Valentina Michajlovna DROZD DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLE MALATTIE TIROIDEE NEI BAMBINI

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Valentina Michajlovna DROZD DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLE MALATTIE TIROIDEE NEI BAMBINI"

Transcript

1 Valentina Michajlovna DROZD DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLE MALATTIE TIROIDEE NEI BAMBINI

2 2

3 DALL AUTORE Una delle conseguenze più gravi e pesanti dell incidente alla Centrale nucleare di Černobyl per la Repubblica di Belarus è l aumento drammatico dei casi di cancro radioindotto alla tiroide tra i bambini e gli adolescenti. In relazione a ciò è sorta la necessità di creare un efficiente programma di individuazione preventiva della data patologia. Per la diagnostica delle malattie tiroidee nello stadio preclinico della loro formazione il metodo più adeguato al giorno d oggi è quello ecografico. Al giorno d oggi questo metodo viene utilizzato con successo per la diagnostica differenziata dei diversi stati patologici della tiroide. Tuttavia, nonostante i quasi 40 anni di esperienza di utilizzo dell ecografia diagnostica per l individuazione della patologia tiroidea, a esiste tuttora una serie di problemi non risolti. La necessità della diagnosi preventiva della patologia tiroidea con screening di massa dei bambini richiedeva l elaborazione di aspetti sia metodologici che applicati della procedura ecografia. Non erano in precedenza stati elaborati criteri e norme, iperplasie e ipoplasie, che tenessero conto delle particolarità dello sviluppo fisico del bambino in una data località, l endemicità della regione. Mancava una sistematizzazione e una standardizzazione dei termini e dei concetti ecografici fondamentali. Non erano state elaborate un ecosemiotica nosologica e una diagnostica differenziale che corrispondessero alle possibilità tecniche contemporanee degli apparati ecografici. Non erano mai state praticamente studiate le particolarità della visualizzazione della patologia tiroidea nei bambini nel processo della sua formazione, e neanche in relazione ai cambiamenti morfologici nel tessuto tiroideo. Nel presente manuale è stato fatto il tentativo di descrivere le particolarità del quadro ecografico delle diverse patologie tiroidee nei bambini nella dinamica della loro formazione e del loro progresso. Va rilevato che in tutti i casi riportati la diagnosi è stata verificata a livello morfologico o citologico. Possono essere di grande interesse per gli specialisti gli scannogrammi degli stadi iniziali del carcinoma tiroideo (microcarcinoma), le particolarità del progresso e della metastasizzazione del cancro alla tiroide nei bambini. Nel lavoro sono riportati gli ultrasonogrammi della forma diffusa di carcinoma tiroideo, di cui nella letteratura specialistica a tutt oggi non se ne trova traccia. Inoltre, vengono fatte delle proposte per il perfezionamento della metodica di scansione ecografia, si analizza l algoritmo elaborato della valutazione delle misure e dei parametri qualitativi della tiroide. Questo lavoro vuole essere un aiuto per i medici di diagnostica ecografica, per i pediatri e gli endocrinologi che lavorano nelle province colpite dall incidente alla centrale nucleare di Černobyl nel campo della diagnostica preventiva della patologia tiroidea nei bambini e negli adolescenti. La conoscenza dei sintomi preventivi del carcinoma tiroideo permette di evitare alcuni errori che s incontrano spesso per i quali i malati vengono poi visitati da medici di diverse specializzazioni, e la diagnosi veritiera viene stabilita nello stadio ormai avanzato della malattia. L autore esprime profonda riconoscenza al suo insegnante per le questioni di diagnostica ecografica, professor K. Reiners, direttore della clinica di medicina nucleare di Vürtzburg (Germania), uno dei primi tra gli scienziati occidentali a prendere in considerazione e prevedere la gravità delle conseguenze dell incidente alla centrale nucleare di Černobyl e l aumento dei casi di cancro alla tiroide. Fu il primo a mettere a disposizione il suo aiuto professionale, cosa che il governo del nostro paese nel 2000 riconobbe con l ordine di Francisk Skarina. Grazie all organizzazione, da parte del professor K. Reiners e del dottor I. Biko, del progetto Gli scienziati aiutano i bambini di Černobyl più di 200 bambini bielorussi con forme molto gravi di cancro alla tiroide hanno ricevuto una cura a base di radioiodio in Germania. Senza esagerazioni si può dire che a molti di loro abbiano regalato una seconda vita. Nell ambito del progetto, nella clinica del professor K. Reiners hanno effettuato un corso di specializzazione professionale più di 60 medici bielorussi. Grazie al lavoro comune con i colleghi tedeschi nei progetti B-517 del Centro scientifico-tecnico internazionale Il sistema di telemedicina per l analisi delle immagini e delle consultazioni per il cancro alla tiroide provocato da radiazioni e L organizzazione della scuola per i malati di cancro alla tiroide del Programma di Sostegno alla Bielorussia (Dortmund), in larga misura sono state possibili la preparazione e la pubblicazione del presente manuale. 3

4 L autore ringrazia M. Schwekendik, direttore dell ospedale diaconiano di Rotenburg (Germania), i medici e i collaboratori della clinica, e in primo luogo i professori M. Amtor, C. Andeshen e C. Schomerus per il supporto scientifico e morale. L autore è riconoscente all accademico E.P. Demidčik, alla professoressa L.N. Astachova, al professore E.D. Čerstvyj per il costante aiuto di consulenza e per i preziosi consigli. L autore deve molto al collettivo dei laboratori di endocrinologia dei bambini e degli adolescenti, di tiroidologia, ai medici della clinica dell Istituto scientifico di ricerca di medicina della radiazione, ai collaboratori dell Ospedale provinciale di Chojniki, al collettivo della cattedra di endocrinologia dell Accademia bielorussa di medicina d istruzione postdiploma. 4

5 INTRODUZIONE Il mezzo più moderno di individuazione precoce delle modifiche morfostrutturali della tiroide è il metodo di indagine ecografica. L attuazione di uno screening ecografico di massa tra i bambini sottoposti all azione dei radionuclidi permette di identificare le forme precliniche della patologia, tra cui il carcinoma tiroideo nella fase iniziale del suo sviluppo. L ecografia viene utilizzata con successo per la diagnostica differenziale dei diversi stati patologici. L abbinamento di questo metodo con la biopsia diagnostica ampia considerevolmente le sue possibilità e definisce il gruppo dei malati per la cura operativa. La scansione ecografica è un metodo efficace di osservazione dinamica dei malati sottoposti a cura ormonale, nonché nel periodo postoperatorio per il controllo della recidività e della metastasizzazione del carcinoma tiroideo. Un apporto reale alla risoluzione di molti problemi legati all organizzazione dell aiuto ai bambini malati di carcinoma tiroideo è quello dei progetti internazionali. Al problema dell individuazione precoce della patologia tiroidea è stato dedicato il progetto pilota dell OMS Tiroide (IPHECA). Nell ambito di questo progetto, tra il 1991 e il 1994 è stato condotto un complesso monitoraggio endocrinologico che comprendeva anche lo screening ecografico di bambini delle province maggiormente colpite dalla contaminazione radioattiva nella Repubblica di Belarus. Dal 1997 è in corso uno studio di screening di abitanti bielorussi colpiti da radiazioni nell ambito di un progetto a lungo termine bielorusso-americano, per il quale è stato raccolto del materiale unico sull individuazione precoce del cancro radioindotto della tiroide. Grazie alle ricerche di screening effettuate è stato possibile selezionare un gruppo di malati e studiare la tiropatologia tanto nella fase iniziale della sua formazione, quanto nella dinamica dell osservazione. Nella letteratura sulla diagnostica ecografica, a tutt oggi non sono stati messi sufficientemente in luce le questioni riguardanti l individuazione precoce preclinica della patologia tiroidea. Di conseguenza ci si presenta come fondamentale la descrizione e la sistematizzazione dei sintomi e dei criteri ecografici che caratterizzano le patologie della tiroide, in particolare nel periodo iniziale. 5

6 METODOLOGIA DELL ECOGRAFIA TIROIDEA NEI BAMBINI L ecografia tiroidea viene eseguita con l ausilio di apparati che funzionano in scala reale di tempo con un alesatura della scala grigia di non meno di 64 sfumature di grigio con un transdusser 7,5-10 MHz. L utilizzo del Complesso programmatico per l automatizzazione della diagnostica e del controllo dello stato della tiroide da noi elaborato semplifica l indagine e le conferisce un carattere sistematico. L ecografia viene eseguita con il malato sdraiato sulla schiena, senza una preparazione speciale. Sotto le spalle gli si mette un cuscinetto dell altezza di circa 10 cm, affinché il collo sia leggermente piegato e presenti la superficie orizzontale. Bisogna evitare i raddrizzamenti eccessivi del collo e l eccessiva stesura artificiale dei lobi della tiroide. La superficie cutanea nella zona della proiezione si spalma con il gel, il sensore si colloca in posizione traversa rispetto all asse longitudinale del collo. Durante la visualizzazione dei lobi della tiroide, muoviamo il sensore verso l alto e verso il basso fino al rinvenimento dei poli. Si valutano i parametri qualitativi e la misura della sezione più grossa (fig. 1). Dopodiché posizioniamo mo il sensore lungo l asse longitudinale del collo, spostandolo lateralmente e medialmente, valutiamo la misura e le caratteristiche qualitative di ogni singolo lobo, dell istmo, e anche della zona del fascio vascolare e dei tessuti intorno alla tiroide. Per valutare la mobilità della tiroide e la sua connessione con la trachea chiediamo al malato di fare un movimento di deglutizione. Per specificare le particolarità dei tessuti circostanti e lo stato del fascio vascolare è necessario chiedere al malato di trattenere il respiro. Questo permette l ingrossamento del volume della vena giugulare a causa dell ostacolo nel riflusso del sangue da essa. Per determinare il volume della tiroide se ne effettua la biometria (Brunn J.U. e altri, 1981). Facendo questo si stabiliscono i seguenti parametri della tiroide: 1) la misura anteriore-posteriore (spessore) del lobo (a) si misura con scansione trasversale determinando la distanza massima tra la superficie anteriore e quella superiore della capsula (norma: mm); 2) l ampiezza del lobo (b) si stabilisce con scansione trasversale come la distanza massima tra il punto più laterale (di regola si trova sopra il tronco della carotide) e il punto più mediale (il luogo di contatto con la trachea) (norma: mm). Dis. 1. Schemi delle scansioni trasversale e longitudinale della tiroide. 6

7 a scansione trasversale: 1 carotide; 2 giugulare; 3 lobi della tiroide; 4 istmo della tiroide; 5 muscoli del collo; 6 trachea; 7 esofago; a misura anteriore-posteriore del lobo; b ampiezza del lobo; c misura anteriore-posteriore dell istmo; d ampiezza dell istmo. b scansione longitudinale: 1 misura massima della scansione longitudinale del lobo destro della tiroide; 2 scansione longitudinale dell istmo; 3 misura massima della scansione longitudinale del lobo sinistro della tiroide; Ld lunghezza del lobo destro; l lunghezza dell istmo; Ls lunghezza del lobo sinistro. 3) la lunghezza del lobo (L) si determina con scansione longitudinale come la massima distanza tra i poli posizionando il sensore parallelamente al muscolo sterno-clavicolare-mastoideo (norma: mm): 4) la misura anteriore-posteriore (spessore) dell istmo (c) si determina con scansione trasversale come la misura maggiore tra le superfici anteriore e posteriore della capsula (norma: 2-3 mm); 5) l ampiezza dell istmo (d) si determina dall ampiezza della trachea tra i due punti stabiliti del suo passaggio nei lobi (norma: mm); 6) la lunghezza dell istmo (l) si determina posizionando longitudinalmente il sensore sulla superficie anteriore del collo nella proiezione della trachea (di cui testimonia l ombra ecografica degli anelli della trachea e delle vertebre) come la distanza massima tra i suoi punti superiore e inferiore (nella norma si visualizza male). Il volume di ciascun lobo e dell istmo della tiroide lo troviamo con la formula: 0,479 a b l (Brunn J.U. et al., 1981). Il volume complessivo della tiroide si stabilisce mediante la somma dei volumi dei lobi destro e sinistro e dell istmo. I bambini sani hanno l istmo così piccolo e male visualizzato, che la sua misurazione è inattendibile e non sempre tecnicamente possibile. Con uno spessore dell istmo di 1-3 mm, il suo volume non influisce in modo sostanziale sul volume complessivo della tiroide (1-2%) e può essere ignorato durante la misurazione. Uno spessore dell istmo di più di 5-7 mm a volte aumenta il volume della tiroide fino al 15%, che rientra comunque nei limiti di errore della metodologia biometrica, che è tra il 10 e 20%. Secondo le raccomandazioni dell OMS e del Comitato internazionale per il controllo dei disturbi da deficit di iodio (ICCIDD), la frequenza del gozzo tra i bambini in età scolastica è uno dei criteri utilizzati per la valutazione della gravità dell endemia del gozzo come manifestazione del deficit di iodio nella popolazione. L esame ecografico permette di determinare in maniera più precisa della palpazione il volume della tiroide, in particolare nei bambini. Tuttavia, per diagnosticare il gozzo utilizzando l ecografia tiroidea a un determinato bambino e per stabilire la diffusione del gozzo tra la popolazione è necessario utilizzare delle adeguate normative d età del volume della tiroide. Nella pratica endocrinologica infantile, per la valutazione del volume della tiroide si tengono in considerazione l età e il sesso del bambino. Inoltre diversi autori propongono delle normative del volume della tiroide tra i bambini tenendo conto di indicatori antropometrici (superficie del corpo, massa del corpo, circonferenza della cassa toracica e perfino lunghezza del piede), come anche della presenza o assenza della pubertà. 7

