In futuro le piccole RSA saranno in difficoltà e dovranno aggregarsi per continuare a garantire i servizi

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1 STRUMENTI LE PERFORMANCE ECONOMICHE DELLE RSA Antonio Sebastiano *, Roberto Pigni **, Davide Croce ***, Marco Petrillo **** In futuro le piccole RSA saranno in difficoltà e dovranno aggregarsi per continuare a garantire i servizi Le RSA sono oggi da leggersi come organizzazioni estremamente complesse in cui diviene essenziale l introduzione o il potenziamento di strumenti e logiche manageriali proprie del mondo aziendale. I temi della misurazione delle performance e del controllo dei costi risultano di attenzione crescente, sia da parte degli erogatori, sia da parte dei finanziatori del sistema pubblico, dato che il tentativo di recuperare margini di efficienza attraverso una più accurata gestione e razionalizzazione dei costi rappresenta una delle possibili leve attivabili dalle RSA per far fronte all eccessivo assorbimento di risorse economiche. Partendo da questi presupposti, questo articolo è finalizzato a mettere in evidenza alcuni trend economici, patrimoniali e gestionali legati alle RSA così come fotografati da numerose attività di studio e benchmarking condotte all interno dell Osservatorio Settoriale sulle RSA istituito nel gennaio del 2006 presso il Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale (CREMS) dell Università Carlo Cattaneo LIUC (vedi box 1). Una delle aree di indagine su cui si è più investito all interno dell Osservatorio è proprio quella economico-finanziaria, dato che l equilibrio economico, a prescindere dalla natura giuridica delle singole realtà, costituisce un fattore imprescindibile per la sostenibilità nel tempo dei servizi erogati, esigenza che diviene ancor più fondamentale in un periodo, come quello attuale, in cui si registra una graduale riduzione della compartecipazione alla spesa da parte dei diversi sistemi sanitari regionali. Come leggere i dati Alla luce di quanto premesso, in questa sede si intendono restituire una serie di dati sulla condizione economico-finanziaria delle RSA aderenti all Osservatorio così come fotografata dall analisi di bilancio che viene condotta annualmente a partire dai bilanci L importanza e l utilità di questa indagine sono da leggersi sia nel confronto che ogni partecipante può effettuare tra la propria realtà e i trend di settore, sia in ragione del fatto che vi è una grande scarsità di dati in materia; basti pensare che numerose tipologie giuridiche riconducibili al terzo settore, tra cui, ad esempio, le fondazioni, non sono soggette ad alcun obbligo circa la pubblicità del proprio bilancio. Tutti gli associati che partecipano allo studio ricevono il proprio bilancio riclassificato secondo vari schemi, sia per ciò che concerne il conto economico, sia per ciò che riguarda lo stato patrimoniale, unitamente ad un approfondita analisi per indici. Ogni dato di bilancio del singolo associato è compa- *] Direttore Osservatorio Settoriale sulle RSA e Direttore del Master universitario in Management delle RSA (1, 2 e 3 ed.), CREMS, Università Carlo Cattaneo LIUC. **] Coordinatore Osservatorio Settoriale sulle RSA, CREMS, Università Carlo Cattaneo LIUC. ***] Direttore CREMS e membro del Comitato Direttivo dell Osservatorio Settoriale sulle RSA, Università Carlo Cattaneo LIUC. ****] Dottore Commercialista Revisore Contabile, Presidente UNEBA Varese e membro del Comitato Tecnico dell Osservatorio Settoriale sulle RSA.

