La voce dell ordine di Pistoia

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1 La voce dell ordine di Pistoia Rivista di informazione medica n. 20 dicembre 2011 Quadrimestrale - Anno VI - n 20 - dicembre 2011 Tariffa R.O.C.: Poste Italiane Spa sped. abb. post. D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art.1, comma 1, DCB/PO Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pistoia

2 A Cristina Chiediamo una pausa di silenzio affinché, nella fretta delle nostre quotidianità, si trovi lo spazio per una riflessione. Alcuni giorni fa una giovane donna, una collega, un amica, ci ha lasciati. Lo ha fatto dopo un periodo di sofferenza, dignitosamente, con dolcezza, pronta ad un passaggio che nulla aveva a che fare con quanto ogni giorno riempiva il suo tempo: accompagnare altre donne verso il miracolo della vita e condividere quella scoperta, quell attimo unico e universale, con loro. Ricordiamo il suo sorriso, la sua voce, la sua dedizione professionale e la disponibilità senza limiti e tutti noi sentiamo che lo sconforto che in questo momento ci affanna si sublima infine in gratitudine per averla conosciuta, stimata, profondamente apprezzata. I colleghi Leonardo da Vinci, Annunciazione, Firenze, Galleria degli Uffizi

3 Sommario 3 editoriale Relazione assemblea del 24 novembre L OPINIONE La lingua e l accoglienza 6 AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO Idronefrosi neonatali: un problema dilatato? 8 LETTERE Due lettere da Toscana Medica 11 LIVELLO MINIMO 14 I corpuscoli del Pacini 15 LETTERE La nuova organizzazione delle cure primarie 15 RECENSIONI Mamma che denti! 17 med-news dalla letteratura internazionale Le nuove tecnologie: medicina di ieri, medicina di oggi 22 AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO Una nuova emergenza sanitaria: l aumento delle malattie infettive sessualmente trasmesse (M.S.T.) tra i giovani 24 MEDICINA DI TUTTI, MEDICINA PER TUTTI Associazione Nazionale Dentisti Italiani - Sezione Pistoia 24 comunicazioni dell ordine 27 PASSATO E PRESENTE Le torri di Castruccio Castracani Serravalle Pistoiese, Le torri di Castruccio Castracani In ultima pagina: Filippo Lippi, La Madonna della foresta, Berlino, Staatliche Museum, Gemäldegalerie. La voce dell ordine di Pistoia Bollettino ufficiale quadrimestrale dell Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Pistoia; anno VI n. 20 dicembre 2011 Dir. resp. Dott. Gianluca Taliani Comitato di redazione: Egisto Bagnoni, Pierluigi Benedetti, Gianna Mannori, Ione Niccolai Reg. Trib. Pistoia n. 8 del 9/07/04 Grafica e impaginazione: Pretesto, Pistoia Stampa: Tipografica Pistoiese EDITORIALE RELAZIONE ASSEMBLEA DEL 24 NOVEMBRE 2011 Egisto Bagnoni Presidente dell Ordine di Pistoia È in atto un importante cambiamento nella sanità italiana ed in particolare in Toscana. Questi cambiamenti sono di tipo organizzativo ma anche strutturale; per quello che riguarda gli ospedali cambiano anche la formazione Universitaria e quella continua post laurea e soprattutto la formazione specialistica. A breve entreranno in funzione i nuovi Ospedali organizzati per intensità di cure con notevole diminuzione dei posti letto e con inevitabile pesante ricaduta sul territorio. È necessaria ed urgente una riorganizzazione dei servizi territoriali per fare fronte alle esigenze dei malati cronici e fragili, bisognosi di assistenza e di interventi riabilitativi. La nuova organizzazione ha bisogno anche di professionisti della sanità preparati e formati per questo nuovo sistema. Il cambiamento è in atto perché il numero dei posti letto è già diminuito nelle strutture esistenti, poco adatte alla nuova organizzazione. In questa nuova situazione è evidente la carenza di professionisti sanitari e le previsioni non sono rosee specialmente per i medici che, secondo previsioni attendibili, si ridurranno di 70 mila unità dal 2018 al Tutto questo era già noto da molto tempo ma non poteva essere detto perché chi doveva programmare non era ancora pronto neppure ad aprirsi al dialogo. È vero che il nuovo assetto prevede una diminuzione di medici in favore di altre professioni sanitarie, ma è anche sotto gli occhi di tutti che mancano specialisti di quasi tutte le branche chirurgiche e mancano infermieri specializzati secondo le esigenze del sistema sanitario regionale e nazionale. Lo scorso 25 luglio, in un Convegno organizzato presso l Ordine dei Medici di Firenze, si è aperto un confronto fra gli addetti ai lavori, gli Ordini, i sindacati, le società scientifiche e la parte pubblica, alla presenza dell Assessore alla Sanità della Regione Toscana e del dott. Leonardi dirigente del Ministero della Sanità. Da questo qualificato incontro è finalmente emerso che la carenza di medici è reale, che la preparazione universitaria, pur ottima sotto il profilo scientifico, non è adeguata alle esigenze del sistema sanitario e che le specializzazioni mediche ed infermieristiche debbono essere riviste nei programmi per essere adeguate ai nuovi bisogni. Purtroppo è anche

