Il laboratorio d Analisi Cliniche e la Norma ISO 15189

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1 Il laboratorio d Analisi Cliniche e la Norma ISO Biologa, Patologia Clinica. Genova, 30 Maggio

2 QUALITA Capacitàdi soddisfare esigenzedi tipo morale e materiale, sociale ed economico, proprie della vita civile e produttiva, opportunamente identificate e tradotte in requisiti concreti e misurabili attraverso adeguati processi di normazione e regolazione 2

3 La qualità dei SERVIZI SANITARI è la risultante di un insieme di elementi - scientifici - tecnici e tecnologici - organizzativi - procedurali - relazionali e di comunicazione in cui un ruolo determinante è svolto dalle variabili umane che interagiscono nei processi produttivi: operatore sanitario cliente della prestazione 3

4 Gli elementi da considerare nella realizzazione della qualitàdei servizi sanitari sono riconducibili alle seguenti categorie fondamentali : 1) adeguata organizzazione della struttura e corretta gestione delle risorse e dei processi 2) adeguata definizione del contenuto tecnico dei servizi forniti 3) adeguata qualificazione del personale 4) corretta esecuzione delle attivitàdi analisi e diagnostica Standard espressi dalle norme: ISO/IEC ISO

5 ISO a) riunisce i requisiti di base dei sistemi di gestione per la qualità(tipici delle norme della serie ISO 9000 con gli specifici requisiti tecnici propri del settore considerato. b) pone fine alla dissociazione fra sostenitori dell'accreditamento e della certificazione èun documento di accreditamento che contiene tutti gli aspetti gestionali tipici delle norme della serie ISO 9000; c) èil documento di accreditamento di tutti i tipi di laboratorio clinico: chimica clinica, istopatologia, microbiologia clinica, medicina trasfusionale 5

6 favorisce un approccio comune nella gestione in qualitàdei laboratori clinici in tutti gli aspetti del loro funzionamento: preparazione ed identificazione del paziente raccolta ed esame di campioni clinici personale addetto a tali servizi; d) pur essendo un documento di accreditamento "interno" ai laboratori clinici, è del tutto coerente con i programmi di miglioramento della qualità delle discipline cliniche ed anzi stimola a lavorare nell'interfaccia clinicalaboratorio per assicurare il perseguimento di obiettivi per la qualità realmente centrati sulle esigenze degli utenti; e) èlo strumento per armonizzare a livello internazionale i programmi di accreditamento dei laboratori clinici, facilitando lo scambio diesperienze ed il mutuo riconoscimento dell'accreditamento ottenuto in Paesi diversi. 6

7 ISO Punto 4 Punto 5 Requisiti del Sistema Requisiti tecnici 7

8 ISO Requisiti del Sistema Responsabilità della Direzione La Direzione ha la responsabilitàfinale circa la progettazione, l applicazione, il mantenimento ed il miglioramento del S.Q deve: costruire e gestire una struttura organizzativa e gestionale ; definire specifici ruoli, responsabilità ed interrelazioni di tutto il personale; garantire un adeguato addestramento a tutto il personale ed unaperiodica rivalutazione delle competenze. 8

9 ISO Responsabilità della Direzione La Direzione deve inoltre: nominare un responsabile per la Qualità che deve riferire direttamente alla Direzione; nominare referenti per tutte le funzioni chiave, quando applicabile; implementare degli indicatori di qualitàper monitorare e valutare il contributo del laboratorio alla cura del paziente. 9

10 ISO Requisiti del Sistema Sistema Qualità Il S.Q. deve comprendere il CQI e la VEQ ma non saràlimitato ed essi I documenti devono essere capiti e applicati Politica ed obiettivi della qualitàdevono essere dichiarati dalla Direzione in un Manuale della Qualità La Politica deve comprendere: -lo scopo del servizio; - - gli obiettivi del S.Q.; -la garanzia che il personale applica le politiche e le procedure; - l impegno del laboratorio al rispetto di questo standard internazionale. 10

11 ISO Sistema Qualità Il M.Q.deve contenere : descrizione del laboratorio politica della Qualità formazione ed addestramento del personale controllo dei documenti registrazione, conservazione ed archiviazione gestione di strumentazione, reagenti, consumabili procedura di validazione delle metodiche analitiche sicurezza aspetti ambientali ricerca e sviluppo (se applicabile) lista degli esami profili diagnostici, modalità di raccolta e prelievo dei campioni validazione dei risultati 11

12 ISO Sistema Qualità Il M.Q. deve contenere (segue): controlli di qualità eseguiti, compresa VEQ refertazione dei risultati azioni correttive e gestione dei reclami comunicazione ed altre interazioni con i pazienti, gli operatori laboratori di riferimento e fornitori verifiche ispettive interne etica La Direzione del laboratorio deve stabilire ed implementare un piano di calibrazioni, tarature e monitoraggio che garantisca la funzionalitàdegli strumenti, dei reagenti e delle metodiche utilizzati 12

