MALATTIA LOCALMENTE AVANZATA CASO CLINICO. Ciro Rossetto Azienda Ospelaliero-universitaria S Maria della Misericordia di Udine

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1 MALATTIA LOCALMENTE AVANZATA CASO CLINICO Ciro Rossetto Azienda Ospelaliero-universitaria S Maria della Misericordia di Udine

2 L B 63aa Etnia: caucasica Occupazione: addetta pulizie 4 figli Non fumatrice Consumo alcolico: 1 bicchiere di vino a pasto; no superalcolici Non variazioni ponderali significative Performance status: 0/90 COMORBIDITÀ: Diabete da 20aa (buon controllo glicemico) Ernia discale trattata chirurgicamente (2001) Da 3 mesi (gennaio 2014) odinofagia e lieve disfagia Sintomi iniziali 01/01/ gen feb mar apr mag

3 Visita ORL ( ): Vasta lesione vegetante (50 x40 mm) che occupa tutta la loggia tonsillare dx presenza di linfadenopatia laterocervicale destra di (40 x 30 mm II livello) Biopsia ( ): carcinoma squamoso scarsamente differenziato p16+, p /04/2014 Sintomi iniziali 01/01/2014 Biopsia 10/04/ gen feb mar apr mag

4 [ ] In sottomandibolare, retroangolomandibolare e laterocervicale destra si riconoscono alcune formazioni linfonodali con dimensioni massime sino a circa 37x14 mm [ ] [ ] tessuto solido con modesta impregnazione periferica delle dimensioni massime assiali sino a circa 2,6 cm ed estensione CC di circa 5 cm si riconosce in regione tonsillare destra con evidente estensione ad interessare il basilingua omolateralmente. Tale tessuto supera minimamente la linea mediana sia sul versante linguale che a livello della parete posteriore. [ ]

5 Sintomi iniziali 01/01/2014 T3 N2b M0 Biopsia 10/04/ /04/ gen feb mar apr mag

6 CONSULTO MULTIDISCIPLINARE ( ) Paziente di 63 anni affetta da carcinoma squamoso scarsamente differenziato p16+ dell orofaringe (tonsilla base lingua dx) ct3 N2a. Indicata radiochemioterapia (CRT). La paziente verrà contattata dai Colleghi della radioterapiaper la pianificazione del trattamento. [ ] 29/04/2014 Sintomi iniziali 01/01/2014 Biopsia Consulto multidisciplinare 10/04/ /05/ gen feb mar apr mag

7 RADIOTERAPIA Tecnica: IMRT Volume 1: mesofaringe + N patologici Dose 70 Gy in 35 sedute da 2 Gy/die 5gg alla settimana Volume 2: drenaggio linfatico laterocervicale ad alto rischio Dose 63 Gy in 35 sedute da 1,8 Gy/die 5gg alla settimana Volume 3: drenaggio linfatico laterocervicale a basso rischio Dose 56 Gy in 35 sedute da 1,6 Gy/die 5gg alla settimana CHEMIOTERAPIA Cisplatino 100 mg/mq gg 1, 22, 43

8 RADIO-CHEMIOTERAPIA (CRT) Mucosite G2 9/7/2014 Inizio RT 30/6/2014 Disfagia G2 Neutropenia G3 12/7/ /6/ ciclo CDDP PAZIENTE MOLTO PREOCCUPATA!

9 RADIO-CHEMIOTERAPIA (CRT) Mucosite G2 9/7/2014 Inizio RT 30/6/2014 Disfagia G2 Neutropenia G3 12/7/ /6/ ciclo CDDP 21/7/2014 Riduzione cicli CT da 3-2 per tossicità

10 RADIO-CHEMIOTERAPIA (CRT) Mucosite G2 9/7/2014 Calo ponderale (-4,5 kg), Dermatite laterocervicale G2, Mucosite G2, Candidosi mesofaringea, Ascesso dentario 5/8/2014 Disfagia G2-3, Dermatite G1 14/8/2014 Inizio RT 30/6/2014 Disfagia G2 Neutropenia G3 12/7/2014 Fine RT 21/8/ /6/ ciclo CDDP 29/7/ ciclo CDDP 100 mg/mq 100 mg/mq Durata trattamento radioterapico 39 days (+4)