2 STRUMENTI Box 1 L OSSERVATORIO SETTORIALE SULLE RSA Istituito nel gennaio del 2006 presso il Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale (CREMS) dell Università Carlo Cattaneo LIUC, l Osservatorio vanta la partecipazione istituzionale di 3 Province (Varese, Milano e Monza-Brianza) e 5 ASL (Varese, Milano, Milano n. 1, Monza-Brianza e Pavia) e conta oltre 80 RSA associate, rappresentative di più di posti letto autorizzati e posti letto accreditate, pari al 20% di tutta l offerta presente in Regione Lombardia. I macro obiettivi perseguiti dall Osservatorio sono i seguenti: 1. implementazione di un centro informativo sugli sviluppi e i trend assistenziali, organizzativi ed economici del settore di riferimento; 2. creazione di un luogo di incontro per gestori di RSA in cui affrontare problematiche di interesse trasversale con il supporto dei soggetti promotori; 3. rilanciare l immagine delle RSA verso il territorio in ottica sistemica e con l appoggio istituzionale. Le aree di indagine su cui lavora l Osservatorio, tutte accomunate da un approccio bottom-up e da spirito di confronto, sono sostanzialmente 3: la dimensione economico-finanziaria, la caratterizzazione dell utenza e la dimensione organizzativa. Oltre all analisi di bilancio, attività che viene proposta annualmente senza soluzione di continuità, tra gli studi più recenti si possono citare la misurazione del benessere organizzativo percepito dal personale delle RSA, indagine a cui hanno partecipato oltre lavoratori, e la misurazione, in logica di benchmarking, di un articolato set di indicatori di performance organizzativo-assistenziali definiti da un gruppo di lavoro interno allo stesso Osservatorio. Grande attenzione viene data anche al tema della formazione e dell aggiornamento professionale. Dalla sua nascita ad oggi l Osservatorio ha veicolato a vantaggio dei propri associati circa ore di formazione gratuita (Fondi Europei, 236, Fondi Interprofessionali). Parallelamente, nel 2008 è stato istituito un Master Universitario di I Livello in Management delle RSA, giunto ormai alla sua terza edizione, che vede la partecipazione di direttori ed altre figure apicali provenienti da tutto il territorio italiano. L esperienza dell Osservatorio è stata divulgata ed apprezzata in numerose altre Regioni italiane (Veneto, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Puglia, Trentino Alto Adige), così come sono stati attivati dei progetti di benchmarking inter-regionali. Il finanziamento dell Osservatorio è garantito dalla ricerca di sponsor privati. Le RSA associate pagano una quota di adesione simbolica (500 euro, IVA inclusa, valida per 3 anni). rato con la media della classe dimensionale 1 a cui il singolo afferisce. Alle analisi personalizzate segue un rapporto comune in cui si analizzano i bilanci aggregati, sia di settore, ottenuto dalla sommatoria di tutti i singoli bilanci, sia per singola classe dimensionale, dato dalla sommatoria di tutti i bilanci afferenti alla medesima classe. Richiamato in modo estremamente sintetico il processo sottostante all attività di analisi, occorre fornire alcune avvertenze attraverso cui leggere i dati successivamente presentati. In primo luogo, il campione di riferimento non è stato selezionato su basi statistiche, ma è caratterizzato da un adesione volontaria, per cui non vi è alcun intento inferenziale verso altre realtà. Inoltre, il campione non è del tutto stabile, dato che di anno in anno possono aderire allo studio nuove strutture entrate nell Osservatorio e viceversa. Parallelamente, va considerato che il campione è composto in prevalenza pressoché assoluta da enti non profit, per lo più configurati come fondazioni a seguito del processo regionale di depubblicizzazione delle IPAB. Al di là di queste considerazioni legate allo specifico contesto dell Osservatorio, nell indagare le caratteristiche economico-finanziarie di una RSA attraverso l analisi di bilancio, vanno sempre tenuti presenti una serie di limiti metodologici insiti in tale approccio 2. In considerazione di queste problematicità, ai fini di una più realistica valutazione della situazione e delle prospettive economico-finanziarie di una RSA, è essenziale integrare, per quanto possibile, l analisi dei dati di bilancio con informazioni e dati di natura extra-contabile, concernenti, ad esempio, la posizione di mercato della RSA (principali clienti e fornitori, servizi offerti, principali concorrenti) e le sue fondamentali scelte strategico-organizzative, tenendo anche in riferimento la grande mole di dati ed informazioni che caratterizzano il così detto debito informativo nei confronti del Sistema Sanitario Regionale. Consci di questi limiti, all interno dell Osservatorio sono stati promossi numerosi studi che interessano altri filoni di indagine su dimensioni non economiche, sempre con finalità di benchmarking (vedi box 2). La situazione reddituale delle RSA Un primo fondamentale focus sui risultati emersi dall analisi dei bilanci concerne la complessiva situazione reddituale riscontrata. Come facilmente osservabile dalla figura 1, per tutti e sei gli anni già