13 ISO Requisiti del Sistema Controllo della documentazione Il laboratorio deve definire, documentare e mantenere il processo di gestione della documentazione Si deve procedere affinchè: tutta la documentazione sia esaminata ed approvata dal RGQ e dalla Direzione prima di essere distribuita al personale solo la copia più recente sia presente nella postazione di lavoro i documenti siano periodicamente verificati, aggiornati (se necessario) ed approvati i documenti obsoleti siano rimossi se il SGQ permette la correzione a mano la correzione deve essere chiaramente evidenziata con le iniziali e la data 13

14 ISO Requisiti del Sistema Riesame del contratto Il laboratorio deve definire e mantenere una procedura che garantisca che il laboratorio èin grado di soddisfare i requisiti del contratto Esami effettuati da laboratori di riferimento il laboratorio deve avere una procedura che descriva il processo di selezione e valutazione dei laboratori di riferimento e dei consulenti il laboratorio deve mantenere un registro di tutti i suoi laboratori di riferimento 14

15 ISO Requisiti del Sistema Servizi e materiali provenienti dall esterno La Direzione del lab. deve definire e documentare le politicheed i processi di selezione ed utilizzo dei servizi, strumenti e materiali acquistati... deve esistere un inventario dei materiali Consulenza Personale appropriato deve fornire consulenza sulla scelta degli esami l interpretazione dei risultati Deve esserci documentazione di riunioni periodiche con lo staffclinico per fornire consulenza scientifica. 15

16 ISO Requisiti del Sistema Gestione dei reclami Il laboratorio deve avere politica e procedure per la gestione dei reclami Devono essere conservate registrazioni dei reclami e degli encomi ricevuti, della ricerca delle cause e delle azioni correttive intraprese. Gestione delle non conformità La Direzione del laboratorio deve designare il personale responsabile della soluzione del problema definire le azioni da intraprendere Deve essere valutata la significatività clinica del dato non conforme L esecuzione di quel tipo di analisi deve essere interrotta Devono essere immediatamente adottate azioni correttive Deve essere definita la responsabilitàdegli operatori che autorizzano la ripresa dell esecuzione delle analisi. 16

17 ISO Requisiti del Sistema Azioni correttive Il processo di gestione delle azioni correttive deve comprenderela ricerca delle cause Quando le N.C. evidenziate fanno sospettare che non siano seguite le politiche e le procedure del S.Q. la D. deve attivareauditnei settori interessati e valutarli nel Riesame. Azioni preventive Devono essere attivate azioni preventive, al fine di ridurre l indice di rischio e deve esserne verificata l efficacia. 17

18 4 Requisiti del Sistema ISO Miglioramento continuo Tutti i processi devono essere sistematicamente riesaminati dalla D. per identificare potenziali cause di N.C. o opportunità di miglioramento nel S.Q. e nelle attività del laboratorio Il laboratorio deve valutare l efficacia dei piani di miglioramento durante il Riesame. La D. deve garantire che il laboratorio partecipi a progetti di miglioramento in aree significative e relativi agli esiti del processo terapeutico e che il personale abbia opportunità di formazione ed aggiornamento. 18

19 4 Requisiti del Sistema ISO Registrazione dei dati Il laboratorio deve definire e implementare un processo per l identificazione, la raccolta, la catalogazione, l accesso e la conservazione sicura dei dati relativi alla gestione della qualità ed agli aspetti tecnici. Tutti i dati devono essere consultabili e conservati in modo da preservarne l integrità e garantire un agevole recupero 19

20 4 Requisiti del Sistema ISO Audit interni Il laboratorio deve condurre periodicamente audit di tutti gli elementi del SGQ gli audit devono essere programmati in modo formale, organizzati ed eseguiti dal RGQ o da personale qualificato Qualora vengano evidenziate N.C. o opportunità di miglioramento, il laboratorio deve intraprendere azioni correttive o preventive 4.15 Riesame della Direzione La D. deve riesaminare periodicamente tutti i processi del lab... I risultati del riesame devono essere contenuti in un piano comprensivo di obiettivi e piani d azione. Il Riesame della D. deve tener conto degli indicatori di qualità per il monitoraggio del supporto del lab. alla cura del paziente,, N.C.,, Valutazione dei fornitori 20

21 5 Requisiti Tecnici 5.1 Personale ISO La D. deve avere una politica del personale ed una descrizione delle mansioni del personale. La D. deve conservare la registrazione dei titoli e delle qualifiche professionali, aggiornamenti, esperienze e competenze del personale registrazioni di infortuni - La D. deve autorizzare il personale ad eseguire compiti particolari la competenza di ogni persona a svolgere i compiti assegnati deve essere valutata inizialmente e rivalutata periodicamente.

