COMMENTO- PARERE ALLA SENTENZA N: 46336/14 Corte di Cassazione Penale sez. IV Penale

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1 COMMENTO- PARERE ALLA SENTENZA N: 46336/14 Corte di Cassazione Penale sez. IV Penale Se l Ospedale è carente per strutture e organizzazione il medico non risponde per la morte del paziente Mi è stato richiesto, nella mia qualità di Avvocato Penalista, Patrocinante in Cassazione e Docente di Diritto Penale presso la Scuola di Specializzazione per le Professioni Legali dell Università di Roma La Sapienza di esprimere un parere sulla sentenza n /14 emessa in data 7 ottobre u.s. dalla Suprema Corte di Cassazione sezione IV penale e depositata in data 10 novembre 2014, con la quale la Corte di Legittimità, addebitando la morte del paziente all irrazionale disposizione della struttura, alla carenza dei mezzi e all assenza di linee guida per il trasferimento del predetto, ha assolto dall imputazione di omicidio colposo tutti i medici coinvolti. Il caso posto all attenzione della Corte riguardava la morte di un paziente per emorragia interna, causata da un incidente stradale. Venivano tratti in giudizio il medico di turno del pronto soccorso ortopedico e il medico del pronto soccorso generale, per aver colposamente cagionato la morte del paziente trasportato presso la struttura sanitaria a seguito di incidente stradale, in quanto avrebbero tardivamente diagnosticato una imponente frattura alla milza così inibendo le tempestive, necessarie e risolutive attività terapeutiche. In particolare, al medico ortopedico gli veniva contestato, a seguito di episodio di vomito del paziente accompagnato da dolori addominali, di essersi limitato a richiedere una valutazione chirurgica per il subito trauma addominale e di aver inviato il paziente al pronto soccorso generale anziché al reparto di chirurgia, e di avere omesso di 1

2 segnalare l urgenza del caso. Al medico del pronto soccorso generale gli si addebitava di aver tardivamente visitato il paziente, solo a seguito di pressioni dei famigliari e di un ispettore di polizia. Nel corso del processo emergeva come, il trasferimento da un pronto soccorso all altro, non fu tempestivo a causa della lunga attesa per la ricerca dell ambulanza e che in assenza dell autolettiga il trasferimento avvenne su una barella, inoltre al pronto soccorso generale il paziente veniva contrassegnato dalla infermiera addetta al triage con codice verde. Tra l altro la diagnosi tempestiva veniva anche impedita dalla mancata disponibilità dell ortopedico di un apparecchio per effettuare l ecografia. La Suprema Corte, non ravvisando profili di responsabilità in ordine alle condotte poste in essere dai medici, precisa come la salvezza del paziente sarebbe potuta realizzarsi solo nel tempo in cui il predetto si trovava presso il pronto soccorso ortopedico. Tuttavia la disorganizzazione, i disguidi ed equivoci non imputabili al sanitario di turno, hanno impedito di scongiurare l evento. Invero, il ritardo nel trasferimento fu determinato non già dalla decisione del medico bensì dalla indisponibilità di una autolettiga. Si ascrive alla carenza organizzativa un ruolo significativo nella successione degli accadimenti che hanno condotto alla morte del paziente. I ritardi nel trasferimento si legge in sentenza- costituiscono infatti conferma delle sorprendenti carenze organizzative Per quanto riguarda invece la posizione del medico del pronto soccorso, la Corte pur ravvisando profili di negligenza atti ad integrare l elemento soggettivo della colpa, richiamando i principi cardini sanciti dalla nota sentenza Franzese, evidenzia come non possa ritenersi dimostrata secondo un grado di elevata probabilità logica vicino alla certezza, la sussistenza di una connessione causale tra la condotta omissiva e l evento di danno. Inoltre, la Corte ribadisce nuovamente come l evento morte sia stato determinato da una serie di concause ascrivibili alle conclamate deficienze organizzative della struttura. 2

3 Quanto deciso dalla Corte è certamente in linea con il prevalente e oramai fermo principio sancito con la nota sentenza Franzese, secondo il quale In tema di reato colposo omissivo improprio, con particolare riguardo alla materia della responsabilità professionale del medicochirurgo, il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva Non é consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio. I principi e il criterio di accertamento sancito con la nota sentenza summenzionata, sono oramai ritenuti dalla Giurisprudenza prevalente quali criteri guida ai fini della verifica, nei reati omissivi, e in particolar modo in ambito di responsabilità medica, della sussistenza del nesso causale tra la condotta omessa e l evento in considerazione del fatto concreto e dei fattori che hanno o meno influito sul decorso causale. Accertamento che prende le mosse da quanto stabilito dagli art. 40 comma 2 c.p. che prevede il ricorso a quello che viene definito quale giudizio controfattuale o di eliminazione mentale, interrogandosi se l evento si sarebbe comunque verificato nel 3

