norma. Iniziale linfopenia, monocitosi e lieve aumento transitorio transaminasi. CMV/EBV, malaria, HIV, HBV, HCV, TB, Borrelia, Widal Wright neg. TC torace-addome: epatomegalia steatosica. Diverticolosi sigma-colon sx. Durante la degenza sempre apiretico e in buone condizioni generali. RM encefalo (13/08) ed Ecocardio TT (10/08): nella norma. EEG (09/08): modeste anomalie lente in temporo-patietale bilaterale. Sierologia Chikungunya e PCR Dengue: neg. Sierologia WN IgG/IgM del 06/08: +/+, WNV-neutralizzazione: + > 1:40. PCR 06/08: +, 10/08 WNV PCR su sangue : neg. WNV PCR su urine: +. 13/08/2012 comparsa deficit completo VII nervo cranio dx. RM encefalo e PL di norma. 13/08/12 dimesso: infezione West Nile. Paralisi VII nervo cranico dx. Pars planite OD. Attualmente in riduzione la paralisi del VII dx.

20 Virus Flavivirus, RNA, causa zoonosi Utilizza ospiti aviari come amplificatori e vettori ornitofilici. 1 isolato nel distretto West Nile, Uganda, 1937 Giunge in Europa (zoonosi) nel 1999 Vettori Vettori Aviari enzootici- epizootici Cx. pipiens, Cx. restuans Vettori epizootici per mammiferi, epidemici per uomo Cx. pipiens, Cx. restuans?

21 Ciclo di Transmissione del Virus West Nile Le zanzare si nutrono su uccelli infettati dal virus West Nile Zanzare infette trasmettono il virus a uomo e animali durante pasto ematico

22 Segni Clinici Uccelli: spesso mortale (Corvidi sp.) Bovini, Ovini, Cani e Gatti Sospettare WNV in animali con febbre + sintomi neurologici/cardiaci Facilmente infettabili, non sono ospiti amplificanti Cavalli Mortale nel 40 % dei casi Paralisi, disfagia, carattere alterato, sonnolenza, iperestesia, cecità, marcia propulsiva, atassia, convulsioni Influenza-like

23 Uomo Puntura di zanzara infetta Esposizione occupazionale (allevatori di alligatori e pollame) Contaminazioni (Incisione in corso autopsie, punture con aghi infetti) Nuove vie di trasmissione Trasfusioni di sangue e derivati Trapianto d organo Contagio perinatale Allattamento

24 Infezioni umane da WNV 1/150 di tutte le infezioni causa Malattia Neuroinvasiva (WNND) <1% WNND ~20% West Nile fever Infezione Fatale : < 0.1% di tutte le infezioni 10% di WNND Stime ~80% No symptoms

25 Segni clinici di infezione da WNV Segni e sintomi in pz. ospedalizzati con WNV Febbre > 38 o C 98.3% Cefalea 57.9% Alterazioni coscienza 46.8% Confusione 39.5% Vomito 31.3% Rigor 28.7% Rash 21.8% GI sintomi (dolore addominale) 18.5% Coma 16.7% Mialgia 15.4% Segni focali neurologici 9.4% Linfoadenopatia 4.3% Chowers et al. EID :675

26 Febbre West Nile : Quadro Clinico Asintomatica o quadro lieve simil-dengue Incubazione 3 15 gg Malattia autolimitantesi con rapida guarigione Febbre, cefalea, mialgie, astenia, talora mal di gola Nausea, vomito Rash maculopapulare (tronco > arti), adenomegalie Debilitazione, può persistere per settimane In anziani o con co - morbidità può progredire verso meningite asettica o encefalite Rare complicanze: miocardite e pancreatite

27 WNV Rash Rash più frequente in: * - Malattia lieve (febbre >Meningite >Encefalite) - Pazienti giovani (meno di 65 aa > oltre 65 aa) *Ferguson et al., Clin Infect Dis 2005;41: ; Huhn et al. AJTMH. 2005;72:

28 Malattia neuroinvasiva da West Nile - Meningite e/o Encefalite sintomi neurologici 1-2 gg. da esordio febbre - Paralisi Flaccida Acuta (AFP) Rara (12% casi di WNND, 23% pz ospedalizzati. Casi in corso di epidemia Più frequente nei giovani in buona salute Spasmi muscolari involontari Sindromi Parkinson s-like Sintomi polio-like Interessamento cells corna anteriori Acuta, asimmetrica flaccidità gambe / paralisi - Altre manifestazioni neurologiche

29 WNV e Malattia Oculare Incidenza assoluta ignota, ma frequenti report Manifestazioni più frequenti: Corioretinite Emorragia retinica Vitreite Atrofia talora neurite ottica Decorso in genere benigno; raro deficit visivo stabile WNV e altre malattie d organo Malattia viscerotropica: rara Occasionali rabdomiolisi, epatite, pancreatite, miocardite

30 West Nile Virus - Prognosi Recupero in genere totale in pz. non ospedalizzati Adulti: - recupero + lento rispetto ai bambini - talora con deficit residui Tra pz. Ospedalizzati: 50% recupero funzionale parziale 40% recupero totale Maggiore mortalità in pazienti > 50 aa.

31 Diagnosi Usualmente leucopenia; rara leucocitosi moderata CSF pleiocitosi, lieve protidorrachia Iposodiemia lieve nel 50% dei casi Viremia per ~10 gg in immunocompetenti (picco a 4-8 gg) In immunocompromessi, possibile viremia per oltre 4 sett. Siero o CSF RT-PCR per RNA virale Sierologia IgM Siero o incremento IgG in IF, ELISA, HI, IFA Problema: cross reaction con altri flavivirus (dengue, YF, vaccini/viaggi) CSF IgM IF, ELISA, HI, IFA WNV ritrovato nel cervello e nel midollo in autopsia CT or MRI scan: non-specifiche

32 Encefalite West Nile Trattamento e Prevenzione Terapia: Supporto Ribavirina? Interferone alfa 2b? Vaccino: In corso di studio (studio fase 1) Vaccino WNV per Cavalli Vaccino approvato nel 2002, Virus ucciso 2 dosi 3-6 sett. una dall altra con richiamo annuale Esclusivo uso veterinario

33 Sorveglianza Testare gli uccelli morti Gruppi di polli sentinella Raccolta zanzare Test per patogeni Controllo di specie Larve e adulti di zanzara Mappare habitats Mantenere archivi Determinare la nocività del singolo vettore