La stimolazione cognitiva nell anziano: prevenzione e riabilitazione
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- Giuliana Colella
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1 La stimolazione cognitiva nell anziano: prevenzione e riabilitazione SARA BOTTIROLI UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA STIMOLAZIONE COGNITIVA Invecchiamento SANO (intervento) Recuperare la funzione Valutare i deficit Correggere i deficit Adattare il paziente all ambiente Insegnareal paziente nuove strategie 2 Invecchiamento PATOLOGICO (riabilitazione) Compensare e adattare Valutare le abilità Agevolarele potenzialità residue Adattare l ambiente al paziente Adattare il compito al paziente PREVENZIONE RIABILITAZIONE 1
2 INVECCHIAMENTO SANO 3 MEMORIA e INVECCHIAMENTO È la funzione cognitiva che più risente del passare degli anni La conoscenza di come la memoria cambia man mano che invecchiamo è molto più positiva rispetto al passato 2
3 CAMBIAMENTI 1. Capacità di memorizzare nuove informazioni 2. Tempo necessario per ricordare qualcosa 3. Fenomeno cosiddetto del "ce l'ho sulla punta della lingua MANTENIMENTO Memoria accumulata nell'arco della vita MEMORIA AUTOBIOGRAFICA MEMORIA PROCEDURALE 3
4 Siamo tutti diversi e l'effetto dell'invecchiamento sulla memoria è diverso da persona a persona CONSIGLI PER MANTENERE IL CERVELLO ATTIVO E LA MEMORIA LUCIDA TRAINING di MEMORIA Insegnamento all uso di determinate strategie di memoria unitamente alla loro pratica. Aspetti correlati trattati durante i training: ATTENZIONE RILASSAMENTO AUTOEFFICACIA 4
5 MIGLIORARE LA MEMORIA Memoria umana gode di plasticità anche nell invecchiamento TRAINING STRATEGICI RISULTATI DI RICERCHE o Ognunopuòapprenderee ricordare o I declinidellamemorianon sono inevitabili o I declinidellamemoriasono reversibili 5
6 STRATEGIE DI MEMORIA Permettono di organizzare il materiale da apprendere in una struttura dotata di significato MEMORIA = 6
7 ASSOCIAZIONE Mettere in relazione qualcosa di nuovo con qualcosa che già si conosce Es. collegare un numero di telefono nuovo con date significative, numeri familiari come gli anni, numero civico e così via. CATEGORIZZAZIONE Permette di creare delle associazioni FRA INFORMAZIONI APPARTENENTI ALLA STESSA CATEGORIA Es. Lista della spesa: Raggruppare gli ACQUISTI in base alla categoria (frutta, latticini) o al reparto 7
8 VERBALIZZAZIONE VISUALIZZAZIONE Consistono nel richiedere al soggetto di verbalizzare materiale visivo o associare un immagine visiva a materiale verbale per facilitarne l apprendimento. Per esempio la tecnica delle immagini mentali prevede che la memorizzazione di informazioni verbali venga effettuata attraverso l associazione di immagini mentali. VERBALIZZAZIONE VISUALIZZAZIONE CLOWN- CUCCHIAIO Verbalizzazione Il clown mangia il cucchiaio Visualizzazione 8
9 METODO DELLE STORIE Le informazioni da ricordare vengono inserite in un breve racconto. Si tratta di creare una storia dotata di significato che consenta di legare fra loro gli item. Se ad esempio fosse necessario ricordarsi una lista di parole quali pentola, bambina, guanti, ecc., si potrebbe pensare ad una bambina che, dovendo portare alla nonna una pentola ancora calda, indossa un paio di guanti MNEMOTECNICA PER NOMI E VOLTI Permette di creare delle associazioni tra nomi e volti. Consiste nel cercare di dare un significato al cognome da memorizzare. Il significato potrà essere immediato perché il cognome lo suggerisce (FERRO, GAMBA, FOGLI) o è noto (COSTANZO, AGNELLI, FERRARI), altrimenti bisognerà cercare di attribuirglielo. A questo punto si cercherà di associare mentalmente il significato dato al cognome con una caratteristica della persona 9
10 METODO DEI LOCI QUALCHE INFORMAZIONE LOCI=LUOGHI Utilizzato dagli oratori romani per memorizzare le differenti parti di un discorso Luoghi fissi, o Loci, servono da punti di riferimento per immagini e associazioni Da ciò è derivato il modo classico di dire In primo luogo Metodo utile quando si deve memorizzare argomenti non correlati Permette di evitare il blocco mentale E basato sull associazione(spesso non logiche) di immagini 10