22 5 Requisiti Tecnici ISO Infrastrutture e caratteristiche ambientali - Il lab. deve avere spazi che permettano di svolgere il carico di lavoro senza compromettere la qualità delle prestazioni e la sicurezza del personale. Attenzione deve essere posta a sterilità, polvere, interferenze elettromagnetiche, radiazioni, umidità, fornitura elettrica, temperatura, rumori e vibrazioni - devono essere forniti spazi e condizioni adeguate per assicurare l integrità dei campioni, vetrini, blocchetti istologici, microrganismi, documenti, files, manuali, strumenti, reagenti, scorte, registrazioni. - Conservazione e smaltimento dei materiali pericolosi devono seguire le norme locali

23 5 Requisiti Tecnici ISO Strumentazione di laboratorio - Il lab. deve avere tutti gli strumenti necessari per erogare il proprio servizio Ogni strumento deve essere contrassegnato in modo univoco, marcato o altrimenti identificato, registrato e devono essere conservate la registrazioni - Gli strumenti devono essere mantenuti in condizioni di sicurezza 5.4 Fase pre-analitica - Il modulo di richiesta deve contenere sufficienti informazioni per identificare il paziente e il richiedente, e fornire dati clinici pertinenti - Il lab. deve avere predisposto un manuale di istruzioni per la raccolta appropriata dei campioni

24 ISO Requisiti Tecnici 5.4 Fase pre-analitica (segue) - I campioni senza appropriata identificazione non devono essere accettati o processati. - Quando vi è incertezza nell identificazione del campione o nella stabilità degli analiti (liquor, biopsia ) e il campione non è riprelevabile oppure è critico, il laboratorio può scegliere inizialmente di processarlo senza refertare i risultati finchè l operatore che ha effettuato la raccolta o il clinico richiedente non si assume la responsabilità di identificarlo - Il lab. deve monitorare le condizioni di trasporto dei campioni - Il lab. deve avere, se applicabile, una procedura per il ricevimento, l etichettatura, il trattamento e la refertazione dei campioni specificatamente segnalati come urgenti

25 ISO Requisiti Tecnici 5.4 Fase pre-analitica (segue) - i campioni devono essere conservati per un periodo specificato, in condizioni che assicurano la stabilità degli analiti o delle proprietà del campione 5.5 Procedure analitiche - Sono preferite metodiche che sono state pubblicate in pubblicazioni autorevoli, testi opeer-review, linee-guida internazionali, nazionali o regionali. Se si usano procedure proprie, queste devono essere adeguatamente validate e ampiamente documentate Se il lab. intende cambiare una procedura analitica che implica una modifica significativa dei risultai o della loro interpretazione, deve illustrarle agli utenti con una comunicazione scritta, prima dell introduzione della modifica.

26 5 Requisiti Tecnici ISO Assicurazione Qualità delle procedure analitiche - Il laboratorio deve progettare e diffondere al suo interno un sistema di controllo della qualità analitica. - Deve esistere un programma per la calibrazione/taratura dei sistemi di misura e per la verifica dell accuratezza - Il laboratorio deve partecipare a programmi di confronto interlaboratorio. La D. deve verificare i risultati delle VEQ e partecipare alla implementazione di eventuali azioni correttive.

27 5 Requisiti Tecnici ISO Fase post-analitica - Personale autorizzato deve sistematicamente riesaminare i risultati degli esami, valutarli a fronte delle informazioni cliniche disponibili e autorizzare il rilascio dei risultati 5.8 Refertazione dei risultati - La D. del laboratorio condivide con il richiedente la responsabilità di assicurare che i referti siano ricevuti da personale autorizzato entro un termine concordato - I risultati devono essere leggibili, senza errori di trascrizione e comunicati a personale autorizzato a ricevere e utilizzare dati clinici

28 5 Requisiti Tecnici ISO Refertazione dei risultati (segue) -La descrizione delle analisi eseguite ed i risultati devono seguire il vocabolario e la sintassi raccomandate da una o più dei seguenti organismi: European Committee for Standardisation (CEN) International Federation of Clinical Chemistry and laboratory Medicine (IFCC) International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC) World Health Organization (WHO)

29 5 Requisiti Tecnici ISO Refertazione dei risultati (segue) -Il referto deve indicare se la qualità del campione ricevuto non era adeguato per l analisi o avrebbe potuto comprometterne il risultato - - Il laboratorio deve definire gli intervalli di allarme o critici, in accordo con i clinici utenti del laboratorio - Qualora venga trasmesso un referto provvisorio, deve seguire l invio del referto definitivo al richiedente - Deve esistere una politica per comunicare i ritardi nella consegna di esiti significativi - Devono esistere procedure per la consegna dei referti

30 Implementazione dei criteri di qualità in un laboratorio clinico

31 Il controllo di qualità e le disposizioni di legge L articolo 124 del DPCM del prevede che : Il controllo di qualità interlaboratorio ha lo scopo di garantire nel tempo l affidabilità del dato analitico. A tale fine è fatto obbligo a tutti i laboratoridi analisi cliniche, per le determinazioni quantitative di impiego corrente: - dell uso giornaliero di standard per la calibrazione degli strumenti analitici; - dell uso, con frequenza almeno settimanale di materiale di controllo di titolo noto per il controllo dell accuratezza dell analisi; - dell allestimento e dell aggiornamento delle carte di controllo con calcolo periodico dei coefficienti di variazione. Nel caso di determinazioni saltuarie, i controlli dovranno essere effettuati di volta in volta; nel caso di test qualitativi si dovrà fare uso regolare di materiale di controllo rispettivamente positivo e/o negativo.