11 RADIO-CHEMIOTERAPIA - RIEPILOGO Terapia Eseguita: Radioterapia: dal 30/06/2014 al 21/08/2014 (Durata complessiva del trattamento di 53 giorni) Volume 1: mesofaringe + N patologici Dose: 70 Gy in 35 sedute da 2 Gy/die per 5 giorni alla settimana Volume 2: drenaggio linfatico laterocervicale alto rischio Dose: 63 Gy in 35 sedute da 1.8 Gy/die per 5 giorni alla settimana Volume 3: drenaggio linfatico laterocervicale basso rischio Dose: 56 Gy in 35 sedute da 1.6 Gy/die per 5 giorni alla settimana Chemioterapia: CDDP 100 mg/m2/i.v. concomitante al 2 (01/07/2014) e 29 giorno (29/07/14) della RT. +1 manutenzione +3 motivi pers. Brevi note sul decorso clinico: La tolleranza ai trattamenti è stata discreta. Si segnala comparsa di disfagia per mucosite G2 con candidosi mesofaringea sovrapposta e dermatite laterocervicale G2-3. Neutropenia G3 non complicata. E' stata effettuata terapia di supporto con integratori alimentari, terapia antiinfiammatoria ed antimicotica. Per ascesso dentale è stata prescritta antibioticoterapia con Amoxicillina. Obiettivamente buona regressione lesionale, persiste adenopatia laterocervicale dx di ca 3 cm.

12 Baseline 29/04/ /09/ wk dopo CRT 2014 mar mag lugcrt set nov 2015 mar 2015

13 Baseline 29/04/ /09/ wk dopo CRT 2014 mar mag lugcrt set nov 2015 mar 2015

14 CONSULTO MULTIDISCIPLINARE ( ) Discreto benessere soggettivo. Alla palpazione si apprezza linfonodo laterocervicale destro. Non evidenza di persistenza di malattia a carico dell'orofaringe, tonsilla e base lingua indenni. Indicato intervento di svuotamento laterocervicale destro. Biopsia 10/04/2014 Consulto multidisciplinare 09/05/2014 Consulto multidisciplinare 20/10/ mar mag lugcrt set nov 2015 mar /04/ /09/2014

15 INTERVENTO CHIRURGICO ( ) eseguito svuotamento laterocervicale radicale (livelli I-V) con salvaguardia del muscolo sternocleidomastoideo e del nervo spinale, mentre si rende necessario il sacrificio della vena giugulare interna in quanto le adenopatie presenti al livello II risultano da essa indissociabile. Conservati nervo ipoglosso e nervo vago. Svuotamento laterocervicale 05/11/2014 Biopsia 10/04/2014 Consulto multidisciplinare 09/05/2014 Consulto multidisciplinare 20/10/ mar mag lugcrt set nov 2015 mar /04/ /09/2014

16 PEZZO OPERATORIO Prelievo del 05/11/2014 Accettato il 05/11/2014 Refertato il 14/11/2014 Materiale pervenuto. 1) Svuotamento latercerv dx livello I 2) Svuotamento latercerv dx livelli II-IV 3) Biopsia tonsilla dx Diagnosi clinica/quesito diagnostico. Adenopatie persistenti dx in esiti di Rt-Ct per carcinoma tonsilla dx Descrizione macroscopica. 1. Frammento di tessuto adiposo del peso di gr 10,5 comprendente ghiandola salivare maggiore. Prelievi : A ghiandola salivare, B-C linfonodi. (3 bc in parte) 2. Frammento di tessuto adiposo del peso di gr 24 comprendente area nodulare di cm 3,5 di asse maggiore e alcuni piccoli linfonodi. Prelievi: A-B area nodulare, C-E linfonodi. (5 bc in parte) 3. Frammento di parenchima tonsillare di cm 0,5 di asse maggiore. (1 bc tutto) RZI Descrizione microscopica. 1) Sezioni di tessuto adiposo comprendente ghiandola salivare maggiore e 5 linfonodi sede di iperplasia linfoide. 2) Sezione il tessuto adiposo comprendente 6 linfonodi sede di lieve iperplasia linfoide; l'area nodulare descritta macroscopicamente corrisponde a linfonodo con estesa sclero-ialinosi che sostituisce quasi interamente il parenchima 3) Sezioni di parete orale rivestitaa parzialmente da epitelio squamoso con aalterazioni reattive, in cui si riconoscono solo focalmente ghiandole salivari minori e parenchima tonsillare; presenti estesa fibrosi con microfocolai mixoidi ed infiltrazione flogistica cronica. Dopo studio immunistochimico si osservano rari ed isolati micronidi di elementi epiteliomorfi nel corion positivi alle citocheratine MNF116 di dubbia interpretazione. Il reperto appare minimo. yt0 ypn M0

