[da rendere su carta intestata della concorrente]

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1 Spett. Camera di Cmmerci I.A.A. di Verna Crs Prta Nuva n Verna Oggett: PUBBLICO INCANTO PER L ALIENAZIONE DELLA PARTECIPAZIONE DETENUTA DALLA CCIAA DI VERONA IN A4 HOLDING SPA Istanza di qualificazine Il/la sttscritt/a nat/a, il, C.F. residente a indirizz Dcument tip n del rilasciat da nella sua qualità di 1 della persna fisica / giuridica residente/avente sede in indirizz cn cdice fiscale P.IVA Telefn telefax /pec CHIEDE di essere invitat / che il predett peratre ecnmic da lui/lei rappresentata pssa essere invitata alla prcedura di gara, da espletarsi nella frma dell asta pubblica, indetta cn determinazine del Segretari Generale n. 620 del 22/12/2016, cme da avvis pubblicat sul sit istituzinale della CCIAA di Verna il 22/12/2016 e sulla GURI sulla serie Gazzetta Ufficiale V Serie Speciale - Cntratti Pubblici, per per l acquist della partecipazine azinaria detenuta dalla CCIAA di Verna nella scietà A4 Hlding S.p.A., cstituita da n azini rdinarie A TALE FINE stt la prpria respnsabilità, anche ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, cnsapevle che le dichiarazini false, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 76 del medesim decret, D I C H I A R A di presentare fferta irrevcabile d acquist di cui trattasi: in nme e per cnt prpri: se cniugat/a, cn il seguente regime patrimniale ; (separazine, cmunine legale, altr) in nme e per cnt di persna (fisica giuridica) da nminare, impegnandsi a dichiarare il nminativ della persna per la quale ha agit entr 3 (tre) girni dal girn dell espletament dell asta; in nme e per cnt del/la sig./ra (cgnme e nme) 1 Precisare se l istanza è presentata in nme prpri vver per cnt di terzi. Nel cas in cui l istanza, la dcumentazine amministrativa e l fferta ecnmica sian sttscritti da un prcuratre della persna giuridica, dev essere presentata alla C.C.I.A.A., a pena di esclusine, in riginale cpia autentica, la relativa prcura speciale da cui l stess trae i pteri di firma. Pagina 1 di 4

2 nat a ( ) il / /, e residente a ( ) in via n., cdice fiscale, in frza dell allegata prcura speciale; in nme e per cnt della scietà/ente cn sede a ( ) in via n., cdice fiscale, in quant: prcuratre speciale (allegata) in frza di prcura cnferita:: dal legale rappresentante della scietà; a seguit di appsita delibera/verbale assembleare in data / / ; legale rappresentante in frza di: nrma statutaria; a seguit di appsita delibera/verbale assembleare in data / / ; di pssedere la piena e cmpleta capacità di agire; di cnscere ed accettare incndizinatamente il cntenut dell avvis d asta, delle specifiche cndizini di vendita in ess cntenute; di avere la perfetta cnscenza delle nrme generali e particlari che reglan la vendita di partecipazini, ltre che di tutte le cndizini lcali, nnché delle circstanze generali e particlari che pssn avere influit sulla quantificazine dell fferta presentata, ritenuta equa; di nn trvarsi nelle cndizini di incapacità di cntrattare cn la Pubblica Amministrazine (ai sensi degli artt. 32-ter e 32-quater del Cdice Penale e successive mdificazini ed integrazini, ai sensi del D. Lgs. 231/2001, e della vigente nrmativa in materia); che nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara, nn ha res false dichiarazini in merit ai requisiti e alle cndizini rilevanti per la partecipazine a prcedure di pubblic incant; di aver pres visine dei bilanci e dell Statut sciale della/e scietà di cui intende acquisire la/e partecipazine/i e di cnscere ed accettare, in particlare, quant ivi previst in merit al trasferiment delle azini/della partecipazine; di autrizzare la Camera di Cmmerci di Verna ad inviare, anche a mezz fax psta elettrnica ai recapiti stt indicati, qualunque cmunicazine e prvvediment: nme cgnme referente Fax che a prpri caric, vver nei cnfrnti delle persne per le quali la dichiarazine è resa, anche a titl di prcuratre speciale legale rappresentante, nn è pendente alcun prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3) della legge 27/12/1956, n di una delle clausle stative previste dalla legge 31/05/1965, n. 575, e che nei prpri cnfrnti nn è mai stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza ai sensi dell art. 444 del C.P.P., per gravi reati in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale per delitti finanziari; ppure che a prpri caric, vver nei cnfrnti delle persne per le quali la dichiarazine è resa, anche a titl di prcuratre speciale legale rappresentante, sn pendenti i seguenti prcedimenti vver sn intervenute le seguenti cndanne Pagina 2 di 4

