SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE

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1 SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE AL COMUNE DI CASTROCIELO Richiesta di autorizzazione di Attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande (L.122/2010) Il/La sottoscritto/a, nato/a (prov ) il cittadinanza residenza Prov. CAP Via/Piazza n. tel. cell fax titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della società/associazione/organismo Collettivo C.F. P.I. ragione sociale sede legale Via tel. cell. fax iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti RICHIEDE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 12 della L.R. del Lazio n. 21/2006 l inizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande, in occasione dello svolgimento della manifestazione in programma il dalle ore alle ore

2 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' A) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall art. 71, comma 1 e 2 del D.Lgs n. 59/2010, (requisiti morali) che impediscono l esercizio dell attività di somministrazione, ovvero: 1) di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e di aver ottenuto la riabilitazione in data a seguito di provvedimento giudiziario (indicare estremi provvedimento); 2) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; 3) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; 4) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del codice penale; 5) di non aver riportato due o più condanne, con sentenza passata in giudicato, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; 6) di non essere sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27/12/1956 n (misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e la moralità pubblica), da ultimo modificata dal D.L. 27/7/2005 n. 144 (misure urgenti per il contrasto del terrorismo internazionale), convertito in legge, con modificazioni, dalla legge 31/7/2005 n. 155 (conversione in legge, con modificazioni, del D.L. 27/7/2005 n. 144, recante misure urgenti per il contrasto del terrorismo internazionale), o che nei propri confronti è non stata applicata una delle misure previste dalla legge 31/5/1965 n. 575 (disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dal D.L. 144/2005, convertito nella Legge 155/2005 ovvero non è sottoposto a misure di sicurezza non detentive; 7) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi.

3 B) per le ipotesi di condanna previste dai punti 2, 3, 4, 5, 6 il sottoscritto dichiara che: sono trascorsi cinque anni dal giorno in cui la pena è stata scontata. che sono trascorsi cinque anni dal giorno in cui la pena è stata estinta; che sono trascorsi cinque anni dal passaggio in giudicato della sentenza di condanna salvo riabilitazione; che con sentenza passata in giudicato è stata concessa la sospensione condizionale della pena e che non sono intervenute circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione. C) (in caso di cittadino extracomunitario) di essere in possesso di permesso di soggiorno per n rilasciato da il con validità fino al ; D) di avere presentato al Comune di Castrocielo, a proprio nome in data la DIA (denuncia di inizio attività) in conformità all art. 6 del Reg. CE 852/2004 ai fini della registrazione presso il SISP dell A.S.L. di Pontecorvo a tutela dei consumatori in materia di sicurezza alimentare relativa ai luoghi oggetto della presente richiesta, ovvero di riservarsi di presentare la DIA di cui sopra almeno tre giorni prima dell inizio della manifestazione in quanto di durata inferiore alle 48 ore; E) che l attività di somministrazione è esercitata nel pieno rispetto delle leggi vigenti in materia igienico-sanitaria e di sicurezza alimentare; F) che l attività oggetto della presente richiesta non avrà durata superiore a quella della manifestazione e si svolgerà solo in relazione ai locali o ai luoghi in cui si svolge la manifestazione stessa; Allega alla presente: Copia permesso di soggiorno (in caso di cittadino extracomunitario); EVENTUALI dichiarazioni sostitutive di atto notorio e certificazioni sottoscritte da tutti i soggetti individuati dal comma 2 DELL ART. 85 DEL D.LGS. 159/2011; ai fini di autocertificare che i medesimi soggetto non versano in ciascuna delle situazioni previste dall art. 71, commi 1 e 2 del D. Lgs. 59/2010 (requisiti morali) che impediscano l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande; Dia sanitaria alimentare, corredata della ricevuta di versamento di 50 da effettuarsi a favore dello sportello RECUP dell ASL di Frosinone o tramite bonifico bancario (con indicazione della ragione sociale, codice fiscale/partita IVA e indirizzo) intestato all ASL di Frosinone -, IBAN IT 18A , con causale: Registrazione art. 6 Reg. CE 852/04 SIAN Distretto D; Copia documento d identità del sottoscrittore; (non necessaria se l istanza è sottoscritta in presenza dell impiegato); Copia ricevuta di versamento sul servizio di tesoreria del Comune di Castrocielo - c/c causale Diritti di istruttoria Suap Castrocielo pari a 40,00. data

4 firma AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI DA RENDERSI IN CASO DI SOCIETA, ASSOCIAZIONI O ORGANISMI COLLETTIVI DA PARTE DEI SOGGETTI INDIVIDUATI DAL COMMA 2 DELL ART. 85 DEL D.LGS. 159/2011 Il sottoscritto C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M( ]F [ ) luogo di nascita Stato Provincia Comune residenza Provincia Comune Via, piazza, CAP Nella sua veste di sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, e dalla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall art. 71, comma 1 e 2 del D.Lgs n. 59/2010, (requisiti morali) che impediscono l esercizio dell attività commerciale di vendita, ovvero: A) di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e di aver ottenuto la riabilitazione in data a seguito di provvedimento giudiziario (indicare estremi provvedimento); B) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; C) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; D) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del codice penale; E) di non aver riportato due o più condanne, con sentenza passata in giudicato, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per

5 delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; F) di non essere sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27/12/1956 n (misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e la moralità pubblica), da ultimo modificata dal D.L. 27/7/2005 n. 144 (misure urgenti per il contrasto del terrorismo internazionale), convertito in legge, con modificazioni, dalla legge 31/7/2005 n. 155 (conversione in legge, con modificazioni, del D.L. 27/7/2005 n. 144, recante misure urgenti per il contrasto del terrorismo internazionale), o che nei propri confronti è non stata applicata una delle misure previste dalla legge 31/5/1965 n. 575 (disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dal D.L. 144/2005, convertito nella Legge 155/2005 ovvero non è sottoposto a misure di sicurezza non detentive; G) di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi. H) per le ipotesi di condanna previste dalle lettere b, c, d, e, f il sottoscritto dichiara che: sono trascorsi cinque anni dal giorno in cui la pena è stata scontata. che sono trascorsi cinque anni dal giorni in cui la pena è stata estinta; che sono trascorsi cinque anni dal passaggio in giudicato della sentenza di condanna salvo riabilitazione; che con sentenza passata in giudicato è stata concessa la sospensione condizionale della pena e che non sono intervenute circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione. data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento