La Carta europea dei diritti del malato ed il Codice di deontologia della professione medica

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1 La ed il Codice di deontologia della professione medica Parole chiave: diritti della persona,, Codice di deontologia medica. Cembrani Fabio, Direttore della Unità Operativa di Medicina Legale dell Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento 1 Teresa Petrangolini, Segretario generale di Cittadinanza attiva Cembrani Veronica, Dottore in Scienze e Tecniche di Psicologia cognitiva applicata Charlotte Roffien, Direttore di Active Citizenship Network Pietro Fabbri, Segretario provinciale di Cittadinanza attiva del Trentino Sommario: l affidare i diritti della persona umana a Carte, a Codici, a Dichiarazioni ed a Raccomandazioni è una prospettiva non nuova che, spesso, nel vissuto medico viene interpretata come una sovra-struttura che si và ad affiancare, senza nulla aggiungere, ai tradizionali riferimenti che regolano l esercizio professionale. La, presentata a Bruxelles il 15 novembre 2002, propone una svolta rispetto ai precedenti documenti approvati livello internazionale. Essa rappresenta uno strumento-guida trans-nazionale che non si rivolge alla sola persona malata ma a tutte le Parti sociali attivamente coinvolte nella garanzia solidaristica del bene salute; ad essa i medici devono saper guardare senza pregiudizio e con attenzione, ricercandone attivamente i collegamenti logici con il. 1. Introduzione L affidare i diritti della persona umana a Carte, a Codici, a Dichiarazioni ed a Raccomandazioni è una prospettiva non nuova che si inserisce nel solco ideale di una lunghissima tradizione iniziata, subito dopo la fine del 2 conflitto bellico, con l approvazione del Codice di Norimberga (1947) e con la proclamazione, nel 1948, della Dichiarazione universale dei diritti dell uomo da parte dell Assemblea generale delle Nazioni Unite cui ha fatto seguito, in successione cronologica, la promulgazione della Dichiarazione adottata dalla 18^ Assemblea medica mondiale tenutasi ad Helsinki nel 1964, del Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali concluso a New York il 16 dicembre 1966, della Dichiarazione adottata dalla 35^ Assemblea medica mondiale tenutasi a Venezia nel 1983, della Dichiarazione approvata ad Alma Ata nel 1978, della Dichiarazione sulla promozione dei diritti dei pazienti in Europa approvata al Amsterdam nel 1994, della Carta di Lubiana sulla riforma dell assistenza sanitaria approvata nel 1996, della Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della salute nel 21 secolo approvata nel 1997 e della Carta dei diritti fondamentali varata dall Unione Europea il 7 dicembre 2000 in occasione del Consilio Europeo di Nizza. Ciò nonostante, la, presentata a Bruxelles il 15 novembre 2002 come risultato del lavoro promosso da Active Citizenship Network e sottoscritta da organizzazioni civiche di 11 Paesi europei [12], è un documento di estremo interesse per almeno tre ordini di fattori: a) perché essa concretizza, in una brillante 1 Indirizzo per la corrispondenza: Cembrani Dr. Fabio, Unità Operativa di Medicina Legale dell Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento, Centro per i Servizi sanitari, Viale Verona, Trento [tel ; fax ; 1

