CHIEDE ai sensi degli art. 124 e 125 del D.Lgs 152/2006 e s.m.i.

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1 Mod. SCARICHI ACQUE REFLUE URBANE _ Rev. 03/2014 D.Lgs 152/2006 e s.m.i. RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO FUORI DALLA PUBBLICA FOGNATURA ACQUE REFLUE URBANE Alla Provincia di Pistoia (per Attività Produttive: far pervenire tramite del SUAP) Servizio Tutela dell Ambiente e del Territorio Piazza della Resistenza, Pistoia IL/LA SOTTOSCRITTO/A 1 : Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (Prov. ) Stato CF: Residenza: Comune (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. ; Cellulare ; Fax In qualità di: LEGALE RAPPRESENTANTE PROCURATORE LEGALE ALTRO (specificare) DELLA SOCIETÀ/ENTE CF P. IVA Denominazione o Ragione Sociale Sede legale: Comune (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. Tel. ; Cellulare ; Fax P.E.C. CHIEDE ai sensi degli art. 124 e 125 del D.Lgs 152/2006 e s.m.i. Per l impianto di trattamento di acque reflue urbane situato in Via/P.zza nel Comune di denominato: 1 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

2 NUOVA AUTORIZZAZIONE allo scarico di acque reflue urbane NUOVO INSEDIAMENTO TRASFERIMENTO MODIFICA DESTINAZIONE IMPIANTI AMPLIAMENTO RISTRUTTURAZIONE MODIFICA QUALI-QUANTITATIVA DELLO SCARICO RINVO dell autorizzazione allo scarico di acque reflue urbane Estremi precedente autorizzazione: n del rilasciata dalla Provincia di Pistoia Estremi precedente atto SUAP: n del rilasciata da AUTORIZZAZIONE PROVVISORIA PER AVVIO IMPIANTO DI DEPURAZIONE art. 15 del D.P.G.R. 46/r/08: la procedura di autorizzazione provvisoria può essere attivata solo per gli impianti la cui realizzazione sia stata completata relativamente a tutte le opere previste nel progetto e risulti attestata - Allegare una relazione tecnica con: i tempi delle fasi di attivazione delle diverse sezioni dell'impianto coinvolte in ciascuna fase; il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio; i limiti allo scarico che comunque devono essere rispettati per ogni fase dell'avvio; le procedure di sicurezza e di emergenza. - Attestazione di completamento delle opere di progetto tramite: certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina dei cui agli articoli 3 e 4 della legge regionale 14 ottobre 1999, n. 52 (Norme sulle concessioni, le autorizzazioni e le denuncie di inizio attività); dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi da quelli di cui sopra RINVO PROVVISORIA PER AVVIO IMPIANTO DI DEPURAZIONE ai sensi dell art.13 comma 1) lettera d) L.R. 20/06 il rinnovo può avvenire una sola volta per la durata di 12 mesi in caso di dimostrata necessità tecnica - Allegare una relazione tecnica sull andamento del primo anno di attività dell impianto che motivi inoltre la necessità di rinnovare l autorizzazione provvisoria per la messa a regime del sistema di depurazione. AUTORIZZAZIONE DEFINITIVA - Allegare una relazione tecnica comprovante la messa a regime del sistema di depurazione Estremi precedente autorizzazione provvisoria rilasciata con: - Atto Unico del SUAP del Comune di n. del, rilasciato ai sensi del D.P.R. 447/98 e s.m.i. Notificato in data - Atto Provincia di Pistoia n. del rilasciato ai sensi del D.Lgs 152/06 Notificato in data di GESTIRE DIRETTAMENTE 2 richiesta; DICHIARA l attività che dà origine allo scarico/agli scarichi oggetto della presente oppure che l attività oggetto di autorizzazione SARÀ DATA IN GESTIONE AD UN SOGGETTO TERZO 2. In tal caso il sottoscritto si impegna sin d ora a comunicare il soggetto gestore ai fini della volturazione dell autorizzazione, allegando nota di accettazione del subentrante. 2 resta ferma la responsabilità del proprietario dell impianto per illecito civile o amministrativo derivante dalla violazione degli obblighi connessi con la proprietà medesima