32 ERRORI DI MISURA Errori sistematici: si ripetono tutte le volte che si effettua un tipo di analisi con lo stesso metodo, hanno una causa cono- sciuta o individuabile: poca sensibilità o aspeci- ficità di un metodo; reattivi o soluzioni standard non sufficientemente pure, manualità errata dell operatore ed etc. Errori casuali : sono inevitabili e vengono compiuti senza che l operatore se ne renda conto. Si deve agli errori casuali se, ripetendo l analisi in condizioni analitiche costanti, si ottengono risultati differenti, distribuiti con una certa regolarità attorno al valore medio. Gli errori sono imputabili all analista e alle condizioni operative. La casualità di questo tipo di errori ne consente lo studio statistico.

33 Controllo di qualità controllo intralaboratorio: -standard -calibratori controllo extralaboratorio : - ente predisposto Careggi - frequenza del controllo trimestrale - ricezione dei risultati con grafici vari

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44 CQ : consente al laboratorio di confrontare le proprie prestazioni a quelle di altri laboratori che usano metodi simili o diversi; aiuta il dirigente a scegliere i metodi e/o i sistemi analitici più affidabili; è un forte stimolo all industria del settore per il miglioramento dei metodi e dei sistemi analitici; aumenta la fiducia dell analista nel proprio lavoro quotidiano, stimola il morale dell equipe e ne gratifica l impegno; consente di valutare i miglioramenti delle performance del laboratorio dopo il cambio di metodi analitici, apparecchiature, tecnici, ecc.; consente di apprezzare i miglioramenti di accuratezza derivanti da proposte innovative di standardizzazione (proteine specifiche, lipoproteine, enzimi).

45 Gestione della qualitànel processo di analisi cliniche Fase 1 : preanalitica Fase 2 : analitica Fase 3 : postanalitica Eventuale controllo inserimento dati Controllo dati patologici preanalitica analitica postanalitica Eventuali suggerimenti alla diagnosi del medico

46 Fase preanalitica Problema clinico : - scelta e prescrizione del test Accettazione del paziente : - luogo confortevole - personale gentile - contatto umano - ridotto tempo di attesa Identificazione del paziente : - inserimento dei dati nel sistema informatico - preparazione provette con codici a barre - trasferimento in automatico dei dati agli strumenti di analisi Controllo : - corretta raccolta e conservazione dei materiali biologici

47 Fase analitica certificazione degli strumenti qualità dei reagenti settaggio automatizzato degli strumenti eseguito ogni mattina attenta supervisione del processo : -organizzazione del lavoro con particolare attenzione alle urgenze -personale specializzato preparazione dei dati di output : - interfaccia con responsabile del processo, validazione clinica, analitica - preparazione del referto (bloccato fino alla validazione)

48 Fase postanalitica validazione dei risultati delle analisi da parte dei responsabili di settore preparazione del referto con particolare attenzione alle note firma del referto eventuale comunicazione con i medici

49 Conclusioni benefici del modello adottato : -alto standard qualitativo (dai grafici è risultato migliore della media degli altri laboratori) - riduzione degli extracosti -focalizzazione sull efficacia più che sull efficienza - ridotto tempo di attesa miglioramento continuo : -analisi delle best practice - obbiettivi sempre più ambiziosi - motivazione del personale report : -migliorie ottenute - punti deboli da migliorare - identificazione di alternative organizzative

50 Parametri chimici per la costituzione di un piano nutrizionale personalizzato

51 La nutrizione e l uomo l vizi e virtù Vizi Virtù

52 Un omaggio alla tradizione sarda agro alimentare: il mirto

53 Calorie in ingresso Consumo di calorie Tessuto adiposo Diabete Obesità Sindrome metabolica Dislipidemia

54 Sindrome metabolica Fattori eziologici: Obesità Resistenza insulinica Associati Concomitanti

55 Sindrome metabolica Obesità Adiposità viscerale Adipociti Rinnovato interesse degli adipociti nel processo di sviluppo del diabete e della malattia cardiovascolare

56 IL DIABETE Il diabete è dato da un aumento del valore della glicemia, è caratterizzato da alterazioni metaboliche di carboidrati, proteine e lipidi, e da complicanze che interessano: Occhi Reni Nervi Vasi sanguigni inoltre provoca lesioni delle membrane basali

57 Classificazione del diabete (I) Classificazione dell American Diabetes Association ( ADA ) Tipo1 Caratterizzato dalla distruzione delle betacellule,, di solito porta ad una insulino-deficienza assoluta. Ha due forme: Diabete Mellito Immuno-Mediato (Immune-Mediated Diabetes Mellitus): Risulta da una distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del pancreas. Diabete Mellito Idiopatico (Idiopathic( Diabetes Mellitus): Riferito a forme della malattia che non hanno eziologia conosciuta

