a Il serbatoio risulta: Interrato b Anno della messa in opera del serbatoio

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1 COMUNICAZIONE OBBLIGATORIA AL COMUNE (assenza/presenza/dismissione di serbatoi/cisterne) CENSIMENTO CISTERNE (da compilarsi da parte dell Amministratore, o dal proprietario) (Barrare con una x) ) L'edificio possiede un impianto di riscaldamento? si 2) Il combustibile in uso è: Gas Gasolio Altro 3) Nel caso di gasolio: a Il serbatoio risulta: Interrato Fuori Terra Altro b An della messa in opera del serbatoio c Capacità (se n ta, inserire la quantità dell'ultimo mc rifornimento effettuato) d So stati eseguiti controlli di tenuta? si mai e Se si, indicare l' an dell' ultimo controllo f Si è in possesso dei certificati di controllo? si g Posizione del serbatoio nella proprietà. Breve descrizione: _ 4) Nel caso di gas meta: a Il combustibile dell' impianto di riscaldamento originario era a gas meta? si b Se si, indicatre l' an di allacciamento alla rete c Se : * quale tipo di combustibile era utilizzato: Specificare il tipo luogo e tipo di stoccaggio An di trasformazione a gas meta d La cisterna n più utilizzata esiste ancora? si Nel caso n fosse più esistente descriverne il motivo: Pagina di 6

2 e f g La cisterna è stata: * Bonificata * Inertizzata an an * Rimossa an La bonifica o inertizzazione o rimozione è stata eseguita da: * Ditta specializzata si * In proprio si Nel caso di ditta specializzata: * si è ancora in possesso delle certificazioni? si h i Nel caso di intervento diretto: Descrivere dettaglio operazioni eseguite ed an di esecuzione: La cisterna, n rimossa, è attualmente ispezionabile? Se, indicare brevemente i motivi: si Abitazione sita in Luvinate via mappale catastale n. sub. Il proprietario/comproprietario/usufruttuario: Sig. Residente in Via n. n.tel. Il proprietario Pagina 2 di 6

3 DICHIARAZIONE (Della proprieta ) CASO A (Bonifica ed inertizzazione del serbatoio) a) Il sottoscritto, dichiara che effettuerà in data (Ovvero ha effettuato in data ) la pulizia dell impianto, secondo le seguenti procedure: (descrizione delle modalità di pulizia interna del serbatoio, del pozzetto di accesso al passo d uomo etc.) smaltimento delle sostanze inquinanti. 2 (Rimozione del serbatoio) a) Il sottoscritto dichiara di voler rimuovere il serbatoio entro..; a tal fine si impegna a comunicare al Comune ed ad ARPA Dip. Di Varese, alme 0gg prima, la data di effettuazione di tale intervento e gli estremi della ditta incaricata. smaltimento. CASO B (Messa in sicurezza permanente qualora n si possa procedere alla rimozione del serbatoio interrato) a) Il sottoscritto, dichiara che effettuerà in data. (Ovvero ha effettuato in data ) la pulizia dell impianto secondo le seguenti procedure: (descrizione delle modalità di pulizia interna del serbatoio, del pozzetto di accesso al passo d uomo etc.) smaltimento delle sostanze inquinanti. 2 (Prova di tenuta del serbatoio) c) Il sottoscritto dichiara iltre che, sussistendo condizioni tali da n rendere fattibile tecnicamente la rimozione del serbatoio, procederà in data ad effettuare la prova di tenuta del serbatoio, secondo metodiche ricosciute,comunicando con alme 0 gg di anticipo al Comune ed ad ARPA Dip. Di Varese, la data di effettuazione di tale intervento e gli estremi della ditta incaricata. d) Al termine di dette operazioni, si impegna a comunicare entro i 30 gg successivi, la corretta esecuzione delle operazioni mediante il deposito degli esiti delle prove di tenuta agli Enti competenti ai sensi degli art. 242 o 245 del D.Lgs 53/06). Pagina 3 di 6