2 sintesi, i diritti fondamentali della persona a più riprese enunciati dall Organizzazione mondiale della sanità, dall Unione Europea e dal Consiglio d Europa; b) perché essa indica le coordinate entro le quali, coerentemente con la nostra Carta costituzionale (art. 32), deve essere promossa la tutela della salute del singolo nell interesse collettivo; c) perché essa esorta, infine, i professionisti sanitari di tutti i Paesi dell Unione Europea a pensare ed a riflettere con rinnovato interesse, orientandoli ad una responsabilità modulata autenticamente sull adagio della scienza e della coscienza che non sterotipizza la pratica professionale ma che le conferisce slancio e vigore. La sintetizza in 14 articoli quanto previsto in numerose Dichiarazioni e Raccomandazioni internazionali. Essa, nella prima parte, richiama i diritti fondamentali della persona umana, indicati: a) dalla Carta dei diritti fondamentali dell Unione Europea in cui si affermano i diritti cosiddetti universali che riguardano la persona umana in quanto tale, esplicitati nel diritto alla prevenzione sanitaria, nel diritto ad ottenere cure mediche alle condizioni stabilite dalle legislazioni e dalle prassi nazionali, nella inviolabilità della dignità umana, nel diritto alla vita, nel diritto alla integrità, nel diritto alla sicurezza, nel diritto alla protezione dei dati personali, nel diritto alla non discriminazione, nel diritto alla diversità culturale, religiosa e linguistica, nei diritti dei bambini e degli anziani, nel diritto a condizioni di lavoro giuste ed eque, nel diritto alla sicurezza ed all assistenza sociale, nel diritto alla protezione dell ambiente, nel diritto alla protezione dei consumatori, nella libertà di movimento e di residenza; b) dalle Dichiarazioni, dalle Carte e dalle Raccomandazioni elaborate dall Organizzazione Mondiale della Sanità e dal Consiglio d Europa (il riferimento esplicito è alla Dichiarazione sulla promozione dei diritti dei pazienti in Europa approvata ad Amsterdam nel 1994, alla Carta di Lubiana sulla riforma dell assistenza sanitaria approvata nel 1996, dalla Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della salute nel 21 secolo approvata nel 1997, alla Convenzione sui diritti umani e la bio-medicina approvata ad Oviedo nel 1997 ed alla Raccomandazione Rec(2005)5 per lo sviluppo di istituzioni per la partecipazione dei cittadini e dei pazienti nei processi di decisione riguardanti l assistenza sanitaria). Nella seconda parte la Carta europea declina i 14 diritti dei pazienti: il diritto a servizi appropriati a prevenire le malattie (art. 1); il diritto di accesso ai servizi sanitari, senza discriminazioni sulla base delle risorse finanziarie, del luogo di residenza, del tipo di malattia o del momento di accesso al servizio (art. 2); il diritto di accedere a tutti i tipi di informazione che riguardano lo stato di salute e i servizi sanitari e come utilizzarli, nonché a tutte le informazioni che la ricerca scientifica e l innovazione tecnologica rendono disponibili (art. 3); il diritto di accedere a tutte le informazioni che mettono la persona in grado di partecipare attivamente alle decisioni che la riguardano (art. 4); il diritto di scegliere liberamente tra differenti procedure ed erogatori di trattamenti sanitari sulla base di adeguate informazioni (art. 5); il diritto alla confidenzialità delle informazioni di carattere personale, incluse quelle che riguardano lo stato di salute e le possibili procedure diagnostiche o terapeutiche, così come alla privacy durante l attuazione di esami diagnostici, visite specialistiche e trattamenti medico-chirurgici (art. 6); il diritto a ricevere i necessari trattamenti in un periodo di tempo veloce e predeterminato (art. 7); il diritto di accedere a servizi sanitari di alta qualità, sulla base della definizione e del rispetto di precisi standard (art. 8); il diritto di accesso a servizi ed a trattamenti sanitari che garantiscano elevati standard di sicurezza (art. 9); il diritto a procedure innovative, incluse quelle diagnostiche secondo gli standard internazionali ed indipendentemente da considerazioni economiche o finanziarie (art. 10); il diritto di evitare quanta più sofferenza possibile in ogni fase della malattia (art. 11); il diritto a programmi diagnostici o terapeutici quanto più possibile personalizzati (art. 12); il diritto di reclamare ogni qual volta abbia sofferto un danno e di ricevere una risposta (art. 13); il diritto, infine, di ricevere un sufficiente risarcimento in un tempo ragionevolmente breve ogni qual volta abbia sofferto 2

3 un danno fisico, morale e psicologico causato da un attesa eccessiva e/o da un errore (art. 14). La proclamazione dei 14 diritti dei pazienti è preceduta da alcune interessanti puntualizzazioni che meritano la nostra attenzione. Nella Carta si precisa, innanzitutto, che questi diritti si prefiggono di rendere i diritti fondamentali applicabili e appropriati alla attuale fase di transizione dei servizi sanitari essendo mirati a garantire un alto livello di protezione della salute umana assicurando l alta qualità dei servizi erogati dai diversi sistemi sanitari nazionali e si fissano i seguenti assunti generali: a) la definizione dei diritti implica che sia i cittadini che gli attori della sanità assumano le proprie responsabilità; b) la Carta si applica a tutti gli individui, riconoscendo il fatto che le differenze, come l età, il genere, la religione, lo status socio-economico, il livello di alfabetizzazione, ecc. possono influenzare i bisogni individuali di assistenza sanitaria; c) la Carta non intende prendere posizioni su questioni di tipo etico e definisce diritti che sono validi negli attuali sistemi sanitari europei (essa potrà essere quindi rivista e modificata per tenere conto della loro evoluzione, nonché dello sviluppo della ricerca scientifica e tecnologica; d) i 14 diritti sono una concretizzazione di diritti fondamentali e, come tali, devono essere riconosciuti e rispettati indipendentemente da limitazioni finanziarie, economiche o politiche, tenendo conto dei criteri di appropriatezza; e) il rispetto di questi ultimi implica il soddisfacimento sia di requisiti tecnici e organizzativi, sia di modelli comportamentali e professionali (la realizzazione di questi diritti richiede, perciò, una riforma globale dei modi in cui operano i sistemi sanitari nazionali); f) ogni articolo della Carta si riferisce a un diritto e lo definisce illustrando, senza la pretesa di prevedere tutte le possibili situazioni, ciò a cui esso si riferisce. 2. La ed il Codice di deontologia medica I 14 diritti proclamati dalla non rappresentano enunciati astratti ma, dando concretezza ai diritti fondamentali della persona enunciati dall Organizzazione Mondiale della Sanità, dall Unione Europea e dal Consiglio d Europa, promuovono un elevato livello di protezione della salute umana e la qualità dei servizi sanitari erogati a tutti i cittadini. Se questo è il filo conduttore che ha ispirato la stesura della Carta presentata a Bruxelles il 15 novembre 2002, essa rappresenta uno strumento-guida trans-nazionale che non si rivolge, uni-lateralmente, alla persona malata per renderla consapevole riguardo ai suoi irrinunciabili diritti quanto, invece, a tutte le Parti sociali attivamente coinvolte nella garanzia solidaristica del bene-salute: le istituzioni politiche, i professionisti sanitari, i cittadini e le loro associazioni rappresentative. La non è, dunque, una nuova sovra-struttura che si và ad aggiungere alle tante altre Carte, Direttive, Dichiarazioni e Raccomandazioni emanate a livello internazionale ma il documento che, dando concreta attuazione ai diritti fondamentali della persona, funge da perno sul quale devono sinergicamente convergere le azioni correttive del nostro sistema sanitario che, per quanto efficiente, deve essere in grado di farsi garante delle profonde istanze etiche oggi espresse a livello sociale e di promuovere un idea di salute che, trascendendo la sola sfera biologica, si confronta sempre più con i connotati che la caratterizzano sul piano psichico, relazionale e sociale. E, per i professionisti medici, ciò significa la capacità di trovare, nella Carta europea dei diritti del malato, spunti originali di riflessione e confronto in grado di offrire ulteriore slancio e vigore ad un esercizio professionale che, oggi, anche a fronte dei condizionamenti economici e della spinta assiomatizzazione (proceduralizzazione) della cura [9], trascina con sé un rischio del tutto evidente: quello di esercitare una medicina del tutto anonima ed 3