3 DICHIARA ALTRESI : Che non vi sono state variazioni nel ciclo di trattamento rispetto allo stato precedentemente autorizzato (solo in caso di rinnovo) Lo scarico delle acque reflue N recapita all interno di zone di tutela assoluta o di rispetto ai sensi di quanto disposto nell art. 94 del D.Lgs. 152/06 Che le informazioni contenute nella presente richiesta, corrispondono allo stato reale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione Che le relazioni e planimetrie allegate alla presente domanda descrivono lo stato di progetto dello stabilimento/insediamento per il quale si richiede l autorizzazione Che il TECNICO INCARICATO è: Cognome Nome Sede di lavoro: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. ; Cellulare ; Fax INFORMAZIONI SU TIPO DI AGGLOMERATO e IMPIANTO TIPO DI AGGLOMERATO: DESCRIZIONE RETE FOGNARIA (indicazioni geografiche zone servite dalla fognatura) TIPOLOGIA FOGNATURA: (nera, mista, altro - specificare) IMPIANTO A FORTE FLUTTUAZIONE STAGIONALE: SI (indicare periodi afflusso) ORIGINE SCARICHI AFFERENTI AL DEPURATORE: ACQUE REFLUE INDUSTRIALI (descrizione attività) REFLUI DOMESTICI O ASSIMILATI AMPP (descrizione attività di origine) AMDNC ALTRO PRESENZA DI CICLI PRODUTTIVI IN TABELLA 3/A ALLEGATO 5, PARTE III D.Lgs 152/06 TRA LE ATTIVITA CHE SCARICA IN FOGNATURA: SI (Se si, compilare ANCHE il Modello aggiuntivo per cicli produttivi di cui alla tabella 3/A, allegato 5 parte III al D. Lgs. 152/2006, AGGIUNTIVO AL PRESENTE) PRESENZA NELLO SCARICO DELLE ATTIVITA CHE SCARICA IN FOGNATURA DI SOSTANZE TABELLA 5 ALLEGATO 5, PARTE III D.Lgs 152/06: SI (Se si, indicare quali e le quantità in termini di concentrazione e flusso di massa )

4 IMPIANTO: POTENZIALITA del sistema di depurazione Potenzialità di Progetto: Abitanti Equivalenti ; mc/anno MISURE E STIME SULLA SITUAZIONE REALE AE allacciati: Portata reale mc/anno Portata media mc/d Portata max mc/d Portata min mc/d TIPOLOGIA DI IMPIANTO: (breve descrizione del sistema di trattamento) TIPO IMPIANTO: (indicare 1 o più dei seguenti codici: 1=Chimico Fisico; 2=bilogico; 3=altro; 4=riuso) SOSTANZE PERICOLOSE: SI SISTEMA DI DISINFEZIONE: SI (specificare) COMUNICAZIONE ex art. 110 del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i. : SI (estremi) IMPIANTO OGGETTO DI ACCODI DI PROGRAMMA: SI (riferimento): IMPIANTO OGGETTO DI DEROGHE: SI (Descrivere): PRESENZA SCARICHI INDUSTRIALI ALLACCIATI IN FOGNATURE AFFERENTI ALL IMPIANTO SI (INDICARE QUALI ED I PARAMETRI DI Tab. 3 caratteristici: PER SCARICHI CON POTENZIALITA 200 AE esistenti SCARICO IN ESSERE ANTERIORMENTE ALLA DATA DEL 29/05/2003 SCARICO IN ESSERE SUCCESSIVAMENTE ALLA DATA DEL 29/05/2003 PRESENZA DI SISTEMA DI TRATTAMENTO APPROPRIATO (TAB 2, All. 3 al DPGRT 46/R e smi) N APPROPRIATO PRESENZA DEI TRATTAMENTI SOLO AL PIEDE DI UTENZA PER TUTTI GLI IMPIANTI SOTTO I 2000 AE esistenti SISTEMA DI TRATTAMENTO APPROPRIATO (TAB 2, All. 3 al DPGRT 46/R e smi) SISTEMA DI TRATTAMENTO N APPROPRIATO