4 editoriale emerso che siamo drammaticamente in ritardo; comunque è stato concordato un calendario di incontri per poter giungere in tempi brevi a stilare un programma per fare il possibile. Gli Ordini chiedono ai professionisti della sanità di superare tutte le diffidenze ed i contrasti di confine per raggiungere la completa integrazione inter-professionale senza riserve. La governance della sanità si raggiunge solo se tutti i professionisti lavoreranno con un comune obiettivo senza divisioni fra ospedale e territorio, trattandosi di entità interdipendenti. La sostenibilità economica dell intero sistema sanitario è messa in discussione dalla crisi economica e pertanto è necessario che tutti i professionisti agiscano con le migliori pratiche di appropriatezza per ottimizzare i risultati. È importante la formazione di tutto il personale. La F.N.O.M.C.E.O a livello Nazionale si è proposta come Provider per tutti gli Ordini Italiani in una sorta di paternariato affinché vi sia la possibilità, per tutte le province, di fare eventi formativi con crediti; e questo varrà anche per i liberi professionisti con corsi residenziali e FAD. Anche il nostro Ordine sarà in grado di accreditare eventi, sia con la rete della F.N.O.M.C.E.O sia con la ASL n.3. Da questo anno anche i medici liberi professionisti potranno incorrere in sanzioni che, per legge, in caso di inosservanza, dovranno essere comminate dagli Ordini. In ogni caso tutti i professionisti avranno le opportunità per conseguire i crediti necessari attraverso un sistema di videoconferenze organizzate dall I.T.T., e attraverso corsi FAD e residenziali. I giovani iscritti dovranno affrontare tante criticità ma avranno anche tante opportunità da sfruttare se vi sarà il necessario entusiasmo. È proprio l entusiasmo che vorrei vedere nei giovani con la loro partecipazione negli Ordini per affermare il loro ruolo per il futuro. La qualità della professione del domani si gioca adesso, affrontando i tanti problemi che vi sono. Vorrei ricordare che insieme ai problemi vi sono anche opportunità da sfruttare per riqualificare la professione, non solo sotto il profilo tecnico e scientifico, ma soprattutto umano e relazionale. Questo ci chiedono i cittadini, oltre alla competenza professionale che non è messa in dubbio. Attenzione particolare meritano i problemi legati alla responsabilità professionale ed alla Previdenza, che vorrei affrontare in riunioni dedicate. Giotto, Adorazione dei Magi, Padova, Cappella degli Scrovegni 4

5 L OPINIONE La lingua e l accoglienza Ione Niccolai Consolando usava l idioma che pria li padri e le madri trastulla (Dante, Paradiso, XV canto) Tutti quanti conosciamo molto bene lo smarrimento che i pazienti, di qualsiasi età e livello culturale, provano durante una degenza ospedaliera, magari imprevista e comunque con un iter sempre o quasi sconosciuto. Tutti i degenti si trovano spaesati, in possesso d informazioni spesso demandate ad altri, in presenza di linguaggi quasi sempre troppo tecnici, quindi incomprensibili, che con grande facilità vengono fraintesi e che spesso nascondono situazioni cliniche meno gravi di quanto può apparire ad un orecchio ignaro, e che portano al paziente una grande apprensione. Questo accade sempre anche in organizzazioni sanitarie orientate ed efficaci e che tendano a ottenere il miglior risultato possibile. Per questi motivi sarebbe auspicabile il massimo sforzo per avvicinare i pazienti con linguaggi familiari, il più possibile semplici, insomma linguaggi vicini a loro. Il linguaggio è certamente lo strumento più importante, anche se non l unico, per comunicare qualsiasi cosa e certamente il più naturale e il più semplice. La lingua, infatti, passa da una generazione all altra, accompagna gli uomini nel corso dei secoli e dei millenni, li segue nei loro spostamenti geografici, si adatta continuamente ai bisogni dei pensieri e delle comunicazioni. Come diceva un grande linguista, Stephen Ulmann, non può essere considerata uno strumento passivo, ma una forza attiva che forma e modella le nostre idee, i nostri sentimenti le nostre operazioni mentali. Galileo nel dialogo dei Massimi Sistemi del mondo considera la lingua la più grande e meravigliosa delle invenzioni umane e dice... ma sopra tutte le invenzioni stupende, quale eminenza di mente fu quella di colui che si immaginò di trovar modo di comunicare i suoi più reconditi pensieri a qualsivoglia altra persona benché distante con lunghissimo intervallo di luogo e di tempo? Parlare con quelli che sono nelle Indie, parlare con quelli che non sono ancora nati, né saranno di qua e ad mille e diecimila anni? Sia questo il sigillo di tutte le ammirate invenzioni umane e la chiusa dei nostri ragionamenti di questi giorni. A questo punto del discorso preferisco lasciare ai lettori, per non essere provocatoria, il giudizio e il commento sui cartelli che sono comparsi da qualche tempo nel nostro ospedale sui vari setting e week Surgery ecc..., forse eleganti, ma certamente non sempre immediati. All Ospedale di Prato ad esempio, oltre al cinese, è stato ammesso anche l italiano Bicci di Lorenzo, Natività. Colonia, Wallraf-Richartz Museum 5

6 aggiornamento scientifico Idronefrosi neonatali: un problema dilatato? Dott. Rino Agostiniani, Dirigente medico U.O. Pediatria ASL 3 Gli esami ecografici eseguiti durante la gravidanza consentono, in larga misura, una diagnosi tempestiva delle dilatazioni delle vie urinarie fetali, che rappresentano la più frequente malformazione congenita evidenziata in utero (1-5% di tutte le gravidanze). Malgrado la frequenza di tali diagnosi, notevoli differenze persistono nella definizione, nella gestione clinica, negli algoritmi diagnostici e nel follow-up dei neonati con idronefrosi congenita. Controversie e dubbi caratterizzano non solo i comportamenti pratici, ma anche l ampia letteratura sull argomento, che mette in risalto il contrasto fra gli entusiasmanti progressi delle procedure diagnostiche, sempre più precoci e dettagliate, ed i deludenti risultati nella prevenzione del danno renale e dei suoi esiti a lungo termine (insufficienza renale cronica, ipertensione, complicanze gravidiche). La miglior conoscenza della storia naturale delle uropatie malformative ha comunque contribuito a spostare l attenzione dai problemi idraulici del flusso urinario, con le relative tecniche di riparazione dell ostruzione e/o del reflusso, ai problemi genetici e biomolecolari che oggi sembrano avere un ruolo determinante nell instaurarsi e nel progredire del danno parenchimale. L obiettivo fondamentale della prima ecografia dopo la nascita è discriminare due differenti popolazioni: quella a rischio di sintomi e/o deterioramento funzionale (nei quali può essere opportuno avviare la profilassi delle complicanze infettive e programmare un percorso diagnostico invasivo od un attento follow-up) e quella benigna (neonati con anomalie prive di significato clinico, il cui unico rischio è di essere sottoposti ad indagini inappropriate). Fanno parte della popolazione a rischio i neonati con dilatazione bilaterale, quelli con dilatazione monolaterale di grado elevato (superiore al 2 grado sec. SFU, o diametro A.P. della pelvi > 15 mm), quelli in cui la dilatazione della pelvi è associata a segni di displasia, a malformazioni di numero, forma, posizione e volume sia sul rene dilatato che sul controlaterale, o a dilatazioni dell uretere. Sono, invece, inclusi nella popolazione benigna quei neonati in cui la dilatazione è monolaterale, di grado lieve o medio, senza anomalie associate di numero, forma, volume e posizione, né alterazioni dell ecostruttura di entrambi i reni (vedi tabella). Questa popolazione benigna ha dimostrato di essere al di sopra di tutti i nostri sospetti: non hanno 6