3 STRUMENTI Box 2 Titolo Autori Editore Benchmarking e activity based costing in ambito socio-sanitario Evidenze empiriche dal mondo delle RSA Antonio Sebastiano ed Emanuele Porazzi (a cura di) Maggioli Editore, Linea Vega Anno di pubblicazione 2010 Lunghezza 189 Pagine Prezzo 24,00 Recensione Il benchmarking e l Activity Based Costing (ABC) rappresentano due strumenti manageriali ancora molto poco diffusi in ambito socio-sanitario e che tuttavia risulterebbero particolarmente utili per quelle unità di offerta a matrice aziendale, come, ad esempio, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), che costituiscono il primario campo di interesse a cui questo volume si rivolge. Infatti, come sostengono i curatori del libro in sede di premessa, fermo restando il carattere di pubblica utilità dei servizi erogati, le RSA sono oggi organizzazioni estremamente complesse, in cui, sia pur con diversi tempi di risposta e differenti livelli di sofisticazione, si stanno affermando logiche e strumenti manageriali propri del mondo aziendale. Più in particolare, anche in ragione di uno scenario di mercato sempre più orientato alla concorrenza, i temi del performance measurement e del controllo dei costi risultano di attenzione crescente, sia da parte degli erogatori, sia da parte dei finanziatori del sistema pubblico. Partendo da queste premesse il volume dedica due dettagliati capitoli ai temi del benchmarking (1 capitolo) e dell ABC (3 capitolo), facendo seguire alla trattazione teorica interessanti evidenze empiriche di alto valore pratico scaturite da un progetto di ricerca inter-regionale che ha visto coinvolte 10 RSA provenienti da 5 Regioni italiane (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna e Toscana). Più nello specifico, il capitolo 2 riporta i principali risultati di un articolato processo di benchmarking sulla struttura dei ricavi e dei costi delle 10 realtà costituenti il campione di ricerca, mentre il capitolo 4 presenta l applicazione della contabilità di processo (ABC) al processo di gestione dell ospite incontinente nell arco delle 24 ore, comparando sempre in logica di benchmarking i costi per utente registrati dalle medesime realtà del campione di ricerca. Il volume è fortemente consigliato a tutti i gestori di RSA che intendano approfondire le metodiche oggetto di approfondimento, soprattutto in virtù dei numerosi dati di costo presentati, che permettono al lettore di avere un prezioso benchmark con cui confrontare i dati della propria struttura. a consuntivo ( ), il conto economico aggregato di settore, dato dalla sommatoria algebrica di tutti i singoli bilanci, evidenzia sempre una significativa perdita di esercizio, ad eccezione del 2007, dove il disavanzo di gestione è risultato più contenuto. Più in particolare, dal 2004 al 2009 in logica cumulata si sono conseguiti disavanzi per ben euro. A corredo del dato appena presentato, la tabella 1 riporta il valore dei principali indici di redditività calcolati sul conto economico aggregato di ciascun anno del periodo di osservazione. Tra i maggiori elementi di criticità si può osservare un significativo peggioramento del ROI, che passa dal -0,68% del 2004 al -5,35% del 2009, e del ROS, il cui valore del 2009 è quasi decuplicato rispetto a quello del A queste dinamiche fanno da contraltare un lieve miglioramento del ROE ante imposte e una certa stabilità del tasso di rotazione del capitale investito (il significato degli indici è esplicitato in tabella 1). Posto che in logica cumulata il risultato reddituale è pesantemente negativo, se si osserva la tipologia di risultato economico conseguito dalle singole strutture del campione (figura 2), merita di rilevare che si registrano anche casi di bilanci in pareggio, nonché numerose situazioni caratterizzate da positivi risultati di gestione. Ad esempio, nel 2004 le RSA in utile erano solo il 35% del campione (1 su 3), mentre nel 2009 la rappresentatività delle strutture con un avanzo di gestione sale di ben 16 punti percentuali (51%).

