Linee di indirizzo per la presa in carico di soggetti con problemi di dipendenza che afferiscono ai SERT

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1 All A. Linee di indirizzo per la presa in carico di soggetti con problemi di dipendenza che afferiscono ai SERT Le presenti Linee di indirizzo intendono semplificare la presa in carico delle persone con problemi di dipendenza che afferiscono ai SERT in particolare per quanto concerne: la fruizione dei Livelli Essenziali di Assistenza la continuità assistenziale nelle diverse fasi di trattamento la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti secondo quanto previsto dalla legislazione nazionale e regionale vigente. La fruizione dei Livelli Essenziali di Assistenza I SERT I Servizi per le tossicodipendenze (SERT) sono servizi ad accesso diretto mediante i quali le Aziende USL assicurano ai cittadini l erogazione di tutti gli interventi previsti dalle norme, nazionali e regionali, in materia di prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di dipendenza da sostanze stupefacenti e psicotrope illegali e legali (alcol e tabacco) e della dipendenza senza sostanze (es. Gioco d'azzardo Patologico). L'accesso diretto ai SERT rappresenta la condizione iniziale necessaria a garantire la fruizione delle prestazioni sanitarie previste dai LEA. Per le varie componenti che caratterizzano la situazione di dipendenza (cliniche, terapeutiche, familiari, relazionali, sociali, di studio, lavorative etc.), il trattamento della persona con problemi di dipendenza si configura naturalmente come una presa in carico globale, integrata e multidisciplinare da parte dei SERT che attivano, quando necessario, altri competenti servizi territoriali (sanitari, socio-sanitari e sociali) in cui il soggetto è residente. I SERT esercitano la titolarità sulla diagnosi e sui trattamenti dei pazienti che hanno preso in carico e di conseguenza ne sono responsabili. La conditio sine qua non per una presa in carico è l accertamento diagnostico, da effettuarsi a cura del servizio pubblico per le tossicodipendenze (SERT) secondo precisi ed identificabili criteri diagnostici (es, ICD-9-CM.e/o e loro aggiornamenti), anche supportati da esami di laboratorio o strumentali. In base all esito della valutazione diagnostica i SERT possono certificare la presenza nel soggetto di un abuso o di una dipendenza da sostanze stupefacenti o psicotrope, legali o illegali, o una dipendenza senza sostanze (es. Gioco d Azzardo Patologico).

2 Ove il SERT accerti la presenza di abuso/dipendenza la presa in carico comporta l'attivazione di un iter volto alla formulazione e predisposizione di un piano terapeutico individualizzato che rappresenta l estrinsecazione, una volta effettuata la diagnosi ed in conseguenza diretta di essa, degli interventi terapeutici volti a pervenire al superamento della patologia e/o a ridurre il rischio di recidive o complicanze. Il piano terapeutico deve peraltro essere formulato e attuato anche qualora i pazienti non accettino, nell'immediato, un programma finalizzato al superamento della dipendenza. Il piano terapeutico può comprendere una o più tipologie di intervento, concomitanti tra loro o in successione cronologica; sono di competenza dei SERT gli interventi medico-farmacologici, psicologici/psicoterapici, educativi, sociali e socio-riabilitativi che possono realizzarsi anche, qualora il SERT ne ravvisi la necessità, mediante l inserimento in strutture ospedaliere e territoriali (comunità terapeutiche con programmi residenziali o semiresidenziali, case famiglia e alloggi di reinserimento ecc.). Il piano terapeutico predisposto dal SERT deve essere sempre formulato nel rispetto della dignità della persona e deve tener conto anche delle esigenze di lavoro e di studio e delle condizioni di vita familiare e sociale della persona che si rivolge al servizio. Il trattamento accettato dal paziente deve essere sottoposto a una valutazione periodica del raggiungimento degli obiettivi del piano terapeutico, previsti nelle varie fasi, fino al completamento del trattamento medesimo. Il passaggio di informazioni e dati clinici dai professionisti di un SERT ad altro SERT deve effettuarsi nelle forme ritenute più idonee e comunque tali da non contravvenire a norme e regolamenti relativi alla tutela della privacy. Dal momento della presa in carico l assistito deve essere reso edotto del piano terapeutico predisposto a suo favore che, per essere attuato, necessita dell espressione del consenso informato secondo le modalità previste dalle norme in materia. Il SERT è tenuto a conservare il piano terapeutico (MAC 07/RA approvato dalla Giunta regionale con deliberazione n. 990 del 04/10/2004) sottoscritto per accettazione dal paziente e, ove necessario, dagli altri soggetti cointeressati al trattamento (es. minorenni). Deve essere sempre cura dei professionisti dei SERT coinvolti nel processo di cura o di recupero favorire la reciproca collaborazione, nell interesse dell utente e nel rispetto delle rispettive funzioni e competenze.