11 COME PROCEDERE Individuare un percorso famigliare con diversi luoghi (differenti) 2. Memorizzare i luoghi 3. Ripercorrere mentalmente il percorso 4. Creare un immaginefra luogo e informazione 5. Ripercorrerementalmente il percorso e per ogni luogo recuperare l informazione ad esso associato ATTENZIONE! Pensare per immagini Luoghi posti a distanza ridotta e costante tra loro Avere a disposizione diversi luoghi Utilizzare luoghi chiaramente definiti Associare ad ogni luogo un solo item Creare immagini con elevato grado di rappresentatività 11
12 ERRORI DA EVITARE E importante che ogni informazione sia differenziata il più possibile da ogni luogo per DIMENSIONE, COLORE, ILLUMINAZIONE, CONTRASTO e CHIAREZZA! No oggetti molto piccoli in ambienti molto grandi No oggetti in luoghi poco visibili No oggetti nella loro posizione naturale e scontata CARATTERISTICHE PERSONALICHE INFLUENZANO LA RIUSCITA DITRAINING MNESTICI Età: giovani migliorano di più Livello di istruzione(anni di scuola): predice l utilizzo di supporti cognitivi Abilità verbale (prova di vocabolario): predice maggiori effetti di mnemotecniche quali Loci Depressione: influenza negativa sui training probabilmente agisce su motivazione. 12
13 TRAINING DI MEMORIA EFFICACE 1. Insegnare varie tecniche di organizzazione del materiale 2. Non sovraccaricare il sistema attentivo 3. Promuovere i processi automatici 4. Privilegiare il ritmo self-paced 5. Creare un ambiente favorevole 6. Informare del dispendio energetico 7. Fornire incoraggiamento FASI DI UN TRAINING 1. MISURAZIONE DELLE CAPACITÀ MNESTICHE 2. TRAINING 3. MISURAZIONE DELLE PRESTAZIONI Limitazioni nel numero (max8/9) e nella durata (max90 min.) delle sessioni 13
14 TRAINING INNOVATIVI Computer training Video training Gruppi di discussione Training su manuale INVECCHIAMENTO PATOLOGICO 28 A seconda della fase della malattia, cambia il peso dato a fattori cognitivi, comportamentali e ambientali. 14
15 INVECCHIAMENTO PATOLOGICO MMSE Interventi sul paziente Interventi sull ambiente Lieve Mnemotecniche Stimolazione cognitiva ROT Grave Moderato ROT Reminiscenza Rimotivazione Validazione Musicoterapia Anni di malattia RIABILITAZIONE COGNITIVA - ieri 30 Era esclusa a priori considerando la demenza una fenomenologia clinica secondaria a patologia degenerativa ad andamento peggiorativo, oppure secondaria a danno cerebrale diffuso non suscettibile di modificazione. È possibile tuttavia supportare o assistere il paziente nel convivere con la sua situazione. (Goldstein, 1983) 15
16 RIABILITAZIONE COGNITIVA - oggi Per riabilitazione cognitiva si intende qualsiasi intervento, strategia o tecnica, avente la finalità di consentire ai pazienti e alle loro famiglie di convivere, amministrare, by-passare, ridurre o venire a patticon i deficit cognitivi 31 (Wilson, 1997) RIABILITAZIONE NELLE DEMENZE Difficoltà: natura degenerativa della malattia; suo carattere progressivo; danni che provoca sulle funzioni cognitive (capacità di apprendimento); sviluppo di tecniche riabilitative, spesso, ancora poco definite
17 TECNICHE RIABILITATIVE cognitive 1. Metodi COGNITIVI Interventi mirati a stimolare particolari funzioni cognitive o che sfruttano specifiche funzioni cognitive per far riapprendere al paziente informazioni rilevanti 2. Approcci GLOBALI 33 Interventi che mirano ad un riorientamento o una stimolazione globale del paziente e non sono derivati da ipotesi di lavoro basate sui modelli cognitivi di evoluzione della malattia. TIPOLOGIA DI APPROCCIO 34 Approccio cognitivo Approccio globale (cognitivocomportamentale) Strategie Abilità ROT Reminescenza Rimotivazione 3R Occupazionale 17
18 STRATEGIE MEMORY TRAINING Insegnamento delle strategie proposte per l invecchiamento normale Adattamento delle stesse e scelta della complessità dei materiali su cui lavorare sulla base delle abilità dell anziano Rivolto a pazienti con demenza lieve ABILITÀ Serie di esercizi di difficoltà crescente rivolta al potenziamento delle funzioni cognitive. Rivolta a pazienti con demenza lieve o moderata. Aree: - Orientamento (temporale, spaziale, personale) - Attenzione (sostenuta, selettiva) - Memoria - Linguaggio - Ragionamento logico 18