8 Nella Repubblica di Belarus, nel 1992 sono state elaborate delle norme del volume della tiroide per i bambini che vivono nelle condizioni di deficit di iodio a seconda del sesso, dell età e della statura del bambino (V.M. Drozd, O.N. Poljanskaja, 1992). È stata da noi individuata una dipendenza correlativa tra il cambiamento delle misure della tiroide e la statura del bambino, che ha permesso di proporre il metodo del calcolo del volume dovuto della tiroide dei bambini secondo la seguente formula (O.N. Poljanskaja, V.M. Drozd, 1993): V tiroide dovuto = altezza K d altezza (1 ± 0,25), dove K d altezza ammonta a: 0,03 nei bambini da 4 a 9 anni; 0,04 da 10 a 12 anni; 0,05 da 13 a 14 anni, a ± 0,25 (altezza K altezza) corrisponde alle due deviazioni sigmatiche dal volume medio della tiroide per una data altezza e una data età del bambino. Conoscendo la statura del bambino, secondo tale formula si può calcolare il diapason consentito dei valori del volume della tiroide nella norma con un intervallo confidenziale di 2 sigma. Una tappa importante della valutazione del volume della tiroide è la determinazione del grado di iperplasia. A tal scopo abbiamo proposto di esprimere il volume fattivo della tiroide, oltre che in valori assoluti, con dei valori relativi che rappresentano la percentuale del volume dovuto, dove come 100% s intende tutto l intervallo consentito della normativa utilizzata (X ± 2 sigma). Il grado di ingrossamento (riduzione) della tiroide si stabilisce con la formula: V fatt. 100% V del limite superiore (inferiore) della norma Proponiamo di dividere l iperplasia della tiroide come sindrome in due stadi: primo: con ingrossamento del volume della tiroide fino al 200%; secondo: con ingrossamento del volume della tiroide oltre il 200%, si distingue con attendibilità dalla prima elevata frequenza delle deviazioni qualitative nell ecoquadro. Il volume della tiroide nella popolazione dei bambini bielorussi aumenta con l età da 2,5 cm³ a 4 anni a 11,2 cm³ a 16 anni (V.M. Drozd e coaut., 1992; O.N. Poljanskaja, 1993). Nella pratica si possono utilizzare le tabelle da noi elaborate (tab. 1-2) della dipendenza del volume della tiroide dall età. Tabella 1. Misure della tiroide nei bambini tra i 4 e i 16 anni. Età, anni V (cm³) medio V (cm³) minimo V (cm³) massimo 4 2,56 1,9 3,1 5 2,76 2,1 3,4 6 3,09 2,3 3,8 7 3,41 2,5 4,2 8 3,83 2,9 4,8 9 4,22 3,2 5,2 10 4,43 3,3 5,5 11 4,76 3,6 6,0 12 4,82 3,7 6,1 13 5,96 4,4 7,4 14 8,03 6,0 10,0 15 8,61 6,5 10,7 16 9,00 6,7 11,2 8

9 Tabella 2. Misure della tiroide nelle bambine tra i 4 e i 16 anni. Età, anni V (cm³) medio V (cm³) minimo V (cm³) massimo 4 2,69 2,0 3,4 5 2,73 2,0 3,5 6 2,87 2,1 3,6 7 3,03 2,3 3,8 8 3,56 2,6 4,4 9 4,07 3,0 5,0 10 4,75 3,5 5,9 11 5,24 4,0 6,5 12 6,02 4,5 7,5 13 6,45 4,8 8,0 14 8,08 6,1 10,1 15 8,31 6,2 10,5 16 8,86 6,7 11,1 Per un confronto riportiamo i dati (F. Delange et al., 1997) raccomandati dall OMS come i limiti superiori del normale volume della tiroide (tab. 3). Le normative indicate sono state ottenute sulla base della biometria della tiroide tra i bambini dei paesi con un normale livello di dotazione di iodio, tuttavia esse superano del 50% il limite superiore della norma da noi utilizzato. Le ricerche effettuate con l utilizzo delle norme dell OMS del 1997, sia in paesi con normale livello di dotazione di iodio sia in presenza di deficit di iodio, testimoniano la loro maggiorazione. Per mezzo di una speciale perizia scientifica è stata accertata la presenza di un errore metodologico, condizionato dalla maggiorazione artificiale della misura della lunghezza dei lobi della tiroide tramite un eccessiva pressione con il sensore durante le misurazioni. Tabella 3 Limite superiore (r97) del normale volume della tiroide raccomandato dall OMS (1997). Età (in anni) Volume della tiroide nei bambini 6 5,4 5,0 7 5,7 5,9 8 6,1 6,9 9 6,8 8,0 10 7,8 9,2 11 9,0 10, ,4 11, ,0 13, ,9 14, ,0 16,1 Volume della tiroide nelle bambine Nel 2001 (M.V. Zimmermann et al., 2001) è stata proposta una versione rinnovata delle normative dell OMS come standard di riferimento nella valutazione dei risultati delle ecografie tiroidee tra i bambini in età scolastica (tab. 4-5). 9

10 Tabella 4. Normative del volume della tiroide (cm³) dei bambini a seconda dell età e del sesso (OMS, 2001). Età, Bambini Bambine anni P50 P97 P50 P97 6 2,3 3,8 2,1 3,6 7 2,4 4,0 2,4 4,2 8 2,6 4,3 2,8 4,9 9 2,9 4,8 3,1 5,7 10 3,2 5,5 3,6 6,5 11 3,6 6,4 4,0 7,4 12 4,0 7,4 4,5 8,3 Tabella 5. Normative per età del volume della tiroide (cm³) dei bambini a seconda del sesso e dell aerea della superficie del corpo (OMS, 2001). S corpo, Bambini Bambine m² P50 P97 P50 P97 0,8 2,1 3,3 2,1 3,4 0,9 2,4 3,8 2,5 4,2 1,0 2,7 4,2 2,9 5,0 1,1 3,1 5,0 3,3 5,9 1,2 3,5 5,7 3,8 6,7 1,3 4,0 6,6 4,4 7,6 1,4 4,5 7,6 4,9 8,4 1,5 5,0 8,6 5,5 9,3 Inoltre, il nostro approccio metodologico, a differenza da quello proposto dagli esperti dell OMS, presuppone la valutazione non soltanto del superamento della norma del volume della tiroide (grado di iperplasia), ma anche della sua riduzione (la valutazione del grado di ipoplasia). Per fare un esempio, questo tipo di approccio ci ha permesso di portare alla luce una tendenza alla riduzione del volume della tiroide nei bambini in relazione all irradiazione nel periodo intrauterino dello sviluppo. È stata da noi effettuata la biometria ecografica della tiroide a 390 bambini in età scolastica residenti nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ) che hanno subito l influenza dei radionuclidi dello iodio nel periodo intrauterino e nella prima età, e a 152 bambini della stessa età della provincia di Braslav (regione di Vitebsk) che non hanno subito l irradiazione. L utilizzo di diverse norme di valutazione del volume tiroideo ha evidenziato che in entrambe le province la frequenza del gozzo nei bambini, utilizzando delle norme regionali, era significativamente maggiore che non secondo le norme dell OMS del Nel contempo non si sono manifestate differenze statistiche fra la frequenza del gozzo infantile valutata con l utilizzo delle norme bielorusse e quella determinata con l utilizzo della versione delle normative dell OMS del 2001, mentre si sono conservate differenze attendibili degli indicatori tra i bambini di entrambe le province (la frequenza del gozzo è risultata comparabile) (dis. 2-3) (V. Drozd et al., 2003, N.M. Okulevič, 2004). 10

11 ,1 34,4 37,4 30,6 21,7 18,4 7,9 8,2 7,7 1,5 3,7 0,7 gruppo generale bambini 12 anni bambini 13 anni Chojniki VOZ 1997 Chojniki RB Braslav VOZ 1997 Braslav RB Dis. 2. Frequenza comparata del gozzo nei bambini di due province della Bielorussia con l utilizzo delle norme regionali del volume della tiroide e delle norme dell OMS del 1997 (secondo i dati ecografici). Nota: P<0,001 attendibilità delle differenze dei relativi indicatori nei bambini di Chojniki e Braslav ,1 37,4 34,4 34,1 31,6 30,6 27,9 21,7 23,1 19,2 17,718,4 gruppo generale bambini 12 anni bambini 13 anni Chojniki VOZ 2001 Chojniki RB Braslav VOZ 2001 Braslav RB Dis. 3. Frequenza comparata del gozzo nei bambini di due province della Bielorussia con l utilizzo delle norme regionali del volume della tiroide e delle norme dell OMS del 2001 (secondo i dati ecografici). Nota: P<0,001 attendibilità delle differenze dei relativi indicatori nei bambini di Chojniki e Braslav. Nonostante tutto, degli standard universali per la valutazione del volume tiroideo accettabili da utilizzare per i bambini in tutte le regioni non esistono. I risultati delle ricerche qui riportate mostrano che le normative rivedute dell OMS del 2001 sono più adeguate delle norme del 1997, e caratterizzano l endemia del gozzo nelle province prese in considerazione, tuttavia sono ne- 11

12 cessarie delle ricerche di popolazione che confermino la possibilità del loro utilizzo con i bambini della Bielorussia. Bisogna sottolineare che l elaborazione di normative regionali avanzate delle misure della tiroide che tengano conto delle particolarità del processo endemico nella repubblica è un problema attuale. Valutazione delle misure delle formazioni nodulari È stato da noi proposto il perfezionamento della metodologia della biometria dei noduli e delle mutazioni locali della tiroide. Si misurano il tratto anteriore-posteriore (a) e l ampiezza della formazione nodulare (b) con una scansione trasversale, la lunghezza (c) con una scansione longitudinale (dis. 4). Dis. 4. Schema della misurazione delle misure lineari della formazione nodulare. Il volume di una formazione nodulare si calcola con la formula dell ellissoide: V(cm³)=0,524*a*b*c. Dopo di che si stabilisce la percentuale occupata dal nodulo dal lobo della tiroide e da tutto il volume della tiroide. Tali indicatori relativi sono più efficaci per l osservazione dinamica del malato e per prendere una decisione sull aumento del nodulo rispetto alla semplice valutazione delle misure lineari. L utilizzo della metodologia biometrica in caso di patologia nodulare, nonché per determinare il tessuto residuo nei malati dopo l operazione, consentono un approccio differenziato alla valutazione della sufficienza e dell efficacia dell intervento chirurgico. Sono stati da noi elaborati e adottati nella pratica il Complesso di software per l automatizzazione della diagnostica e del controllo dello stato della tiroide (V.M. Drozd e coaut., certificato-licenza n. 1 del 1 giugno 1991, rilasciato dal Consiglio di coordinamento dei periti del ministero della Sanità della Repubblica di Belarus ) e il Sistema automatizzato di 12

13 monitoraggio dello status tiroideo (A.V. Tuzikov e coaut., INV n OFAP del sulla base di uno scanner ecografico e di un elaboratore elettronico personale). L utilizzo di tale complesso nelle sue diverse modificazioni permette di standardizzare il lavoro del medico, di innalzare il livello di servizio e di ottenere una stampa standard del protocollo, di creare un archivio con accesso operativo al data-base, di effettuare un controllo dinamico dello stato della tiroide, di analizzare ed elaborare statisticamente le informazioni ricevute. Il complesso di software può essere utilizzato come programma di formazione per la preparazione dei medici di diagnostica ecografica. All inizio del lavoro con il complesso di software, s immettono nel computer i dati del paziente e la data dell esame. Alla base della metodologia dell analisi dei parametri qualitativi vi è la considerazione che il miglior modo per diminuire l influenza del fattore soggettivo è quello di proporre all operatore una serie fissa di ecosintomi sotto forma di linea corrente, tra i quali dovrà scegliere quelli adatti per ciascun caso concreto. L elaborazione matematica preliminare garantisce il calcolo delle normative dei parametri quantitativi, la definizione delle aeree e dei volumi con misure lineari, nonché la definizione del grado di deviazione dei parametri geometrici dalla norma (il grado di iperplasia o ipoplasia della tiroide relativamente alla norma d età tenendo conto dello sviluppo fisico). I dati ottenuti come risultato della scelta degli ecosintomi dalla linea corrente e dall elaborazione matematica preliminare vengono automaticamente analizzati e viene proposta una serie di conclusioni opportune per ogni determinato caso. Su desiderio del medico la conclusione può essere scelta escludendo l analisi matematica. Le informazioni immesse nell elaboratore elettronico personale le si possono vedere sullo schermo del monitor oppure stampare nella forma di protocollo standard dell esame. Il data-base accumulato durante gli esami ai pazienti è facilmente accessibile per ottenere informazioni. La ricerca delle informazioni di un determinato paziente può avvenire tramite il cognome (o un certo numero di lettere del cognome), il numero della cartella clinica, la data dell esame, la data di nascita, l indirizzo di residenza. L analisi assicura la possibilità di selezionare dal data-base le informazioni sul paziente a seconda dell elenco dei parametri stabiliti dall utente delle condizioni di selezione, con la conseguente emissione dei dati in pacchetti statistici standard per la successiva elaborazione. C è anche la possibilità di formulare la selezione per sesso, età, indirizzo di residenza, diagnosi cliniche, conclusioni ecografiche, ecosintomi di diverso tipo ecc. ALGORITMO DELLA DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLO STATO DELLA TIROIDE Le prime notizie in letteratura della visualizzazione ecografica (a ultrasuoni) della tiroide si sono avute nel , quando K. Yamakawa, S. Naito (1966), Y. Fujimoto et al. (1967) pubblicarono degli scannogrammi ecografici della tiroide, ottenuti in regime A e in regime B stabile. Le possibilità tecniche delle apparecchiature di quell epoca non permettevano di valutare la struttura morfologica dell organo, in quanto mancava la stima con la scala grigia e in scala reale di tempo. Si poteva ottenere soltanto la rappresentazione del fatto della presenza della tiroide e differenziare le formazioni solide da quelle cistiche. Il perfezionamento della diagnostica ecografica delle apparecchiature negli anni Settanta e la comparsa di sensori ad alta frequenza hanno permesso di studiare l ecosemiotica in presenza di differenti patologie della tiroide. Al momento attuale con l aiuto del metodo ecografico di diagnostica è possibile: distinguere i processi patologici diffusi da quelli locali, le formazioni cistiche da quelle solide; effettuare la diagnostica topica e in singoli casi anche nosologica; 13