3 ma che in cas di scietà: che la scietà, iscritta alla C.C.I.A.A. di al n. REA, nn si trva in stat di falliment, di liquidazine, di amministrazine cntrllata, di cncrdat preventiv di qualsiasi altra situazine equivalente secnd la legislazine del paese in cui è stabilita la scietà e che nn sn in crs prcedimenti per la dichiarazine di una di tali situazini; che la scietà nn versa in stat di sspensine cessazine dell attività cmmerciale; che gli altri sggetti muniti, a qualunque titl, di ptere di rappresentanza della scietà, sn: Cgnme e nme nat a ( ) il, C.F. carica ricperta Cgnme e nme nat a ( ) il, C.F. carica ricperta Cgnme e nme nat a ( ) il, C.F. carica ricperta Cgnme e nme nat a ( ) il, C.F. carica ricperta e che nei lr cnfrnti nn è pendente alcun prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3) della legge 27/12/1956, n di una delle clausle stative previste dalla legge 31/05/1965, n. 575, e che nei prpri cnfrnti nn è mai stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza ai sensi dell art. 444 del C.P.P., per gravi reati in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale per delitti finanziari; essi nn si trvan nelle cndizini di incapacità di cntrattare cn la Pubblica Amministrazine (ai sensi degli artt. 32-ter e 32-quater del Cdice Penale e successive mdificazini ed integrazini, ai sensi del D.Lgs. 231/2001, e della vigente nrmativa in materia); nel cas in cui il dichiarante nn sia a cnscenza di tali stati fatti riferiti ai suddetti sggetti, deve necessariamente presentare la relativa scheda. che nei cnfrnti dei sggetti muniti di pteri di rappresentanza cessati dalla carica nell ann precedente la data di pubblicazine del presente band di gara, nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell articl 444 del cdice di prcedura penale, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all articl 45, Pagina 3 di 4

4 paragraf 1, direttiva CE 2004/18, vver per qualsiasi reat cntr la Pubblica Amministrazine. Il sttscritt esprime il prpri cnsens ai sensi del D.Lgs. 196/2003 al trattament dei dati di cui alla suddetta dichiarazine, di cui all infrmativa prevista all art. 15 dell avvis di gara. Lug e Data IL DICHIARANTE 2 Allegati: 1. la cpia del dcument di identità del sttscrittre, salv firma autenticata da ntai; 2. l eventuale prcura speciale in riginale cpia autentica (nn è ammessa prcura generale) nel cas l autcertificazine e l fferta sian presentate da prcuratre speciale in nme e per cnt di persna fisica del legale rappresentante di scietà; 3. l eventuale SCHEDA SOGGETTI LEGALI RAPPRESENTANTI, nel cas in cui il dichiarante nn sia a cnscenza degli stati e dei fatti relativi ai sggetti muniti del ptere di rappresentanza dell Ente/scietà; 4. altr. 2 L istanza può essere presentata cn sttscrizine nn autenticata, purché accmpagnata da cpia ftstatica chiara e leggibile (ancrché nn autenticata) di un dcument di identità del sttscrittre in crs di validità, in cnfrmità a quant dispst dall art. 38, c. 3, del D.P.R n in mancanza del dcument d identità la sttscrizine dvrà essere autenticata da Ntai Pubblic Ufficiale a ciò autrizzat. Pagina 4 di 4

