Il Sottoscritto/a. nato a il. residente in cap via n. titolare-legale rappresentante dell impresa. forma giuridica. con sede legale in cap

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1 Alla CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. LATINA Ufficio Provveditorato Viale Umberto I, Latina Oggetto: Richiesta di iscrizione Elenco dei fornitori. Il Sottoscritto/a nato a il residente in cap via n. titolare-legale rappresentante dell impresa forma giuridica con sede legale in cap via tel. fax e sede/i operativa/e in cap via tel. fax in via tel. fax Partita IVA C.F. sito web indirizzo di posta elettronica CHIEDE che l Impresa suindicata venga iscritta nell Elenco dei fornitori della Camera di Commercio di Latina. Note: 1 - Il presente modello, deve essere compilato obbligatoriamente in tutte le sue parti pena il diniego della presente richiesta; 2 Qualora durante gli accertamenti di tutte le informazioni riportate nel presente modello, si dovesse riscontrare la non regolarità delle medesime, la domanda di iscrizione non potrà essere accolta, ovvero si procederà ad iscrivere le sole categorie per le quali risulti dichiarata l inizio dell attività al Registro delle Imprese di competenza. 3 Allegare copia di documento di identità in corso di validità del dichiarante (Legale Rappr.te - Amm.re Titolare); Modulo Iscrizione Elenco Fornitori CCIAA di Latina Pag. 1

2 A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46,47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000, n.445 e dell art. 15, comma 1, lettera b), della legge 16 gennaio 2003, n.3, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA - che l impresa è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio di numero REA (repertorio economico amministrativo) - che l impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale dovuto alla Camera di Commercio cui è iscritta; - di aver denunciato al Registro delle Imprese di competenza l inizio della/e attività per la/e quale/i si richiede l iscrizione all Elenco Fornitori; - che non sono state commesse violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; - che l impresa non si trova in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato fallimentare o concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente e che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; - che l impresa non si trova in stato di sospensione delle attività commerciali; - che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza; nome, non risultano sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art.444 c.p.p. per reati che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari; nome non sono state adottate misure di prevenzione ai sensi della normativa antimafia; nome non risultino iscrizioni nel Registro Nazionale dei Protesti; - qualora abbia addetti alle proprie dipendenze, di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assicurativi a favore dei lavoratori, ai sensi della normativa vigente in materia; - che, ove previsto ai sensi del DM 37 del 22/01/2008 ex Legge 46/90, sia stato nominato un Responsabile Tecnico avente i necessari requisiti morali e/o tecnico professionali, per lo svolgimento delle attività richieste. - di essere consapevole che ai sensi dell art. 13 del D.lgs n.196 del , il trattamento dei dati personali contenuti nel presente atto viene effettuato, con l utilizzo di mezzi cartacei e informatici, esclusivamente ai fini del Regolamento per la gestione dell Elenco dei fornitori della Camera di Commercio di Latina; che Il titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio di Latina; che viene garantita la riservatezza dei dati e, comunque, l eventuale utilizzo dei medesimi solo nel rispetto dei fini predetti; che all interessato, viene riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 13 del suddetto Decreto Legislativo. L iscrizione è richiesta per le seguenti categorie (inserire i relativi numeri indicati nella pagina 5 del presente modello): Categoria A BENI: (Tipologia) Categoria B SERVIZI: (Tipologia) Categoria C LAVORI (Tipologia) Luogo Data (timbro, e firma leggibile del titolare o del legale rappresentante) Modulo Iscrizione Elenco Fornitori CCIAA di Latina Pag. 2