4 astratta, sostenuta sui soli mezzi (le disponibilità scientifiche e le disponibilità economiche) e non anche sui modi (i valori e la personalizzazione della cura), che, privilegiando la scienza rispetto alla coscienza, riduce le effettività esistenziali della persona malata all interno degli schemi analitico-classificatori del sapere positivo appiattendo, in ultima analisi, i valori di riferimento che debbono ispirare il corretto esercizio professionale. La Carta europea dei diritti del paziente rappresenta dunque - una forte occasione di richiamo alla coscienza rivolta a tutti i professionisti sanitari e non un ulteriore asettica elencazione di diritti declinati, come è spesso accaduto, in una prospettiva di tipo uni-laterale; per i medici, in particolare, essa costituisce un importante occasione per riflettere riguardo alla loro identità professionale ed un esortazione altrettanto forte, ancorché non esplicita, a (ri)-cercare attivamente, con fiducia e senza pregiudizi, i collegamenti logici che esistono tra i principi in essa contenuti e quelli indicati dal Codice di deontologia medica approvato nel Nel tentativo di facilitare questo percorso, saranno di seguito esaminati i diritti elencati nella analizzandoli in riferimento alle previsioni deontologiche con l obiettivo di evidenziarne i punti di forza, le convergenze e le eventuali asimmetrie. L art. 1 della sancisce il diritto a misure preventive e, in particolare, il diritto della persona di usufruire di servizi appropriati non solo alla diagnosi ed alla cura delle malattie ma anche alla loro prevenzione. Di questo diritto il non fornisce un indicazione testualmente esplicita anche se, in alcune parti del medesimo (Tabella n. 1), sono contenuti opportuni richiami ad un attività informativa doverosamente ampia ed orientata anche gli aspetti di tipo preventivo (art. 30) nonchè ad una prassi professionale particolarmente attenta riguardo la prevenzione della dipendenza da sostanze d abuso (art. 79); prassi che deve essere sostenuta da un forte impegno e che deve esprimersi con una forte tensione solidaristica e con la forza della partecipazione e della responsabilizzazione di cui ciascun medico deve farsi interprete e promotore. Tabella n. 1: il diritto a misure preventive Art. 1 (Diritto a misure preventive) Ogni Art. 30 (Informazione al cittadino) - Il individuo ha diritto a servizi appropriati per medico deve, altresì, soddisfare le richieste di prevenire le malattie. informazione del cittadino in tema di prevenzione.... Art. 79 (Prevenzione, assistenza e cura della dipendenza da sostanze d abuso) L impegno professionale del medico nella prevenzione, nella cura e nel recupero clinico e reinserimento sociale del dipendente da sostanze d abuso deve, nel rispetto dei diritti della persona e senza pregiudizi, concretizzarsi nell aiuto tecnico e umano, sempre finalizzato al superamento della situazione di dipendenza, in collaborazione con la famiglia e le altre organizzazioni sanitarie e sociali pubbliche e private che si occupano di questo grave disagio. L art. 2 della fissa il diritto di accesso ai servizi sanitari che deve essere garantito in maniera equa e senza alcuna discriminazioni; questo anelito, ancorché in primis in capo a chi ha la responsabilità politico-programmatoria in campo 4

5 sanitario, trova puntuale conferma nelle indicazioni del (Tabella n. 2). Tabella n. 2: il diritto di accesso ai servizi sanitari senza discriminazioni Art. 2 (Diritto all accesso) -Ogni individuo ha il diritto di accedere ai servizi sanitari che il suo stato di salute richiede. I servizi sanitari devono garantire eguale accesso a ognuno, senza Art. 3 (Doveri del medico) -Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della dignità e della libertà della discriminazioni sulla base delle risorse persona umana, senza discriminazioni di età, di finanziarie, del luogo di residenza, dl tipo di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di malattia o del momento di accesso al servizio. condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona. Il diritto di accesso a servizi sanitari appropriati e senza alcun livello di discriminazione di cui all art. 2 della Carta europea trova, pertanto, piena corrispondenza nel dettato deontologico; questo, all art. 3, allarga, a ben vedere, il concetto di discriminazione interpretandolo in una maniera più ampia rispetto a quanto previsto nella Carta, (ri)- comprendendovi le cause legate all età, al sesso, alla razza, alla religione, alla nazionalità, alla condizione sociale ed alla ideologia sia in tempo di pace che in tempo di guerra, indipendentemente dalle condizioni istituzionali e sociali nelle quali il medico si trova effettivamente ad operare. Gli artt. 3, 4 e 5 della Carta europea dei diritti del paziente definiscono, rispettivamente, il diritto all informazione, il diritto al consenso (all autodeterminazione) ed il diritto alla libera scelta; tutti questi diritti, che possiamo analizzare congiuntamente perché l informazione è propedeutica all auto-determinazione del paziente pur avendone una portata più ampia, trovano piena e puntuale conferma in numerosi articoli del (Tabella n. 3). Tabella n. 3: il diritto all informazione, al consenso ed alla libera scelta Art. 3 (Diritto alla informazione) -Ogni Art. 18 (Competenza professionale) - Nel individuo ha il diritto di accedere a tutte le rilasciare le prescrizioni diagnostiche, informazioni che riguardano il suo stato di terapeutiche e riabilitative deve fornire, in salute, i servizi sanitari e il modo in cui termini comprensibili e documentati, tutte le utilizzarli, nonché a tutte quelle informazioni idonee informazioni e verificarne, per quanto che la ricerca scientifica e l innovazione possibile, la corretta esecuzione. tecnologica rendono disponibili. Art. 30 (Informazione al cittadino) -Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuovere la massima adesione alle scelte diagnosticoterapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema 5