5 SCHEDA SOGGETTI LR Spett. Camera di Cmmerci I.A.A. di Verna Crs Prta Nuva n Verna Oggett: PUBBLICO INCANTO PER L ALIENAZIONE DELLA PARTECIPAZIONE DETENUTA DALLA CCIAA DI VERONA IN A4 HOLDING SPA Scheda amministratri Il/la sttscritt/a nat/a, il, C.F. residente a indirizz Dcument tip n del rilasciat da nella sua qualità di 1 della persna giuridica avente sede in indirizz cn cdice fiscale P.IVA Telefn telefax /pec stt la prpria respnsabilità, anche ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, cnsapevle che le dichiarazini false, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 76 del medesim decret, ppure D I C H I A R A di nn trvarsi nelle cndizini di incapacità di cntrattare cn la Pubblica Amministrazine, ai sensi degli att. 32-ter e 32-quater del Cdice Penale e successive mdificazini ed integrazini, nnché ai sensi del D.Lgs. 231/2001 e della restante nrmativa in materia; che a prpri caric nn è pendente alcun prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3) della legge , n di una delle clausle stative previste dalla legge , n. 575, e che nei prpri cnfrnti nn è mai stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza ai sensi dell art. 444 del C.P.P., per gravi reati in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale per delitti finanziari, che a prpri caric, vver nei cnfrnti delle persne per le quali la dichiarazine è resa, anche a titl di prcuratre speciale legale rappresentante, sn pendenti i seguenti prcedimenti vver sn intervenute le seguenti cndanne: ma che Il sttscritt esprime il prpri cnsens ai sensi del D.Lgs. 196/2003 al trattament dei dati di cui alla suddetta dichiarazine. Lug Data IL DICHIARANTE N.B. L istanza può essere presentata cn sttscrizine nn autenticata, purché accmpagnata da cpia ftstatica chiara e leggibile (ancrché nn autenticata) di un dcument di identità del sttscrittre in crs di validità, in cnfrmità a quant dispst dall art. 38, c. 3, del D.P.R n in mancanza del dcument d identità la sttscrizine dvrà essere autenticata da Ntai Pubblic Ufficiale a ciò autrizzat. 1 Indicare la carica ricperta. Pagina 1 di 1

6 MARCA DA BOLLO ( 16,00) Spett. CCIAA di Verna Crs Prta Nuva VERONA MD OE Oggett: PUBBLICO INCANTO PER L ALIENAZIONE DELLA PARTECIPAZIONE DETENUTA DALLA CCIAA DI VERONA IN A4 HOLDING SPA - OFFERTA ECONOMICA Il/la sttscritt/a nat/a, il, C.F. residente a indirizz Dcument tip n del rilasciat da Telefn telefax e- mail/pec in qualità di: persna fisica in nme prpri e per cnt prpri; persna fisica in nme e per cnt di persna (fisica giuridica) da nminare; prcuratre speciale del sig. legale rappresentante della scietà/ente prcuratre speciale della scietà/ente cme più specificamente precisat nell istanza di qualificazine, O F F R E per l acquist della seguente partecipazine detenuta dalla Camera di Cmmerci di Verna nella scietà A4 HOLDING SPA ( azini rdinarie, base d asta riferit all intera partecipazine ,00, pari ad 419,32 per azine): per l intera partecipazine (i.e azini) per N. AZIONI al seguente PREZZO UNITARIO per ciascuna azine In cifre: In lettere eur per un valre cmplessiv In cifre: In lettere eur Pagina 1 di 2

7 MD OE La presente fferta cstituisce prpsta irrevcabile d acquist, e ha validità di girni 180 a decrrere dalla data di celebrazine dell asta. Lug Data IL DICHIARANTE N.B. L fferta può essere presentata cn sttscrizine nn autenticata, purché accmpagnata da cpia ftstatica chiara e leggibile (ancrché nn autenticata) di un dcument di identità del sttscrittre in crs di validità, in cnfrmità a quant dispst dall art. 38, c. 3, del D.P.R n in mancanza del dcument d identità la sttscrizine dvrà essere autenticata da Ntai Pubblic Ufficiale a ciò autrizzat. Pagina 2 di 2