5 PRESENZA DI BY-PASS DELL IMPIANTO SI * (funzionamento: ) COORDINATE PUNTO DI SCARICO: (E ; N ) Sistema di riferimento Gauss Boaga Portata media nera in tempo secco3 mc/d Portata di attivazione del by-pass mc/d Rapporto di diluizione 3 : PRESENZA SCARICATORI DI PIENA sulle fognature afferenti all Impianto di depurazione SI * (Indicare ID corrispondenti Coordinate - Località - rapporto di diluizione; se in numero elevato predisporre apposito allegato e citare il riferimento) INFORMAZIONI RICHIESTE SUL PUNTO DI SCARICO: RECAPITO: Caso a) NUOVI SCARICHI DA AUTORIZZARE: LO SCARICO RECAPITA IN 4 : CORPO IDRICO SUPERFICIALE (tutti gli elementi del reticolo idrografico rappresentati sulla carta tecnica regionale, alla scala di maggior dettaglio disponibile in loco, collegati ad un reticolo di flusso idrico che adduca ad un corpo idrico chiaramente identificato nella carta tecnica regionale (CTR) consultabile presso gli enti locali o sul sito internet della Regione Toscana) SUOLO CON PORTATA NULLA oltre 120 gg anno CON PORTATA NULLA inferiore a 120 gg anno Caso b) SCARICHI GIA AUTORIZZATI/ESISTENTI LO SCARICO RECAPITA IN 4 : CORPO IDRICO SUPERFICIALE (tutti gli elementi del reticolo idrografico rappresentati sulla carta tecnica regionale, alla scala di maggior dettaglio disponibile in loco, collegati ad un reticolo di flusso idrico che adduca ad un corpo idrico chiaramente identificato nella carta tecnica regionale (CTR) consultabile presso gli enti locali o sul sito internet della Regione Toscana) CON PORTATA NULLA oltre 120 gg anno CON PORTATA NULLA inferiore a 120 gg anno ALTRI ELEMENTI DEL RETICOLO IDROGRAFICO non rappresentati nella CTR, che siano collegati in modo permanente a quelli rappresentati nella stessa SUOLO 3 specificare in relazioni tecnica i metodi di calcolo che hanno portato a determinare tale valore 4 art. 53 del DPGRT 46/r 2008 e s.m.i.

6 COORDINATE GAUSS BOAGA DEL/DEI PUNTI DI SCARICO (in coordinate cartografiche E-N 5 ) (E ; N ) Indicare punto scarico (E ; N ) Indicare punto scarico (E ; N ) Indicare punto scarico DEMINAZIONE CORPO IDRICO RICETTORE: DEMINAZIONE BACI IDROGRAFICO SIGNIFICATIVO PROSSIMALE DEMINAZIONE BACI IDROGRAFICO PRINCIPALE (con sbocco a mare) 6 DESTINAZIONE FANGHI: FANGHI RIUTULIZZATI FANGHI RIUTILIZZATI IN AGRICOLTURA - Tonnellate di materia secca per anno ALTRI RIUTILIZZI - Tonnellate di materia secca per anno FANGHI SMALTITI FANGHI SMALTITI IN DISCARICA - Tonnellate di materia secca per anno FANGHI SMALTITI PER INCENERIMENTO - Tonnellate di materia secca per anno ALTRI SMALTIMENTI - Tonnellate di materia secca per anno AUTORIZZAZIONI IDRAULICHE RELATIVE AL MANUFATTO DI SCARICO E RECAPITO FINALE ex R.D. 523/1904: RECAPITO FINALE IN CORSO D ACQUA DEMANIALE (catastalmente rappresentato) il corso d acqua E RAPPRESENTATO (con tratto continuo) sulle mappe catastali il corso d acqua N E RAPPRESENTATO (o è rappresentato come tratteggio) sulle mappe catastali NEL CASO IN CUI IL RECAPITO FINALE SIA RAPPRESENTATO SULLE MAPPE CATASTALI: Il manufatto idraulico di scarico E GIA AUTORIZZATO ai sensi del R.D. 523/1904 Aut. N. del rilasciata da: Il manufatto idraulico DEVE ESSERE AUTORIZZATO/REGOLARIZZATO ai sensi del R.D. 523/1904 Aut. A tal fine il richiedente dell autorizzazione allo scarico si impegna sin d ora a presentare istanza di autorizzazione/regolarizzazione idraulica ai sensi del R.D. 523/1904 al competente ufficio (Provincia di Pistoia o Ufficio Tecnico del Genio Civile). Firma Allega (Barrare con una crocetta la documentazione allegata) Copia dell attestazione di versamento degli ONERI ISTRUTTORI * (*obbligatorio) RELAZIONE TECNICA * (*obbligatorio) 5 es coordinate Gauss Boaga Provincia di Pistoia: (E: ; N: ) 6 es bacini Prov PT: AR SERCHIO -RE