4 caso in cui l agente avesse posto in essere la condotta omessa, escludendone pertanto profili di responsabilità in caso di risposta positiva. I parametri in base ai quali operare detto giudizio controfattuale hanno subito nel corso degli anni notevoli sviluppi arrestandosi definitivamente con la pronuncia espressa nella sentenza Franzese che ha individuato definitivamente il grado di probabilità necessario e sufficiente per poter affermare la sussistenza del nesso causale ovvero un elevato grado di credibilità razionale. Ebbene, prendendo come punto di partenza gli art. 40 e 41 c.p. ovvero applicando la teoria condizionalistica quale criterio per consentire l imputazione oggettiva dell evento lesivo al soggetto, le Sezioni Unite individuano i metodi per la concreta verifica processuale della causa scaturente l evento. Ricerca, questa, che ha del significativo in quanto nel passato la maggior parte dei problemi, nascevano da un equivoco di fondo: non era chiaro, cioè, se quando si parlava di livelli di probabilità o certezza richiesti, ci si riferisse al nucleo concettuale della causalità e, dunque, alla probabilità o alla certezza espressa da una legge scientifica, oppure se ci riferisse alla misura dell accertamento processuale. Il problema dell accertamento del nesso causale dunque viene ricondotto sul piano della prova e del processo penale. La premessa importante in argomento è che l unica certezza raggiungibile dal giudice è quella processuale, ossia quella certezza che si raggiunge tramite il ricorso ai criteri di valutazione della prova previsti dall ordinamento penale e, all esito dei quali, si possa affermare che il rapporto causale sussiste o meno in termini di alto grado di credibilità razionale o di elevata probabilità logica. Per poter raggiungere tali livelli di certezza processuale, il giudice deve però abbandonare automatismi e non fare riferimento esclusivamente a parametri statistici espressi dalla legge scientifica di copertura o dalle massime di esperienza, poiché i confini dell elevata o alta credibilità razionale del condizionamento necessario,non possono essere definiti dalla medesima legge di copertura. 4

5 Si ragiona pertanto in termini di probabilità logica, la quale, pur presupponendo e partendo da una legge universale o statistica, va oltre, poiché è caratterizzata dalla verifica aggiuntiva, sulla base dell evidenza probatoria disponibile, dell attendibilità dell impiego della legge scientifica in quello specifico caso concreto. Lo schema del ragionamento probatorio innovativo delineato dalle Sezioni Unite, è dunque composto da due differenti fasi, l abduzione e l induzione. Anzitutto è necessario formulare in via generale quella che è considerata la più probabile ipotesi ricostruttiva, in un secondo momento, si dovrà invece partire dal fatto storico concretamente verificatosi per confrontare in maniera critica le evenienze disponibili con le ipotesi avanzate: all esito di tale confronto tra ipotesi avanzata e il quadro fattuale concreto,, l ipotesi potrà risultare corroborata o falsificata. Altro importante passaggio decisivo della verifica processuale cui è tenuto il giudice di merito è quello relativo all esclusione dei differenti fattori causali che possano aver cagionato l evento lesivo. Ciò che assume rilevanza, per tale verifica, e la valutazione del materiale probatorio relativo alle circostanze del caso concreto nonché l esclusione dei fattori causali alternativi, valutazione che consente il raggiungimento di quell alta probabilità logica o certezza processuale che non coincide col grado percentualistico espresso dalla legge statistica. Proprio perché trattasi non solo di una valutazione statistica ma anche logica, è ben possibile che anche una percentuale statistica alta non possa essere eziologicamente rilevante qualora sia provato che, in realtà, un certo evento è stato cagionato dall intervento di un differente fattore causale. Dunque può affermarsi che livelli elevati di probabilità statistica o schemi interpretativi dedotti da leggi di carattere universale, pur configurando un rapporto di successione tra eventi rilevato con regolarità o in numero percentualmente alto di casi, pretendono sempre che il giudice ne accerti il valore eziologico effettivo, insieme con l irrilevanza del caso concreto di spiegazioni diverse, controllandone quindi l attendibilità in riferimento all evento e all evidenza disponibile. 5

