Il sottoscritto nato a il res. a via n. C.F. in qualità di della Società/Associazione C.F. con sede a prov in Via n.

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1 BOLLO 14,62 RICHIESTA LICENZA PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA CON ANNESSA ATTIVITA' COMPLEMENTARE DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE (Art del TULPS; Art. 10 commi 1-3 L.R , n.14) - AL COMUNE DI ANZOLA DELL EMILIA- Il sottoscritto nato a il res. a via n. C.F. in qualità di della Società/Associazione C.F. con sede a prov in Via n. telefono CHIEDE Il rilascio della licenza di P.S. per effettuare nei giorni dalle ore alle ore una manifestazione temporanea denominata: - nei locali - nell area di via occupando per la manifestazione un'area di mq. nella quale verranno svolte le seguenti attività: (1) - CHIEDE INOLTRE l autorizzazione amministrativa, per effettuare nell ambito della manifestazione di cui sopra, l attività complementare di somministrazione di alimenti e bevande (2) DICHIARA A TAL FINE CHE -NON VERRANNO installate strutture specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico per assistere a spettacoli e manifestazioni varie, fatto salvo l uso di palchi o pedane per arrtisti, purchè di altezza non superiore a m.0,80, e di attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, purchè installate in aree non accessibili al pubblico;

2 -V E R R A N N O installati Stands o altri allestimenti, o pedane soggetti a collaudo di corretto montaggio di cui ai sotto indicati punti : A (con capienza massima fino a 200 persone); B (con capienza superiore a 200 e fino a persone); C (con capienza superiore a persone) (A) - In caso di allestimenti modesti, o di locali o strutture con capienza massima fino a 200 persone deve essere presentata relazione tecnica di un professionista iscritto all albo professionale (Ingegnere Architetto, Perito Industriale, Geometra) che attesta la rispondenza del locale alle Regole Tecniche stabilite con D.M , e attestante le condizioni di sicurezza delle strutture, in particolare: idoneità statica del palco; corretto montaggio degli stands o altri allestimenti; dichiarazione d esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici installati. (La relazione tecnica di cui sopra potrà essere presentata successivamente, comunque prima del rilascio della licenza). (B) - Istanza per ottenere il sopralluogo della Commissione Comunale di Vigilanza (3), in caso di locali o allestimento di strutture, con capienza superiore a 200 e fino a persone. (All atto del sopralluogo dovrà essere presentata la seguente documentazione: certificato di collaudo dei palchi; certificato attestante il corretto montaggio degli stands o altri allestimenti; attestazione di conformità degli impianti elettrici alle norme CEI. (C) Istanza per ottenere il sopralluogo della Commissione Provinciale di Vigilanza, in caso di locali o allestimenti di strutture, con capienza superiore a persone, corredata della relativa documentazione. - I servizi di pronto intervento in caso di incendio e di guasti elettrici, saranno assicurati da personale esperto il cui responsabile sarà il Sig. Nato a il residente a via n. ; AI FINI DELLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE DICHIARA INOLTRE CHE la manifestazione è a carattere: - Religioso - Benefico - Solidaristico - Sociale - Politico (In tal caso in base all art. 10, comma 3 L.R. 14/2003 non sono richiesti i requisiti professionali) Oppure i requisiti professionali per la somministrazione sono posseduti: (art. 10 comma 1, L.R. 14/2003) - dal sottoscritto, che ha compilato l allegato A per il possesso dei requisiti professionali; - dal Sig. che designo quale, incaricato di seguire direttamente lo svolgimento della manifestazione, che ha compilato l allegato A il responsabile dell attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande è il Sig. nato a il residente a in Via n., in possesso dell attestato di formazione ai sensi della L.R. 11/2003 ai sensi e per gli effetti dell art. 5 del D.P.R. 252/98, non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia), e di non essere nelle condizioni di cui all art.11 del TULPS e di avere assolto agli obblighi di cui all art.12 del citato TULPS;

3 di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità in atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni previste dal D.P.R. 445/2000. Documenti allegati: - In caso di Associazioni di Promozione Sociale di cui alla Legge 07/12/2000 n. 383, documentazione comprovante il carattere Benefico, Solidaristico o Sociale della manifestazione ; - Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture - Richiesta di sopralluogo della Commissione Comunale di Vigilanza;i - Nulla osta S.I.A.E.; - Allegato A inerente il possesso dei requisiti professionali per la somministrazione; - Attestato di formazione di cui alla L.R. 11/2003; - Fotocopia documento identità in corso di validità; - n. 1 marca da bollo di valore corrente per la licenza richiesta; Addì, Il dichiarante NOTE : (1) Specificare le varie attività che verranno svolte (es.: Trattenimenti danzanti, spettacoli, concerti ); (2) Qualora nell'ambito della manifestazione si intenda effettuare anche somministrazione di alimenti e bevande, è necessario presentare apposita D.I.A. con allegata documentazione ai sensi dell art. 6 del Reg. CE 852/2004. (3) In attesa di istituire la Commissione Comunale di Vigilanza, la Commissione di riferimento è quella Provinciale.

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP In qualità di ditta individuale In qualità di legale rappresentante della società In qualità di responsabile designato incaricato di seguire direttamente lo svolgimento della manifestazione DICHIARA 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c. 2, 3 e 4, del d.lgs. n. 114/1998 e dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.. 2) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). 3) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di essere stato iscritto al registro esercenti il commercio di cui alla legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina del commercio), per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica (specificare gli estremi della iscrizione n. data e C.C.I.A.A.) di avere superato con esito positivo l esame di abilitazione presso la CCIAA per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, non provvedendo successivamente alla richiesta di iscrizione al REC (specificare gli estremi dell esame, data e C.C.I.A.A.) di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto dalla Regione Emilia Romagna o da un altra Regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano nome dell istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di essere in possesso di diploma di Istituto secondario o universitario attinente all attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande nome dell istituto/università sede titolo del diploma anno di conseguimento di avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande tipo di attività dal al n. iscrizione Registro Imprese C.C.I.A.A. di n. R.E.A. di avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande

5 nome impresa sede impresa nome impresa sede impresa quale dipendente qualificato addetto alla somministrazione, regolarmente iscritto all INPS, dal al ; quale coadiutore familiare, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado dell imprenditore, regolarmente iscritto all INPS, dal al ; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR n. 445/2000. Data, Firma

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