7 La relazione dovrà contenere: 1) Descrizione dell impianto di depurazione, con potenzialità in Abitanti equivalenti calcolati in carico organico e portata idraulica (da definizione art.2 comma 1) lettera a) L.R. 20/06), dati progettuali di dimensionamento e relativo schema a blocchi; 2) Stima caratteristiche quali-quantitative dello scarico prima e dopo la depurazione; 3) Frequenza dello scarico (continuo - discontinuo - intermittente - periodico - saltuario etc.). Nel caso di scarichi discontinui periodici indicarne la frequenza; 4) Quantità e tipologia di eventuali reflui non scaricati, ma smaltiti come rifiuti, indicando destinazione e modalità di stoccaggio; 5) Descrizione dettagliata (anche con schemi grafici) relativamente a sistemi di by-pass; 6) Consumi annui di acqua, suddivisi per le varie fonti di approvvigionamento; 7) Schema a blocchi dell impianto di depurazione con bilancio di massa e idraulico; 8) Modalità di gestione nella movimentazione di sostanze chimiche; 9) Copia del certificato di collaudo statico dell impianto di depurazione. 10) Individuazione degli scarichi industriali, non assimilabili a domestici, recapitanti in fognatura. Nel caso di scarichi contenenti sostanze di cui alla tabella 3/A dell allegato 5 Parte Terza, D.lgs. 152/06 indicare: a) La capacità di produzione del singolo stabilimento industriale che comporta la produzione ovvero la trasformazione ovvero l utilizzazione delle sostanze di cui alla medesima tabella, ovvero la presenza di tali sostanze nello scarico. La capacità di produzione deve essere indicata con riferimento alla massima capacità oraria moltiplicata per il numero massimo di ore lavorative giornaliere e per il numero massimo di giorni lavorativi b) Il fabbisogno orario di acque per ogni specifico processo produttivo 11) Nel caso di consorzi: per ciascuna attività consorziata indicare: (a) Anagrafica completa (b) Tipologia di attività e relativo codice ISTAT (c) Sostanze presenti nello scarico 12) Nel caso di recapito dello scarico in corpo idrico superficiale non significativo con portata nulla per più di 120 giorni anno presentare una relazione idrogeologica con specifico riferimento alle caratteristiche di permeabilità dell area e di tutela delle falde sotterranee La relazione dovrà essere timbrata e firmata dal tecnico redigente e dal Legale Rappresentante della ditta (o Titolare d impresa). FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ * del sottoscrittore e del tecnico, ai sensi dell art. 11 della L. 127/97, come sostituito dalla L. 191/98 (*obbligatorio) ESTRATTO DI MAPPA CATASTALE * con indicata ubicazione dello stabilimento/impianto e dei punti di scarico (*obbligatorio) PLANIMETRIA UBICATIVA * dello stabilimento e del punto di scarico (scala consigliata1:2000) (*obbligatorio) PLANIMETRIE E SEZIONI DETTAGLIATE * (*obbligatorio) dell impianto e di ogni unità di trattamento (vasche di sedimentazione primaria e secondaria, vasca biologica, trattamento fanghi, ecc.) in scala adeguata e che rappresentino anche: pozzetto di ispezione terminale, prima dell immissione dello scarico nel corpo recettore terminale; localizzazione del punto di scarico nel corpo ricettore; localizzazione del punto di scarico del by-pass Estratto della CARTA TECNICA REGIONALE (C.T.R.) con indicazione del/dei punti di scarico (*obbligatorio) PIA DI EMERGENZA sito specifico (*obbligatorio)

8 PIA DI MANUTENZIONE E GESTIONE (*obbligatorio) PLANIMETRIA FOGNATURE, BYPASS E SCARICATORI - se possibile anche invio file elaborabile con programmi GIS - (*obbligatorio) DOCUMENTO RELATIVO A SCARICATORI DI PIENA E BY-PASS Documentazione fotografica Copia della richiesta di autorizzazione/regolarizzazione IDRAULICA del manufatto Per le sole AUTORIZZAZIONI PROVVISORIE, presentare: - una relazione tecnica dalla quale risultino: i tempi delle fasi di attivazione delle diverse sezioni dell'impianto coinvolte in ciascuna fase; il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio; i limiti allo scarico che comunque devono essere rispettati per ogni fase dell'avvio; le procedure di sicurezza e di emergenza. - certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina dei cui agli articoli 3 e 4 della legge regionale 14 ottobre 1999, n. 52 (Norme sulle concessioni, le autorizzazioni e le denuncie di inizio attività) o dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi. DICHIARO di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. I dati personali forniti saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal codice in materia di protezione dei dati personali D. Lgs 196/03. Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede un esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso il dichiarante potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa Ai sensi dell'art. 3, comma 4, L. n. 241/1990 e s.m.i., contro il presente provvedimento è ammessa richiesta di riesame da presentare al Dirigente del Servizio (inserire il nome del Servizio) entro il termine di 30 giorni. E' fatta salva la possibilità di ricorrere al Tar della Toscana entro 60 giorni o al Presidente della Repubblica entro 120 giorni. Fermi restando i termini perentori sopra indicati, è possibile rivolgersi al Difensore Civico della Provincia di Pistoia in forma scritta o anche con modalità informali, senza termine di scadenza. lì (data) Il Legale Rappresentante o Titolare Impresa (timbro e firma) Il Tecnico (per le argomentazioni tecniche) (timbro e firma)

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