17 FOLLOW-UP : esiti cicatriziali regolari di svuotamento l.c. dx. A livello di loggia tonsillare ampia escara con deposito fibrinoso. Non edemi laringei. Si consiglia: - gargarismi con Tantum Verde coll 2-3 volte die - Tachidol 1 b x 3 die + 1 al bisogno da modulare in funzione del dolore - Continuare con Cefixoral per altri 5 gg - dieta morbida : Dopo transitorio miglioramento, peggioramento del quadro clinico: ricomparsa della disfagia, dolori latero-cervicali dx con limitazione funzionale della spalla. Permane escara fibrinosa della metà superiore della loggia tonsillare dx. Sclerosi latero-cervicale dx con diffusa dolorabilità. Si consiglia: - Amox/ac clavulanico 1 bst 1 g x 2 die x 8 gg - valutazione fisioterapica - valutazione presso Ambulatorio della terapia antalgica - Intanto continuare con il Tachidol bst macx 4 die - Applicazione topica (latero-cervicale dx) di Sameplast cr 2 volte die x 15 gg

18 : Persistono i dolori laterocervicali dx. Persiste ulcerazione coperta da fibrina polo superiore tonsilla dx. Prosegua con antibiotico in corso fino a completare 10 gg. Segua le indicazioni della terapia del dolore. Utile fisioterapia per collo-spalla : Riferisce persistenza di dolori alla spalla destra. Già programmata fisioterapia dal 22/01 all'11/02. Xerostomia specie mattutina. Non adenopatie plpabili. Persiste area ricoperta di fibrina al polo superiore della tonsilla destra. In assenza di lesioni di natura sospetta. Si consiglia: Oral Balance gel da applicare nel cavo orale due-tre volte al dì : In corso fisioterapia. Xerostomia specie mattutina. Migliorati i dolori in laterocervicale dx. Non segni di recidiva su T, laringite cronica post-attinica. Non adenopatie palpabili al collo : In corso fisioterapia per l'edema e la rigidità del collo. Non segni di recidiva su T, lieve edema persistente delle aritenoidi. Corde vocali indenni. Non adenopatie palpabili al collo.

19 : Non segni di recidiva su T, lieve edema persistente delle aritenoidi. Corde vocali indenni. Non adenopatie palpabili al collo. Micosi del cavo orale. Diflucan 100, sciroppo x1/die per 15 giorni : Esiti di CRT per carcinoma della tonsilla destra, e successivo svuotamento laterocervicale destro in data 5/11/14. Presa visione ecografia collo del negativa per adenopatie sospette. Obiettivamente non segni di recidiva loco-regionale. ECO 22/04/2015 Fine CRT 21/08/ /09/2014 Intervento 05/11/2014 F-up 10/12/2014 F-up 14/01/2015 F-up 09/03/2015 F-up 11/05/ ago set ott nov dic 2015 feb mar apr mag /11/2014 F-up Relapse free survival 8,7 months 23/12/2014 F-up 16/02/2015 F-up 20/04/2015 F-up

20 CRT Gold standard (IA) ma non per tutti! Selezione dei pazienti Cisplatino vs. cetuximab HPV+???

21 GRAZIE

22

23 Svuotamento laterocervicale 05/11/2014 Biopsia 10/04/2014 Consulto multidisciplinare 09/05/2014 Consulto multidisciplinare 20/10/2014 Controllo ORL 20/04/ mar mag lug CRT set nov 2015 mar /04/ /09/ ,7 weeks 7,6 weeks 11 weeks 5,4 weeks Def programma - avvio CRT Diagnosi - inizio trattamento CRT - Chirurgia CRT - Rivalutazione