7 aggiornamento scientifico alterazioni della funzione renale, non sono portatori di patologie ostruttive, non hanno una aumentata incidenza di RVU, né predisposizione alle IVU; sono loro, però, che hanno pagato alla nostra ignoranza sulla storia naturale di questa condizione il tributo maggiore, in termini di dolore (per le manovre strumentali invasive, cui sono stati sottoposti), di effetti collaterali ai farmaci (per i lunghi periodi di antibioticoprofilassi), di danno radiobiologico (per le indagini radiologiche impiegate) e, infine, in termini di ansie parentali. Sono loro quelli che Dhillon definisce vittime degli ultrasuoni e di tutta quella medicina immaginocentrica, in cui l euforia di disporre di potenti strumenti diagnostici, ha esaltato la sensazione (illusoria) di poter mettere in atto, sempre e comunque, efficaci strategie di prevenzione, aprendo invece la strada agli eccessi della medicina basata sull invadenza. Sandro Botticelli, Natività mistica, Londra, National Gallery 7

8 LETTERE Due lettere da Toscana Medica Sperando di accogliere, nei limiti delle nostre capacità redazionali, opinioni diverse per utili confronti, pubblichiamo in questo numero due lettere tratte da Toscana Medica, aventi date diverse (6 giugno settembre 2011) ma che trattano dello stesso argomento: le medicine alternative. Il dibattito è aperto, non tanto sulla loro presunta validità scientifica, quanto sui loro costi, che inevitabilmente sottraggono risorse economiche alla medicina tradizionale. 6 giugno

9 LETTERE 8 settembre 2011 Domenico Ghirlandaio, Adorazione dei pastori, Firenze, Santa Trinita 9

10 Lorenzo Lotto, Adorazione dei pastori, Brescia, Pinacoteca Tosio Martinengo 10

11 livello minimo Scheda DI livello minimo N 14 Pierluigi Benedetti I CORPUSCOLI DEL PACINI Vestirsi è una delle azioni abituali della nostra giornata, che eseguiamo, come tante altre, quasi automaticamente, senza un attenzione particolare; ma le funzioni fisiologiche, che la permettono, sono il risultato di una complessa elaborazione operata dal Sistema Nervoso Centrale, sulla base di informazioni, che arrivano, attraverso i nervi sensitivi, dai recettori periferici. Indossando, per esempio una maglietta, percepiamo il contatto preciso di ogni parte dell indumento sulla pelle, distinguendo facilmente se si tratta di lana o cotone; sentiamo se la maglia è ben distesa o se ci sono delle pieghe (ed in questo caso usiamo le mani nel modo giusto per ben sistemarla). Fatto questo, senza minimamente curarci più di quel che abbiamo indossato sul torace, passiamo, per esempio, ad infilarci calze o calzini; e così via ci occupiamo in fasi successive di tutti i nostri indumenti. Nel contatto con le vesti i recettori tattili informano il SNC di quello che sta accadendo in ogni momento, trasmettendo informazioni continue e complesse riguardo a ciò che tocca la pelle. Questi recettori tattili cutanei, che veicolano le informazioni riguardanti la pressione e lo stiramento, sono chiamati meccanocettori; e fra di essi si annoverano i corpuscoli del Pacini, così chiamati in onore del nostro concittadino, che li descrisse, quando era ancora studente, nel In suo ricordo, dato che il 25 maggio prossimo ricorrerà il bicentenario della nascita, qui di seguito saranno date alcune notizie a riguardanti queste importanti strutture anatomiche. Breve premessa I meccanocettori della pelle sono recettori sensibili agli stimoli di natura meccanica, che si esercitano su di essa, deformandola per pressione o stiramento. Si possono distinguere in meccanocettori a rapido adattamento ed in meccanocettori a lento adattamento. Fra i primi, cioè fra i meccanocettori a rapido adattamento si annoverano i corpuscoli del Pacini, che danno informazioni precise in tempi brevissimi, cessando poi di trasmettere se la pressione si mantiene immutata (fenomeno dell adattamento). In questo modo il Sistema Nervoso Centrale (S.N.C.), una volta acquisita l informazione dal corpuscolo, è libero di elaborare altri stimoli ed occuparsi, per esempio, nel caso in cui ci stessimo vestendo, di come ci infiliamo e sistemiamo i calzini, senza più pensiero della maglietta, per la quale i corpuscoli cutanei del tronco e delle braccia non mandano più informazioni, perché, come si dice, si sono adattati. Le informazioni di tutti i meccanocettori (corpuscoli del Pacini compresi) sono integrate, di solito dalla vista, ma possiamo vestirci anche al buio e si pensi all importanza dei meccanocettori cutanei per i ciechi. 11