6 Nell ambito specifico della responsabilità sanitaria - soprattutto in presenza di una malattia- è chiaro come, nella ricostruzione del nesso eziologico, non possa assolutamente prescindersi da tutti gli elementi concernenti la causa dell evento : solo conoscendo in tutti suoi aspetti fattuali e scientifici il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, sarà poi possibile analizzare la condotta ( omissiva) colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzatasi come realizzata la condotta dovuta, l evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio È evidente pertanto come, la questione relativa all efficacia salvifica della condotta omessa, esclusa la sussistenza di fattori causali alternativi, dovrà porsi nel quadro del giudizio sulla colpa del soggetto, e più in particolare nel quadro del giudizio sul nesso tra colpa ed evento: giudizio che come già evidenziato consiste nel verificare su ciò che sarebbe accaduto se l agente avesse conformato la propria condotta alla diligenza doverosa nella situazione concreta. Sicché l evento lesivo potrà imputarsi al garante in esito ad una verifica che le condizioni contingenti avrebbero consentito all azione mancata di esercitare il ruolo salvifico, con le modalità ed i limiti da cui è normalmente, tipicamente caratterizzata la regola di cautela prescritta al garante. Siffatta necessaria premessa, circa le modalità di verifica e i principi seguiti e concretamente applicati dai giudici di merito soprattutto in ambito di responsabilità medica, ci permette di affermare che, nel caso in argomento, la Corte di Cassazione, ha certamente seguito e applicato tale metodo di verifica, escludendo la sussistenza di un nesso causale tra la condotta omissiva non rimproverabile. dei sanitari -e l evento morte. Invero, nessuna condotta colposa che possa essere in rapporto di causa effetto con la morte del paziente può addebitarsi agli imputati, in quanto la stessa, da quanto verificato, è stata determinata da una serie di carenze strutturali e di accadimenti che, ai sensi degli art. 40 e 41 CP, escludono qualsiasi attribuibilità dell evento ai medici intervenuti. 6

7 Ebbene, la portata innovativa della pronuncia sta proprio nel porre l accento sulle carenze strutturali dell azienda ospedaliera, per cui le prime vittime di tale deficienza organizzativa sarebbero proprio i medici. Quanto evidenziato solleva un quesito interessante: in questi casi potrebbe in qualche modo ravvisarsi una responsabilità della struttura per danni ai pazienti conseguenti le prestazioni sanitarie? La Pubblica Amministrazione opera attraverso i suoi organi ; l operato delle varie figure di vertice delle strutture sanitarie agiscono in qualità di Pubblica Amministrativa, e non come soggetti da questa distinti e autonomi. Come già osservato poc anzi, il principio cardine nel reato omissivo, consiste nell individuazione dell obbligo giuridico di impedire l evento da parte di colui che si trova nella condizione prevista dalla legge di doverlo impedire. In ossequi al principio costituzionale di cui all art. 27 Cost. secondo cui la responsabilità penale è personale, tale obbligo non può che essere addebitato ad una persona fisica. A tal fine pertanto, bisognerà accertare, nella disciplina, l organizzazione dell ente quale persona fisica abbia il potere giuridico di provvedere agli adempimenti prescritti dalla legge penale. Questo non vuol dire esimere l organo di vertice dell amministrazione dalla responsabilità penale. La responsabilità dell organo di vertice, comunque, non può essere esclusa laddove si tratti di adempimenti imposti ad esso in via esclusiva e quindi non delegabili. Nei casi, invece, in cui è ammissibile, si può operare attraverso la delega di funzioni. I principi generali, valgono sia che si tratti di strutture pubbliche che private. Si terrà, di regola, destinatario del precetto penale il direttore generale, fatta salva l ammissibilità di delega secondo ripartizioni dei compiti ai responsabili dei singoli servizi. 7