58 Classificazione del diabete (II) Disturbo di insulino resistenza che usualmente ha una relativa (anziché assoluta) insulino-deficienza deficienza. Tipo2 Può variare da un'insulino insulino-resistenza predominante con una insulino- deficienza relativa ad una insulino-deficienza predominante con qualche insulino- resistenza

59 Classificazione del diabete (II) Alterata Omeostasi Glicemica (IGH) Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. Fattore di rischio per il diabete e malattie cardivascolari. Alterata Glicemia a Digiuno (IFG: Impaired Fasting Glucose) Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica. Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT: Impaired Glucose Tolerance) Glicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito della somministrazioni di 75grammi di glucosio.

60 Classificazione del diabete (II) Diabete Mellito Gestazionale (GDM) Intolleranza al glucosio in gravidanza. La definizione è rimasta invariata rispetto a prima.

61 Classificazione del diabete (II) Altri tipi specifici Diabete causato da altre eziologie identificabili. Difetti genetici della funzione delle cellule beta (p.e., MODY 1, 2, 3) Difetti genetici dell'azione dell'insulina Disturbi del pancreas esocrino (p.e., cancro del pancreas, cisti fibrosa, pancreatite) Endocrinopatie (p.e., di Cushing) Indotto da farmaci o agenti chimici (p.e., steroidi) Infezione (p.e., rubella, Coxsackie,, CMV) Forme non comuni di diabete immuno-correlato Altre sindromi genetiche

62 Differenza tra diversi tipi di diabeti differenze di tipo anatomico funzionale differenze nei tipi di intervento da applicare ai singoli pazienti (one 2 one), ad esempio: Terapia insulinica Terapia esclusivamente dietetica differenti complicanze, ad esempio: Microangiopatia diabetica Obesità e rischio coronarico è quindi fondamentale una corretta classificazione che permetta di programmare strategie educative di intervento differenti a seconda del tipo di paziente da trattare

63 Attività fisica e diabete i benefici dell attività fisica, svolta almeno per tre volte la settimana, per i soggetti diabetici sono: Il compenso glicemico il profilo lipidemico Il benessere generale Per i pazienti obesi si consigliano sedute con frequenza maggiore, ovvero di almeno 5 alla settimana In questo modo, grazie all attività sportiva, si raggiunge un buon controllo del diabete l attività fisica non deve essere vista come un evento particolare, are, ma usualenella vita del soggetto diabetico ma usuale

64 Attività fisica e diabete

65 Mete glicemiche nel controllo del diabete Meta Digiuno Accettabile [mg/dl] Ideale [mg/dl] Preprandiale Postprandiale < 200 < 160 I valori riportati nella tabella sono riferiti a pazienti sani sotto s i 65 anni

66 Screening del diabete mellito in soggetti presumibilmente sani Soggetti sani e normopeso: frequenza consigliata da ADA almeno 1 volta ogni 3 anni (aggiornamento riferito a marzo del 2000) Timing analisi consigliata a digiuno Caratteristiche che comportano un aumento della frequenza di analisi, alisi, (maggiore probabilità di contrarre la malattia) : Obesità Parentela con persona diabetica Appartenenza ad alcuni gruppi etnici predisposti alla malattia Ipertensione Trigliceridi nel siero > 200 mg/dl Colesterolo HDL nel siero < 35 mg/dl Inattività fisica

67 Screening del diabete tipo 2 Soggetti sani e normopeso con età superiore ai 45 anni: frequenza consigliata da ADA almeno 1 volta ogni 3 anni Tipo di analisi consigliato : glicemia plasmatica Soggetti con fattori di rischio: frequenza consigliata da ADA più di 1 volta ogni 3 anni Anche in età inferiore ai 45 anni Tipo di analisi consigliato : glicemia plasmatica

68 Screening del diabete tipo 2 Caratteristiche che contraddistinguono l analisi glicemica : Rapidità di esecuzione Operazioni semplici Metodo facile Costo ridotto Ben accettato dal paziente

69 Esami ematochimici da richiedersi GLICEMIA PROFILO GLICEMICO TEST DA CARICO DI GLUCOSIO HbA1c EMOGLOBINA GLICATA FRUTTOSAMINA INSULINA GLUCAGONE

70 GLICEMIA (I) I normali valori di glicemia dipendono dalla quantità di zuccheri immessa nel sangue e da quella rimossa dai tessuti periferici: a. Muscolo b. Sistema nervoso centrale e periferico c. Tubuli renali d. Globuli rossi

71 GLICEMIA (I) v.n. : neonati mg/dl adulti mg/dl I normali valori di glicemia dipendono dalla quantità di zuccheri immessa nel sangue (esogene ed endogena) e da quella rimossa dai tessuti periferici: muscolo, sistema nervoso centrale e periferico, tubuli renali, globuli rossi.