3 La compliance alla cura è un requisito essenziale per un completo ed efficace percorso assistenziale o di recupero. Il paziente deve essere sempre e correttamente informato sugli obiettivi del programma terapeutico-riabilitativo e sui singoli interventi terapeutici che lo compongono. Pur tenendo presente che le condizioni psicofisiche del soggetto con problemi di dipendenza non sempre gli consentono di cogliere appieno la validità dei programmi terapeutici multidisciplinari per lui elaborati e proposti dai SERT e che è compito del personale del servizio pubblico orientare le scelte del paziente, è indubbio che proprio ai fini dell efficacia dell intervento terapeuticoriabilitativo si debbano trovare il più possibile soluzioni per le quali il paziente esprima la propria adesione e mostri una sufficiente motivazione. Di per sé la tossico-alcoldipendenza ha una tendenza a recidivare e quindi ad esprimersi come condizione cronica recidivante. Le terapie farmacologiche non sono di per sé causa di cronicizzazione del paziente. A tali terapie, ove vi siano le indicazioni, devono associarsi altri interventi (psicologici/psicoterapici, di riabilitazione, di reinserimento sociale ecc.) che aumentino il successo delle cure e riducano il rischio di recidiva. I servizi devono perseguire l irrinunciabile obiettivo del superamento della patologia tenendo presente che deve essere comunque fornito un programma terapeutico che utilizzi gli interventi terapeutici adeguati al caso e garantisca l imprescindibile diritto all assistenza anche a pazienti che abbiano avuto una scarsa compliance a precedenti trattamenti. Continuità assistenziale Il trasferimento da un SERT ad un altro SERT, previsto per la continuità assistenziale farmacologica, può avvenire secondo le seguenti modalità: 1. Trasferimento temporaneo ad altro SERT per la continuità di somministrazione/erogazione della terapia farmacologica in continuità assistenziale (appoggio temporaneo) Ove l utente sia nella necessità di dover accedere ad altro SERT diverso da quello che lo ha preso in carico (es. per motivi legati ad attività lavorative, di studio, attività terapeutiche, a particolari situazioni familiari, giudiziarie, etc) il Responsabile del SERT (o medico da lui delegato) trasmette alla struttura ricevente, con apposita modulistica, al SERT di destinazione le specifiche relative a tipo e posologia pro die della terapia farmacologica in atto, l eventuale cronoprogramma dei controlli tossicologici e il periodo di tempo previsto per l appoggio temporaneo. Qualora nel periodo di appoggio temporaneo dovesse necessitare, per sopraggiunti motivi terapeutici, una modifica del piano di trattamento farmacologico, la stessa dovrà essere concordata e formalmente validata consensualmente tra i Responsabili (o medici da loro delegati) dei SERT che in quel momento hanno in carico/in appoggio l utente (rispettivamente SERT inviante/sert ricevente).