12 livello minimo CORPUSCOLI del PACINI Fra i meccanocettori, un posto particolarmente rilevante, spetta ai corpuscoli del Pacini, il cui significato fisiologico non è ancora completamente chiarito, considerando, fra l altro, anche le sedi in cui sono situati nell organismo. Si trovano, infatti, negli strati profondi del sottocutaneo, nel connettivo peritendineo e periarticolare, nella membrana interossea fra ulna e radio e fra tibia e perone, nelle membrane connettivali, che avvolgono i muscoli (perimisio), nel pancreas e nel suo mesentere, nelle membrane sierose, sotto le mucose, nella ghiandola mammaria e nei genitali esterni di ambo i sessi. Il corpuscolo del Pacini ha la forma di una piccola oliva (o di una piccola cipolla), di dimensioni variabili, ma pur sempre cospicue, arrivando, i più grossi, a misurare fino ad 1 mm. di lunghezza. È formato da lamelle concentriche di tessuto connettivo (da 20 a 60 strati), separate fra di loro da uno spazio linfatico riempito di una linfa particolarmente gelatinosa. Le lamelle derivano embriogeneticamente da una cellula di Schwann. Per la presenza di questi strati l analogia con la piccola cipolla si fa ancora più calzante. Nel centro del corpuscolo esiste una cavità piena di fluido, detta bulbo del corpuscolo, nella quale termina una fibra nervosa non mielinizzata. Questo meccanocettore è sensibile alla pressione ed alle vibrazioni, con la caratteristica di adattarsi rapidamente, cioè cessa, in un tempo relativamente breve di trasmettere segnali al SNC, se lo stimolo pressorio continua senza variazioni ( è un recettore di tipo fasico (vedi box alla fine del paragrafo. Sono molto sensibili, cioè basta poca energia pressoria per farli scaricare; hanno, ciascuno, un campo di sensibilità ampio, misurabile sulla cute in centimetri. La loro massima sensibilità è per le vibrazioni intorno a 250 Hz, e questa è la frequenza di stimoli, che si genera nei polpastrelli, quando si tocca scorrendo con le dita, una superficie con discontinuità minori di 200 micron (0,2 mm.), come potrebbe essere una stoffa di fine tessitura. Il potenziale d azione, generato dal corpuscolo, si esaurisce rapidamente, se la pressione su di esso, rimane costante (adattabilità). Una possibile spiegazione di questo comportamento, cioè del rapido adattamento del corpuscolo, può essere la seguente. La pressione esercitata sul corpuscolo altera, per schiacciamento la sua struttura geometrica, che come si è detto è assimilabile a quella di una piccola cipolla composta, da molti strati, separati fra di loro da un liquido assimilabile alla linfa. La pressione deforma anche la fibra nervosa all interno del bulbo; ed essa lascia partire un potenziale di azione, che raggiunge il SNC, informandolo della situazione. Questa stessa pressione, se si mantiene, sposta il liquido che si trova fra le lamelle contigue, ed in questo modo si annulla l effetto deformante subito dalla fibra nervosa nel centro del bulbo del corpuscolo, con la conseguenza che il corpuscolo non lascia più partire impulsi per il SNC. Recettori fasici: mandano impulsi al SNC solo quando sono stimolati (come i C. del Pacini). Recettori tonici: mandano sempre impulsi al SNC, con una frequenza di base predeterminata; la loro stimolazione provoca un aumento di frequenza della scarica; fra questi ci sono i fusi neuromuscolari, che monitorizzano di continuo lo stato dei muscoli antigravitari, fondamentali nel controllo della POSTURA. Corpuscoli del Pacini e impronte digitali 12

13 livello minimo È stata recentemente dimostrata una stretta relazione fra i meccanocettori sottocutanei ed i solchi e le creste della cute ventrale delle dita, in particolare dei polpastrelli, cioè con i dermatoglifi ( impronte digitali ). I Corpuscoli del Pacini risultano situati in posizioni strategiche; e questa relazione spaziale sarebbe importante per aumentare la possibilità di analisi della qualità del contatto di un oggetto con la cute. Scorrendo con le dita su di una superficie, le irregolarità di questa sollecitano in maniera diversa i punti della cute sulla cresta e nel solco, attivando in modo discontinuo i recettori del sottocute (in particolare i Corpuscoli del Pacini). Evoluzione e Corpuscoli del Pacini Le dita umane hanno un numero di meccanocettori, ed in particolare di corpuscoli del Pacini, di molto superiore a quello degli altri Primati. Capire quale è stato il vantaggio evolutivo di questa acquisizione non è facile. Un ipotesi interessante lega questa caratteristica, come molte altre, ad una ipotetica, ma probabile, fase di vita acquatica dei nostri Progenitori. Quando alcuni milioni di anni fa, per un deciso aumento delle temperature del pianeta, scomparvero le foreste pluviali della parte orientale del continente africano e quelle terre si trasformarono in aride savane e deserti senza vita, i nostri antenati, che fino ad allora avevano condotto una vita arboricola, furono costretti, per sopravvivere, ad adattarsi al nuovo ambiente ed a cambiare completamente le loro abitudini. Si ipotizza che per loro l unico habitat possibile possa essere stato la riva dell oceano, alla foce di piccoli e grandi corsi d acqua, dove potevano trovare nutrimento ( pescando molluschi e pesci) e sicurezza (entrando nell acqua, quando gli animali da preda, come i grandi felini, li insidiavano). 13