19 ABILITÀ Training di gruppo: Numero ridotto di pazienti (1:4) Pazienti con stesso deterioramento cognitivo Interventi frequenti (stesso giorno, stessa ora per almeno 4 settimane) Svolgimento nel medesimo luogo Inizio sempre con esercizi di orientamento temporale e spaziale Spiegare utilità degli esercizi Mantenere elevata la motivazione ABILITÀ RESIDUE Training individuali: Prevedere un numero elevato di pause Selezione di prove ad hoc sul singolo paziente 19
20 ORIENTAMENTO TEMPORALE * CHE GIORNO È OGGI? Analisi del calendario. Che giorno della settimana è oggi? In che mese siamo? Che giorno del mese è oggi? Da quanti mesi è composto l anno? Quanti giorni ha ciascun mese?... ORIENTAMENTO TEMPORALE ** 20
21 ORIENTAMENTO SPAZIALE * CHE COSA HO INTORNO A ME? Chiedere di indicare dove sono i vari oggetti rispetto alla persona: davanti, dietro, a destra o a sinistra. ORIENTAMENTO SPAZIALE ** Far indicare i per ciascuna regione i confini rispetto ai quattro punti cardinali 21
22 ORIENTAMENTO SPAZIALE *** CHE STRADA DEVO FARE? Con cartina della città in cui vive il paziente. Chiedere un percorso che il paziente svolge abitualmente, descrivendo le direzioni da prendere. ORIENTAMENTO PERSONALE ** IO E LA MIA FAMIGLIA Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Nome del coniuge Nome dei figli Nome dei nipoti Nome dei propri genitori... 22
23 ATTENZIONE SOSTENUTA/SELETTIVA ** Ogni volta che sente una parola che inizia con la lettera L battere la mano destra sul tavolo Ogni volta che sente un numero che inizia con la cifra 3 battere la mano destra sul tavolo Ogni volta che sente il nome di una cosa che non fa parte degli oggetti che si trovano normalmente in cucina battere la mano destra sul tavolo ATTENZIONE SOSTENUTA/SELETTIVA *** Ora leggerò una sequenza di lettere e numeri. Ogni volta che la sequenza termina con la lettera L la segni per intero sul foglio N2C E8L I2L T6R H7T 23
24 ATTENZIONE SOSTENUTA/SELETTIVA *** OCCHIO ALLA PAROLA ATTENZIONE SPAZIALE/SELETTIVA** QUANTI CE NE SONO? 24
25 ATTENZIONE *** QUANTI PAROLE? ATTENZIONE *** COSA MANCA O È DIVERSO? 25
26 MEMORIA * Cosa serve per: Apparecchiare la tavola Fare la doccia Pulire le scarpe Lavare i piatti Fare il caffè... MEMORIA ** NOTIZIE DI CRONACA Scelta di un articolo da un quotidiano da leggere alla classe. A turno un componente dovrà rievocarne gli elementi salienti. 26
27 MEMORIA *** COSA C ERA? Viene distribuita a ciascun partecipante una scena complessa da memorizzare. Successivamente verrà richiesto il recupero dei vari elementi che la costituivano. Alternativa, fornire un foglio con una serie di elementi e distrattori, tra cui individuare quelli precedentemente visti. MEMORIA *** COSA C ERA? Viene distribuita a ciascun partecipante una scena complessa da memorizzare. Successivamente verrà richiesto il recupero dei vari elementi che la costituivano. Alternativa, fornire un foglio con una serie di elementi e distrattori, tra cui individuare quelli precedentemente visti. 27
28 LINGUAGGIO * METTERE IN ORDINE ALFABETICO ABETE ACETO CACO CHIESA DENTE BACIO CASA LINGUAGGIO * COME SI CHIAMA? Mostrare serie di immagini e chiedere di denominare ciò che vi è raffigurato 28
29 LINGUAGGIO ** SONO UGUALI O DIVERSI? Per ciascuno stimolo presentato chiedere in cosa sono uguali e in cosa diversi PASTA E RISO VINO E BIRRA PETTINE E SPAZZOLINO LIBRO E QUADERNO LINGUAGGIO ** Estrarre da un sacchetto una lettera e far produrre il maggior numero possibile di parole che inizino con quella lettera Proporre una categoria semantica e far produrre il maggior numero possibile di parole che le appartengano. 29
30 LINGUAGGIO *** PAROLE COMPOSTE Fornire tessere con diverse parole da unire a coppie per formarne di nuove di senso compiuto REGGI GIORNO CAPO CENTRO SENO GIRA SOLE RAGIONAMENTO LOGICO*** PRIMA E DOPO Ho perso l autobus Il mio capo mi ha rimproverato Non ho sentito la sveglia Sono andato a letto tardi Sono arrivato tardi al lavoro Variante con sequenze di immagini da riordinare 30