4 STRUMENTI Anno 2004 Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008 Anno # #21 Figura 1 Risultato economico aggregato di settore (anni ) Risultati economici e dimensioni delle RSA # # # #35 Una lettura più analitica della situazione reddituale può essere colta analizzando i risultati aggregati suddivisi per classi dimensionali. Assecondando questa logica, preme mettere in evidenza come le performance peggiori dal punto di vista economico si siano registrate sempre con riferimento alle strutture di piccole dimensioni (fino a 60 PL), mentre quelle più soddisfacenti si associano sempre alle RSA mediograndi (da 121 fino a 200 PL). Nelle due restanti classi dimensionali vi è elevata eterogeneità interna, per cui non emergono dei trend così lineari. A fronte di uno scenario futuro sempre più complesso, si pone una forte questione sulla sostenibilità economico-finanziaria delle RSA di piccole dimensioni con gestione individuale. Infatti, la struttura tipica dei costi di una RSA, oltre ad essere estremamente rigida e a risentire della caratterizzazione sanitaria dell utenza (ad es. extra standard), è anche contraddistinta da una fortissima incidenza dei costi fissi: il solo personale dedito all assistenza assorbe oltre la metà dei costi totali, ma costituisce la voce su cui è più difficile intervenire in logica di cost cutting; è quindi ovvio che, ceteris paribus, a fronte di volumi di attività più contenuti, il conseguimento dell equilibrio economico non solo risulta molto più difficile da raggiungere, ma anche più complesso da sostenere nel medio-lungo periodo. I trend di bilancio Esulando dalla sola situazione reddituale, l analisi di bilancio ha permesso di evidenziare anche una serie di significativi trend di natura finanziaria e patrimoniale che trovano sintetica esplicitazione nella tabella 2. Ovviamente, sempre a livel- INDICE 2004 (n=17) 2005 (n=21) 2006 (n=27) 2007 (n=32) 2008 (n=39) 2009 (n=35) ROI Reddito Operativo/Totale Attivo ROS Reddito Operativo/Prestazioni di Servizio Nette Rotazione capitale investito Prestazioni di Servizio Nette/Totale Attivo ROE (lordo imposte) Reddito Ante Imposte/Patrimonio Netto ROE (netto imposte) Reddito netto/patrimonio Netto ROIC Reddito Operativo/(Patrimonio Netto + Debiti Finanziari) -0,68% -0,72% -3,35% -3,51% -5,85% -5,35% -1,44% -1,56% -6,33% -7,17% -14,58% -13,17% 0,47 0,46 0,53 0,49 0,40 0,41-1,41% -0,36% 1,21% 0,38% -0,37% -0,86% -2,44% -1,26% -0,35% -0,40% -0,79% -1,25% -0,84% -0,89% -3,55% -4,43% -7,35% -6,73% Tabella 1 Indici di redditività calcolati sul bilancio aggregato di settore (Anni )

5 STRUMENTI % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 35% 38% 65% 5% 57% Figura 2 Distribuzione % delle RSA per tipologia di risultato d esercizio (Anni ) lo aggregato, la situazione economica descritta genera, come diretta conseguenza, un erosione del patrimonio attivo e importanti politiche di dismissione dell attivo immobilizzato e delle immobilizzazioni materiali. Trend e complessità gestionali 59% 4% 37% 41% 38% 9% 10% 50% 51% 51% 3% 46% Anno 2004 Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008 Anno 2009 Perdita Pareggio Utile A chiusura di questa breve panoramica dei principali risultati registrati dall attività di bilancio, si segnalano di seguito una serie di trend gestionali che è stato possibile verificare sia dall analisi delle note integrative, sia da altre attività di studio: incremento dei processi di outsourcing per ambito di servizio e per entità di spesa. Risulta molto diffusa l esternalizzazione dei servizi alberghieri, ma il fenomeno è notevolmente cresciuto anche nei servizi core (assistenza di base e assistenza infermieristica in primis). In crescita, anche se è ancora un fenomeno di nicchia, la completa esternalizzazione dei servizi amministrativi, così come si registrano anche interessanti ed isolati casi di global service; notevole ricorso alle libere professioni per le figure dell area socio-sanitaria più specializzate, così come si rileva un incremento del ricorso alla somministrazione di lavoro; crescita dei processi di diversificazione dei servizi offerti al territorio, a cui non sempre però si accompagna un miglioramento della situazione reddituale (saturazione costi fissi Vs. costi aggiuntivi). Le linee di servizio aggiuntive sono quasi sempre ancorate al finanziamento/ co-finanziamento pubblico; raramente si guarda a mercati alternativi (ad es. solventi e sanità integrativa); la frequente compresenza di diversi cc.cc.nn.ll. (contratti pubblicistici Vs. contratti privatistici) costituisce un fattore di gran- TREND POSITIVI TREND NEGATIVI Buona presenza di attivo immobilizzato, soprattutto in relazione al valore dei plessi immobiliari (media =81,13%). Erosione del patrimonio netto a causa dei disavanzi gestionali. Discreto grado di liquidità aziendale (acid test medio =1,24). Ciclo finanziario positivo e discreta durata del ciclo circolante, anche se in trend peggiorativo (media =54,27 giorni). Dismissione di attivo immobilizzato, incluse le immobilizzazioni finanziarie, per la copertura del trend economico negativo. Equilibrio patrimoniale-finanziario vulnerabile. Buona patrimonializzazione intesa come rapporto tra patrimonio netto e attivo immobilizzato (media =81,13%). Rigidità delle fonti e degli impieghi. La redditività dei patrimoni disponibili risulta spesso migliorabile. Tabella 2 Principali trend finanziari e patrimoniali emersi dall analisi del bilancio aggregato

