Casa di Riposo Maria Gaggia Lante Belluno. Guida all'uso della cartella infermieristica

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1 Casa di Riposo Maria Gaggia Lante Belluno Guida all'uso della cartella infermieristica

2 INDICE 1) La cartella infermieristica: motivazioni e percorso di sperimentazione 2) Teoria e metodo 3) Da cosa è composta la cartella? 4) Le diagnosi infermieristiche utilizzate 5) Come si compila la cartella?

3 1) La cartella infermieristica: motivazioni e percorso di sperimentazione Il percorso di creazione e sperimentazione della cartella infermieristica è iniziato nel settembre 2006 in risposta all'evoluzione normativa della professione infermieristica e alle mutate esigenze della struttura. Gli strumenti informativi esistenti si sono rivelati dispersivi, a volte ripetitivi e comunque inefficaci per la presa in carico della persona, per la gestione della complessità assistenziale e per evidenziare le responsabilità professionali connesse. La necessità di uniformare la documentazione esistente fra le varie Case di Riposo del territorio del Bellunese, ha stimolato la creazione di un unico modello informativo adattabile, ma omogeneo nel metodo e nei fondamenti teorici. Un ulteriore spinta alla creazione di una documentazione più precisa e appropriata, è venuta dalla necessità di conoscere e far riconoscere al'interno delle èquipe multiprofessionali l'ambito specifico di azione della professione infermieristica. Il percorso, non ancora ultimato, prevede diverse tappe: 1) un primo momento di formazione sulle basi teoriche e metodologiche per la pianificazione dell'assistenza (Metodi e strumenti per la pianificazione, gestione, valutazione e documentazione dell'assistenza infermieristica), rivolto agli infermieri delle Case di Riposo della Provincia di Belluno. In questi incontri sono stati messi a confronto i diversi modelli e strumenti per la documentazione dell'assistenza in uso nelle varie èquipe. E' stato presentato un modello di cartella infermieristica, frutto di un precedente lavoro di analisi sulle necessità e potenzialità delle organizzazioni interessate; 2) un momento di validazione della cartella presentata, successivo alla formazione in aula, da effettuarsi nelle diverse realtà e su un numero limitato di persone assistite; 3) un ulteriore incontro formativo (La cartella infermieristica: revisione del percorso di sperimentazione e sviluppo di metodi e strumenti per la pianificazione, gestione e valutazione dell'assistenza) per confrontarsi sui percorsi svolti per riflettere sull'esperienza e sulle difficoltà incontrate nella validazione dello strumento; 4) messa a punto della cartella infermieristica validata, con l'integrazione delle modifiche proposte in aula e revisione grafica del prototipo; 5) definizione di una guida all'uso della cartella che possa supportare la sperimentazione vera e propria; 6) incontri di preparazione alla sperimentazione, in cui il coordinatore del progetto condivide una proposta operativa; 7) avvio della sperimentazione su un gruppo allargato di persone assistite; 8) momento finale di formazione e riflessione sui risultati dell'esperienza svolta; 9) messa a regime della documentazione.

4 2) Teoria e metodo Per la costruzione della cartella infermieristica si è fatto riferimento alla Teoria di Virginia Henderson, in quanto si è ritenuto che consentisse una lettura della realtà assistenziale all'interno della Casa di Riposo. Henderson definisce il nursing e la funzione infermieristica come: La funzione specifica dell'infermiera è quella di assistere gli individui malati o sani nel compimento di quelle attività tendenti al mantenimento della salute, al suo recupero (o ad una morte serena), attività che essi dovrebbero compiere senza aiuto, se avessero la forza, la volontà e capacità, e di sollecitare la loro partecipazione attiva, in modo da aiutarli a riconquistare il più rapidamente possibile la loro indipendenza. (The Nature of Nursing 1966) Nella teoria di Henderson sono evidenziati 14 bisogni, considerati fondamentali per ogni essere umano: Respirare normalmente Alimentarsi e bere in modo adeguato Eliminare i rifiuti corporali da tutte le vie Muoversi e mantenere le posizioni adatte Dormire e riposare Scegliere il vestiario adatto Mantenere la temperatura corporea entro la norma Mantenere l'igiene personale e proteggere la cute Evitare i pericoli dell'ambiente e di danneggiare gli altri Comunicare con gli altri Praticare la propria religione Dedicarsi a qualche occupazione o lavoro che procuri soddisfazione Giocare o partecipare ad attività ricreative Imparare, scoprire, soddisfare curiosità All'interno della documentazione si trova evidenza dell'adesione al modello in quanto il piano assistenziale è articolato sui bisogni, anche se per esigenze di spazio e di praticità, alcuni di questi sono stati accorpati. Il metodo utilizzato per la costruzione della cartella è la Metodologia Clinica del Nursing (Processo di Nursing), di cui si trova evidenza delle 6 fasi all'interno della stessa: accertamento infermieristico diagnosi infermieristica identificazione degli obiettivi pianificazione degli interventi attuazione degli interventi valutazione 3) Da cosa è composta la cartella? La cartella infermieristica è composta diverse schede che ripercorrono le fasi del Processo di Nursing e fanno riferimento alla Teoria di Henderson. La cartella si compone di: Accertamento infermieristico (MOD_0107) Scala di Conley (MOD_01A07) Scala di Braden (MOD_01B07) Piano assistenziale (MOD_0207) Diario infermieristico (MOD_0307)