14 livello minimo Abituandosi ad una vita, in parte vissuta nell acqua, persero molto delle loro caratteristiche di scimmie: sparì quasi tutto il pelo che li copriva, perché una pelliccia bagnata, non aiutava a nuotare; il naso da scimmia, si trasformò in un naso umano, con le narici aperte verso il basso e non in avanti, come è nelle scimmie, perché, nel nuoto, l acqua non entrasse direttamente nelle cavità nasali (adattamento simile a quello dei mammiferi acquatici); la struttura corporea, specie quella femminile, divenne più affusolata ed idrodinamica, modellandosi in una forma vicina a quella delle donne e degli uomini moderni. In questa ipotetica fase acquatica, si potrebbe trovare anche la spiegazione della altissima capacità sensitiva delle dita e del palmo delle mani dell uomo, rispetto a quella degli altri Primati. Questa infatti sarebbe spiegabile con la manipolazione di oggetti sotto l acqua; per esempio conchiglie più o meno piccole o oggetti viscidi come erbe o animali acquatici. È comprensibile che l idea di una fase acquatica dell evoluzione umana, la prima volta che uno ne sente parlare, lasci perplessi, ma quest ipotesi potrebbe spiegare molte cose, riguardo a certe non trascurabili diversità fra l anatomia e la fisiologia degli Uomini e quella delle Scimmie Antropomorfe, che in epoche lontanissime (20 milioni di anni fa?) condivisero, come dimostrano prove inconfutabili, un antenato comune. Inoltre un periodo di tempo di centinaia di migliaia di anni vissuti fra l acqua e la terra potrebbe aver cambiato in modo sostanziale, ed in senso meno ferino, anche le abitudini sessuali e sociali di quei gruppi di Ominidi. Il discorso ci porterebbe lontano; ma non si può certo liquidare, come puramente fantastica, l ipotesi della fase acquatica, o come dicono alcuni anfibia, dell evoluzione umana, senza la quale, oltre alle trasformazioni, di cui sopra (perdita della pelliccia, forma del naso, ecc), molte altre caratteristiche umane sono difficili da spiegare; come per esempio, fra le altre, quelle elencate di seguito. Perché mai un bimbo appena nato, se immerso nell acqua, sa nuotare? Come si spiegano certi riflessi (riflesso da immersione o meglio diving responses ), che noi uomini condividiamo qualitativamente con tutti i mammiferi, ma che, quanto a intensità ed efficacia di risposta, sono paragonabili solo a quelli dei mammiferi marini? Detto in altre parole, perché, immergendo il viso nell acqua, diminuisce in maniera significativa il nostro battito cardiaco e si verifica una vasocostrizione nei muscoli scheletrici, come succede, per esempio, nei delfini e nelle balene? Come si spiegano le incredibili prestazioni dei campioni di immersione in apnea (-214 metri; Herbert Nitsch 14 giugno 2007)? E... perché soltanto i maschi umani possono diventare calvi, anche in giovane età, e le femmine solo in rari casi e da anziane? (Se a qualcuno interessano queste cose, fatecelo sapere; ne parleremo in un prossimo numero). 14

15 lettere Riceviamo e volentieri pubblichiamo la lettera del collega a proposito della nuova organizzazione delle cure primarie. La nuova organizzazione delle cure primarie Alcune osservazioni sull articolo Pazienti? Anche troppo; più di mille assistiti per dottore di domenica 9 ottobre sul quale come professionisti della salute, dobbiamo/dovremmo aprire una discussione con le altre forze sociali. Oggi al sistema delle cure primarie viene richiesto molto. È una pressione esercitata su diversi piani: la programmazione e la valutazione dei bisogni dei cittadini, anche ai fini della definizione delle priorità; l appropriatezza, l uso razionale delle risorse e il filtro verso le cure di secondo livello; il coordinamento, la continuità delle cure e la gestione complessiva dei percorsi assistenziali, a partire dal primo contatto con il paziente. L articolo de La Nazione mette in evidenza problemi reali e attuali ma in una prospettiva antica nel senso che siamo in un momento di grande trasformazione del sistema italiano e toscano in particolare. I malati cronici e l invecchiamento della popolazione costringono ogni sistema a rimodulare l assetto organizzativo territoriale anche se con notevoli difficoltà, dato il momento di crisi generale. Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute, essendo la causa principale di uso dei servizi e consumando il 78% dell intera spesa sanitaria. Hanno cambiato il ruolo del medico (di famiglia) che, da unico gestore della cura, diventa membro di un team multiprofessionale, in grado di elaborare il piano di cura e di assistenza che tenga conto della molteplicità dei bisogni, così come di garantire la continuità dell assistenza. Hanno cambiato il ruolo del paziente che, da soggetto passivo diventa protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili di vita adeguati. Il medico di famiglia non può più lavorare attraverso interventi puntuali e tra loro scoordinati, ma ha bisogno di chiedersi e di sapere, per esempio, quanti sono i pazienti con particolari patologie, le loro comorbilità, come essi sono trattati, se hanno raggiunto determinati obiettivi di salute, se hanno criticità gestionali (e quindi se corrono particolari rischi clinici) e tra essi quali sottogruppi generano costi elevati e\o comprimibili con una migliore strategia assistenziale. Nelle cure primarie si deve passare da un sistema assistenziale puntiforme e passivo ad uno costruito su forme di aggregazione territoriale di iniziativa che si faccia carico dei malati cronici, cioè affetti da diabete, bronchite cronica, scompenso, ipertensione arteriosa in modo integrato con altre figure professionali all uopo formate come infermieri, dietisti, fisioterapisti ed alcuni specialisti. Nell ambito delle cure primarie, la figura infermieristica sta diventando sempre più rilevante, soprattutto per le complesse modalità organizzative necessarie per la gestione delle malattie croniche. Tali condizioni richiedono infatti l individuazione di percorsi prevedibili della storia naturale e quindi un approccio programmato, secondo una logica prevalentemente prognostica e preventiva, anziché sintomatica e attendista, come accade abitualmente. La nostra preoccupazione in vista dell apertura del nuovo ospedale, che sarà per intensità di cure, è la mancanza sul territorio di strutture intermedie, soprattuto sanitarie. Infatti l analisi delle richieste dei cittadini (siamo passati epr un medico con mille assistiti da 7mila contatti/anno del 2001 a oltre 11mila nel 2010) se da una parte evidenzia il ruolo sempre più strategico delle cure primarie all interno del sistema sanitario, dall altra ha avuto effetti pesanti sul carico di lavoro e di responsabilità che si è abbattuto sugli operatori di prima linea, in particolare i medici di famiglia. Saffi Giustini medico di MG 15