14 stabilire il volume della tiroide e delle formazioni nodulari per il controllo della terapia ormonale, della dinamica dello sviluppo del processo e per il calcolo della dose per la radioiodoterapia; effettuare la biopsia diagnostica mirata; effettuare il monitoraggio dei pazienti con patologie tumorali della tiroide, individuare nel periodo postoperatorio le recidive e il progresso della patologia. Negli anni Ottanta è stata elaborata la terminologia fondamentale utilizzata nell indagine alla tiroide. L ecostruttura è stata suddivisa in omogenea e disomogenea, sono stati messi in luce i concetti di ipoecogenicità, isoecogenicità, iperecogenicità e anche le loro combinazioni. I parametri che caratterizzano il quadro ecografico della tiroide si possono dividere in due tipi: quantitativi e qualitativi (dis. 5). Ai parametri quantitativi si riferiscono le misure lineari e stereoscopiche della tiroide. Tra i parametri qualitativi si distinguono i seguenti gruppi, che descrivono: 1) la struttura del parenchima della tiroide; 2) l ecogenicità del tessuto della tiroide; 3) i noduli e le locali disomogeneità; 4) la capsula; 5) i tessuti circostanti e la presenza di linfonodi; 6) la forma nelle scannerizzazioni trasversale e longitudinale; 7) la mobilità durante la deglutizione. La descrizione dell ecostruttura della tiroide è presentata nel dis. 6. L utilizzo del sensore a 7,5 MHz con waterbuck ci ha permesso di visualizzare le 4 varietà della struttura della tiroide: piccolo-, medio-, grosso-cellulare e falsonodulare. La struttura piccolo-cellulare si forma grazie al normale rapporto dei componenti follicolare, vascolare e dei tessuti connettivi e si caratterizza dall alternarsi di ecosegnali punteggiati scuri e chiari (minori di 1 mm), a stento distinguibili ad occhio e tecnicamente inaccessibili alla misurazione. La struttura medio-cellulare è determinata dalla combinazione di ecosegnali di grande misura (1-2 mm), quella grosso-cellulare dalla presenza di segnali di varia consistenza di più di 2 mm (tecnicamente accessibili alla misurazione). Gli ultimi due tipi di ecostruttura possono essere subordinati all infiltrazione o all iperproduzione di colloide. La struttura dell organo in presenza della patologia diventa disomogenea per la combinazione di diversi tipi di ecostrutture. Può manifestarsi una ricopertura dei cordoni a elevata ecogenicità, fatto legato allo sviluppo della fibrosi. La manifestazione dei componenti infiltrativi e fibrosi può imitare la patologia nodulare, cioè presentare una struttura falsonodulare. La tiroide è riccamente vascolarizzata, tuttavia durante l ecografia il suo disegno vascolare è rappresentato dai vasi grossi (arteria thyroidea superior et inferior) e dalle loro singole diramazioni. In caso d insorgenza della patologia i vasi interni agli organi si dilatano, conferendo all organo una struttura grosso-cellulare a macchie. Ma a differenza del processo infiltrativo-infiammatorio del parenchima, sono più spesso visibili le pareti dei vasi. Il concetto di ecogenicità è legato alla consistenza ultrasonica del tessuto e viene definito dalla sua capacità di condurre, diffondere e assorbire l ultrasuono. La tiroide possiede un ecogenicità media che si determina confrontandola con la scansione della scala di grigio e i tessuti circostanti. I muscoli attigui alla ghiandola hanno un ecogenicità relativamente più bassa. L infiltrazione dei tessuti dell organo, l iperproduzione di colloide, la riduzione delle misure dei follicoli portano alla diminuzione diffusa o locale dell ecogenicità della tiroide. L aumento dell ecogenicità può essere provocato dall ingrossamento delle misure dei follicoli, dalla crescita del tessuto connettivo. In presenza di un differente grado di evidenza dei processi patologici, l ecogenicità del tessuto ghiandolare diventa eterogenea e combina tratti di consistenza acustica elevata, normale e ridotta. La visualizzazione dei mutamenti a focolai della struttura e dell ecogenicità del tessuto della tiroide si valuta come un nodulo. Per la loro struttura i noduli sono omogenei o disomogenei (dis. 6). I noduli omogenei si caratterizzano dall uniformità della loro struttura ed ecogenicità, quelli disomogenei dalla combinazione di tratti di differente consistenza acustica e struttura. 14

15 Dis. 5. Algoritmo dell ecografia dello stato della tiroide. 15

16 Dis. 6. Algoritmo dell ecografia dell ecostruttura della tiroide. 16

17 Il nodulo può avere una capsula, contorni distinti, un cerchietto ipoecogeno (halo) oppure disporsi nel tessuto della ghiandola senza confini definiti. Un esempio di nodulo omogeneo per struttura può essere il nodulo tipo ciste, che si caratterizza dall econegatività, dalla presenza di una capsula, con un amplificazione dorsale compensatoria dell ultrasuono. Un esempio di nodulo complesso per struttura può essere una formazione solida con sintomi di degenerazione cistica. Per l ecogenicità dei tessuti relativamente circostanti distinguono noduli: econegativi, ipoecogeni, isoecogeni, iperecogeni, ecopositivi, eterogenei, di diversa ecogenicità con cerchietto econegativo (halo). La capsula (dis. 5) di una tiroide invariabile non si visualizza oppure presenta un sottile cerchietto iperecogeno che delimita il tessuto tiroideo dalle strutture circostanti. I processi d infiltrazione e d infiammazione peggiorano la visualizzazione della capsula. I processi fibroso-sclerotici nel caso di lunga durata della malattia portano a un ispessimento della capsula che diventa iperecogena e bitorzoluta. I linfonodi locali di norma non si distinguono. Tuttavia con l insorgere di patologie infiammatorie e neoplastiche della tiroide essi s ingrossano e si fanno accessibili alla visualizzazione nei tipici luoghi di localizzazione: lungo i fasci vascolari (giugulari profondi superiori, medi e inferiori), sotto i poli dei lobi della ghiandola (paratracheali), sotto l istmo (pretracheali). I noduli linfatici in caso di processo non specifico hanno l aspetto di formazioni ipoecogene di forma ovale di diversa entità. Vi è inoltre l indice di Solbiati > 2 3 (rapporto tra la lunghezza del nodulo e l ampiezza). Essi possono essere molteplici o singoli. In presenza di carcinomi della tiroide le metastasi nei noduli linfatici hanno solitamente forma rotonda (indice di Solbiati <1,5), per la loro struttura ricordano il tessuto della tiroide e hanno un ecogenicità media. Le metastasi nei noduli linfatici possono avere e- cogenicità eterogenea: in parte ridotta, in parte media. Altri parametri generali di descrizione sono: la presenza della mobilità della tiroide durante la deglutizione, la compattezza con la trachea, le particolarità della forma dei lobi. La mobilità della tiroide durante la deglutizione è di 2-3 cm. Per la loro forma i lobi della tiroide in una normale scansione trasversale possono avere l aspetto di un ellisse o di un cono. In caso di forma ellissoidale è ben evidenziato l angolo del passaggio dei lobi nell istmo, caso che più spesso s incontra nei bambini. La forma conoide dei lobi è caratteristica per gli adulti. In alcuni casi i lobi assumono forma di pera o forma irregolare. Nel caso dei lobi a forma di pera l angolo di passaggio all istmo è smussato, sopra i vasi pendono tratti di tessuto ghiandolare. Tale forma viene assunta dalla tiroide in presenza di processi iperplastici. La forma irregolare dei lobi può essere provocata dai noduli o da altri processi patologici nella ghiandola e nei tessuti circostanti. Le ricerche da noi condotte sulla valutazione degli indicatori quantitativi e qualitativi della tiroide hanno permesso di elaborare un modello standardizzato di esame della tiroide che è adottabile nella pratica routinaria dei gabinetti di indagine ecografica e può fungere da base per l elaborazione del lavoro del medico di diagnostica ecografica. Nella parte descrittiva del modello è contenuta, a seconda delle possibilità, l ecosintomatica completa della patologia della tiroide. Nel formalizzare la conclusione si è utilizzata la Classificazione statistica internazionale di malattie, traumi e cause di morte dell OSM (decima revisione) per avvicinarsi il più possibile a una corretta formulazione della diagnosi. L utilizzo di un modello standardizzato sistematizza il lavoro del medico, regolamenta la consequenzialità delle azioni, cosa che permette di evitare errori e di migliorare la comprensione reciproca tra i medici delle diverse specializzazioni. Le conclusioni standardizzate da noi proposte, prossime alla formulazione della diagnosi clinica, hanno un carattere di probabilità. Il grado di probabilità per ogni caso separato può essere diverso e anche insufficiente per la stesura della diagnosi. Tuttavia riteniamo che trascurare queste informazioni e fermarsi solamente sulla conclusione patologia nodulare non sarebbe del tutto giusto. È ovvio che il diritto della stesura della diagnosi clinica rimane al medico curante, il quale ha la possibilità di analizzare tutta l entità dell informazione clinica. 17

18 Conclusioni sonografiche NORMA MUTAZIONI MINIME IPERPLASIA DIFFUSA: 1 stadio ( %) 2 stadio (201% e più) IPOPLASIA DIFFUSA IPOPLASIA COLLOIDALE TIROIDITE: a focolai diffusa FIBROSI TIROIDEA a focolai diffusa PATOLOGIA NODULARE (indicare la localizzazione): nodulo singolo o noduli molteplici nodulo solido (iperplasia nodulare) adenoma adenomatosi carcinoma ascesso calcificato nodulo in formazione nodulo cistoso: cisti semplice policistosi nodulo misto cistoadenomatosi cistoadenoma cistocarcinoma INGROSSAMENTO DEI NODULI LINFATICI (indicare la localizzazione) METASTASI NEI NODULI LINFATICI STATO POSTOPERATORIO: senza recidiva recidiva nel tessuto della tiroide ANOMALIE DELLO SVILUPPO: aplasia del lobo sinistro della tiroide aplasia del lobo destro della tiroide ipoplasia del lobo sinistro della tiroide ipoplasia del lobo destro della tiroide aplasia dell istmo struttura a spicchi tiroide ectopica agenesia della tiroide PARTICOLARITÀ DEI TESSUTI CIRCOSTANTI: PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE PARATIROIDEE PARTICOLARITÀ DELLA GHIANDOLA TIMICA: iperplasia della ghiandola timica lobi complementari della ghiandola timica ectopia della ghiandola timica 18

19 CISTE INTERMEDIA DEL COLLO FISTOLE DEL DOTTO TIRO-LINGUALE DILATAZIONE DELLA VENA GIUGULARE LINFOADENITE SUBMANDIBOLARE Esempi di formulazione di conclusione sonografica: 1. Patologia nodulare della tiroide, nodulo eterogeneo del lobo destro (differenziare cistocarcinoma e cistoadenoma), ingrossamento dei noduli linfatici paratracheali da entrambe le parti. 2. Iperplasia diffusa della tiroide, ecosintomi di tiroidite a focolai, fibrosi locale della sezione centrale del lobo destro della tiroide. 3. Stato postoperatorio (emotiroidectomia della parte sinistra), recidiva nel tessuto residuo della tiroide. Lesione metastatica dei noduli linfatici sovraclavicolari? 19

20 MODELLO STANDARDIZZATO DI ECOGRAFIA DELLA TIROIDE Cognome, nome, patronimico del paziente Data dell esame Cognome del medico VOLUME DELLA TIROIDE Lobo destro Lobo sinistro Istmo Misure lineari della tiroide (cm) P/z Ampiezza Lunghezza Volume del lobo cm³ Volume della tiroide (cm³) % d ingrossamento (o riduzione) rispetto alla norma ECOSTRUTTURA DELLA TIROIDE: OMOGENEA/DISOMOGENEA ACCRESCIUTA VASCOLARIZZAZIONE/DILATAZIONE DEI VASI (evidente, contenuta) GRAVOSITÀ IPERECOGENA (no, sì, evidente, contenuta) ECOGENICITÀ DELLA TIROIDE: ISO-, IPO-, IPER-, ECOGENA ANOMALIE DELLO SVILUPPO: (no, sì) ALTERAZIONI NODULARI DELLA TIROIDE: (non palesate, singole, molteplici) Formazioni nodulari Localizzazione (ind. il n. del segmento, v. schema) Misure (cm) lun. x anteriore/posteriore x larg. Volume (cm³) % della parte di tiroide Forma Contorni Struttura Ecogenicità Numero del nodulo/focolaio N1 N2 N3 N4 20

21 NODULI LINFATICI LOCALI: (no, singoli, molteplici). LOCALIZZAZIONE: giugulari profondi superiori/medi/inferiori, sovraclavicolari, antelaringei, antetracheali, paratracheali, lungo il nervo aggiuntivo (superficiali) FORMA ECOSTRUTTURA CONCLUSIONI: 21

22 ECOGRAMMA DELLA TIROIDE NELLA NORMA Nella scansione trasversale (dis. 7A) vengono visualizzati entrambi i lobi della tiroide e l istmo. Il tessuto della tiroide è separato dalle strutture circostanti da una capsula dalle pareti sottili iperecogena che può distendersi non per tutta l estensione. A scansione trasversale B scansione longitudinale Dis. 7 (A,B). Ecogrammi della tiroide nella norma. La superficie anteriore della tiroide confina con i muscoli sterno-tiroideo, sterno-sublinguale e sterno-clavicolare-mastoideo, che si distinguono dal tessuto tiroideo per la loro ridotta ecogenicità e la struttura grosso-cellulare. Sopra lo strato muscolare sono disposti il tessuto cellulare sottocutaneo adiposo e la cute sottoforma di cordoni iperecogeni. Contigue lateralmente alla ghiandola vi sono la carotide e la giugulare con l aspetto di formazioni econegative con i contorni delle pareti distinti ed ecopositivi. In scala reale di tempo è ben visualizzata la pulsazione della carotide. Sotto i lobi della tiroide sono disposti i lunghi muscoli del collo, che possiedono una più bassa ecogenicità. Lungo la linea mediana sotto l istmo si distingue lo spazio econegativo della trachea e della laringe. A sinistra della trachea, sotto il lobo sinistro della tiroide, di regola, viene visualizzato l esofago con l aspetto di una formazione ovale che cambia la propria forma durante l atto della deglutizione. La tiroide si differenzia distintamente tra i tessuti circostanti. Nella scansione trasversale i suoi lobi sono cuneiformi o ellissoidali. È espresso l angolo del passaggio. La struttura del tessuto ghiandolare è omogenea e piccolo-cellulare. Ecogenicità media. A volte nel tessuto della tiroide sono visibili i vasi che, a seconda del piano della scansione, hanno l aspetto di cordoni o circonferenze econegativi. Nella scansione longitudinale (dis. 7B) il lobo della tiroide viene visualizzato sotto forma di un ovale allungato. Sotto il polo inferiore spesso si distingue a. thyroidea inferior, con la sua caratteristica forma friabile ramificata. A. thyroidea superior ha più spesso una forma principale di ramificazione. L istmo nella maggioranza dei casi raggiunge i 2-4 mm e nella scansione longitudinale viene visualizzato in modo instabile. Nei tessuti circostanti di norma non si distinguono formazioni voluminose e linfonodi ingrossati. La mobilità durante la deglutizione è nei limiti di 2 cm. 22