72 GLICEMIA (II) l omeostasi glicemica dipende dai seguenti fattori : a. Adeguata introduzione di glucosio con la dieta b. Utilizzazione periferica c. Riserva epatica dello zucchero glicogeno d. Intervento di numerosi fattori di natura ormonale : l insulina e la somatostatina ad azione ipoglicemizzante; e. il glucagone, i gluccorticoidi,, le catecolamine, gli ormoni tiroidei, l ormone somatotropo ed adrenocoricotropo ad effetto iperglicemizzante e perciò detti controinsulari controinsulari

73 GLUCOSURIA TOTALE FRAZIONATO

74 GLUCOSURIA TOTALE Limite tubolare massimo di riassorbimento del glucosio : 180 mg/dl Concentrazione maggiore porta alla glicosuria FRAZIONATO Se controllato permetteva di ottimizzare la posologia dell insulina durante le 24 ore Strategia di trattamento one 2 one a seconda della sensibilità all ormone di ogni singolo paziente

75 PROFILO GLICEMICO GLICEMIA ore 8,00 valore di riferimento mg/dl GLICEMIA ore 11,00 valore di riferimento mg/dl GLICEMIA ore 14,00 valore di riferimento mg/dl GLICEMIA ore 18,00 valore di riferimento mg/dl

76 Curva da carico: risultati Digiuno [mg/dl] Picco 30,, 60,, 90 [mg/dl] 120 dal carico [mg/dl] Test normale < 105 < 180 < 120 Alterata tolleranza glucidica < Diabete conclamato Oltre 115 > = 200 > = 140 I valori glicemici sono riferiti a dosaggio su plasma impiegando un metodo di misurazione del glucosio vero. Devono essere soddisfatti tutti e tre i criteri per la diagnosi,, altrimenti il test è considerato non diagnostico

77 Curva da carico: diagnosi Mediante l OGTT si fa diagnosi di : - in presenza di glicemia a digiuno normale o dubbia con glicemia alla seconda ora >= 200 mg/dl; DIABETE -quando la glicemia alla seconda ora è compresa tra 140 e 199 mg RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (IGT)

78 EMOGLOBINA GLICOSILATA HbA1c L emoglobina glicosilata è formata da una reazione pressoché irreversibile nel corso della quale il glucosio viene legato all emoglobina. La percentuale di emoglobina che viene glicosilata dipende dall et etàdel globulo rosso e dalla concentrazione di glucosio a cui l emazia l èesposta; avvenuta la glicosilazione, l emoglobina l rimane in tale forma per tutta la vita dell emazia. emazia. Calcolando la vita media dei globuli rossi intorno a 120 giorni,, la percentuale di emoglobina glicosilata nei soggetti normoglicemici èdel 6-6 8%, in quelli iperglicemici del 10-17% 17% o più. Il processo di glicosilazioneè piuttosto lento e la concentrazione di emoglobina glicosilatanon varia con le oscillazioni giornaliere della glicemia, ma rappresenta un indice dei valori glicemici presenti nei giorni e nelle settimane precedenti.

79 FRUTTOSAMINA misura la concentrazione di proteine sieriche stabilmente glicosilate, fornendo una stima dei livelli glicemici presenti nelle settimane precedenti. È utilizzata per monitorare la terapia antidiabetica. Rispetto all HbA1c non è influenzata dalla presenza di Hb patologiche, dall aumentato aumentato turnover dei globuli rossi e rivela più precocemente variazioni glicemiche.

80 INSULINA L insulina èun ormone proteico sintetizzato dalle beta-cellule delle isole pancreatiche sotto forma di proinsulina inattiva costituita dalle e catene A e B connesse da un polipeptide ( peptide C ) dal cui distacco origina a l insulina l attiva. La secrezione insulinica è regolata da numerosi fattori, tra i quali è fondamentale il glucosio. È un ormone ipoglicemizzante che esplica la sua azione su : -metabolismo gluciglico - stimolazione della glicolisi e della glicogenosintesi, - inibizione della gluconeogenesi, - attivazione della penetrazione del glucosio delle cellule; -metabolismo proteico: attivazione della sintesi proteica, di DNA A e di RNA; -metabolismo lipidico: attivazione della biosintesi degli acidi grassi,dei trigliceridi e dei fosfatidi da prodotti del catabolismo glucidico.

81 Sequenza di attivazione dell'insulina e rilascio del peptide C Dalla molecola della pre-proinsulina si distacca prima il peptide segnale, poi si formano i ponti disolfuro(s-s) tra due sequenze peptidiche(proinsulina). Tutto ilframmentointermediotrale due catenelegate daipontidisolfuro, ilpeptide C, sidistaccae restala molecoladiinsulinaattiva.

82 PEPTIDE C Il peptide C èun frammento di 31 aminoacidi originato dalla trasformazione della proinsulina in insulina è indice dell attivit attività secretoria della beta-cellule pancreatiche in quanto la secrezione di insulina e di peptide C èequimolare. La determinazione consente di valutare la capacità secretoria residua delle beta-cellule nei diabetici sottoposti a terapia insulinica ed i livelli di insulina in presenza di anticorpi antia nti-insulina insulina esogena, nonché di avvalorare il sospetto diagnostico di insulinoma (valori elevati).