6 di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l informazione deve essere rispettata. Art. 4 (Diritto al consenso) -Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte le informazioni che possono metterlo in grado di partecipare attivamente alle decisioni che lo riguardano. Queste informazioni sono un prerequisito per ogni procedura e trattamento, ivi compresa la partecipazione alle sperimentazioni. Art. 5 (Diritto alla libera scelta) Ogni individuo ha il diritto di scegliere liberamente tra differenti procedure ed erogatori di trattamenti sanitari sulla base di informazioni adeguate. Art. 32 (Acquisizione del consenso) Il medico non deve intraprendere alcuna attività diagnostica e/o terapeutica senza l acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sull integrità fisica si renda opportuna una manifestazione in equivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all art. 30. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possono comportare grave rischio per l incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo art. 34. Art. 24 (Libera scelta del medico e del luogo d cura) La libera scelta del medico e del luogo di cura costituisce principio fondamentale del rapporto medico-paziente.. La Carta europea dei diritti del paziente, molto opportunamente, pone su piani del tutto distinti l informazione ed il consenso che, del tutto appropriatamente, non è stato tautologicamente aggettivato come informato [9] e, analogamente alle previsioni della deontologia medica, assegna all informazione una portata ben più ampia rispetto a quella attribuita al consenso; la prassi informativa, infatti, non è propedeutica al solo consenso [5, 6 e 7] e, fungendo da risposta alla crescente istanza etica di autonomia della persona, deve avere per oggetto non solo lo stato di salute della persona, ma anche i servizi sanitari e il modo in cui utilizzarli, nonché tutte quelle informazioni che la ricerca scientifica e l innovazione tecnologica rendono al momento disponibili. Del tutto convergenti a tali previsioni sono le indicazioni della deontologia medica in punto di informazione e di consenso che [9: a) riconoscono il valore, innanzitutto morale, del consenso (art. 30) che, più opportunamente, dovrebbe essere chiosato con l aggettivo comunicato e non già informato ( Il medico non deve intraprendere attività 6

7 diagnostica e/o terapeutica senza l acquisizione del consenso informato del paziente ); b) rendono il medico consapevole della circostanza che informazione e consenso sono due processi distinti, ancorché tra loro, a volte, inter-connessi e che quest ultimo è integrativo e non sostitutivo del processo informativo (art. 32); c) riconoscono che, per essere effettivamente informato, l espressione del consenso deve essere preceduta da una più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate ; d) ammettono il limite (art. 32) alla potestà di cura nel caso di documentato rifiuto espresso da persona capace di intendere e di volere ( In ogni caso, in presenza di un documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona ); e) sostengono e promuovono- il valore e la riconosciuta validità (art. 34) delle direttive anticipate ( Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo per la vita, non può non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso ), coerentemente a quanto previsto dalla legge n. 145 approvata il 28 marzo del 2001 con la quale è stata ratificata, nel nostro Paese, la Convenzione di Oviedo 2 ; f) riconoscono il limite all informazione a terzi, ivi compresi i familiari della persona, che è ammessa solo con il consenso esplicitamente prestato dal paziente (art. 31); g) responsabilizza riguardo la necessità di prestare l assistenza e le cure necessarie allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria (art. 35); h) esortano il medico ad un dovere di informativa nei confronti dell Autorità giudiziaria in caso di opposizione da parte del legale rappresentante al trattamento necessario ed indifferibile a favore di minori o di incapaci (art. 33) [4], ovviamente quando non sussistano le condizioni di urgenza; i) invitano a raccogliere documentalmente il consenso nei soli casi previsti dalla legge (trasfusione di sangue, sperimentazione clinica e trapianto di rene da persone viventi) e nelle situazioni in cui si renda opportuna una manifestazione in-equivoca della volontà della persona (art. 32). L art. 6 della sancisce il diritto alla privacy durante l effettuazione di esami diagnostici, visite mediche e trattamenti medicochirurgici ed il diritto alla confidenzialità delle informazioni di carattere personale; sono, questi, diritti che trovano puntuale conferma nel (Tabella n. 4) che affronta, separatamente anche se in maniera del tutto coerente, il tema del segreto, della riservatezza e della tutela dei dati sensibili (privacy). Tabella n. 4: il diritto alla privacy ed alla confidenzialità Art. 6 (Diritto alla privacy e alla confidenzialità) Ogni individuo ha il diritto alla confidenzialità Art. 9 (Segreto professionale) Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è stato delle informazioni di carattere personale, confidato o che può conoscere in ragione della incluse quelle che riguardano il suo stato di sua professione; deve, altresì, conservare il salute e le possibili procedure diagnostiche o terapeutiche, così come alla privacy durante l massimo riserbo sulle prestazioni professionali effettuate o programmate, nel rispetto dei attuazione di esami diagnostici, visite principi che garantiscano la tutela della specialistiche e trattamenti medico-chirurgici riservatezza. La rivelazione assume particolare gravità quando ne derivi profitto, proprio o altrui, o 2 Sottolineando la centralità della tutela della dignità ed identità della persona, la Convenzione di Oviedo attribuisce, all art. 9, particolare rilievo ai desideri precedentemente espressi dal paziente, stabilendo che essi saranno presi in considerazione. 7