23 PARTICOLARITÀ DEL QUADRO SONOGRAFICO DELLA PATOLOGIA TIROIDEA A SECONDA DELLA COSTITUZIONE MORFOLOGICA DEL TESSUTO Gozzo endemico La stimolazione ipofisaria in caso di insufficiente immissione di iodio nell organismo porta all ingrossamento del volume della tiroide a spese sia dell aumento del numero di cellule (iperplasia) sia del loro volume (ipertrofia), nonché dell aumento della quantità dei follicoli. I follicoli aumentati possono essere impoveriti o arricchiti di colloide. L ecoquadro della tiroide in rapporto alle variazioni morfologiche può presentarsi sia normale sia con piccoli scostamenti sotto forma di aumento o riduzione dell ecogenicità in alcune determinate zone. In presenza di gozzo prolungato avviene la ristrutturazione fibrosa dei tessuti, caratterizzata dall apparizione di inclusioni iperecogene. L accumulo di colloide nei follicoli porta alla visualizzazione delle inclusioni ipoecogene. Nel gozzo diffuso possono insorgere focolai di proliferazione locale di epitelio follicolare e la formazione di iperplasia nodulare. Tiroiditi Le tiroiditi riuniscono un intero gruppo di malattie di diversa patogenesi ed eziologia (batteriche, virali, reattive, autoimmuni). In età infantile s incontra più spesso la tiroidite autoimmune di Hashimoto. Tale malattia è caratterizzata da ingrossamento della tiroide, massiccia infiltrazione linfoplasmocitaria del tessuto e formazione di numerosi follicoli linfoidali. Si verificano mutazioni degenerative dell epitelio dei follicoli con la trasformazione dei tirociti. Il corso prolungato della malattia porta alla sclerotizzazione e all atrofia della tiroide. In alcuni casi la tiroidite autoimmune può decorrere sotto forma di focolaio locale limitato e, durante l esame ecografico, avere una certa somiglianza con il carcinoma della tiroide. Il quadro sonografico della tiroidite autoimmune il più delle volte è caratterizzato da una riduzione diffusa dell ecogenicità, che si presenta in modo uniforme o non uniforme su tutto il tessuto della tiroide. In caso di sclerosi accessoria e alterazioni cicatrizzate fa la comparsa la gravosità iperecogena. Anche se questo tipo di quadro non è propriamente specifico per la tiroidite autoimmune. Questo tipo di ecosintomatica la si trova in caso di malattia di Basedow con un ingrossamento più pronunciato dei lobi della tiroide nel tratto anteriore-posteriore. La tiroidite di Carven si caratterizza invece da un alterazione a focolai della struttura e dell ecogenicità. Patologia nodulare della tiroide Un problema diagnostico basilare è costituito dalla patologia nodulare della tiroide. È molto importante delimitare tempestivamente i noduli benigni (cisti, iperplasia nodulare, adenoma follicolare) da quelli maligni (carcinomi). Le alterazioni cistiche della tiroide, come la manifestazione del gozzo nodulare, s incontrano abbastanza spesso tra i bambini. C. Wegelin (1926) distingue cisti primarie e cisti secondarie. Inoltre si segnala un gruppo di pseudocisti non epiteliali che insorgono come risultato di emorragie e alterazioni degenerative nei noduli solidi di prolungata esistenza. La tipica ciste tirogena primaria è rivestita da epitelio follicolare e contiene colloide. Le cisti secondarie il più delle volte sorgono nei noduli solidi come risultato di meccanismi di dilatazione. J.I. Hamburger (1978) per il carattere dell aspirato ha distinto cisti gialle e cioccolato. Le cisti cioccolato rappresentano emorragie relativamente recenti, mentre quelle gialle avvenute ormai da molto. I criteri sonografici classici della ciste semplice sono descritti nel lavoro di W. Wiedeman (1993): configurazione rotonda od ovale, contorno distinto e liscio, ecostruttura econegativa senza alcuna inclusione, amplificazione dorsale dell ultrasuono. Il quadro ecografico della ciste complessa è caratterizzato da forma rotonda, ovale o stramba, contorno indistinto, ecostruttura disomogenea, presenza di setti (diaframmi) e camere interne e inclusioni di vario tipo, amplificazione dorsale dell ultrasuono raffigurata indistintamente. 23

24 I calcificati s incontrano nel 50% dei noduli di prolungata esistenza. Essi possono venir visualizzati anche come formazioni indipendenti situate tra i tessuti sani della tiroide. Il quadro ecografico è piuttosto tipico: una formazione iperecogena, di solito di piccola misura, che lascia dietro di sé un ombra econegativa. L iperplasia nodulare o adenomatosi Knoter o adenomatous goiter nodule non è un vero e proprio tumore epiteliale, a differenza dell adenoma follicolare. Vi è una serie di distinzioni morfologiche di questi stati patologici. Iperplasia nodulare Più spesso noduli molteplici È assente la capsula del nodo Tratti di diversa costituzione Crescita comparabile con i tessuti circostanti Assenza di compressione sui tessuti circostanti Tessuto con formazione follicolare massiccia, ricca di colloide Assenza di somiglianza con il carcinoma follicolare Adenoma follicolare Più spesso un nodulo singolo È ben visibile la capsula Costituzione dello stesso tipo Crescita diversa rispetto ai tessuti circostanti Compressione sui tessuti circostanti Tessuto con formazione follicolare povera, carente di colloide È manifesta la somiglianza con il carcinoma follicolare Il quadro ecoscopico dell adenoma microfollicolare (trabecolare) nel 97% dei casi è caratterizzato dalla presenza di un nodulo ipoecogeno e nel 3% iperecogeno. L iperplasia nodulare, al contrario, nell 85% dei casi presenta un nodulo iperecogeno e nel 15% ipoecogeno. L adenoma follicolare e l iperplasia nodulare possono avere una struttura ecoscopicamente complessa con inclusioni cistiche degenerative, presenza di calcificati. In numerose ricerche viene mostrato come l adenoma follicolare, di regola, si differenzi dai tessuti circostanti della tiroide per il contorno distinto del nodulo. Abbastanza spesso con l adenoma follicolare si trova un sintomo ecografico del cerchietto ipoecogeno (halo), fatto legato all amplificazione perifocale della vascolarizzazione e all edema intorno alla capsula del nodulo. Tuttavia tale sintomo può riscontrarsi anche in presenza di carcinomi nel periodo iniziale del loro sviluppo. Secondo l opinione della maggioranza degli autori differenziare l iperplasia nodulare, l adenoma follicolare e il carcinoma tiroideo con l esame ecografico è estremamente complicato, a volte impossibile. Altrettanto difficile è trovare una correlazione tra il quadro morfologico e le particolarità della visualizzazione ecografica. La probabilità del cancro in caso di patologia nodulare della tiroide è stata studiata nelle ricerche di M. Baum et al. (1983). Gli autori hanno messo in evidenza che la probabilità di noduli maligni nella patologia nodulare è del 6% nel complesso (n=307), del 9% tra i noduli scintigraficamente freddi, mentre nel caso di noduli scintigraficamente freddi e contemporaneamente ecograficamente ipoecogeni o di ecogenicità mista aumenta fino al 25%. Sulla base dei molti lavori dedicati alla visualizzazione ecografica del cancro della tiroide si può rappresentare un ecoquadro di questa patologia in due varianti: 1. Processo patologico a focolai solido o di complessa costituzione disomogenea con contorni distinti, ridotta ecogenicità, di varia dimensione. 2. Focolaio patologico contornato in maniera poco distinta, con ecogenicità ridotta, se non negativa, e speso con presenza di zone econegative. Gli stadi iniziali del cancro della tiroide T1 di regola sono caratterizzati dal contorno distinto del nodulo, mentre per gli stadi avanzati è più caratteristica la scarsa nitidezza dei contorni come sintomo della crescita infiltrativa. Durante la crescita progressiva del tumore, in esso s incontrano spesso focolai di necrosi, visualizzabili come tratti di struttura disomogenea o come degenerazione cistica. La penetrazione della capsula della tiroide porta alla deformazione dei contorni dell organo o alla scomparsa del confine con i tessuti circostanti. 24

25 Dai dati della letteratura in materia, negli anni Ottanta sono stati descritti 506 casi di carcinoma negli adulti: nel 78% dei casi l ecogenicità dei focolai patologici era ridotta, nel 16% mista (ipoecogena ed econegativa), nel 5% econegativa (simile a ciste), nell 1% iperecogena. In letteratura sono descritte molto raramente forme di carcinoma della tiroide che s incontrano, ad esempio, nella parete delle cisti (4%). Il metodo ecografico di diagnostica apporta un aiuto significativo nell individuazione tempestiva delle metastasi locali del carcinoma tiroideo. Secondo i dati di J.A. Buckwalter et al. (1981), nel 13% dei casi le metastasi locali erano localizzate nei linfonodi giugulari profondi superiori, nel 31% medi, nel 34% inferiori, nel 38% paratracheali, nel 33% pretracheali. Secondo l opinione di alcuni studiosi, con l ausilio dell ecoscopia non è possibile differenziare i linfonodi ingrossati di genesi infiammatoria da quelli metastatici. RISULTATI DELLE RICERCHE DI SCREENING SULLO STATO DELLA TIROIDE NEI BAMBINI E ADOLESCENTI DELLA BIELORUSSIA Secondo la definizione dell OMS, lo screening è l identificazione di una patologia non riscontrata o di un difetto con l ausilio di esami-test che possono essere effettuati rapidamente e su vasta scala. In altre parole lo screening è una cernita (dall inglese to screen far la cernita, setacciare), una separazione dei possibili malati dai possibili sani. Compiti di non poca importanza delle ricerche tipo screening sono la realizzazione di una diagnostica precisante e l organizzazione della cura delle patologie nel periodo iniziale del loro sviluppo. Il concetto di screening ecografico nella letteratura sonografica viene utilizzato con diversi significati. Come esame di routine dei pazienti, ad esempio, di tutta la zona dello stomaco, indipendentemente dai disturbi lamentati. Con l ausilio del metodo ecografico vengono inoltre condotte ricerche epidemiologiche di massa. Il perfezionamento delle apparecchiature ecografiche e la possibilità di ottenere abbastanza in fretta la rappresentazione delle misure e dello stato morfologico della tiroide hanno permesso di utilizzare lo screening ecografico per l individuazione della patologia tiroidea. Un significato particolare viene attribuito alla realizzazione di programmi di screening per l individuazione della patologia tiroidea nelle province colpite dall incidente di Černobyl. Innanzitutto ciò è legato alla necessità di dover monitorare grandi contingenti di persone, essendo al contempo limitato l impiego di altri mezzi diagnostici a raggi. Il primo progetto internazionale, che avrebbe dovuto precisare la realtà del danno causato dall incidente di Černobyl alla salute della popolazione della Bielorussia, fu organizzato dal MA- GATE nel sotto la guida del professor F. Mettler (USA). Nelle ricerche effettuate da una brigata internazionale di medici (Mettler et al., 1992) 4 anni e mezzo dopo l incidente, non è stata stabilita una differenza attendibile nella diffusione della patologia nodulare della tiroide tra il gruppo di persone residenti nei territori contaminati da radionuclidi e che hanno ricevuto un irraggiamento alla tiroide e il gruppo di controllo. Mediante metodo ecografico in base a uno screening integrale di gruppi di popolazione appositamente scelti, la patologia nodulare è stata diagnosticata all 1% dei bambini e al 14,9% degli adulti. Nella relazione tecnica del MAGATE, che rispecchiava i risultati della ricerca, era stato riportato che seri problemi di salute legati alle conseguenze dell incidente alla centrale nucleare di Černobyl per la popolazione della Bielorussia non ve n erano. Il grado di diffusione del gozzo nodulare era identico nelle province contaminate e in quelle di controllo. Casi di cancro alla tiroide non ne furono individuati. Praticamente in contemporanea e negli stessi centri abitati, il lavoro degli scienziati dell Istituto scientifico di ricerca di medicina radiologica ha evidenziato un grado di diffusione eccezionalmente elevato di cancro della tiroide: 7 casi su bambini (0,6%) (dis. 8). 25

26 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1,2 2,1 3,7 Patologia nodulare nel complesso 0,9 0,6 0,3 0,10,2 0, ,1 Cancro della tiroide Adenoma Gozzo nodulare, verificato morfologicamente 1 0,50,6 0,1 0,2 Cisti 2,2 Gozzo nodulare non verificato morfologicamente Dis. 8. Grado di diffusione della patologia nodulare della tiroide secondo i dati delle ricerche di screening nella provincia di Chojniki. Cause delle conclusioni erronee del professor Mettler e dei suoi colleghi possono essere stati il piccolo quantitativo del gruppo degli esaminati e la non effettuazione della biopsia diagnostica delle formazioni nodulari individuate per una verifica della diagnosi. Un modello determinato di formazione della casistica della patologia del cancro alla tiroide e di altre forme nosologiche può essere rappresentato dai dati di ripetute ricerche di screening e dell osservazione dinamica nel corso di 10 anni della popolazione infantile della provincia di Chojniki (regione di Gomel ) irradiata nella prima età. (V. Drozd et al., 2002) (dis. 8). La ricerca di screening dello stato della tiroide nei bambini è stata condotta 3 volte, nel 1990, 1993 e Viene presa in esame la tendenza generale all aumento del tasso di diffusione della patologia nodulare, principalmente dovuta ai piccoli noduli (meno di 0,5 cm di diametro) non verificati morfologicamente e che soggiacciono a osservazione dinamica. Allo stesso tempo è aumentato il numero dei bambini con gozzo nodulare la cui diagnosi è stata stabilita in seguito a intervento chirurgico. L eccezionalmente elevato tasso di diffusione del cancro alla tiroide riscontrato dal primo screening (0,6%) è diminuito a 0,3% con la seconda ricerca. Casi di cancro alla tiroide in seguito al terzo screening non ne sono stati individuati. Tuttavia la continuazione dell osservazione dinamica dei pazienti con patologia nodulare riscontrata nel 1998 ha permesso nei cinque anni successivi di diagnosticare il cancro della tiroide a due adolescenti. L aumento del tasso di diffusione della patologia nodulare tra i bambini irradiati nella prima età può essere subordinato tanto al fattore radioattivo quanto alla crescita naturale della popolazione infantile. Lo sviluppo del carcinoma della tiroide con un breve periodo di latenza è una chiara manifestazione clinica del fenomeno dell elevata sensibilità alle radiazioni nella prima infanzia. Si può presupporre che la più frequente manifestazione del cancro della tiroide nella popolazione irradiata sia determinata non tanto dall effetto delle radiazioni quanto dall aumentata attenzione nei confronti di questo gruppo di popolazione e dall effettuazione di screening che permettono di individuare le forme nascoste di carcinoma. Per rispondere a questa domanda sono state fatte delle ricerche nelle quali si è confrontato il tasso di diffusione della patologia alla tiroide nelle province contaminate con i risultati dell analisi delle autopsie della tiroide di persone selezionate per sesso ed età in province pulite di controllo. Secondo i dati ottenuti, la frequenza del carcinoma tra i soggetti irradiati era del 60%, al contempo che la frequenza del cancro nascosto della tiroide nel materiale autoptico delle province pulite era dello 0-2% (P.F. Spitalnik, F.H. Strass, 1978; R.O. Valdiserri, D. Borochovitz, 1980). 26