31 RAGIONAMENTO LOGICO*** CRUCIVERBA RAGIONAMENTO LOGICO*** INDOVINELLI È un oggetto circolare che la testa fa brillare Passa attraverso la finestra chiusa senza romperla Se fai il mio nome non ci sono più 31
32 2. APPROCCI GLOBALI Terapia di Orientamento alla Realtà (ROT) Reminiscenza Rimotivazione 3R therapy (ROT, Reminescenza, Rimotivazione) Terapia Occupazionale 63 TERAPIA DI RIORIENTAMENTO NELLA REALTÀ (ROT) È la terapia più diffusa, ideata da Folsom nel 1958 È finalizzata a ri-orientare il paziente rispetto a sé, alla propria storia e all'ambiente circostante Uso di ripetitive stimolazioni multimodali - verbali, visive, scritte, musicali-finalizzate a rafforzare le informazioni di base del paziente rispetto alle coordinate spaziotemporali e alla storia personale Livello di stimolazione è modulato rispetto alle risorse del paziente Per pazienti con decadimento moderato o lievemoderato (MMSE > 15) 32
33 TERAPIA DIRIORIENTAMENTO NELLA REALTÀ (ROT) all orientamento nel tempo stimolando il ricordo del giorno, del mese, dell anno, delle festività, per fare questo ci si può avvalere di semplici lavagnette sulle quali scrivere il giorno di riferimento; all orientamento nello spazio stimolando il ricordo del luogo di un incontro, di percorsi, attraverso continui richiami verbali alla memoria. Utili allo scopo gli orologi digitali con la rappresentazione delle 24 ore, cartelli specifici di orientamento sulle varie stanze della casa (es: bagno, cucina, stanza da letto, ecc); all orientamento rispetto a se stessi attraverso la stimolazione del ricordo dei dati anagrafici e della storia personale, con l ausilio di foto, documenti o ricordi. ROT INFORMALE (delle 24hrs) Prevede un processo di stimolazione continua che implica la partecipazione di operatori sanitari e familiari, i quali durante i loro contatti col paziente, nel corso delle 24 ore, forniscono ripetutamente informazioni al paziente. Ossia, introduzione di facilitazioni temporo-spaziali nell'ambiente di vita del paziente (calendari, colori alle stanze, segnali chiaramente leggibili) e nella reiterazione di informazioni da parte del personale d'assistenza, dei familiari o dei volontari presenti nell'istituzione o al domicilio 33
34 ROT FORMALE Complementare alla ROT informale, prevede sedute giornaliere di 45 minuti, condotte in gruppidi 4-6 persone, omogenee per grado di deterioramento, durante le quali un operatore impiega una metodologia di stimolazione standardizzata, finalizzata a ri-orientare il paziente rispetto alla propria vita personale, all'ambiente e allo spazio. TERAPIA DIREMINISCENZA Utilizzabile sia nel paziente anziano con depressione dell'umore sia nel paziente con deficit cognitivi moderati (MMSE > 10); Gli eventi remoti rappresentano lo spunto per stimolare le risorse mnesticheresidue e per recuperare esperienze emotivamente piacevoli; Si fonda sulla naturale tendenza dell'anziano a rievocare il proprio passato; il ricordo e la nostalgia possono essere fonte di soddisfazione e idealizzazione; L' obiettivo consiste nel favorire questo processo spontaneo e renderlo più consapevole e deliberato. 34
35 TERAPIA DIREMINISCENZA Si svolge in modo informale, spontaneamente, durante gli incontri giornalieri, oppure è inserita nell'ambito di un'attività strutturata, individuale o di gruppo I partecipanti vanno incoraggiati a parlare del loro passato, vanno stimolati a verbalizzare i loro problemi attuali e ad ascoltare quelli degli altri per permettere di comprendere meglio la loro condizione. Attività a prova di fallimento!!! REMINISCENZA Esempi di materiali: TATTO: oggetti della vita quotidiana propri del passato (macina caffè, setaccio, etc..) VISTA: oltre agli oggetti, le fotografie e le immagini che evocano tempi passati (in bianco e nero) UDITO: musiche, canzoni popolari e filastrocche OLFATTO: profumi ed aromi legati a consuetudini di un tempo (es. cenere) GUSTO: i cibi della tradizione e dell infanzia 35