16 recensioni Mamma che denti! Guido Benedetti, odontoiatra Dal 2004 al 2008 mi sono occupato di clinica nello studio odontoiatrico, soprattutto di pedodonzia. E con poche eccezioni, ogni volta che una mamma, un papà, una nonna o un nonno venivano da me con i loro bambini, dopo aver parlato assieme e aver poi visitato il mio piccolo paziente, finivo sempre per pormi questa domanda: ma perché a questi genitori e nonni nessuno sembra aver mai detto prima d ora le poche, semplici, fondamentali regole che avrebbero evitato a questo bambino qualche problema ai denti? Perché sembra essere stato impossibile parlare di prevenzione delle malattie della bocca e dei denti da parte del ginecologo, dell ostetrica, del pediatra e anche da parte dei dentisti generici che hanno seguito finora questa mamma e che magari hanno anche già incontrato questo papà e i nonni di questo bambino? Rimandando a un secondo momento la riflessione sul perché non si riesca ad avere un approccio globale alla salute orale e l analisi dei determinanti della salute (compresa quella della bocca e dei denti), con questo piccolo libro ho voluto condensare le raccomandazioni di ambito familiare che penso possano fare la differenza per la salute della bocca e dei denti dei più piccoli e aiutare genitori e nonni nella gestione del rapporto tra il bambino e il suo dentista. Un libro scritto non per il professionista, quindi, ma per chi ha quotidianamente il ruolo di crescere ed educare un bambino; un libro per chi può accedere a uno studio dentistico (ma anche per chi non può); un libro utile, in fin dei conti, anche per il professionista che può avvalersene nell adempimento del complesso compito di essere medico di persone e non di malattie. Ringrazio gli amici dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pistoia per questo spazio, l affetto e la simpatia. Mamma che denti! Guida pratica alla salute dei denti del tuo bambino di Guido Benedetti Mandragora Ed. - Prefazione di Paolo Sarti 2011 Dalla quarta di copertina del libro Mamma e papà, i nonni, poi il ginecologo, l ostetrica, il pediatra, e alla fine arriva il dentista. Prevenire fin da subito le malattie dei denti è possibile, ma se ci dimentichiamo dei genitori e dei nonni, il dentista arriverà sempre troppo tardi e non potrà che contare i denti cariati o cercare di raddrizzare quelli storti. Prevenire le malattie dei denti è importante perché avere denti sani significa aiutare tutto il nostro corpo a essere sano e quando i denti si ammalano possono esserci conseguenze sia fisiche sia psicologiche. Inoltre, viviamo in un mondo dove spesso si fa commercio anche della salute (che non è un bene di consumo ma un diritto) e per questo trovare l aiuto di un dentista è sempre più difficile perché costoso. Questo libro è una guida pratica alla salute dei denti dei bambini, rivolta alle mamme, ai papà, alle nonne e ai nonni e a tutti coloro che si occupano della cura e della crescita di un bambino. Racconta il fondamentale ruolo dell ambiente familiare nel prevenire le malattie dei denti, oltre a fornire suggerimenti per un uso razionale ed efficace dei servizi odontoiatrici. 16

17 mednews dalla letteratura internazionale MEMORIE COMUNI mednews dalla letteratura internazionale a cura di Gianna Mannori Le nuove tecnologie: medicina di ieri, medicina di oggi Ora prenderò in esame le ossa e se possedete un genuino interesse, che per Galeno era il primo requisito per lo studente che si avvicinava alla dissezione, e siete molto operosi, imparerete prontamente a maneggiare le ossa. Così si rivolge ai suoi discepoli Andrea Vesalio, medico geniale e irriverente del Cinquecento, mentre esegue una delle prime dissezioni del corpo umano mai effettuate nella storia della medicina. In quella Padova percorsa dai fremiti segreti e irrequieti della rivoluzione copernicana, che con gli occhi di Galileo toccava con mano l eresia del movimento terrestre, si realizzava un altra, altrettanto dissacrante innovazione. Chino sui corpi trafugati di notte dai cimiteri, con l ansia di chi sa di infrangere dictat da sempre ritenuti inviolabili, Vesalio tocca le strutture del corpo umano, ne scopre le connessioni più recondite, palpa muscoli ed organi, ne apprezza i limiti, le dimensioni. Con i suoi cinque sensi e con la sfrontatezza di chi vuol dimostrare la verità solamente con le proprie mani, Vesalio pone le basi dell anatomia umana ed a buon diritto si pone alle origini della medicina moderna. Confutando le teorie dogmatiche di Galeno, spazzando via credenze trasformate in certezze solo dall ipse dixit, il primo anatomico della storia avvia una rivoluzione senza precedenti nella scienza medica. Dalle sue tavole anatomiche ad oggi infiniti sono stati i salti, le sfide e le scoperte della medicina. Ma, in questo tempo, il medico si trova su un limite, su uno spartiacque che non è poi tanto lontano da quello della rivoluzione anatomista del Cinquecento. Con il 17