8 nocumento della persona o di altri. Costituiscono giusta causa di rivelazione, oltre alle inderogabili ottemperanze a specifiche norme legislative (referti, denunce, notifiche e certificazioni obbligatorie): a) la richiesta o l autorizzazione da parte della persona assistita o del suo legale rappresentante, previa specifica informazione sulle conseguenze o sull opportunità o meno della rivelazione stessa; b) l urgenza di salvaguardare la vita o la salute dell interessato o di terzi, nel caso in cui l interessato stesso non sia in grado di prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere e di volere; c) l urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi, anche nel caso di diniego dell interessato, ma previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali. La morte del paziente non esime il medico dall obbligo del segreto. Il medico non deve rendere al giudice testimonianza su ciò che gli è stato confidato o è pervenuto a sua conoscenza nell esercizio della professione. La cancellazione dall albo non esime moralmente il medico dall obbligo del presente articolo. In maniera del tutto convergente a quanto previsto dall art. 6 della Carta europea dei diritti del malato, le indicazioni della deontologia medica [10]: a) rilevano che il concetto di segreto non può essere individuato con un criterio obiettivo, in quanto solo l interessato può valutare se sia o meno opportuno mantenere celata una data notizia (pertanto deve essere considerato segreto tutto, in quanto solo il paziente può vagliare se dal fatto può derivare nocumento e non rientra nella sfera di responsabilità del professionista valutare autonomamente se una certa notizia sia da considerare segreta); b) indicano che l aver notizia si riferisce a tutto quanto si sia appreso, direttamente od indirettamente, a prescindere da comunicazioni formali; c) escludono l anti-giuridicità della rivelazione del segreto professionale quando questa avvenga per giusta causa (si possono distinguere due tipologie di giuste cause di rivelazione, qualificabili come legali e, rispettivamente, morali/sociali. Le giuste cause legali si identificano o con i doveri, che discendono da specifiche norme di legge, di comunicare a specifiche autorità pubbliche determinati fatti o con la richiesta consapevole o comunque con l autorizzazione della persona interessata a rivelare un dato fatto a qualcuno); d) ricordano che i dati da segnalare nelle comunicazioni doverose per legge sono solo e soltanto quelli di carattere strettamente tecnicoprofessionale di volta in volta richiesti o dalla normativa di riferimento che esplicita il contenuto della denuncia o dalla apposita modulistica ufficiale (analogamente, in caso di richiesta del paziente, vanno manifestati a terzi solo e soltanto i dati che al professionista è stato richiesto di comunicare); e) ammettono, nell ipotesi in cui ci sia contrasto tra il segreto e l interesse di terzi la rivelazione anche se prevedono, tuttavia, l autorizzazione (previa) fornita dall Autorità garante per la protezione dei dati personali che mal sembra adattarsi all urgenza di salvaguardare la vita e la salute di terzi che ricorre in tali distinte situazioni. 8

9 L art. 7 della Carta europea dei diritti del paziente sancisce il diritto al rispetto dei tempi e, più opportunamente, il diritto a ricevere i trattamenti sanitari in tempi brevi e pre-determinati (Tabella n. 5); questo diritto non trova esplicito e diretto riscontro nel. Tabella n. 5: il diritto al rispetto dei tempi Art. 7 (Diritto al rispetto dei tempi dei pazienti) Art. 5 (Esercizio dell attività professionale) Il Ogni individuo ha il diritto di ricevere i medico nell esercizio professionale deve trattamenti sanitari in tempi brevi e predeterminati. attenersi alle conoscenze scientifiche ed Questo diritto si applica ad ogni trattamento sanitario. ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. La deontologia medica non sembra, dunque, considerare, prima facie, il diritto al rispetto dei tempi anche se, in più parti, il Codice identifica, tra i doveri generali del medico, il rispetto della dignità e della libertà della persona umana (art. 3 e art. 5): diritti, questi, di carattere fondamentale e di portata così ampia che (ri)-comprendono, evidentemente, anche il diritto esplicitamente sancito dalla. L art. 8 della sancisce il diritto al rispetto degli standard di qualità; è anche questo un diritto che trova un indiretta conferma nel Codice di deontologia medica (Tabella n. 6) che, a rafforzo di quanto previsto dalla Carta europea, individua nella scienza e nella coscienza il binomio di riferimento sul quale modulare il corretto esercizio professionale. Tabella n. 6: il diritto al rispetto degli standard di qualità Art. 8 (Diritto al rispetto di standard di qualità) Ogni individuo ha il diritto di accedere a servizi Art. 12 (Prescrizione) - In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente sanitari di alta qualità, sulla base della in contrasto con i principi di scienza e coscienza definizione e del rispetto di standard ben precisi. allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili. Non è questa, evidentemente, una formula magica che il Codice di Deontologia medica introduce nella pratica professionale in maniera asettica ma una linea d insieme che tratteggia quello che appare come l obiettivo generale che il dettato deontologico si prefigge: quello di educare il professionista alla responsabilità modulata (art. 12) sull adagio della scienza e della coscienza. Non è, questa, la sede propizia per parlare della scienza ma sul termine coscienza qualche precisazione semantica si impone. La parola coscienza ha, come tanti altri lemmi, una lunga storia. Nella lingua greca la parola syn-eidenai non era usata con una specifica accezione morale mentre, nella lingua latina, il termine conscientia significa testimonianza e, secondo Cicerone (De Officiis), la coscienza è quanto di più divino è stato concesso all uomo. La coscienza può essere, dunque, intesa come un attestazione della nostra esistenza e, per dirla con un filosofo esistenzialista (Hannah Arendt), essa è un insieme: a) di testimonianza; b) di facoltà di giudizio, ossia la capacità di distinguere il bene dal male, il giusto dall ingiusto, il vero dal falso; c) di ciò che in mè stesso emette un giudizio su mè stesso; d) di una voce che è in mè ma che proviene dall esterno. Così interpretata la coscienza preserva dai clichés, dalle frasi fatte, dall aderenza alle convenzioni, dai luoghi comuni, dai codici standardizzati di espressione e di 9