27 Grande importanza per il perfezionamento dell assistenza alle persone colpite dalla catastrofe di Černobyl ha avuto il sistema di screening creato nel paese sia grazie alle riserve della sanità statale che ai protocolli internazionali organizzati tra il 1990 e il 2000 (OMS, Fondazione Sasakawa, Croce Rossa). Nella tabella 6 sono riportati i dati di individuazione della patologia nodulare e del cancro della tiroide nelle diverse ricerche di screening. Programmi di screening Anno dello screening Numero degli esaminati Gozzo nodulare Patologie Tabella 6 Cancro della tiroide International Chernobyl Project (ICP), IAEA (F. Mettler et al., 1992) ,24 Istituto scientifico di ricerca di medicina radiologica di Chojniki, regione di Gomel (V.M. Drozd et al., 1993) ,24 7 0,62 Istituto scientifico di ricerca di medicina radiologica di Svetlogorsk, regione di Gomel ,77 5 0,12 Istituto scientifico di ricerca di medicina radiologica di Ušači, regione di Vitebsk ,85 Istituto scientifico di ricerca di medicina radiologica di Braslav, regione di Vitebsk ,21 International Program on the Health Effects of the Chernobyl Accident (IPHECA), WHO ,5 32 0,22 International Thyroid Project (ITP), WHO ,76 BelAmproject (O. Polyanskaja et al., 1999) ,5 19 0,39 Sasakawa Memorial Health Foundation (S. Yamashita et al., 1999). Regione di Mogilëv Regione di Gomel ,18 1, ,004 0,11 Un posto speciale per importanza tanto per l assistenza sanitaria pratica nel nostro paese quanto anche per la scienza mondiale è occupato dal progetto bielorusso-americano Cancro della tiroide e altre patologie tiroidee negli abitanti della Bielorussia dopo l incidente alla centrale nucleare di Černobyl. Tale ricerca doveva rispondere alle domande più fondamentali della medicina radiologica. Qual è l influenza, per qualità e quantità, del fattore radioattivo sull induzione delle patologie della tiroide. I risultati ottenuti a tutt oggi nell ambito del progetto in Bielorussia, purtroppo, fanno pensare allo scenario più drammatico di sviluppo delle conseguenze dell irradiazione della tiroide in giovane età. In tal modo, il principale risultato della realizzazione dei programmi di screening consiste nell individuazione precoce della patologia tiroidea e in particolare del cancro della tiroide. La diagnostica precoce migliora considerevolmente la prognosi del decorso della malattia, economizza le risorse di un costoso iter di cura (operazioni ripetute, radioterapia), ostacola l invalidità dei pazienti. Un esempio lampante di miglioramento della diagnostica precoce tra i pazienti diagnosticati con lo screening e operati negli ultimi anni ( ) è l aumento fino al 55% della frequenza d individuazione dei microcarcinomi (T1) a confronto con i pazienti diagnosticati nel periodo % (dis. 9). Per un confronto riportiamo alcuni dati statistici sul tasso di casi di cancro della tiroide nel mondo tra il 1990 e il

28 (breve periodo di latenza) (lungo periodo di latenza) Frequenza (%) T1 T2 T3 T4 N0 N1 Dis. 9. Distribuzione di 122 casi di carcinoma della tiroide in bambini, e adolescenti diagnosticati in anni diversi, secondo la classificazione del TNM. In Giappone il tasso di casi di cancro della tiroide per i pazienti di sesso maschile è di 0,5/ e per quello femminile di 1,9-3/ Il cancro nascosto viene riscontrato al 5,6-35,6% di coloro che rientrano nella statistica delle autopsie. Negli Stati Uniti il tasso di casi di cancro della tiroide è di 4,9 su Il più alto tasso di casi di cancro della tiroide tra i paesi europei lo si registra in Germania (2.800 casi all anno) e in Italia (oltre casi all anno). Secondo i dati della statistica, tra i bambini degli USA di età inferiore ai 10 anni il tasso di casi di cancro della tiroide è di 0,01 su , mentre in età tra i 10 e i 14 anni di 0,03 su Per i bambini della Gran Bretagna tale indicatore è pari a 0,019 su Il tasso di casi di cancro della tiroide tra i bambini dell URSS era stato fissato sul livello di 0,019 su , mentre tra i bambini della Bielorussia negli anni tra il 1981 e il 1985 era di 0,06 su Secondo i dati degli studiosi ucraini, dopo l incidente alla centrale nucleare di Černobyl è stato rilevato l aumento della frequenza del cancro della tiroide tra i bambini e gli adolescenti. Il tasso di casi di cancro della tiroide tra la popolazione infantile su bambini è cresciuto da 0,04-0,06 negli anni a 0,23-0,41 negli anni Inoltre il tasso è cresciuto in modo più sostanziale nelle regioni più fortemente colpite dall incidente alla centrale nucleare di Černobyl : 2,45 casi su nella regione di Kiev, 1,1 in quella di Černigov, 0,6 in quella di Žitomir, 1,7 in quella di Rovno. A cominciare dal 1990 si è rilevata una tendenza costante all aumento dei casi di patologie oncologiche della tiroide tra i bambini della Repubblica di Bielorussia (nel 1990 sono stati trovati 29 bambini con carcinoma della tiroide, nel , nel ), di cui il 71% dalle regioni maggiormente colpite dall effetto dei radionuclidi. L indicatore dei casi di cancro della tiroide su bambini nella Repubblica nel suo complesso è aumentato da 0,085 nel 1986 a 2,77 nel Un aumento particolarmente brusco lo si è osservato nella regione di Gomel (11,8 casi su bambini nel 1991) e in quella di Brest (4,1 casi su bambini nel 1992) (E.P. Demidčik, 1995). Il picco dei casi di malattia tra i bambini si è manifestato nel Verso la fine del 2004 in Bielorussia sono stati registrati 753 bambini e 474 adolescenti operati a causa di cancro della tiroide, e nel complesso nel nostro paese si sono ammalate di cancro della tiroide radioindotto più di persone. Nel disegno 10 (A, B) sono riportati i dati per numero di casi di cancro alla tiroide tra i bambini e gli adolescenti negli ultimi 6 anni ( ) nelle diverse regioni della Repubblica di Bielorussia. 28

29 Si delinea in modo lampante la diminuzione della casistica in età infantile sullo sfondo di un aumento del numero dei casi nel tra gli adolescenti. A. Dinamica della casistica del cancro alla tiroide tra i bambini da 0 a 14 anni (numero assoluto di casi) Minsk Brest (reg) Vitebsk (reg) Gomel' (reg) Grodno (reg) Minsk (reg) Mogilёv (reg) Bielorussia B. Dinamica della casistica del cancro alla tiroide tra gli adolescenti (numero assoluto dei casi) Minsk Brest (reg) Vitebsk (reg) Gomel' (reg) Grodno (reg) Minsk (reg) Mogilёv (reg) Bielorussia Dis. 10 (A, B). Quantità dei casi di cancro della tiroide nelle diverse regioni della Bielorussia tra i bambini e gli adolescenti negli anni Particolare allarme suscita l aumento dei casi di cancro alla tiroide tra i bambini nati dopo l incidente alla centrale nucleare di Černobyl e non sottoposti all effetto dei radionuclidi dello iodio. Tra il 2000 e il 2003 sono stati infatti riscontrati 58 casi, mentre nel periodo soltanto a 6 bambini non irradiati da radioiodio è stato diagnosticato il cancro della tiroide. 29

30 PARTICOLARITÀ DEL QUADRO ECOGRAFICO DELLA PATOLOGIA DELLA TIROIDE TRA I BAMBINI E GLI ADOLESCENTI SOTTOPOSTI ALL EFFETTO DEI RADIONUCLIDI Carcinoma della tiroide L esperienza pratica, accumulata nel corso di 10 anni di lavoro nelle ricerche di screening dello stato del sistema tiroideo tra i bambini e gli adolescenti sottoposti all effetto dei radionuclidi, ha permesso di identificare alcuni tratti specifici del quadro ecografico della patologia tiroidea. Nella clinica Aksakovščina dell Istituto scientifico di ricerca di medicina radiologica dal 1990 al 2000 sono stati diagnosticati 122 casi di carcinoma della tiroide a bambini e adolescenti. Il rapporto proporzionale tra femmine e maschi era di 1:1,6. Grazie al fatto che su 122 malati la stragrande maggioranza di essi è stata individuata come risultato dello screening, dei microcarcinomi (T1) sono stati diagnosticati nel 48,4% dei casi. Tuttavia nel 25,4% dei casi la patologia è stata individuata in stadio avanzato (T4), e al 60,7% dei pazienti sono state trovate delle metastasi nei linfonodi locali, confermando il carattere aggressivo del decorso della malattia (dis. 11). La nostra esperienza mette in evidenza che dal punto di vista delle particolarità del quadro ecografico si possono distinguere due varianti fondamentali di visualizzazione del cancro della tiroide nei bambini e negli adolescenti: nodulare (114 pazienti 93,5%) e diffusa (8 pazienti 6,5%). La variante nodulare la si può suddividere in noduli con crescita limitata (il più delle volte fino a 1 cm e con contorno distinto) (dis. 12) e noduli con crescita diffusa (di grossa misura e con contorno indistinto) (dis. 13). Nelle nostre osservazioni la variante nodulare del carcinoma veniva visualizzata sullo sfondo di un ingrossamento moderato della tiroide e la misura media del nodulo era nei limiti di 1,5 cm. 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 48,4% 24,6% 1,6% 25,4% 39,3% 60,7% T1 T2 T3 T4 N0 N1 a-b Dis. 11. Distribuzione dei pazienti con carcinoma della tiroide secondo la classificazione del TNM. 30

31 Dis. 12. Carcinoma della tiroide, variante nodulare con crescita limitata. Dis. 13. Carcinoma della tiroide, variante nodulare con crescita diffusa. Il quadro più tipico di visualizzazione della variante nodulare del cancro alla tiroide è il seguente: presenza di mononodulo (88%), disomogeneità della struttura (84%), contorno indistinto (63%), carattere ipoecogeno (62%), presenza di linfonodi locali ingrossati (66%). Tuttavia nel 12,4% dei casi s incontra l effetto cerchietto (halo), nel 12% la variante multinodulare e nel 24% l isoecogenicità dei noduli, che è più caratteristica per le formazioni benigne (dis. 14). Frequenza (%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Noduli multipli 12% Contorno indistinto 63% Effetto "cerchietto" 12% Disomogeneità della s... 84% Isoecogenicità 24% Ipoecogenicità 62% Ecogenicità mista 9% Linfonodi locali Dis. 14. Frequenza dei diversi sintomi ecografici della variante nodulare del carcinoma tiroideo. 66% 31

32 La maggioranza assoluta dei noduli (95%) viene localizzata nelle vicinanze della capsula della tiroide, cosa che in alcuni casi può anche essere la causa del suo germogliare. La variante diffusa del carcinoma tiroideo è stata da noi diagnosticata prevalentemente all inizio degli anni Novanta e si è dimostrata più caratteristica per le varianti diffuso-sclerotica e follicolare della costituzione del carcinoma papillare. Si può supporre che la proliferazione diffusa del carcinoma della tiroide sia legata alla rapida crescita del tumore, alla sua disseminazione linfoide e metastasizzazione. L assenza d individuazione della variante diffusa negli ultimi anni è possibile che sia una testimonianza del miglioramento della diagnostica precoce del carcinoma della tiroide e che sia subordinata alle specificità della realizzazione biologica del fenomeno della radiosensibilità. Per la variante diffusa del carcinoma della tiroide sono caratteristici l ingrossamento significativo delle misure della tiroide (di 2 e più volte), l alterazione diffusa della struttura, un ecogenicità mista o ridotta, l ingrossamento dei noduli linfatici. Nella maggior parte dei pazienti il quadro ecografico ricorda la tiroidite autoimmune, e risulta possibile stabilire la diagnosi solamente con l aiuto della biopsia (dis. 15). Dis. 15. Variante diffusa del carcinoma della tiroide (variante morfologicamente follicolare del carcinoma papillare). La nostra esperienza pluriennale mette in evidenza che è possibile effettuare una diagnosi differenziale solamente con l ausilio della biopsia diagnostica. In un unico caso la diagnosi di cancro della tiroide con i dati dell ecografia risulta altamente probabile (dis. 16) con la visualizzazione di linfonodi ingrossati, tondeggianti e isoecogeni nei posti tipici della metastasizzazione (paratracheali o paravasali e altri). Dis. 16. Metastasi multiple del cancro della tiroide nei linfonodi locali. Particolare interesse presenta lo studio degli stadi iniziali dello sviluppo del carcinoma con misura del nodulo fino a 1 cm (microcarcinoma). Richiama l attenzione la relativamente elevata frequenza dell invasione extratiroidea della capsula 38% in caso di microcarcinoma. È significativamente maggiore rispetto ai dati di D. Zimmerman et al. (1988), che avevano rilevato una frequenza dello stadio pt4 tra i bambini del 24,1% con misure del nodulo di 3,1 ± 1,7 cm. È risultato che i microcarcinomi nelle nostre ricerche hanno in media un volume del nodulo di 0,23 ± 0,03 cm³ e occupano il 4,63 ± 0,66% del volume del lobo nel quale sono disposti. Topicamente essi sono situati nel tessuto tiroideo in modo che nell 84,6% dei casi viene visualizzato il legame con la capsula. In tal modo una delle cause obiettivamente conclamate rispetto all elevata frequenza delle forme inva- 32