4 Il Servizio ricevente è tenuto all erogazione della terapia farmacologica (anche nei giorni di chiusura del servizio e nei festivi) per tutto il periodo di appoggio temporaneo previsto dal SERT inviante; la somministrazione/erogazione delle terapie farmacologiche avverrà, comunque, secondo le modalità operative e gli orari in uso nel SERT ricevente. La responsabilità del piano di trattamento farmacologico e dei relativi dosaggi è del SERT inviante. Il SERT di residenza dell utente, titolare del caso e il SERT che lo ha in appoggio temporaneo sono comunque tenuti a collaborare, per ricercare la/le soluzioni terapeutiche ritenute più efficaci. L inserimento in comunità terapeutica viene autorizzato dal Responsabile del SERT di residenza dell'assistito e che lo ha in carico che ne assume pertanto anche i relativi oneri economici. Per gli utenti in trasferimento provvisorio (continuità assistenziale/appoggio temporaneo) per i quali si renda necessario un inserimento in comunità terapeutica, la competenza autorizzativa è affidata in ogni caso al responsabile del SERT di residenza dell assistito. 2. Trasferimento definitivo In caso di trasferimento definitivo (es. variazione di residenza dell'assistito) il SERT che prenderà in carico l utente, ove riscontri trattamenti precedenti in altro SERT potrà richiedere, con l'assenso del pazinte, al SERT che aveva in cura precedentemente il paziente stesso, copia di documento riportante la diagnosi ed il progetto terapeutico (MAC07/RA) fino a quel momento in essere, oltre a tutta la documentazione correlata, in modo da consentire al SERT ricevente una corretta presa in carico formale e sostanziale. Nell interesse dell utente il SERT che riceve tale richiesta è tenuto a fornire tempestivamente la documentazione richiesta. Libertà di scelta del luogo di cura e dei professionisti La valutazione diagnostica multidisciplinare, la predisposizione del piano di trattamento personalizzato e la sua attuazione, di norma, sono effettuati dal SERT territorialmente competente in base alla residenza dell utente. I SERT devono conformare la loro organizzazione e le loro modalità operative per favorire il più possibile l accesso anche delle persone con problemi di dipendenza che non si sono mai rivolte ai servizi, per intervenire in modo precoce e per evitare che tali soggetti vadano incontro ad aggravamento delle loro condizioni di salute dovuto al persistere nell utilizzo della sostanza e/o all assenza di cure adeguate. E pertanto indispensabile che i SERT accolgano ed assistano tutti i soggetti che fanno domanda di cura indipendentemente dalla loro residenza, informandoli fin dal primo momento della necessità di far comunque riferimento al SERT di competenza territoriale (quello ove il soggetto ha la sua residenza anagrafica), che ha maggiori possibilità di assicurargli una presa in carico globale,

5 integrata e multidisciplinare da parte dei servizi del contesto territoriale di appartenenza e di garantirgli anche interventi a preminente carattere socio-sanitario e sociale nonché eventuali inserimenti in Comunità terapeutiche. Qualora il paziente intenda comunque farsi curare da un SERT diverso da quello competente territorialmente, il SERT a cui si è rivolto è tenuto a prenderlo in carico. I costi delle prestazioni sanitarie erogate a livello ambulatoriale, sia farmacologiche che specialistiche e di laboratorio, ad utenti residenti in altre Aziende USL saranno sottoposte alle procedure di compensazione secondo le vigenti norme in materia. In via sperimentale, a partire dal 20 dicembre 2012 e fino al 31 dicembre 2013, al fine di garantire la necessaria continuità assistenziale/terapeutica per gli utenti che volontariamente abbiano scelto di farsi curare da un SERT diverso da quello di residenza, il SERT che ha in carico il paziente, qualora ne ravvisi la necessità e con il consenso del paziente stesso, potrà disporne l'inserimento in Comunità terapeutiche gestite dagli Enti Ausiliari della Regione Toscana per l'effettuazione di un programma residenziale o semiresidenziale.