83 GLUCAGONE Il glucagoneè un ormone polipeptidico prodotto dalle cellule alfa del pancreas in risposta all ipoglicemia. E in parte utilizzato e metabolizzato dal fegato ed in parte eliminato inato per via renale. E essenzialmente un ormone iperglicemizzante antagonista dell insulina.

84 Anticorpi sierici esami effettuati per diagnosticare la fase iniziale del diabete di tipo 1 esami effettuati per individuare soggetti a rischio di sviluppare diabete di tipo 1

85 Anticorpi sierici anti citoplasma delle cellule insulari (ICA) sono immunoglobuline di classe G dirette contro un antigene intracitoplasmatico delle cellule dell insula colpiscono un antigene comune a tutte e quattro le popolazioni cellulari dell insula non hanno alcun effetto citotossico Presentano un alta flessibilità di utilizzo

86 Anticorpi siericianti citoplasma delle cellule insulari (ICA) sono anticorpi presenti in più del 95% dei casi di diabete di tipo 1 in fase iniziale e tendono poi a ridursi fino alla scomparsa si attribuisce a questi anticorpi un ruolo predittivo della comparsa di diabete

87 Anticorpi siericianti citoplasma delle cellule insulari (ICA) Parenti grado 1 di ammalati Portatori di ICA 50% entro 9 anni DIABETE

88 Anticorpi siericianti citoplasma delle cellule insulari (ICA) Parenti grado 1 di ammalati Portatori di ICA 63% entro 9 anni DIABETE Portatori di IAA

89 Anticorpi anti -insulina (IAA) Alti livelli di IAA implicano avvicinamento alla malattia Hanno valore predittivo solo nei soggetti < 10 anni IAA correlazione inversa età individuo durata fase preclinica

90 Diabete e fattori di rischio cardiovascolari Nel soggetto diabetico vi èuna maggiore incidenza di malattie cardiovascolari dovuto all alterato alterato metabolismo lipidico Elevati livelli di colesterolo plasmatici causano arterosclerosi che può provocare l infarto l del miocardo e l ictus l cerebrale La dislipidemia è una alterazione della quantità di grassi normalmente presenti nel sangue.

91 DISLIPIDEMIE Le dislipidemie sono patologie dismetaboliche caratterizzate da alte concentrazioni plasmatiche di : -lipidi (colesterolo e/o trigliceridi) -lipoproteine.

92 Diabete e fattori di rischio cardiovascolari

93 Diabete e fattori di rischio cardiovascolari

94 LIPIDI I lipidi sono molecole scarsamente solubili in acqua e possono essere e classificati in - lipidi semplici : colesterolo ed acidi grassi -lipidi complessi : esteri del colesterolo ed esteri del glicerolo (trigliceridi e fosfolipidi) i lipidi sono un deposito di energia, costituiscono componenti essenziali: e -delle membrane cellulari, -della bile, -di vitamine -ormoni.

95 COLESTEROLO può esistere in 2 forme: -libero -esterificato con un acido grasso. è di sintesi endogena,, la cui produzione avviene principalmente nel fegato e nell intestino. serve per la produzione degli ormoni steroidei, della vit D, degli d acidi biliari e delle membrane cellulari. La biosintesi del colesterolo a livello epatico è regolata dall enzima 3-idrossi metilglutaril coenzima A (HMG( HMG-CoA) ) reduttasi che costituisce l enzima l chiave per la biosintesi endogena del colesterolo. Il colesterolo esogeno ossia quello introdotto con la dieta ha un ruolo importante nella regolazione dell attivit attivitàdi questo enzima : infatti l organismo l modula la produzione di colesterolo in base alle quantità fornite dalla dieta. In particolare, elevati livelli di colesterolo agiscono inibendo l attivitl attivitàdell HMG HMG-CoA reduttasi.

96 ACIDI GRASSI Sono la forma più semplice di lipidi e vengono classificati in base al numero di doppi legami all interno della molecola in : -saturi (grassi animali), -monoinsaturi - polinsaturi (oli vegetali). La maggior parte di essi può essere sintetizzata dall organismo, mentre alcuni acidi grassi, che sono definiti essenziali, debbono essere introdotti con la dieta.

97 LIPIDI COMPLESSI Sono acidi grassi legati (esterificati) a molecole che contengono no alcoli. Sono classificati in esteri del colesterolo ed esteri del glicerolo (trigliceridi e fosfolipidi). -esteri del colesterolo : formati da una molecola di colesterolo e un acido grasso. Costituiscono le molecole di riserva del colesterolo olo tissutale e si trovano principalmente all interno delle lipoproteine. -trigliceridi : sono costituiti da una molecola di glicerolo e tre di acidi grassi. Sono una fonte energetica alternativa in caso di carenza energetica di carboidrati. Si trovano principalmente nel tessuto adiposo. -Fosfolipidi : sono costituiti da una molecola di glicerolo, due acidi grassi e da un gruppo fosfato, si caratterizzano per la presenza di una superficie solubile in acqua ed una nei grassi. Sono un costituente fondamentale delle membrane cellulari. Il colesterolo e i trigliceridi sono insolubili in acqua per cui per essere trasportati nel circolo ematico sono associati a proteine (apolipoproteine( apolipoproteine) ) a formare le lipoproteine.