10 comportamento, dall assiomatizzazione e dalla proceduralizzazione spinta della cura: da tutti quei sistemi che, sul piano cognitivo, hanno la funzione di schermare i professionisti della salute dalla realtà ossia dall invito a pensare ed a riflettere che proviene, costantemente, da ogni evento e da ogni circostanza della pratica professionale. L adagio della scienza e della coscienza non è, pertanto, una parola magica che sottende la credibilità professionale ma è un adagio che esorta tutti i professionisi medici alla necessità di pensiero ed alla formula della responsabilità. Responsabilità che, ben oltre i luoghi comuni, gli stereotipi, i chichès ed i paradigmi formativi, è una sola: quella dell impegno e della solidarietà, delle scelte adeguate e dell operare nel solo interesse di salute della persona senza ricorrere a frasi fatte, a formalismi, ad opportunismi o, ancor peggio, alla pre-costituzione di quelle giustificazioni sulle quali si fonda, purtroppo, l agire professionale in termini sempre più spesso difensivistici. Una responsabilità dunque - dei valori e della loro proiezione nella pratica professionale che si contrappone, con forza e rigore, al formalismo delle parole ed alla prassi stereotipata. L art. 9 della sancisce il diritto alla sicurezza, esplicitato nel diritto di non subire danni derivanti dal cattivo funzionamento dei servizi sanitari e da errori medici e nel diritto di accedere a servizi ed a trattamenti sanitari che garantiscano un elevato standard di sicurezza; questo diritto, ancorché accennato nel (Tabella n. 7), deve essere commentato insieme al diritto al risarcimento esplicitato, dalla stessa Carta europea, nel diritto di ricevere un risarcimento adeguato, in tempi ragionevolmente brevi, ogni qual volta il malato abbia subito un danno fisco, morale o psicologico causato dai servizi sanitari (art. 14). Tabella n. 7: il diritto alla sicurezza ed al risarcimento Art. 9 (Diritto alla sicurezza) Ogni individuo ha Art. 12 (Prescrizione) La prescrizione di un il diritto di non subire danni derivanti dal accertamento diagnostico e/o di una terapia cattivo funzionamento dei servizi sanitari e da errori medici e ha diritto di accedere a servizi e impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito ad una trattamenti sanitari che garantiscano elevati diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un standard di sicurezza. fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso Art. 18 (Competenza professionale) Il medico deve garantire impegno e competenza professionale, non assumendo obblighi che non sia in condizione di soddisfare. Egli deve affrontare i problemi diagnostici con il massimo impegno, dedicandovi il tempo necessario per un approfondito colloquio e per un adeguato esame obiettivo, avvalendosi delle indagini ritenute necessarie. Nel rilasciare le prescrizioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative deve fornire, in termini comprensibili e documentati, tutte le informazioni e verificarne, per quanto possibile, la corretta esecuzione. Il medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche alle quali non sia in grado di provvedere efficacemente deve indicare al paziente le specifice 10