3 FOGLIO INFORMATIVO 1. Ditta/ragione sociale e forma giuridica.. 2. Capitale sociale 3. Camera di Commercio di... Numero di iscrizione n. REA.. 4. Ubicazione della sede legale Città CAP.. Provincia Via. N. Telefono. 5. Nominativo del titolare legale rappresentante 6. Nominativo e indirizzo dell amministratore delegato.. 7. Nominativo e indirizzo dell eventuale procuratore 8. Nominativo del Responsabile Tecnico (ove previsto) ai sensi del DM 37/08 ex Legge 46/90 : Requisiti morali e/o tecnico professionali del Resp. Tecnico ai sensi del DM 37/08 ex Legge 46/90, di cui alle lettere: Ubicazione degli eventuali stabilimenti: tel tel....tel 11. Numero medio di addetti: di cui: dirigenti impiegati... tecnici.. operai 12.Fatturato complessivo dell impresa, nel triennio antecedente la data di presentazione della presente richiesta di iscrizione L impresa è fornitrice di altre Amministrazioni pubbliche? L impresa è diretta produttrice dei beni? (solo per le imprese che non forniscono servizi) 15.Indicazione delle attrezzature, macchine e impianti speciali eventualmente utilizzati: Certificazioni eventualmente possedute, rilasciate da Autorità o istituti competenti incaricati del relativo controllo (indicare organismo che ha rilasciato la certificazione, data di rilascio e relativa scadenza): Modulo Iscrizione Elenco Fornitori CCIAA di Latina Pag. 3

4 17. Informazioni relative a lavori eseguiti o forniture e servizi, effettuati a favore di Pubbliche Amministrazioni negli ultimi 3 anni, indicando l Ente committente, la descrizione dei lavori o servizi e forniture effettuati con i relativi importi i.v.a. esclusa: Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dei dati sopra indicati, nonché la perdita o la variazione dei requisiti necessari per l ammissione all Elenco dei Fornitori. Luogo Data (timbro, e firma leggibile del titolare o del legale rappresentante) Note: è inoltre possibile allegare ulteriore materiale informativo (cataloghi, depliant, etc.) Modulo Iscrizione Elenco Fornitori CCIAA di Latina Pag. 4

5 ELENCO DELLE CATEGORIE Categoria A: BENI 1) macchinari ed attrezzature; 1-a) auto e motoveicoli; 1-b) mobili ed arredi; 2) libri, riviste, giornali ed abbonamenti a periodici; 3) medaglie, coppe ed altri oggetti per manifestazioni, convegni, congressi, conferenze, mostre ed altre manifestazioni di istituto; 4) divise da lavoro, abbigliamento ed accessori per l infortunistica; 5) cancelleria e materiale di consumo per il funzionamento delle attrezzature degli uffici; 6) programmi informatici (Software); 7) apparecchiature elettriche ed elettroniche; 7-a) personal computer; Categoria B: SERVIZI 1) noleggio di attrezzature; 1-a) noleggio di autoveicoli; 2) spazi pubblicitari a mezzo stampa e altre fonti di informazione; 3) manutenzione e riparazione di apparecchiature elettroniche e personal computer; 3-a) manutenzione e riparazione di auto e motoveicoli; 3-b) manutenzione e riparazione di mobili, arredi e attrezzature; 4) pulizie; 4-a) derattizzazioni e disinfestazioni; 4-b) custodia e guardiania; 5) telefonia fissa e mobile e altre utenze; 6) spese connesse all espletamento di corsi, concorsi, convegni, congressi, conferenze ed altre manifestazioni di istituto; 7) servizio buoni-pasto; 8) servizi fotografici; 9) meccanizzazione ed archiviazione ottica dei dati ed altri servizi informatici per il funzionamento degli uffici; 10) traduzioni ed interpretariato; 11) facchinaggio; 11-a) magazzinaggio e spedizioni; 12) stampa, legatoria, litografia, riproduzione grafica e microfilmatura; 13) studi e ricerche; 13-a) prestazioni professionali (da specificare); 14) Servizi di ristorazione e Catering; Categoria C: LAVORI 1) lavori edili vari; 2) lavori vari di falegnameria; 3) fornitura, installazione e manutenzione di impianti elettrici ed elettronici; 4) fornitura, installazione e manutenzione di impianti idraulici ed idrosanitari; 5) fornitura, installazione e manutenzione di impianti antincendio e di sicurezza; 6) fornitura, installazione e manutenzione di impianti di condizionamento e climatizzazione; 7) fornitura, installazione e manutenzione di impianti elevatori; L iscrizione dell impresa nell Elenco dei fornitori della Camera di Commercio di Latina, non comporta alcun diritto o aspettativa, per pretendere l affidamento di lavori o incarichi e l Amministrazione non è in alcun modo vincolata nei confronti delle imprese stesse. Modulo Iscrizione Elenco Fornitori CCIAA di Latina Pag. 5

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