33 sive in presenza di cancro della tiroide con diametro inferiore a 1 cm può essere la sua disposizione adiacente alla capsula. Nel lavoro di S. Schroder e W. Bocker (1983), che hanno condotto delle indagini morfologiche, viene illustrato come i microcarcinomi occulti spesso si dispongano in prossimità della capsula della tiroide. Questa peculiarità della localizzazione dello stadio iniziale del carcinoma viene confermata anche dal nostro materiale. Per comprendere questo fenomeno si deve far riferimento alla costituzione anatomica della tiroide. Nelle ricerche di V.I. Archipenko, N.P. Fedčenko (1983) e A.V. Pavlov viene mostrato come la struttura della tiroide abbia delle particolarità regionali: le sezioni marginali (adiacenti alla capsula) dell organo contengono i follicoli più grossi, tra i quali non vi sono cellule-c; queste ultime sono concentrate prevalentemente nei tratti centro-mediali dei lobi. Proprio le sezioni centrali della tiroide sono caratterizzate da un metabolismo accresciuto degli ormoni, dalla presenza di sostanze biologicamente attive prodotte dalle cellule-c e sono funzionalmente più attive. Di conseguenza, lo sviluppo iniziale del microcarcinoma nella zona adiacente alla capsula in un certo qual grado può essere spiegato dalla minore attività funzionale e da una più bassa concentrazione di ormoni tiroidei nei tratti suddetti. In relazione a ciò, sorge la questione dell intervento chirurgico razionale in presenza della patologia tiroidea. Nel lavoro di A.V. Pavlov et al. (1993) sono state studiate le particolarità nella struttura e le funzioni dei frammenti rigeneratisi della tiroide a seconda di quali tratti (centro-mediali o periferici) dei lobi fungono da fonte di ricostruzione. È stato messo in evidenza che il parenchima tiroideo delle diverse sezioni in ugual misura è capace di completa rigenerazione e dal punto di vista delle capacità riparatorie della tiroide in caso di intervento chirurgico non vi sono severe raccomandazioni di conservare i tratti centrali oppure periferici. Tuttavia, considerando i nostri dati sul rischio elevato di sviluppo di microcarcinoma nella zona adiacente alla capsula nei bambini sottoposti all effetto dei radionuclidi, si può raccomandare una più radicale asportazione dei tratti periferici come potenziali fonti di recidività. Nei lavori di W. Wiedemann (1993) è stato messo in evidenza che i microcarcinomi negli adulti hanno una prognosi relativamente benevola e al momento di scrivere la diagnosi soltanto nel 15% dei casi viene individuato lo stadio T4 della malattia, di regola in assenza di metastasi nei linfonodi locali. Nella pratica pediatrica, la diffusione del carcinoma al di là dei limiti della capsula della tiroide s incontra all incirca nel 20% dei malati (R.D. Liechty, 1972; A.E. Sierk, 1990). Nelle nostre ricerche sui bambini, in presenza di microcarcinoma lo stadio pt4 lo si è incontrato quasi due volte di più, mentre le metastasi nei linfonodi sono state individuate nel 46,2% dei casi, fatto che indica un decorso più aggressivo della malattia perfino nello stadio iniziale. L ultrasonografia non è soltanto un metodo di diagnostica precoce dei tumori primari della tiroide che permette in molti casi di identificare i sintomi testimonianti un alta probabilità di processo maligno. Un ruolo speciale è assegnato a questo metodo in caso di osservazione prolungata dei pazienti operati per un cancro della tiroide e che hanno subito terapia soppressiva con levotiroxina e radioterapia. Un gruppo di specialisti europei di primo piano nel campo dello studio del cancro della tiroide nell aprile 2003 ha raccomandato per l utilizzo pratico un protocollo rivisto d osservazione prolungata di pazienti postoperati per quanto riguarda il cancro differenziale della tiroide. Secondo il nuovo protocollo, l ultrasonografia degli organi del collo, eseguita da uno specialista esperto, è riconosciuta come il metodo più sensibile d individuazione delle recidive e delle metastasi del cancro della tiroide nei linfonodi del collo. La sonografia consente di individuare le metastasi nei linfonodi del collo con un diametro di 2-3 mm. Sospetti di degenerazione maligna risultano i linfonodi in presenza di sintomi quali l ecogenicità ridotta nelle sezioni centrali del nodulo, la sua forma sferica, i microcalcificati o la componente cistica, nonché l ipervascolarizzazione del linfonodo con ecografia doppler. Una volta indicate le alterazioni sopraindicate e verificata la possibilità della punzonatura, è indispensabile praticare la biopsia aspirata con la conseguente analisi citologica (M. Schlumberger, G. Berg, O. Cohen et al., 2004). Si raccomanda di effettuare un ecografia della tiroide dopo 3, 6, 12 mesi dall intervento chirurgico e la radioterapia ablativa, oltre che a stabilire il livello di tireoglobina nel sangue sullo sfondo dell assunzione di levotiroxina e dopo qualche giorno dalla somministrazione intravenosa di ttg 33

34 umano ricombinato. La combinazione di questi test, come hanno mostrato le ricerche internazionali condotte negli ultimi anni, ha un elevata sensibilità (96,3%) per l individuazione delle recidive e metastasi del carcinoma della tiroide nei noduli linfatici e consente di fare a meno della scannerizzazione diagnostica di tutto il corpo nei 6-12 mesi dopo l operazione. Nel protocollo viene sottolineato che la scannerizzazione diagnostica di tutto il corpo nei termini indicati non dà informazioni aggiuntive in assenza di tireoglobulina e dei suoi anticorpi nel sangue. Inoltre l effettuazione di questo tipo di test diagnostico può ridurre l accumulo di iodio radioattivo nei residui del tumore e nelle metastasi con la successiva radioterapia. Il protocollo rinnovato può tuttavia essere adottato soltanto per i pazienti che hanno un basso rischio di progressione della malattia. In tale gruppo non si possono mettere i pazienti con uno stadio avanzato del tumore (pt4) e con presenza di metastasi remote al momento in cui viene diagnosticata la malattia, nel caso di intervento chirurgico non radicale alla tiroide, d individuazione di varianti istologiche del cancro della tiroide poco differenziate, di determinazione di At-TG, con sintomi clinici di progressione del cancro della tiroide. Gozzo endemico diffuso Il quadro ecografico del gozzo endemico diffuso in 154 bambini da noi esaminati era caratterizzato dall ingrossamento del volume della tiroide, la forma dei lobi nella scansione trasversale era appiattita per la preminenza dell ingrossamento dell ampiezza rispetto al tratto anteriore-posteriore. La maggior parte dei bambini aveva l angolo del passaggio dei lobi nell istmo smussato (87%), cosa particolarmente evidente nel caso di ingrossamento della tiroide di più del 150%, si rilevava il penzolamento del tessuto ghiandolare sopra il fascio vascolare in 31 bambini (20,1%). Si erano i- noltre rilevati: alterazioni moderate nella struttura (presenza di struttura mediocellulare a causa dell iperproduzione di colloide), intensificazione della vascolarizzazione nell 11%, della dilatazione dei vasi nel 5,2%. Una diminuzione diffusa dell ecogenicità, locale o moderata, è stata notata nel 6,4%. Tiroidite autoimmune I sintomi più caratteristici nell ecoquadro della tiroidite autoimmune da noi valutato in 56 bambini sono stati l ingrossamento della tiroide, la riduzione non uniforme dell ecogenicità nel 92,3% dei casi. Soltanto in alcuni casi isolati si è riscontrata una riduzione dell ecogenicità locale, subcapsulare o diffusa-uniforme. La riduzione subcapsulare dell ecogenicità è stata individuata, di regola, nel periodo iniziale della malattia (dis. 17). Dopodiché la riduzione subcapsulare dell ecogenicità si è propagata facendosi anche diffusa. Dis. 17. Riduzione subcapsulare dell ecogenicità in presenza di tiroidite autoimmune. La disomogeneità dell ecostruttura della tiroide, raffigurata dalla combinazione della struttura piccolo- medio- e grosso-cellulare, è stata riscontrata nel 73% dei casi. Nel 7,7% dei casi la struttura della tiroide la si poteva caratterizzare come falso-nodulare (dis. 18). L accrescimento del tessuto fibroso sotto forma di cordoni iperecogeni è stato visualizzato nel 19% dei bambini. La manifestazione del disegno vascolare con la dilatazione dei vasi era presente nel 19% dei casi. 34

35 Dis. 18. Struttura falso-nodulare in presenza di tiroidite autoimmune. Nodi linfatici locali ingrossati (il più delle volte paratracheali) di carattere ipoecogeno, con misura da 0,5 a 1 cm, sono stati visualizzati praticamente a un bambino su quattro (23%). Parte dei linfonodi identificati era ipoecogena disomogenea. In tutti i bambini con tiroidite autoimmune sono stati notati l appiattimento dei lobi della tiroide e la prevalenza dell ampiezza rispetto al tratto anteriore-posteriore nella scansione trasversale. Tuttavia gli stadi iniziali della tiroidite non vengono sempre visualizzati come processo diffuso. L osservazione dei bambini nella dinamica ha mostrato che le fasi iniziali della malattia in alcuni casi decorrono con l abbassamento locale o subcapsulare dell ecogenicità. Gozzo nodulare (variante solida) In 12 bambini con diagnosi di gozzo nodulare, verificato in seguito a intervento chirurgico, le alterazioni patologiche che nel quadro ecografico della tiroide formano il gozzo nodulare erano spazialmente disposte in modo da avere un contatto diretto con la capsula. In 5 di loro le formazioni nodulari erano abbastanza piccole e distintamente visualizzate nella zona adiacente alla capsula, nei rimanenti 7 invece le formazioni nodulari avevano misure tali da occupare tutto lo spazio tridimensionale del lobo, compreso quello adiacente alla capsula. In 7 bambini il nodulo era disposto nel tessuto invariabile della tiroide, nei rimanenti 5 (41,7%) si constatavano infrazioni diffuse della struttura e dell ecogenicità del parenchima. Una struttura disomogenea del nodulo era visualizzata in 5 bambini, omogenea in 7. La maggior parte dei bambini (8 su 12: P<0,01) aveva il contorno del nodulo distinto, 3 relativamente distinto, 1 indistinto. Il cerchietto ipoecogeno (halo) presenziava nel quadro ecografico del gozzo nodulare in 5 bambini, mentre la capsula del nodulo non era stata riscontrata in nessun caso. Nella maggior parte delle osservazioni (7) le formazioni nodulari erano ipoecogene, 3 erano isoecogene e 2 iperecogene. I noduli linfatici locali di carattere ipoecogeno sono stati da noi individuati in 3 bambini su 12 malati di gozzo nodulare. L analisi effettuata ha permesso di constatare che l ecoquadro caratteristico del gozzo nodulare è una visualizzazione della formazione nodulare di ecogenicità multiforme, di struttura omogenea o disomogenea con contorno distinto, abbastanza spesso con cerchietto ipoecogeno (halo). Quasi nella metà dei bambini sono evidenti le alterazioni del tessuto della tiroide che circonda il nodulo (dis. 19). 35

36 Dis. 19. Gozzo multinodulare, noduli con struttura disomogenea, ecogenicità mista. Gozzo nodulare con l aspetto di ciste Il quadro ecografico è stato analizzato in 22 bambini (la diagnosi è stata verificata citologicamente). Per quanto riguarda la capsula, in 6 casi (27,3%) le cisti erano disposte in stretta prossimità, in 5 casi (22,7%) in profondità del tessuto tiroideo, fuori dalla zona adiacente alla capsula, e nella metà dei bambini (11, il 50%) erano diffuse per tutto lo spazio tridimensionale del lobo. Il quadro ecoscopico delle cisti della tiroide era caratterizzato da struttura omogenea, contorno distinto ed econegatività per tutti i bambini. Nel 18,3% dei casi si era in grado di visualizzare la capsula della ciste. L amplificazione dell ultrasuono dietro la parete dorsale classico sintomo della ciste è risultata relativamente stabile soltanto nei bambini con cisti di misura superiore a 0,7-1,0 cm. Per la maggioranza dei malati la stima di questo fenomeno acustico è risultata difficoltosa a causa delle misure ridotte delle formazioni cistiche. In tal modo, nei casi tipici il quadro ecografico della ciste tiroidea nei bambini è raffigurato da un mononodulo, di regola di piccole misure, con contorno distinto e spazio omogeneo econegativo (dis. 20). Dis. 20. Ciste solitaria del lobo sinistro della tiroide. Adenoma follicolare Il quadro ecografico dell adenoma follicolare confermato morfologicamente è stato da noi descritto in 18 bambini. La localizzazione dei noduli relativi alla capsula della tiroide è stata la seguente: in 2 casi (11,1%) la formazione nodulare veniva visualizzata in profondità del tessuto tiroideo e non aveva contatto diretto con la capsula, in 5 casi (27,8%) i noduli erano localizzati nella zona adiacente alla capsula, in 11 (61,1%) occupavano tutto lo spessore del parenchima, compresa anche la zona adiacente alla capsula. 36