6 STRUMENTI de complessità gestionale, che incide negativamente sul costo complessivo della forza lavoro; aumentano le forme di collaborazione tra enti, finalizzate anche ad un ottimizzazione della spesa, dato che, salvo rare eccezioni, il raggiungimento di significative economie di scala è difficilmente perseguibile a livello di singola struttura, ma sono ancora decisamente basse rispetto alle potenzialità del sistema; il controllo di gestione dovrebbe essere già da anni un asset strategico, ma la sua diffusione all interno delle strutture è in media ancora molto bassa. Spesso questa tendenza dipende anche da carenze di competenze interne (area amministrativa) e da bassi tassi di informatizzazione. L esperienza dell Osservatorio ha registrato in materia una situazione molto a macchia di leopardo : si passa da sistemi estremamente sofisticati e funzionali, a situazioni in cui è di fatto assente qualsiasi strumento di controllo di gestione. Inoltre, anche dove presente, il controllo di gestione è più orientato in una logica di verifica ex post piuttosto che utilizzato come strumento di indirizzo ex ante. Limiti e prospettive future Al di là dei limiti già menzionati in precedenza, le analisi condotte risentono in primo luogo di un livello di partecipazione sicuramente migliorabile. Basti pensare che circa metà delle RSA dell Osservatorio non consegnano i propri bilanci per l analisi, segno evidente di un settore che necessita di crescere ancora molto sul piano dell apertura al confronto. Un secondo limite, che però ha fatto registrare dei significativi miglioramenti nel tempo, concerne il grado di analiticità e di dettaglio con cui sono stesi i bilanci, caratteristiche che potrebbero permettere di migliorare la riclassificazione e/o l allocazione di determinate poste. Lievi miglioramenti si registrano anche in relazione alla capacità di isolare le voci di pertinenza della sola RSA da parte di quelle strutture che presentano un rilevante grado di diversificazione dei servizi offerti, anche se in linea generale si conferma un punto di debolezza, che, a sua volta, riflette a monte la bassa diffusione di adeguati sistemi di controllo di gestione. Rispetto invece alle azioni su cui può essere utile riflettere alla luce dei risultati scaturiti dai 6 anni di analisi, si è aperto un dibattito tra tutti i soggetti che afferiscono all Osservatorio. Sicuramente si ritiene fondamentale il tema dell efficientamento della spesa, attuabile mediante più direttrici, che vanno dalla condivisione di risorse, e dei relativi costi, tra più strutture (ad es. tecnostruttura, consulenze specialistiche), alla costituzione di intelligenti centrali di acquisto. Le esperienze in questo senso, almeno con riferimento al nostro contesto, sono ancora estremamente limitate. In termini più generali, sarà sicuramente necessaria un ulteriore spinta all aziendalizzazione, con focus primario sulla programmazione economica e sul controllo di gestione. Difficoltà pesanti, almeno in logica prospettica, si intravedono soprattutto per le strutture di piccole dimensioni, al punto che con ogni probabilità sarà necessario pensare a forme più o meno strutturate di aggregazione tra più realtà. Alla luce della contrazione del finanziamento pubblico, l altra area su cui occorrerà lavorare concerne il versante dei ricavi, la cui struttura necessita di essere resa più dinamica e flessibile. Una strada può essere quella della diversificazione dei servizi offerti, soprattutto alla ricerca di una migliore saturazione dei costi fissi, pensando, però, anche a soluzioni che esulino dal finanziamento pubblico. In questo senso, può essere certamente utile aprire un dialogo con la sanità integrativa, il cui peso all interno del nostro Paese è destinato a crescere. 1] Le classi dimensionali definite all interno dell Osservatorio sono le seguenti: RSA piccole (fino a 60 PL autorizzati), RSA medie (da 61 a 120 PL autorizzati), RSA medio-grandi (da 121 a 200 PL autorizzati), RSA grandi (oltre 200 PL autorizzati). 2] Questi i limiti insiti nell approccio utilizzato: i dati contabili sono rappresentativi solo di alcuni aspetti del complesso sistema aziendale, ma poco o nulla lasciano trasparire, ad esempio, sulla qualità del management, sull articolazione e le modalità di erogazione dei servizi e così via; alcune poste di bilancio sono soggette a valutazioni discrezionali da parte degli amministratori; i risultati aziendali sono influenzati dalla dinamica dell ambiente e dalla legislazione esterna nel periodo preso a riferimento per la conduzione dell analisi; i dati che vengono esaminati si riferiscono comunque ad un tempo passato e non necessariamente sono predittivi dell evoluzione futura. Sul sito I contatti del CREMS Per maggiori informazioni è possibile visitare il sito dell Università Carlo Cattaneo LIUC al seguente link: o contattare i seguenti riferimenti: asebastiano@ liuc.it.