18 dalla letteratura internazionale mednews prodigioso avvento delle innovazioni tecnologiche, con l imaging, l interventistica guidata, gli sviluppi delle metodiche di biologia molecolare, con la robotica e la telemedicina tutto è cambiato. La diagnosi, le finalità e gli approcci terapeutici, perfino il contatto fra medico e paziente stanno subendo cambiamenti radicali. L era della medicina dei cinque sensi tende a svanire a fronte di un rapporto sempre più indiretto con le malattie e con i malati, sempre più mediato da conoscenze e strumenti d indagine sofisticati e potentissimi. Il mondo del vedere con i propri occhi, dell autopsia appunto, sembra essere tramontato. Ma è significativo che proprio dalla cultura statunitense, quella che più di ogni altra ha investito nell evoluzione tecnologica della scienza medica, che vi ha riposto la fede maggiore e ne ha conseguito gli esiti più eclatanti, si levino voci di perplessità nei confronti dell era che stiamo vivendo. Una riflessione che, al limite fra medicina del passato e quella del futuro, non possiamo esimerci dal fare. Proprio come Zenone, l immaginario medico e alchimista evocato da Marguerite Yourcenar negli anni inquieti di Vesalio, viviamo una fase di crisi e di dubbio; sicuramente di passaggio. Un arte antica Dopo i primi dissacranti esperimenti di Vesalio, la pratica della dissezione riscosse un ampio successo presso le scuole mediche del Cinquecento. A Parigi come in Italia, nelle sedi universitarie allora nascenti, le riunioni e le lezioni più dotte si svolgevano sempre intorno al tavolo anatomico, facendo assegnamento sui macabri commerci di pezzi e corpi, di provenienza indefinita, di cui gli studenti più premurosi si facevano carico. Grazie a quelle notti furtive ed a quelle sapienti dimostrazioni, si accumulava una mole immane di schizzi, disegni, tavole illustrate in colori che infine, nei secoli, è stata sistematizzata fino a confluire nei trattati anatomici moderni. E che noi oggi, sempre più frettolosi perfin nello sfogliare la pagina stampata, ci permettiamo di consultare con un semplice click di computer. Fu solamente nel corso dell Ottocento che lo studio del cadavere assunse connotati più moderni. Con gli studi di Virchow e di altri patologi del tempo, l interesse scientifico venne a focalizzarsi sui meccanismi che sono alla base dell insorgenza delle malattie, arrivando a delineare quei concetti di danno e sofferenza tissutale che ancor oggi consideriamo fondamentali. In questo contesto, nasce il concetto da noi modernamente riconosciuto di autopsia, intesa come strumento per ricercare le cause patologiche che hanno contribuito a determinare la morte di un individuo. Nel tempo l autopsia si è affermata enormemente, non solo come componente essenziale delle pratiche forensi ma anche come elemento di ricerca e di confronto per tutti i medici. Infatti, la possibilità di osservare direttamente gli effetti delle malattie a livello di organo o di tessuto è stata importante per capire l origine e la progressione di molte patologie e ha fornito elementi preziosi per la ricostruzione della loro storia clinica. L autopsia, quindi, è stata fondamentale non solo per il medico legale ma anche per il dottore dei vivi, che tanto si trova ad imparare dall esito finale, sfortunato, dei propri sforzi terapeutici falliti. Ma anche gli studiosi, i ricercatori si sono avvalsi moltissimo delle informazioni autoptiche per creare casistiche e raccolte statistiche su forme morbose particolarmente difficili da documentare, quali le malattie rare o quelle caratterizzate da una diagnosi complessa. Per tutti questi ed altri motivi, è facile comprendere come, fino a tutta la prima metà del Novecento, la compilazione del referto autoptico abbia rappresentato un elemento piuttosto comune nella pratica medica. Si stima che, fino a non molto tempo fa, circa la metà di tutti i decessi ospedalieri venisse sottoposta a riscontro autoptico. Nel corso degli ultimi decenni, tuttavia, si è assistito ad un progressivo calo di interesse per questa pratica tanto antica quanto fortunata. Un osservazione condotta su grandi centri di ricerca negli Stati Uniti rivela che il numero di autopsie non forensi, condotte annualmente, si è fortemente ridotto rispetto al passato: ad oggi, solo il 6 % delle morti in ospedale viene sottoposto ad accertamenti autoptici (vedi grafico). Un cambiamento veramente impressionante, le cui motivazioni sono legate in modo intrinseco al mutato assetto della medicina degli ultimi anni. La rivoluzione tecnologica ha affinato enormemente le capacità di diagnosi, consentendo di identificare precocemente le malattie e di monitorarne l andamento nel tempo con un affidabilità che prima non era ipotizzabile. Così, gli sforzi e gli investimenti economici si sono sempre più concentrati sugli approcci strumentali al malato e l interesse per il vedere con i propri occhi è andato ad affievolirsi. 18

19 mednews dalla letteratura internazionale E, oltre che sul vivente, la grande capacità di analisi delle macchine si sta rivolgendo, oggi, anche su chi è deceduto. In centri particolarmente avanzati l autopsia classica tende ad essere sostituita dalla cosiddetta virtopsia, uno studio del cadavere che si avvale di mezzi di studio high tech quali la TAC, la risonanza magnetica e la biopsia guidata. Anche dopo la morte, l osservazione condotta attraverso questi mezzi strumentali può offrire molti vantaggi rispetto all osservazione diretta. Primo fra tutti, la possibilità di ottenere informazioni accurate e ripetibili da distretti anatomici di accesso particolarmente indaginoso o nei quali l identificazione visiva delle strutture può essere difficile; ed infine, l aspetto, sempre sofferto, del rapporto con la famiglia, molto più disposta ad accettare l approccio strumentale rispetto alla dissezione, vissuta tanto spesso come ultimo atto di violazione di quanto rimane di una persona cara. Tuttavia, alcuni gruppi di studiosi americani hanno evidenziato che la progressiva riduzione delle autopsie sta producendo effetti tutt altro che favorevoli. Infatti, un confronto diretto fra le diagnosi formulate in vita e quelle che risultano come reperto autoptico ha dimostrato che l errore diagnostico, a tutt oggi, è ancora piuttosto elevato. Si stima che circa nel 10% dei casi la diagnosi di morte effettuata dal patologo non collima con quella che era stata fatta in vita. Questo può significare che, purtroppo, in molti casi perdiamo i pazienti per un errore di diagnosi. Per di più, è stato osservato che nel 25% delle autopsie non erano state diagnosticate forme morbose che, pur non avendo costituito la causa diretta di morte, tuttavia avevano contribuito in modo importante all evoluzione sfavorevole delle condizioni cliniche; patologie dunque che hanno sicuramente peggiorato la qualità della vita di che le ha subite. Queste discrepanze non sarebbero mai affiorate se avessimo abbandonato completamente l approccio classico, antico ma evidentemente non antiquato, dell autopsia ospedaliera. Sono incongruenze che, in una fase come la nostra, segnata da cambiamenti così rapidi e intensi, ci obbligano ad una riflessione. Un mondo nuovo La nuova era della medicina dischiude prospettive e potenzialità straordinarie. Le tecniche di imaging offrono una facilità ed un accuratezza di diagnosi che non ha precedenti nella storia della diagnostica strumentale. Ma, forse, ancor più impressionante è l impatto delle recentissime acquisizioni della cosiddetta medicina genomica. Andrea Vesalio, De humani corporis fabrica librorum epitome, Basilea, Oporino, Andrea Vesalio, De humani corporis fabrica librorum epitome, Basilea, Oporino,