98 LIPOPROTEINE Le lipoproteine sono molecole sferiche che trasportano nel plasma lipidi idrofobici e sono costituite da uno strato superficiale idrofilo. I componenti più importanti delle lipoproteine sono: -Colesterolo -Trigliceridi -fosfolipidi -apolipoproteine

99 LIPOPROTEINE chilomicroni VLDL IDL LDL HDL Lipoproteina CLASSIFICAZIONE DELLE LIPOPROTEINE (I) ORIGINE Intestino Fegato VLDL IDL Tessuti Fegato COMPOSIZIONE LIPIDI 85 % trigliceridi, 2 % colesterolo 4 % esteri del colesterolo, 7 % fosfolipidi 55 % trigliceridi, 4 % colesterolo 16 % esteri del colesterolo, 17 % fosfolipidi 40 % trigliceridi, 5 % colesterolo 25 % esteri del colesterolo, 20 % fosfolipidi 6 % trigliceridi, 7 % colesterolo 46 % esteri del colesterolo, 21 % fosfolipidi 4% trigliceridi, 5% colesterolo 16 % esteri del colesterolo, 25 % fosfolipidi COMPOSIZIONE PROTEINE 2 % 10 % 18 % 25 % % %

100 CLASSIFICAZIONE DELLE LIPOPROTEINE (II) CHILOMICRONI Sono le liproteine che compaiono in circolo a seguito di un pasto. Trasportano i grassi esogeni dall intestino tenue alle sedi di utilizzo e di deposito.

101 CLASSIFICAZIONE DELLE LIPOPROTEINE (II) VLDL Sono i principali carriers dei trigliceridi endogeni e del colesterolo epatico, che trasportano alle sedi di impiego o di deposito

102 CLASSIFICAZIONE DELLE LIPOPROTEINE (IV) LDL Generate dalle IDL, trasportano il 60-70% del colesterolo del sangue verso i tessuti.

103 CLASSIFICAZIONE DELLE LIPOPROTEINE (V) HDL Trasportano il 20-30% del colesterolo del sangue dai tessuti verso il fegato per l escrezione. l Le HDL permettono il trasporto inverso del colesterolo, che proviene dalla degradazione periferica. Questo processo prende il nome di : Trasporto inverso del colesterolo Il trasporto inverso del colesterolo riguarda le lipoproteine A1, ovvero le principali proteine delle HDL. Queste rimuovono l eccesso di colesterolo nelle cellule periferiche iniziando a costituire le HDL.

104 Densità e diametro delle lipoproteine

105 Screening dei pazienti Una strategia globale per la prevenzione delle patologie cardiovascolari nella popolazione generale deve prevedere uno screening della popolazione, che può essere attuato secondo due modalità: - lo screening di massa - lo screening individuale

106 Screening dei pazienti L approccio individuale (ovvero lo screening individuale) prevede la valutazione del singolo soggetto sulla base di: - tutti i fattori di rischio cardiovascolari - patologie concomitanti - storie familiari - esame fisico e anamnesi clinica

107 Gli esami di laboratorio Le linee-guida statunitensi NCEP (National Cholesterol Educational Program) raccomandano di misurare con test ematico almeno 2 parametri: i livelli di colesterolo totale i livelli di HDL-C. Nei soggetti a rischio elevato, ad esempio in pazienti con patologie ogie cardiovascolari in corso, dovrebbe essere valutato tutto il profilo lipidico a digiuno: livelli di colesterolo totale, livelli di HDL, livelli di LDL livelli di trigliceridi.

108 CLASSIFICAZIONE DELLE DISLIPIDEMIE DISLIPIDEMIE SECONDARIE Le dislipidemie secondarie, che possono anche coesistere con forme di dislipidemie primitive, riconoscono una causa favorente e possono insorgere come conseguenza di : patologie (obesità,, diabete e insufficienza renale) assunzione di alcool, assunzione di farmaci (ad es.diuretici tiazidici) assunzione di ormoni (ad es. steroidi o contraccettivi orali) stasi biliare gravidanza

109 Conclusioni sviluppo di una dieta personalizzata e ottimizzata (one 2 one) : attenzione ai gusti del paziente : -frazioni lipidiche - frazioni proteiche -frazioni di carboidrati - totale calorie da introdurre -suddivisione nei diversi periodi della giornata -regime dietetico meno rigido ma -costante!!! stesura di un programma e di un percorso di educazione che : - responsabilizzi il paziente - lo renda consapevole dell importanza di una corretta alimentazione e di una moderata e costante attività fisica

110 GRAZIE PER L ATTENZION L E