5 4) Le diagnosi infermieristiche utilizzate Per l'individuazione dei bisogni e problemi delle persone assistite si è scelto di fare riferimento alla classificazione delle diagnosi infermieristiche proposta dal NANDA, pur stabilendo una adesione parziale al modello, al fine di adattare la terminologia alla realtà operativa, almeno in questa prima fase. Sono state individuate delle diagnosi infermieristiche di base, cioè quelle che con maggiore frequenza sono presenti nelle situazioni cliniche e una serie di diagnosi denominate aggiuntive, che possono essere presenti con minore frequenza, ma comunque significative. Nel piano assistenziale sono comunque identificate nella colonna problemi, per facilitare la lettura e la consultazione da parte di tutti i membri dell'èquipe, in particolare dal personale di supporto. Elenco diagnosi infermieristiche di base: Alterazione della funzione respiratoria Alterazione dell'alimentazione Alterazione dell'idratazione Alterazione dell'eliminazione urinaria Alterazione dell'eliminazione intestinale Rischio di caduta Dolore Incapacità Difficoltà ad eseguire l'igiene personale Deficit di cura di sè Rischio di alterazione Alterazione dell'integrità cutanea Disturbo del modello di sonno Alterazione della comunicazione Rischio di sofferenza Sofferenza spirituale Compromissione delle interazioni sociali Rischio di solitudine Deficit di conoscenze Elenco diagnosi infermieristiche aggiuntive: Affaticamento: Stato riconosciuto dalla persona, nel quale essa prova un forte e opprimente senso di esaurimento e una diminuita capacità di lavoro fisico e mentale che non sono alleviati dal riposo Sindrome da compromessa interpretazione dell'ambiente: Inadeguato orientamento nei confronti delle persone, dello spazio, del tempo o delle circostanze, che continua per oltre tre-sei mesi e richiede un ambiente protettivo Ansia: Stato in cui la persona/gruppo prova un senso di inquietudine (apprensione), unito all'attivazione del sistema nervoso autonomo, in risposta a una minaccia vaga, non specifica Intolleranza all'attività: Riduzione della capacità fisica di tollerare l'attività al livello desiderato o richiesto Compromissione della comunicazione: Stato in cui la persona presenta, o è a rischio di presentare, difficoltà a scambiare con altre persone pensieri, idee, desideri, esigenze o necessità Confusione mentale cronica: Stato in cui la persona è soggetta a un deterioramento irreversibile, a lungo termine e/o progressivo dell'intelletto e della personalità Diarrea: Stato nel quale la persona ha, o rischia di avere, una frequente emissione di feci liquide o non formate Sindrome da immobilizzazione: Stato in cui la persona è soggetta o è a rischio di deterioramento dei sistemi e apparati dell'organismo, o di alterazione di loro funzioni, in conseguenza di una inattività muscoloscheletrica prescritta o inevitabile Rischio di lesione:

6 Stato in cui la persona è a rischio di subire danni a causa di deficit percettivi o fisiologici, inadeguata consapevolezza dei rischi o livello di maturazione legato all'età. Compromissione della deglutizione: Stato nel quale la persona che ha una diminuita capacità di far passare volontariamente sostanze liquide e/o solide dalla bocca allo stomaco. Compromissione della memoria: Stato nel quale la persona è soggetta a una temporanea o permanente incapacità di ricordare o di richiamare alla mente frazioni di informazioni o di abilità comportamentali Alterata perfusione tessutale periferica: Stato nel quale la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a diminuzione della nutrizione e della respirazione a livello cellulare periferico per riduzione dell'apporto ematico capillare. Alterazione della mucosa del cavo orale: Stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a modificazioni patologiche del cavo orale Rischio di violenza: Stato nel quale la persona è, o rischia di essere, aggressiva verso le altre persone o l'ambiente Deficit di volume di liquidi: Stato nel quale una persona che è in grado di assumere liquidi (cioè non deve stare a digiuno) va incontro, o rischia di andare incontro, a disidratazione. Eccesso di volume di liquidi: Stato in cui la persona ha, o rischia di avere, un sovraccarico idrico intracellulare o interstiziale 5) Come si compila la cartella? La cartella va compilata all'ingresso di ogni nuovo ospite. La scheda di accertamento (MOD_0107) prevede per la sua compilazione l'effettuazione di una intervista alla persona o ai familiari/caregiver, un esame fisico e l'osservazione. I dati oggettivi e soggettivi da raccogliere sono suddivisi per bisogno. Prevede la possibilità di aggiornarla, facendo un ri-accertamento a distanza di tempo, che può essere compilato con la penna di colore diverso. A completamento e sostegno dei dati nell'accertamento, dovranno essere compilate le due schede aggiuntive: Scala di Conley (MOD_01A07) per la rilevazione del rischio di caduta e Scala di Braden (MOD_01B07) per la rilevazione del rischio di lesioni da pressione. Il piano assistenziale (MOD_0207) si compila evidenziando con una crocetta i problemi che la persona presenta, con i relativi obiettivi ed interventi. I problemi sono suddivisi per bisogno. Eventuali problemi non presenti nella scheda possono essere aggiunti al termine del piano nella pagina vuota. (Vedi punto 4 Le diagnosi infermieristiche utilizzate ). La valutazione andrà effettuata nei tempi indicati nel piano assistenziale sotto agli obiettivi e potrà prevedere 4 tipologie di situazione: I=invariato M=migliorato R=risolto P=peggiorato. Il diario infermieristico (MOD_0307) è lo strumento per le registrazioni quotidiane. Va compilato ad ogni turno evidenziando situazioni, interventi e valutazioni che si esauriscono entro il turno stesso o al massimo nel successivo. Se la situazione evidenzia un problema che modifica il piano assistenziale, va modificato il piano stesso. Le schede accessorie, sono moduli che supportano la fase di attuazione dell'assistenza e vengono attivate solo se indicate nel piano di assistenza.