20 dalla letteratura internazionale mednews notizie flash L esperienza dell Unità Operativa di Anatomia Patologica dell Ospedale di Pistoia La clonazione del genoma umano, effettuata per un immane sforzo congiunto dei più importanti ricercatori mondiali, ha completamente sconvolto il modo stesso con cui, ad oggi, concepiamo i concetti di diagnosi e di terapia. Nel momento in cui il nostro occhio si avvicina ai codoni del DNA, e ne decifra il messaggio, è come se l uomo riuscisse a vedere l insorgenza di una malattia prima ancora che si manifesti; e, di conseguenza, possa immaginare di modificarne l andamento intervenendo direttamente sulla sua centrale di programmazione. Per esempio, la cosiddetta predisposizione familiare a certe malattie, una definizione che prima discendeva dalla semplice osservazione clinica della popolazione, ora è stata definita in termini genetici e, come tale, è stata codificata in modo puntuale. Per malattie come il cancro del colon o della mammella si è identificato quel terribile codice genetico che, se riscontrato in persone sane appartenenti alla stessa famiglia, consente di identificare i soggetti a rischio di sviluppare la malattia e potrà, in futuro, costituire un elemento formidabile di prevenzione. È proprio nell ambito oncologico che le acquisizioni sulla natura del genoma umano stanno aprendo le prospettive più affascinanti. L estrema fragilità genomica che è tipica della cellula neoplastica la rende soggetta ad una serie infinita di mutazioni geniche, arrangiamenti cromosomici o semplicemente varia- Nel nostro ospedale l Unità di Anatomia Patologica opera da anni a fianco di malati e colleghi e costituisce uno strumento fondamentale per la diagnosi sul territorio. La sua attività si articola su vari fronti. Svolge prima di tutto un servizio di consulenza autoptica, rivolto essenzialmente ai decessi ospedalieri. Anche nella nostra dimensione locale, si è registrato negli anni un noteveole decremento nel numero di autopsie effettuate ogni anno, legato probabilmente al grande sviluppo delle tecniche di diagnostica bioptica e per immagini. Attualmente, si stima che nei due ospedali di Pistoia e Pescia, facenti parte della stessa ASL, vengano effettuate circa 60 autopsie l anno. La parte più cospicua del lavoro svolto da questa Unità Operativa consiste nella diagnostica di tipo bioptico e su pezzo operatorio. La tipologia di tecniche adottate è varia e si fonda sui tradizionali approcci di tipo istopatologico, come le classiche colorazioni a fresco e su blocchetto incluso. A questi si affiancano metodiche di tipo immunoistochimico, che prevedono l utilizzo di anticorpi mono e policlonali e sistemi di rivelazione enzimatici con immunoperosidasi. Con questo approccio, viene routinariamente valutata l espressione di importanti marcatori tissutali di tumore, come il recettore per gli estrogeni su prelievi di tumore mammario ed alcuni sottotipi di recettore per l Epidermal Growth Factor. Anche questa molecola, notoriamente espressa in modo anomalo nel tessuto trasformazioni di espressione di geni altresì normali. A queste alterazioni, ben note agli oncologi da tanto tempo ma mai identificate in modo puntuale, la nuova medicina genomica sta attribuendo un nome ed un ruolo nell insorgenza della malattia neoplastica. La famiglia recettoriale delle tirosin chinasi costituisce un esempio prodigioso di strutture molecolari che, se mutate a livello di DNA, sono implicate nella progressione di alcuni fra i tumori maligni che maggiormente affliggono l uomo: l adenocarcinoma del polmone, quello mammario, il melanoma. Nei confronti delle tirosin chinasi sono già stati prodotti tipi nuovissimi di presidii terapeutici, i cosiddetti farmaci biologici, le cui potenzialità nell indurre remissione di malattia appaiono incredibilmente promettenti (vedi figura). Ancora più esaltante appare la prospettiva di riuscire, in tempi brevi, a realizzare nella pratica clinica la clonazione del genoma di singoli pazienti tumorali. Sarà così possibile identificare quell insieme di alterazioni genetiche che sono associate alla malattia in ciascun particolare individuo e, di conseguenza, adottare terapie mirate che siano assolutamente individuali. Ogni persona potrebbe, idealmente, avere a disposizione una batteria di farmaci rivolti specificamente contro la propria forma tumorale, che sarà possibile utilizzare con tempi e modalità differenziate in funzione della particolare progressione cui la malattia andrà incontro nel tempo. Targeting Treatment to a Specific Variant in the Melanoma Gene. 20

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