DATI INTESTATARIO UTENZA Cognome e nome: C.F.: Nato a: Prov.: Il: Naz.tà: Residente a: Prov.: Indirizzo: N : C.A.P.:

Transcript

1 MODULO 1 Società incaricata della gestione della tassa dal Comune di Verona con delibera consigliare n 15 del 06/03/2014 AMIA VERONA S.p.A. Servizio TA.RI. Via Bartolomeo Avesani, Verona Tel. 045/ Fax 045/ Il presente modulo è composto da cinque pagine. Deve essere corredato della documentazione richiesta e debitamente firmato. DENUNCIA PER UTENZE DOMESTICHE (UD) Comunicazione da effettuarsi entro il 30 Giugno dell anno successivo alla data di inizio occupazione Per l applicazione della Tariffa per la gestione del servizio dei rifiuti urbani (T.I.A.), del Tributo Comunale sui Rifiuti e sui Servizi (T.A.R.E.S.) e Tassa sui Rifiuti (TA.RI.) (Art. 49 D.Lgs. 22/97, D.P.R. 158/99, art.14 D.L. n 201 del 06/12/2011,.art.1 D.L. n 147 del 27/12/2013) DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE SOLO IN CASO DI OCCUPANTI NON RESIDENTI: - contratto di affitto. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE PER RICHIESTE DI RIDUZIONI (ove richiesto) - modello ISEE in corso di validità per la sezione riduzioni (durata annuale) La comunicazione dei dati catastali da parte degli utenti E OBBLIGATORIA e l utente dichiara di essere edotto delle sanzioni penali previste dall art, 76 del TU sulla documentazione amministrativa (DPR 28/12/2000 n. 445) nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso ed esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità DATI INTESTATARIO UTENZA Cognome e nome: C.F.: Nato a: Prov.: Il: Naz.tà: Residente a: Prov.: Indirizzo: N : C.A.P.: Tel.: Cell.: Si richiede invio documentazione PRESSO:.

2 NUOVA UTENZA (Comunicazione da effettuarsi entro il 30 Giugno dell anno successivo all inizio dell utenza art. 27 R. C.) che a partire dal / /.i locali e aree adibite a civile abitazione sono i seguenti: DATI CATASTALI E SUPERFICI CALPESTABILI: CONDUZIONE : Proprietario In affitto INDIRIZZO UNITÀ IMMOBILIARE: Indirizzo: N : Scala: Interno: SE AFFITTO INDICARE IL PROPRIETARIO: Cognome e nome: Residente in via: Comune: N : Prov: NUMERO OCCUPANTI:. COMPOSIZIONE NUCLEO ABITATIVO: inoltre che i locali sono occupati dal seguente nucleo abitativo: COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA per la richiesta di riduzione figlio residente < 4 anni e reddito < compilare la corrispondente sezione della pagina riduzioni (art.19 c.2 Regolamento Comunale TA.RI.) Data: / / FIRMA DEL NTE:

3 VARIAZIONE (Comunicazione da effettuarsi entro il 30 Giugno dell anno successivo all inizio dell utenza art. 27 R. C.) che sono intervenute. le seguenti variazioni: 1 CAMBIO INTESTAZIONE UTENZA: Data variazione: / /. DATI PRECEDENTE INTESTATARIO: Cognome e nome precedente intestatario: Codice Fiscale: Indirizzo unità imm.: N : Scala: Interno: si richiede invio documentazione presso: Motivi della variazione: Data: / / FIRMA DEL PRECEDENTE INTESTAT. FIRMA DEL NTE In caso di subentro a firme congiunte

4 2 NUOVA COMMISURAZIONE SUPERFICI: Data variazione: / / Indirizzo unità imm.: DATI CATASTALI E SUPERFICI CALPESTABILI: DA SUP. M 2 A SUP M 2 PART.- SI ALLEGA PLANIMETRIA 3 VARIAZIONE COMPONENTI NUCLEO ABITATIVO: Data variazione: / /. Indirizzo unità imm.: COMPOSIZIONE NUCLEO ABITATIVO: COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA Motivi della variazione: per la richiesta di riduzione figlio residente < 4 anni e reddito < compilare la corrispondente sezione della pagina riduzioni (art.19 c.2 Regolamento Comunale TA.RI.) Data: / / FIRMA DEL NTE:

5 RIDUZIONE CHIEDE l applicazione delle riduzioni all immobile di seguito identificato: Data richiesta: / /. Indirizzo unità imm.: N : Scala: Interno: Per utenza delocalizzata (punto di raccolta ad una distanza superiore a 500 m) Per persona ricoverata in via permanente (allegare certificazione della struttura ospitante) Per residenti a Verona che dimorano in via continuativa per più di 6 mesi l anno in un altro Comune (allegare documentazione comprovante). Tale dichiarazione ha durata annuale e viene presentata per i seguenti nominativi Per nuclei maggiori di 4 persone e reddito inferiore a rilevato da modello ISEE (da allegare). Tale dichiarazione ha durata annuale e viene presentata per i seguenti nominativi Per figlio < 4 anni e reddito < rilevato da modello ISEE (da allegare).tale dichiarazione ha durata annuale e viene presentata per i seguenti nominativi AVVERTENZA - In caso di inosservanza dei termini relativi alla comunicazione o nel caso di denuncia infedele o incompleta sarà applicato quanto disposto dagli artt. 27, 28, 30 del Regolamento comunale vigente. - I suoi dati sono trattati per l esclusiva finalità di provvedere in modo adeguato agli adempimenti connessi alla fornitura del servizio di smaltimento rifiuti, gestito dalla nostra società, derivante da obblighi di legge. Saranno trattati con modalità manuali e/o informatiche, potranno essere comunicati a terzi ma non saranno diffusi. Lei potrà rivolgersi al Servizio Privacy presso il titolare del trattamento Amia Spa per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.lgs 196/03, e per ottenere l informativa completa, esposta presso gli sportelli di Amia e presente anche sul sito Sottoscrivendo la presente dichiaro di aver preso debita conoscenza dell informativa di cui sopra e di acconsentire espressamente al trattamento ai sensi dell art. 23 del Codice, nei termini sopra descritti, dei miei dati personali e dei miei familiari. Tale consenso viene da me espressamente riferito ai dati definiti dal Codice, ex art. 4 c.1 lett. d), come sensibili e la cui natura mi è nota. Verona, lì: / / Il dichiarante (firma leggibile): È richiesta la firma del subentrato nel caso di subentro a firma congiunta: Parte riservata ad AMIA Timbro del gestore servizio Firma incaricato per ricevuta Data inserimento