37 Il quadro ecoscopico dell adenoma follicolare era caratterizzato dalla presenza di una formazione nodulare in tutti e 18 i casi sullo sfondo di un normale parenchima della tiroide. La struttura del nodulo in 8 bambini (44,4%) era omogenea, nei rimanenti 10 (55,6) erano presenti inclusioni fibrose e cistiche, le quali conferivano al nodulo un carattere disomogeneo. Il contorno dei noduli era distinto nella maggioranza assoluta dei bambini: 15 su 18 (83,3%, P<0,01); nei rimanenti 3 (16,7%) era relativamente distinto. Il cerchietto ipoecogeno (halo) era espresso in 11 casi (61,1%), mentre la capsula fibrosa con pareti sottili si visualizzava distintamente soltanto in 1 caso (5,6%). In tal modo, il quadro ecografico dell adenoma follicolare nel 77,8% dei casi era raffigurato da un mononodulo sullo sfondo di un parenchima normale della tiroide. Il nodulo poteva avere struttura omogenea o disomogenea, di regola un contorno distinto o relativamente distinto, nel 61,1% dei casi il cerchietto ipoecogeno. L ecogenicità dei noduli poteva essere la più multiforme (dis. 21). Dis. 21. Adenoma follicolare del lobo destro della tiroide sotto forma di nodulo ipoecogeno con cerchietto ipoecogeno (halo). BIOPSIA DIAGNOSTICA AD AGO SOTTILE DELLA TIROIDE SOTTO CONTROLLO ECOGRAFICO Metodologia di conduzione della biopsia diagnostica ad ago sottile della tiroide nei bambini Ad ago sottile s intende la biopsia diagnostica effettuata con un ago non superiore ai 0,9 mm di diametro. Tenendo conto che la tiroide è un organo riccamente vascolarizzato, è molto meno pericoloso ottenere il materiale citologico con il metodo della biopsia ad ago sottile sotto un costante controllo ecografico. Indicazioni per praticare la biopsia diagnostica sono la presenza di: 1) formazioni nodulari palpabili o visualizzabili con il metodo ecografico nella regione della tiroide di misura superiore ai 0,5 cm; 2) alterazioni diffuse della tiroide individuate tramite palpazione o sonografia, in presenza di linfoadenopatia conclamata; 3) linfonodi locali in caso di linfoadenopatia di dubbia eziologia, e nei malati operati di cancro della tiroide. Le relative controindicazioni possono essere: disturbo della coagulabilità del sangue, malattie a- scessuali della pelle, localizzazione scomoda per l effettuazione di una biopsia priva di pericolo, misura relativamente piccola del nodulo (meno di 0,3-0,5 cm). L esecuzione della biopsia diagnostica è possibile con transdusser sia lineari che convessi e settoriali con una frequenza di 5-7,5 MgH. Per effettuare la biopsia diagnostica si possono utilizzare sensori speciali a punzonatura con intaglio e fissatore oppure sensori comuni ai quali si fissa un dispositivo di punzonatura. È possibile effettuare la biopsia diagnostica anche senza dispositivi spe- 37

38 ciali e un rigoroso fissaggio dell ago. L ultima variante è tuttavia preferibile se la zona d interesse è piuttosto grande e risulti necessario prelevare materiale da diversi suoi tratti. L ottenimento di sufficiente materiale citologico dipende in gran parte dalla corretta scelta dell ago. Per un controllo costante della punta dell ago sullo schermo dell apparecchio ecografico ottimale è l utilizzo di un ago ecotipo. La misura dell ago può essere G (0,7-0,9 mm). La lunghezza dell ago dipende dal metodo di esecuzione della biopsia: con rigoroso fissaggio al sensore essa dev essere di 8-10 cm, se si esegue la biopsia senza fissaggio dell ago è sufficiente di 4-6 cm. La tecnica di esecuzione della biopsia aggiuntiva della tiroide è abbastanza semplice. Innanzitutto va fatta una preparazione speciale psicologica e farmacologica del bambino, per evitare brusche reazioni negative durante la manipolazione. Di solito minuti prima dell esame si somministra una dose (adatta per l età) di tranquillanti leggeri o di altri preparati sedativi. Di regola non s impiega l anestesia locale. Si fa sdraiare il malato sulla schiena, mettendogli sotto le spalle un cuscinetto speciale per creare le condizioni di un moderato raddrizzamento del collo. La pelle e il sensore vengono disinfettate con una soluzione antisettica, mentre durante l esecuzione della biopsia diagnostica viene utilizzato un gel sterile o una soluzione disinfettante che non evapori troppo in fretta. Sullo schermo del display si seleziona la zona d interesse e all incirca si stima la profondità d introduzione dell ago. Durante l esecuzione della biopsia con ago fissato si utilizza un programma del computer con la linea di punzonatura sullo schermo. Il problema più complicato per il medico nell eseguire la biopsia diagnostica è la corretta scelta della zona d interesse. In caso di noduli con misura inferiore a 1 cm si punzona il centro del nodulo. In caso di formazioni nodulari di misura maggiore è preferibile effettuare due punzonature: dal centro e dalla periferia. Se in caso di gozzo plurinodulare il numero delle formazioni nodulari è di difficile definizione e si hanno noduli con caratteristiche ecografiche diverse, allora si esegue la punzonatura dei focolai più sospetti sul piano oncologico (formazioni ipoecogene con contorni indistinti). In caso di lesione diffusa si punzona il centro di entrambi i lobi. Quando l ago raggiunge il tratto stabilito, si esegue l aspirazione del materiale citologico (1-5 aspirazioni). In alcuni casi si esegue un aspirazione a ventaglio da diversi tratti della tiroide. È possibile il prelievo di materiale cellulare senza aspirazione. Sono sufficienti dei movimenti rotatori con un lieve avanzamento dell ago in profondità del tessuto. Quest ultimo metodo per ottenere il materiale per l analisi è preferibile in presenza di ferro abbondantemente vascolarizzato e di alterazioni di tipo infiltrativo-infiammatorio. Il materiale aspirato si mette su un vetro portaoggetti, si fa seccare all aria o si fissa con alcol e dopo la tintura lo si sottopone all indagine citologica. Valutazione del materiale citologico Nel valutare l idoneità del materiale citologico si distinguono le seguenti categorie: 1. Materiale non informativo (non qualitativo) a causa dell insufficienza di cellule epiteliali o per motivi tecnici. 2. Affidabilità diagnostica limitata a causa di un insufficiente cellularismo. 3. Soddisfacente per la diagnosi. Le conclusioni citologiche possono essere formulate nella seguente forma: Processo non neoplastico Probabile gozzo nodulare Ciste Nodulo colloidale Iperplasia adenomatosa Tiroidite linfoidale (autoimmune) Tiroidite granulo-ematosa (sub-acuta) Sospetto di processo neoplastico 38

39 Processo neoplastico (precisare): Neoplasma follicolare Neoplasma Gurtl-cellulare Sospetto di cancro Cancro confermato (precisare): (carcinoma papillare, carcinoma papillare con componente follicolare) Altro In caso di assenza di materiale cellulare o dell insufficiente facoltà informativa del prelievo, la biopsia diagnostica può essere ripetuta dopo uno-due mesi. Al momento attuale, si aggiornano attivamente e vengono adottati nella pratica i metodi dell immunoistochimica e della reazione a catena polimerasica (PCR) per il perfezionamento della diagnostica nei casi dubbi e con materiale citologico non adeguato. Maggiore importanza e più elevata sensibilità (92-98%) tra i diversi tipi di segnalatori immunocitochimici del cancro della tiroide ce l hanno la citocheratina 17 e l alectina-3. PROSPETTIVE DELL UTILIZZO DELLA SCANSIONE ECOGRAFICA PER LA DIAGNOSTICA DELLE PATOLOGIE DELLA TIROIDE Nell ultimo decennio, le possibilità di ottenere informazioni con il metodo della scansione ecografica si sono rapidamente sviluppate sia grazie al perfezionamento tecnico delle apparecchiature sia anche all introduzione di nuovi approcci metodologici. Proprio l utilizzo di transdusser ad alta frequenza (7,5-12 MgH) con speciali diffusori ha permesso di elevare notevolmente la capacità di risoluzione e la qualità di visualizzazione di un organo disposto superficialmente come la tiroide. Un aiuto sostanziale nella diagnostica differenziale delle piccole formazioni a focolai della tiroide potrà apportarlo l esecuzione della cartografia cromatica doppler. La visualizzazione del colore dei tratti locali dell intensificazione del flusso sanguigno nel parenchima è più caratteristica per le formazioni nodulari, la riduzione a focolai dell ecogenicità senza intensificazione del flusso sanguigno è invece più legata ai processi d infiltrazione e alle manifestazioni di tiroidite autoimmune. L effettuazione dell ecografia tiroidea in regime energetico doppler permette di identificare il tipo di flusso sanguigno, tanto nella ghiandola quanto nelle formazioni nodulari, ed è questo un criterio supplementare nella diagnostica differenziale dei noduli benigni e maligni. Si è così messo in luce che nei noduli benigni della tiroide viene più spesso riscontrato il II tipo di flusso sanguigno (perinodulare), mentre nei noduli cancerogeni prevalentemente il III tipo (intranodulare) (R. Lagalla, 1993). È stato da noi stabilito che la presenza del III tipo di flusso sanguigno nel nodulo della tiroide è uno dei criteri differenziali che porta più informazioni sul cancro papillare della tiroide con misura del nodulo inferiore ai 15 mm. È particolarmente importante tenere in conto tale sintomo nella diagnostica e nell osservazione della patologia nodulare della tiroide nei bambini nel caso di noduli di grande misura (A. Lyshchik, V. Drozd, 2001). Sempre più spesso la scansione ecografica si utilizza per il controllo dell esecuzione delle biopsie diagnostiche. L adozione di aghi speciali eco-tipo con rivestimento in teflon, e altresì di dispositivi doppler per gli aghi, consente di controllare precisamente la traiettoria della biopsia sullo schermo del monitor e dunque di raggiungere in modo mirato con l ago le formazioni di piccolo volume. Nuove possibilità per la diagnostica istologica e citologica in vivo si aprono mediante l utilizzo di sensori ad elevata focalizzazione. Il transdusser a 1 GHz s introduce in un ago con diametro di 1,2 mm nella zona d interesse dell organo. A questo modo si effettua una microscansione ecografica dei tessuti circostanti, delle cellule vive nel loro stato nativo. Sotto controllo della scansione ecografica sempre più di frequente si eseguono diversi interventi terapeutici: drenaggio delle cisti e degli ascessi, sclerotizzazione alcolica, ablazione radioattiva, con 39

40 laser, a microonde e con l ausilio di ultrasuono ad alta intensità, e anche criocoagulazione dei focolai patologici. Negli ultimi anni è stata pubblicata una serie di lavori sulla buona riuscita della fotocoagulazione laser interstiziale dei noduli solidi della tiroide. Possibilità supplementari per l ottenimento e l elaborazione di informazioni sono legate all utilizzo dei computer. Le tecnologie informatiche permettono di ottenere una rappresentazione tridimensionale (3D) dell organo indagato (dis. 22), di calcolare e confrontare nella dinamica l alterazione del volume delle formazioni nodulari, l ecoconsistenza dei diversi tratti dei tessuti, di utilizzare concrete caratteristiche qualitative, di conservare grandi volumi di informazione grafica. Dis. 22. Ricostruzione 3D dell immagine della tiroide in regime di esame doppler con il programma ECHOTECH. Un metodo molto promettente, che permette di unire le possibilità diagnostiche dell ultrasonografia e della palpazione, è l elastografia. Questo metodo consente di visualizzare non solo la struttura dei tessuti, ma anche la sua reale consistenza tattile. Il considerevole miglioramento della qualità del servizio medico può essere legato all introduzione nella pratica clinica del sistema di Telemedicina, Teleconsultazione e Teleconferenza. Grandi volumi d informazione visuale (immagini ecografiche, tomogrammi digitali, dati morfologici) si possono trasmettere via Internet e al contempo essere esaminati da specialisti di primo piano nei diversi angoli del mondo. Il sistema di telemedicina può essere utilizzato con successo per la formazione medica, corsi di lezioni e consulti. 40

41 CONCLUSIONI L esperienza di lavoro accumulata esaminando i bambini che hanno subito l effetto dei radionuclidi, sia nella situazione di screening di massa che della conseguente osservazione dinamica, ci ha permesso di evidenziare una serie di particolarità nel tasso di diffusione e nel decorso delle patologie della tiroide. Tra i bambini che hanno subito l effetto dei radionuclidi il tasso di diffusione delle formazioni nodulari è di 2-5 volte maggiore rispetto al gruppo di controllo. Inoltre è significativamente elevato il rischio di sviluppo di formazioni nodulari maligne (1:1 in confronto a 1:10 dei dati europei). Particolare allarme suscita l aumento drammatico, che si mantiene, dei casi di carcinoma della tiroide, nonché le particolarità del suo decorso clinico nelle persone irradiate in età infantile: una forma più aggressiva e l elevata frequenza di recidiva e metastasizzazione. L utilizzo dell ecografia della tiroide con una metodologia standardizzata consente di individuare e in determinati casi di differenziare la patologia nelle tappe iniziali della sua formazione. Studiando le particolarità del quadro ecografico del carcinoma tiroideo, abbiamo stabilito la possibilità di visualizzarlo in due forme: nodulare e diffusa. La variante nodulare la si può con riserva dividere in noduli con grado di diffusione limitato (hanno un contorno distinto o relativamente distinto) e noduli con una crescita diffusa (assenza di contorno distinto). Per la variante nodulare è caratteristico un consistente ingrossamento del volume della tiroide (più di 2 volte) con alterazione diffusa della struttura, ecogenicità disomogenea ridotta o mista e visualizzazione dei linfonodi locali ingrossati praticamente in tutti i casi. Nei bambini che hanno subito l effetto dei radionuclidi è stata riscontrata un elevata percentuale di invasione della capsula della tiroide: in presenza di microcarcinomi pt4 38,5%, di noduli con diametro maggiore di 1 cm pt4 75,9%, di forme diffuse pt4 85,7%. Una delle possibili cause dell elevata frequenza delle forme invasive nei microcarcinomi può essere la loro disposizione a- diacente alla capsula, ragione per cui si raccomanda un approccio più attento ai noduli disposti nelle immediate vicinanze della capsula tiroidea. Si deve tuttavia ricordare che con il solo quadro ecografico il più delle volte non è possibile differenziare il nodulo maligno da quello benigno, poiché ci s imbatte nei sintomi comuni: omogeneità della struttura, contorno tracciato distintamente, presenza del cerchietto ipoecogeno (halo), ipoecogenicità e isoecogenicità del nodulo stesso. In alcuni casi isolati non risulta neanche possibile distinguere con sicurezza la forma diffusa del cancro della tiroide dalla tiroidite autoimmune, poiché ci s imbatte in sintomi comuni: ingrossamento diffuso dell organo, disomogeneità della struttura, ecogenicità ridotta irregolare, presenza di linfonodi locali ingrossati (paratracheali). Secondo la nostra opinione, il sintomo ecografico più probabile che indica il carattere maligno del processo nella tiroide può essere l individuazione di noduli linfatici locali ingrossati (giugulari profondi, paratracheali) ubicati nei posti tipici della metastasizzazione e aventi forma tondeggiante e carattere isoecogeno. Un parere definitivo sulla diagnosi lo si può esprimere soltanto in presenza di una conclusione citologica qualificata. L elevata frequenza delle forme invasive nei microcarcinomi esige una revisione della tradizionale raccomandazione per un osservazione passiva dei noduli della tiroide con diametro inferiore a 1 cm. È necessario perfezionare la tecnica della biopsia diagnostica per precisare il carattere della formazione nodulare e decidere tempestivamente se è il caso di un intervento chirurgico. La molteplicità delle forme del decorso del carcinoma tiroideo nei bambini sottoposti all effetto dei radionuclidi esige l esecuzione della biopsia diagnostica, in presenza tanto della patologia nodulare quanto di quella diffusa. L utilizzo della metodologia della biometria in presenza di patologia nodulare della tiroide, nonché l identificazione dei tessuti residui nei malati postoperati, permettono un approccio differenziato alla valutazione della sufficienza e dell efficacia dell intervento chirurgico. In tal modo, la conoscenza delle particolarità del quadro ecografico della patologia della tiroide nei bambini e negli adolescenti, il mantenimento di un intensa attività di screening nei gruppi a ri- 41