11 competenze necessarie al caso in esame. Art. 14 (Diritto al risarcimento) Ogni individuo ha il diritto di ricever un risarcimento adeguato, in tempi ragionevolmente brevi, ogni qual volta abbia subito un danno fisco, morale o psicologico causato dai servizi sanitari. È, probabilmente, questa la parte meno speculare dei due documenti. Mentre il si limita a declinare il profilo della responsabilità in una accezione del tutto ampia, (ri)-comprendendovi, accanto alla componente professionale, anche quella di pertinenza etica, la Carta europea dei diritti del malato sancisce in maniera del tutto esplicita: a) il diritto di usufruire di servizi dotati di elevati standard di sicurezza; b) il diritto, contestuale, di ottenere un risarcimento adeguato nel caso di errore medico e/o di cattivo funzionamento dei servizi sanitari. Non è certo questa la sede per riprendere, in maniera strutturata, quell ampio dibattito che esiste oggi nel nostro Paese riguardo le politiche di prevenzione dell errore in campo sanitario e riguardo i correttivi da porre in essere, anche sotto il profilo della conciliazione stra-giudiziale, per comporre le vertenze tra i cittadini ed i professionisti sanitari [3] e per accorciare i tempi della giustizia civile che, purtroppo, sono notoriament troppo elevati; dibattito che, sfortunatamente, pecca di un evidente ritardo rispetto alle indicazioni a più riprese fornite dalla letteratura internazionale e che rischia, oggi, di creare un ulteriore moda (o un clichè solo apparente) coinvolgendo in maniera ancora troppo sfumata le istituzioni pubbliche che delegano alle Compagnie di assicurazione la gestione di ogni singolo sinistro senza un coinvolgimento diretto delle strutture del Servizio sanitario nazionale (i Servizi di Medicina legale delle Aziende sanitarie locali) che, sul punto, possono giocare un ruolo di non trascurabile rilievo, a garanzia degli interessi delle parti e con assoluta terzietà. L art. 10 della sancisce il diritto alla innovazione che, come molti dei precedenti, trova una conferma puntuale nel Codice di deontologia medica (Tabella n. 8). Tabella n. 8: il diritto alla innovazione Art. 10 (Diritto alla innovazione) Ogni individuo Art. 16 (Aggiornamento e formazione ha il diritto di accedere a procedure innovative, professionale permanente) Il medico ha l incluse quelle diagnostiche, in linea con gli obbligo dell aggiornamento e della formazione standard internazionali e indipendentemente professionale permanente, onde garantire il da considerazioni economiche o finanziarie. continuo adeguamento delle sue conoscenze e competenze al progresso clinico scientifico. Le previsioni deontologiche, nel rafforzare questo diritto e nel dargli concreta attuazione, sanciscono, dunque, la doverosità dell aggiornamento e della formazione professionale finalizzata al continuo adeguamento delle conoscenze e delle competenze del medico al progresso clinico-scientifico: ciò al fine di garantire l accesso del paziente a servizi di diagnosi e cura in linea con gli standard nazionali ed internazionali che non dovrebbero risentire, come oggi sempre più avviene, dei limiti imposti da esigenze economiche e/o finanziarie. L art. 11 della sancisce il diritto ad evitare le sofferenze ed il dolore non necessari; diritto che viene confermato, in maniera del tutto puntuale, nel (Tabella n. 9). Tabella n. 9: il diritto a evitare le sofferenze ed il dolore non necessari 11

12 Art. 11 (Diritto a evitare le sofferenze e il dolore non necessari) Ogni individuo ha il diritto di evitare quanta più sofferenza possibile, in ogni fase della sua malattia. Art. 3 (Doveri del medico) -Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. Art. 20 (Continuità delle cure) - Il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica. Art. 37 (Assistenza al malato inguaribile) In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita.. La deontologia medica, a rafforzo e ad ulteriore esplicitazione del principio sancito dalla, fissa, tra i doveri generali del medico, il sollievo dalla sofferenza in tutte le fasi di ciascuna malattia (art. 3) ed indica, contestualmente (art. 37), i principi ispiratori dell attività medica nel caso di malati in fase terminale. Fermo restando il divieto all accanimento diagnostico-terapeutico (art. 14) ed alla pratica eutanasia (art. 36), il medico, nel caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, deve, nel rispetto della volontà della persona, limitare la sua opera all assistenza morale ed alle terapie palliative atte a risparmiare inutili sofferenze ed a migliorare, per quanto possibile, la qualità della vita; il richiamo operato dal Codice di deontologia medica ad un comportamento professionale non circoscritto alle sole competenze tecniche quanto, invece, allargato ad un assistenza di tipo morale è di tutta evidenza e recupera l idea di una medicina che, anche con l accompagnamento alla morte, si (ri)-colloca, a pieno titolo, al servizio (e sostegno) della persona malata. L art. 12 della sancisce il diritto ad un trattamento personalizzato, diritto che, solo apparentemente, non trova conferma nelle indicazioni fornite dal (Tabella n. 10). Tabella n. 10: il diritto ad un trattamento personalizzato Art. 12. (Diritto ad un trattamento Art. 5 (Esercizio dell attività professionale) Il personalizzato) Ogni individuo ha diritto a medico nell esercizio professionale deve programmi diagnostici o terapeutici il più attenersi alle conoscenze scientifiche ed possibile adeguati alle sue esigenze personali. ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. 12