36 IL COLLAGE DELLA VITA 71 VITA TERAPIA DI RIMOTIVAZIONE È una tecnica cognitivo-comportamentaleil cui scopo consiste nella rivitalizzazione degli interessi per gli stimoli esterni, nello stimolare gli anziani a relazionarsi con gli altri e ad affrontare e discutere argomenti contingenti della realtà circostante; E particolarmente indicata in pazienti con sintomi depressivi non gravi e deficit cognitivo lieve in grado di seguire una conversazione, anche se istituzionalizzati. Usata anche nella terapia dei disturbi dell'umore, indipendentemente dalla presenza di deficit cognitivi. 36
37 TERAPIA DI RIMOTIVAZIONE Importante che prima di iniziare l'operatore svolga un'analisi approfondita degli aspetti caratteriali passati e presenti del soggetto, dei suoi interessi, hobby e abitudini. Viene applicata individualmente oppure in piccoli gruppi; È fortemente strutturata, direttiva e ripetitiva; Abitualmente richiede brevi sessioni nelle quali un tema d'attualità viene discusso. Il principale obiettivo consiste nel limitare e nel contrastare la tendenza all'isolamento del paziente con demenza e depresso. Riorientamento + Reminiscenza + Rimotivazione 3R THERAPY 74 37
38 3R THERAPY (ROT, REMINISCENCE, REMOTIVATION) Orientamento alla Realtà 75 Obiettivi : attraverso la stimolazione dell attenzione, della memoria, dell orientamento spazio-temporale e del linguaggio si propone di mantenere e potenziare le funzioni cognitive residue, migliorando il rapporto con l ambiente di vita. 3R THERAPY (RO, REMINISCENCE, REMOTIVATION) Reminiscenza 76 Obiettivi: attraverso il ricordo di eventi del passato e delle esperienze autobiografiche si propone di stimolare la memoria per recuperare il rapporto con il proprio Sé attraverso la storia personale. 38
39 3R THERAPY (RO, REMINISCENCE, REMOTIVATION) Rimotivazione 77 Obiettivi: si prefigge di far sentire la persona ancora parte del mondo all interno del quale vive; creare un legame tra il paziente e la realtà circostante attraverso la discussione di una serie di argomenti legati alla alla realtà circostante. TERAPIA OCCUPAZIONALE È una terapia di rieducazione funzionale; Per pazienti con deficit sensoriali, percettivo-motori, cognitivi o comportamentali di grado lieve o medio. Tramite attività e occupazioni diverse (arti, mestieri, attività domestiche e ludiche), si recuperano e potenziano le abilità cognitive e funzionali residue, nonché di favorire la socializzazione. Fondamentale l'identificazione delle attività per le quali esistono potenzialità, spesso inespresse; successivamente possono essere impostati programmi terapeutici finalizzati a stimolarne la ri-acquisizionee il potenziamento. Finalizzato a restituire alla persona la sua dignitàdi essere umano attraverso il suo reinserimento sociale e di pubblica utilità. 39
40 TERAPIA OCCUPAZIONALE Individuare i soggetti con simili capacità Osservare i pazienti per scegliere un attività gradita (aspetto motivazionale) Suddividere l attività in sequenze per sottolineare l aspetto procedurale (stimolazione memoria implicita) Curare la relazione con il paziente: Inserire eventuali rinforziverbali o fisiciper il raggiungimento dell obiettivo Mascherare il comportamento protesicodell operatore per garantire l autostima del paziente procurandogli la sensazione di avercela fatta da solo ESEMPIO TERAPIA OCCUPAZIONALE - 1 ATTIVITA DI GRUPPO Appendiabiti Personalizzati PAZIENTI CON DEMENZA INIZIALE OBIETTIVI: Stimolazione della concentrazione e dell attenzione Stimolazione della rievocazione e del riconoscimento di procedure inerenti l azione del cucito e del ricamo (memoria procedurale) Aumentare la stima di sé 40
41 ESEMPIO TERAPIA OCCUPAZIONALE - 2 ATTIVITA INDIVIDUALE Lavare i bicchieri DESTINATARI: PAZIENTI CON DEMENZA MODERATA OBIETTIVI: stimolazione della memoria procedurale stimolazione dell attenzione e della concentrazione aumentare la stima di sè GRAZIE PER L ATTENZIONE! sara.bottiroli@unipv.it 41
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