4 CASO C (Riutilizzo del serbatoio quale riserva idrica ad uso n potabile) a) Il sottoscritto, dichiara che effettuerà in data (Ovvero ha effettuato in data ) la pulizia dell impianto secondo le seguenti procedure: (descrizione delle modalità di pulizia interna del serbatoio, del pozzetto di accesso al passo d uomo etc.) smaltimento delle sostanze inquinanti. c) Si dichiara, iltre, che si intende riutilizzare il serbatoio/i in oggetto quale riserva idrica ad uso.. a tal fin, si procederà (fatte salve diverse prescrizioni dell autorità competente) in data.. ad effettuare la prova di tenuta del serbatoio, secondo metodiche ricosciute, comunicando con alme 0 gg di anticipo al Comune ed ad ARPA Dip. Di Varese, la data di effettuazione di tale intervento e gli estremi della ditta incaricata. d) Al termine di dette operazioni, si impegna a comunicare entro i 30 gg successivi, la corretta esecuzione delle operazioni mediante il deposito degli esiti delle prove di tenuta ali Enti competenti ai sensi degli art. 242 o 245 del D.Lgs 53/06). e) In caso di accertata integrità del serbatoio si procederà al rivestimento inter del serbatoio con prodotto anticorrosivo di cui sarà data comunicazione al Comune ed all ARPA, entro 30 gg dall esecuzione, inviando certificazione della corretta esecuzione. CASO D (Bonifica, inertizzazione, eseguita direttamente dalla proprietà) a) Il sottoscritto si impegna ad informare il Comune nel dettaglio delle operazioni eseguite in proprio per la Bonifica e inertizzazione del/i serbatoio/i e dello stato in cui si trova/ attualmente, come da questionario allegato. b) La proprietà si impegna ad effettuare tutte quelle operazioni che verran previste in modo specifico, puntuale e diretto dal responsabile del Comune e/o dell ARPA attraverso un sopralluogo effettuato in loco. c) Le operazioni che verran richieste dovran essere effettuate, a carico del proprietario, con tempi e metodi prescritti dall autorità. 2 (Rimozione, eseguita direttamente dalla proprietà) a) Il sottoscritto si impegna ad informare il Comune nel dettaglio delle operazioni eseguite in proprio per la rimozione del serbatoio ed il tipo di smaltimento dello stesso. b) Un sopralluogo diretto, alla presenza del proprietario ed effettuato dal responsabile del comune e/o dell ARPA verificherà l avvenuta rimozione e smaltimento del serbatoio. CASO E (Utilizzo del gasolio come combustibile di riscaldamento) a) Il sottoscritto si impegna, entro il termine di 5 gg dal ricevimento della presente, ad informare il Comune del mantenimento dell utilizzo del combustibile gasolio nel proprio impianto di riscaldamento, il tutto nel rispetto della rmativa della Regione Lombardia ( Vedi Linee guida per i serbatoi interrati a cura ARPA) b) Entro i 30gg successivi al deposito della presente dichiarazione, si impegna a depositare presso il comune e ad ARPA Dip. Di Varese, la documentazione relativa ai controlli periodici effettuati e le caratteristiche costruttive dei serbatoi. I controlli eseguiti a cura dei proprietari so legati alla natura delle sostanze Pagina 4 di 6

5 contenute nei serbatoi e la frequenza, al tempo della loro messa in opera. I serbatoi installati da più di 5 anni van sottoposti a controllo ogni 5 anni e quelli installati da più di 30 anni, ogni 2 anni. La presente dichiarazione rispetta le linee guida per i serbatoi interrati della regione Lombardia che rimane come testo di riferimento, testo che può essere consultato presso gli uffici comunali o direttamente dal sito ufficiale del comune. Si ricorda ai cittadini che la mancata compilazione e consegna del presente questionario e dichiarazione comporterà l applicazione di una sanzione amministrativa di 00,00 oltre al sopralluogo diretto da parte del responsabile dell area tecnica del comune di Luvinate e/o dell ARPA per l attuazione delle prescrizioni imposte dalla legge. Nota: si prega di compilare il caso interessato, barrando tutti gli altri. Luvinate li Firma Il proprietario Pagina 5 di 6

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 art.47) - NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE ESENTE DA BOLLO (d.p.r. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 art.37 comma ) La/il sottoscritta/o nata/o a.. il.... c.f.., residente nel Comune di..... Via.. n Tel.. A coscenza del disposto dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita: Art. 76 Norme penali.. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L esibizione di un atto contenente dati n più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46( certificazione) e 47 ( torietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) so considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi, 2 e 3 so commessi per ottenere la mina ad un pubblico ufficio o l autorizzazione all esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. Ferma restando, a rma del disposto dell art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione n veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità. D I C H I A R A di aver redatto il QUESTIONARIO, che viene depositato presso il Comune di Luvinate in forma veritiera. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 0 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saran trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luvinate lì... LA/IL DICHIARANTE Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta ed inviata insieme alla fotocopia, n autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Pagina 6 di 6