8 In caso di delega di funzioni, in capo al dirigente residua un compito di controllo: adempiuto questo, la violazione del precetto penale non gli potrà essere imputabile per difetto di colpa. A tal fine è utile richiamare quanto sancito dalla Suprema Corte che ha chiarito come: qualora destinatario del precetto penalmente sanzionato sia lo stato o altro ente pubblico o un corpo amministrativo dotato di autonomia gestionale, non si può prescindere dalla valutazione dei dati obiettivi, quali la complessità strutturale e l articolazione burocratica dell amministrazione, alla quale il soggetto è posto al vertice, i canali informativi e i mezzi operativi dei quali egli dispone, i tempi e le procedure occorrenti per la loro operatività; pertanto l imputazione della colpa, all organo apicale di una A.S.L., della disfunzione temporaneamente venutasi a creare nella struttura dell organo amministrativo, è ravvisabile solo se egli abbia avuto conoscenza dell irregolarità venutasi a creare nell organizzazione e nell andamento di un servizio rientrante nelle attribuzioni di altri uffici ( sottostanti a quello apicale con proprie sfere di competenza attiva, propulsiva ed informativa) e si sia dimostrato acquiescente, omettendo di compiere quanto fosse in suo potere per far cessare l irregolarità stessa. Cass. Pen. sez. V, 16 aprile 2008 ) In ambito di responsabilità dell ente, notevole importanza hanno avuto la Legge 833/1978 e il dlgs 502/1992, che hanno trasformato le U.S.L. in aziende dotate di responsabilità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, individuando quale responsabile dell azienda, dotato di notevole autonomia, il direttore generale coadiuvato dal direttore sanitario e amministrativo. Sono dunque tre le figure cui potersi attribuire le responsabilità penali anche nel caso in cui, in presenza di danni ai pazienti, vi siano state carenze strutturali ed organizzative chiaramente attribuibili a queste figure. La previsione di responsabilità del gestore della struttura, non escludente quella del dirigente sanitario, configura una responsabilità penale che investe gli organi apicali della struttura sanitaria per eventuali carenze organizzative dell ente. 8

9 Ad esempio, per la mancanza di mezzi terapeutici più complessi( come nella fattispecie in argomento) ovvero per la carenza di personale dovranno essere valutate anche le responsabilità degli amministratori regionali e centrali. La dottrina evidenzia come in tali casi non possa più parlarsi di responsabilità del medico ma di responsabilità medica o di équipe. Tale distinzione comporta che dovrà valutarsi non solo il rapporto medico-paziente, ovvero l insieme del personale medico, paramedico ed infermieristico ma occorrerà considerare anche il rapporto fra paziente e l organizzazione sanitaria e la potenzialità e possibilità che la struttura ospedaliera prescelta può offrire. Si è passati dunque da una responsabilità del singolo medico nei confronti del paziente alla responsabilità civile e penale dell equipe sanitaria e dunque della struttura sanitaria nei confronti del paziente e del suo entourage. Dunque, nel caso in cui possa ravvisarsi la responsabilità penale dell Azienda potrà essere chiamato in causa il direttore generale, sanitario, deputato a dirigere i servizi sanitari, organizzativi e igienico sanitari, i funzionari, se a capo di uffici dotati di autonomia gestionale, ovvero il direttore amministrativo. Bisognerà, ad esempio, considerare e confrontarsi con il budget disponibile, soprattutto in considerazione delle limitate risorse economiche destinate dallo Stato alla Sanità. È evidente come il medico, in tale situazione, non abbia ampie libertà di scelta: le sue decisioni e le sue responsabilità saranno confinate alle scelte istituzionali, gestionali e organizzative degli organi apicali. In caso di esito infausto dovrà, infatti,verificarsi: -se la mancata riuscita dell intervento sia dovuta ad un errore professionale del medico, si applicheranno i criteri comunamente sanciti dalla Giurisprudenza e previsti dal codice penale. - Nei casi di esito infausto a causa di un guasto del macchinario, carenza del personale e strumenti obsoleti, bisognerà distinguere: Carenza di personale o organizzativa, la responsabilità verrà di norma individuata in una figura apicale di un reparto quale la responsabilità del dirigente; 9

10 -In caso di insufficienza, inefficienza e difetti delle strutture e attrezzature sanitarie, la responsabilità potrà essere individuata nelle figure del direttore sanitario e del direttore generale. In definitiva, la responsabilità professionale medica non sempre può affermarsi essere legata unicamente alla condotta colposa personale del sanitario, anzi la cronaca quotidiana appalesa una situazione laddove, la maggior parte degli incidenti sanitari derivano dalla grave situazione di deficienza organizzativa ed economica delle strutture ospedaliere ove i medici diventano solo vittime di tale macchina inefficiente. Con osservanza Roma, 17 novembre 2014 Prof. Avv. Francesco Caroleo Grimaldi - 10