13 Art. 20 (Continuità delle cure) Il medico deve garantire al cittadino la continuità delle cure. Il caso di indisponibilità, di impedimento o del venir meno del rapporto di fiducia deve assicurare la propria sostituzione, informandone il cittadino e, se richiesto, affidandolo a colleghi di adeguata competenza. Art. 62 (Medico curante e ospedaliero) Tra medico curante e medici operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assicurare la corretta informazione all ammalato, deve sussistere, nel rispetto dell autonomia e del diritto alla riservatezza, un rapporto di consultazione, di collaborazione e di informazione reciproca al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico-terapeutica. Il, pur non prevedendo esplicitamente il diritto della persona al trattamento personalizzato, rafforza quanto previsto dalla Carta europea dei diritti del malato, prevedendo non solo un esercizio professionale particolarmente attento al rispetto della vita, della salute (fisica e psichica), della libertà e della dignità della persona ma improntato ad un rapporto di massima e fattiva collaborazione tra i medici curanti ed i medici ospedalieri al fine di consentire, oltre alla coerenza informativa, la continuità diagnostico-assistenziale modulata in relazione ai reali bisogni della persona: personalizzandola, dunque, in relazione alle diverse situazioni ed alle specifiche esigenze della persona malata. L art. 13 della sancisce, infine, il diritto al reclamo ogni qual volta il paziente abbia subito un danno ed il diritto, contestuale, di ricevere una risposta; questo diritto non trova una diretta conferma nel Codice di deontologia medica anche se l art. 17, nell esortare il medico ad un comportamento particolarmente attento al rispetto dei diritti fondamentali della persona, ne riconosce, implicitamente, il diritto al reclamo ed il pari diritto di ricevere una risposta (Tabella n. 11). Tabella n. 11: il diritto al reclamo Art. 13 (Diritto al reclamo) Ogni individuo ha il Art. 17 (Rispetto dei diritti del cittadino) Il diritto di reclamare ogni qual volta abbia subito medico nel rapporto con il cittadino deve un danno e di ricevere una risposta. improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona. 3. Conclusioni Tra i molti ed ampi problemi che, indipendentemente dalle forme ordinamentali dei sistemi sanitari, caratterizzano oggi- la medicina moderna in tutti i Paesi industrializzati ne esistono alcuni di tutta evidenza, riconducibili a diversi fattori: i condizionamenti imposti dai vincoli economici, il (ri)-pensamento dei fondamenti della scientificità medica, il pluralismo etico e le profonde trasformazioni sociali che hanno messo in discussione lo statuto ontologico del malato. La soluzione di questi problemi richiede scelte coraggiose, forti alleanze ed una sinergia di azioni finalizzate a recuperare il ruolo di prossimità tra le istituzioni ed il 13

14 cittadino ed a sviluppare l idea di un esercizio professionale che deve saper esprimere valori più autentici rispetto a quelli colti dal professionista della salute sulla spinta dell attuale diffuso processo di giuridizzazione del rapporto medico-paziente e di assiomatizzazione della cura. La rappresenta, in quest ottica, una straordinaria opportunità perché essa, nel rafforzare le puntuali indicazioni della deontologia medica, indica la strada che deve essere percorsa per evitare che il sistema valoriale che deve animare l esercizio professionale sia una mera enunciazione di principio, con due richiami forti ma pertinenti: il richiamo ad una riforma globale dei modi in cui operano i diversi sistemi sanitari con l adozione di modelli comportamentali e professionali finalizzati al loro rispetto ed il richiamo, contestuale, alla responsabilità di tutti i soggetti coinvolti che si concreta nell esercizio di diritti e nel pari esercizio di doveri. Ad una responsabilità che per i professionisti della salute, ben oltre i clichèes ed i luoghi comuni, è una sola: quella dell impegno e della solidarietà, delle scelte adeguate e dell operare nel solo interesse di salute della persona senza ricorrere a frasi fatte, a formalismi, ad opportunismi o, ancor peggio, alla pre-costituzione di quelle giustificazioni sulle quali si fonda, purtroppo, l agire professionale in termini sempre più spesso difensivistici. Una responsabilità dunque - dei valori solidaristici e della loro proiezione nella prassi che deve contrapporsi, con forza e rigore, al formalismo delle parole ed ai comportamenti stereotipati e che deve saper trovare nuova linfa vitale nell adagio della scienza e della coscienza cui, come correttamente indicato dal Codice di deontologia medica, deve costantemente conformarsi la pratica professionale. -BIBLIOGRAFIA- 1. Barni M., Diritti-doveri responsabilità del medico, Giuffrè Editore, Milano, Calcagni C., I diritti del malato secondo la Carta Europea, Zacchia, 2004; 3: p. 269 ss. 3. Cembrani F., La Micela S., Battisti M., Danovaro M.V. (2000), La copertura assicurativa e la gestione del rischio sanitario, Rivista di diritto delle professioni sanitarie, 2000; 3: p. 162 ss. 4. Cembrani F., Informazione al trattamento sanitario: il problema dei minori, Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie, 2002; 4: p. 270 ss. 5. Cembrani F., Ancora in tema di informazione e di consenso all atto medico: da autorizzazione formale a cultura della condivisione, Ragiusan, 2004; : p. 216 ss. 6. Cembrani F., Consenso informato, in Lavorare con la cronicità, Carocci-Faber Edizioni, Roma Cembrani F., Cembrani V., L informazione e la comunicazione in ambito medico: il paradigma (lo stereotipo) del consenso informato, in Del Vecchio S., Martelloni M. e Martini M., Nuove esigenze e criticità della vita e della morte, Edizioni Medico Scientifiche, Torino, Cembrani F, Baldantoni E., Cembrani V., Il consenso in geriatria: un utopia?, in Atti del 50 Congresso della Società italiana di Gerontologia e Geriatria, Firenze 9-13 novembre 2005, Pacini Editore, Ospedaletto (Pisa), Cembrani F., Cembrani V., Rodriguez D., L etica della autonomia della persona, Professione, cultura e pratica del medico d oggi, 2006; 2: p. 27 ss. 14

15 10. Cembrani F., Il segreto, la riservatezza e la tutela dei dati sensibili, in corso di stampa. 11. Commissione permanente per la revisione del, Il commentario al nuovo Codice deontologico, La Professione, 2, Petrangolini T., Salute e diritti dei cittadini. Cosa sapere e cosa fare, Editori Riuniti, Roma, Rodriguez D., Codici deontologici delle professioni sanitarie a confronto, in Benci L., Le professioni sanitarie (non mediche), McGraw-Hill Editore, Milano,

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