42 schio (irradiati in età infantile) consentono d individuare le patologie nella fase iniziale del loro sviluppo, che è garanzia della buona riuscita della cura e della riabilitazione. 42

43 Allegato ECOGRAMMA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA 1. Alterazioni minime dell ecoquadro della tiroide (dis. 1A-1B) Bambino di 7 anni (2 anni al momento dell incidente alla centrale nucleare di Černobyl ) che viveva nella provincia di Bragin (regione di Gomel, a 30 chilometri dalla centrale di Černobyl ). Durante la visita il bambino riportava un acutizzazione di una tonsillite cronica con una manifesta linfodenite del collo. L indagine clinica non ha evidenziato patologie indipendenti della tiroide, le alterazioni da parte dell ecoquadro sono state valutate come reattive. Il controllo dopo due settimane ha riscontrato una dinamica positiva nell ecoquadro della tiroide. Dis. 1A. Nella scansione trasversale sono visualizzati entrambi i lobi della tiroide di dimensioni non ingrossate, struttura piccolo- e medio-cellulare. Ecogenicità moderatamente ridotta nelle sezioni dorsali. Dis. 1B. Nella scansione longitudinale lobo destro della tiroide con deviazioni minime nell ecogramma (vascolarizzazione moderatamente amplificata). 43

44 2. Gozzo endemico diffuso (dis. 2) Bambina di 13 anni (2 anni al momento dell incidente alla centrale nucleare di Černobyl ) che viveva nella provincia di Svetlogorsk (regione di Gomel ) a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 2. Nella scansione trasversale sono visualizzati entrambi i lobi della tiroide con misure ingrossate. Il volume della tiroide raggiunge il 245% della norma d età. I lobi sono ingrossati in grado maggiore dal lato dell ampiezza, tratti del tessuto ghiandolare pendono sopra il fascio vascolare. L angolo del passaggio dei lobi nell istmo è smussato. Il tessuto della tiroide è ben contornato nei tessuti circostanti a carico della capsula con pareti sottili. La struttura del tessuto ghiandolare è omogenea, piccolo-cellulare, l ecogenicità è elevata in modo irrilevante nelle sezioni centrali. 3. Gozzo nodulare Ecogrammi del gozzo nodulare colloidale (dis. 3A-3B) Bambino di 15 anni (8 anni al momento dell incidente alla centrale nucleare di Černobyl ) che viveva a El sk (regione di Gomel ) a 180 km dalla centrale di Černobyl. A Dis. 3A. Nella scansione trasversale sullo sfondo del lobo destro della tiroide non ingrossato nella sezione dorsale è visualizzato un nodulo della misura di 7x10 mm. Il nodulo ha struttura disomogenea, contorno indistinto, ecogenicità mista (ipoecogeno, econegativo). B 44

45 Ecogrammi del gozzo nodulare (dis. 4A-4B) Bambino di 9 anni (3 anni al momento dell incidente) che viveva in provincia di Luninec (regione di Brest) a 220 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 4A. Nella scansione trasversale sullo sfondo della tiroide moderatamente ingrossata vi sono noduli multipli in entrambi i lobi. I noduli sono di diverse misure: i più grossi fino a 23 mm di diametro, i più piccoli fino a 5 mm. I noduli hanno struttura disomogenea (con inclusioni cistiche), con contorno distinto, di ecogenicità mista (isoecogeni, econegativi). Dis. 4B. Nella scansione longitudinale vi sono due formazioni nodulari nel lobo destro. Entrambi i lobi sono circondati da cerchietti ipoecogeni (halo). 45

46 4. Cisti della tiroide Ecogramma della ciste solitaria (dis 5A-5B) Bambina di 13 anni (6 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Bragin (regione di Gomel ) a 40 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 5A. Scansione trasversale del lobo sinistro della tiroide. Nella sezione ventrale formazione nodulare della misura 5x7 mm, di struttura omogenea, ipoecogena, con amplificazione dell ecogenicità dietro la parete dorsale, ha una capsula dalle pareti sottili ciste del lobo sinistro della tiroide. Dis. 5B. Scansione longitudinale della ciste del lobo sinistro della tiroide. Ecogramma delle cisti multiple (dis. 6) Bambina di 14 anni (7 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Gomel, a 50 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 6. Nella scansione trasversale, sullo sfondo della tiroide moderatamente ingrossata (120% rispetto alla norma dell età) nei lobi destro e sinistro sono visualizzate formazioni econegative multiple di diversa misura: dai 3 ai 7 mm di diametro. La struttura del lobo sinistro è un po disomogenea, l ecogenicità moderatamente ridotta nelle sezioni dorsali. 46

47 5. Carcinomi della tiroide Forme nodulari con diffusione limitata Ecogrammi del carcinoma papillare. T1 N0 M0 (dis. 7A-7B) Bambino di 8 anni (2 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ) a 50 km dalla centrale di Černobyl. Durante lo screening al bambino è stata individuata una formazione nodulare nel lobo sinistro della tiroide. Dis. 7A. Nella scansione trasversale è raffigurato un nodulo ipoecogeno del lobo destro con contorno relativamente distinto, misura di 3x5 mm, sullo sfondo di un volume normale della tiroide. Dis. 7B. Scansione trasversale della formazione nodulare del lobo sinistro della tiroide. 47

48 Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1A M0 (dis. 8A-8B) Bambino di 14 anni (7 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Bragin (regione di Gomel ) a 30 km dalla centrale di Černobyl. La patologia è stata individuata durante la visita di profilassi con metodo ecografico. Il carcinoma papillare è stato diagnosticato contemporaneamente a un fratello e a una sorella della stessa famiglia. Dis. 8A. Scansione trasversale della tiroide. Nel lobo sinistro nodulo ipoecogeno omogeneo della misura di 6x8 mm con contorni distinti, sullo sfondo di normali misure della tiroide. Durante l indagine in scala reale di tempo si poteva visualizzare una capsula iperecogena dalle pareti sottili intorno al nodulo. Dis. 8B. Formazione nodulare nella scansione trasversale del lobo sinistro della tiroide. 48

49 Ecogramma dello stato della tiroide dopo un emitiroidectomia per un carcinoma papillare. Metastasi nei noduli linfatici giugulari profondi e paratracheali del collo (dis. 9A-9B) Il bambino dell ecogramma raffigurato nel dis. 8A-8B 6 mesi dopo l operazione. Dis. 9A. Nella scansione trasversale il tessuto della tiroide nella regione del lobo sinistro è assente. Più a lato della carotide, sotto la vena giugulare, un poco premendola, è disposto un linfonodo ipoecogeno in una capsula dalle pareti sottili, che per la sua struttura ricorda il tessuto della tiroide, di misura inferiore ai 7 mm metastasi del carcinoma della tiroide nei noduli giugulari profondi del collo. Dis. 9B. Nella scansione trasversale, in posizione più mediale rispetto alla carotide sinistra, nel letto del lobo sinistro asportato della tiroide, vi è un nodulo ipoecogeno della misura di 7x10 mm metastasi del carcinoma papillare nel linfonodo paratracheale (indicato dalla freccia). Dis. 9C. Nella scansione longitudinale è visualizzato un involto di linfonodi ipoecogeni ingrossati che fa pressione sulla vena giugulare sinistra metastasi del carcinoma papillare nei linfonodi paratracheali (indicati dalla freccia). 49

50 Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1A M0 (dis. 10A-10B) Bambina di 9 anni (3 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Bragin (regione di Gomel ) a 30 km da Černobyl, sorella del bambino i cui dati sono raffigurati nei dis Dis. 10A. Scansione trasversale della tiroide. Nel lobo sinistro è disposto un nodulo ipoecogeno piuttosto omogeneo con contorni distinti, possibile presenza di una capsula iperecogena dalle pareti sottili. Misure del nodulo: 5x10 mm. Dis. 10B. Scansione longitudinale della formazione nodulare del lobo sinistro. Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1A M0 (dis. 11A-11B) Bambino di 10 anni (4 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ) a 50 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 11A. Scansione trasversale della tiroide. Nel lobo destro è visualizzato un nodulo ipoecogeno con contorni indistinti della misura di 5x6 mm. Dis. 11B. Formazione nodulare nella scansione longitudinale del lobo destro inferiore ai 9 mm. 50

51 Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N0 M0 (dis. 12A-12B) Bambina di 14 anni (10 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ) a 50 km dalla centrale di Černobyl. A 12 anni è stata operata per un adenoma follicolare della tiroide. A B Dis. 12A. Scansione trasversale della tiroide. Nella regione dell istmo nodulo con contorni relativamente distinti, struttura omogenea, ecogenicità un po ridotta, della misura di 8x11 mm (indicato dalla freccia). Il tessuto della tiroide nella regione del lobo sinistro è assente. Dis. 12B. Scansione longitudinale della formazione nodulare nella regione dell istmo. Ecogrammi del carcinoma papillare. T2 N0 M0 (dis. 13A-13B) Bambina di 15 anni (11 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ) a 40 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 13A. È raffigurato lo scannogramma della tiroide. Nel lobo destro c è un nodulo ipoecogeno di struttura disomogenea, con contorni dall aspetto di cerchietto ipoecogeno (halo) sfumato, della misura di 15x15 mm. Dis. 13B. Scansione longitudinale della formazione nodulare nella regione del lobo destro della tiroide. 51

52 Ecogrammi del carcinoma papillare. T2 N1B M0 (dis. 14A-14B) Bambina di 12 anni (5 al momento dell incidente) che viveva a Pinsk (regione di Brest) a 250 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 14A. Scansione trasversale della tiroide. Nel lobo sinistro, nella regione del passaggio nell istmo, vi è una formazione nodulare di struttura complessa, isoecogena al centro, con cerchietto ipoecogeno (halo), delimitata in modo relativamente distinto nei tessuti circostanti, della misura di 10x12 mm. Dis. 14B. Scansione longitudinale della formazione nodulare nel lobo sinistro della tiroide. Ecogramma del carcinoma papillare. T4 N0 M0 (dis. 15) Bambino di 11 anni (4 al momento dell incidente) che viveva in provincia di Čečersk (regione di Gomel ) a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 15. Nella scansione obliqua del lobo destro della tiroide è visualizzata una formazione nodulare con struttura disomogenea, contorni un po disomogenei, ipoecogena, con misure di 6x9 mm. Viene distintamente visualizzato il vaso che alimenta il tumore. 52

53 Ecogrammi del carcinoma follicolare. T4 N1B M0 (dis. 16A-16B) Bambina di 12 anni (7 al momento dell incidente) che viveva a Stolin (regione di Brest) a 220 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 16A. Nella scansione trasversale della tiroide, nelle sezioni dorsali del lobo destro è visualizzata una formazione nodulare di struttura disomogenea, ipoecogena, con contorni indistinti, della misura di 9x11 mm. Dis. 16B. Formazione nodulare del lobo destro della tiroide nella scansione longitudinale. Ecogrammi del carcinoma papillare. T2 N1A M0 (dis. 17A-17B) Bambino di 15 anni (8 al momento dell incidente) che viveva a Chojniki (regione di Gomel ) a 50 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 17A. È raffigurata la scansione longitudinale del lobo sinistro della tiroide. Nel polo inferiore vi è un nodulo isoecogeno, male differenziato nei tessuti circostanti, della misura di 9x9 mm. È visualizzato il cerchietto ipoecogeno, che non si estende per tutto il perimetro del nodulo. Dis. 17B. Nella scansione longitudinale, sotto il polo inferiore del lobo sinistro è visualizzato un gruppo di noduli isoecogeni di struttura omogenea metastasi multiple nel gruppo dei linfonodi paratracheali. 53

54 Forme nodulari con crescita diffusa Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1B M0 (dis. 18A-18B-18C) Bambina di 11 anni (5 al momento dell incidente) che viveva a Vetka (regione di Gomel ) a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 18A. Nella scansione trasversale, il lobo sinistro non è alterato. Nel lobo destro è visualizzata una formazione nodulare con struttura disomogenea, inclusioni ipoecogene, senza contorni distinti, che si estende oltre i limiti della capsula della tiroide, della misura di 15x20 mm. Tra la vena giugulare e la carotide vi è una formazione tondeggiante con contorni distinti, di struttura abbastanza omogenea, carattere isoecogeno, della misura di 15x15 mm metastasi del carcinoma papillare nei linfonodi giugulari mediani profondi. Dis. 18B. Nella scansione longitudinale formazione nodulare che occupa praticamente tutto il lobo destro. Dis. 18C. Scansione longitudinale della regione del collo che passa più lateralmente della vena giugulare destra. Sono visualizzate metastasi multiple nei noduli linfatici giugulari profondi. La struttura e l ecogenicità delle metastasi del carcinoma papillare nei noduli linfatici ricordano la fattura del tessuto non modificabile della tiroide. 54

55 Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1A M0 (dis. 19A-19B) Bambino di 7 anni (6 mesi al momento dell incidente) che viveva a Gomel, a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 19A. Nella scansione trasversale è visualizzata una formazione nodulare che occupa praticamente tutto il lobo destro, con struttura disomogenea; la parte principale del nodulo è isoecogena con inclusioni ipoecogene trascurabili. Il nodulo non ha un confine bene definito con il tessuto non modificabile della tiroide. Dis. 19B. Scansione longitudinale del lobo destro della tiroide. La formazione nodulare occupa quasi tutto il lobo destro. 55

56 Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1B M0 (dis. 20A-20B-20C-20D) Bambina di 15 anni (9 al momento dell incidente) che viveva nella regione di Minsk. Tra aprile e maggio del 1986 si trovava nella provincia di Bychov (regione di Mogilëv) a 250 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 20A. Nella scansione trasversale, è visualizzata una formazione nodulare di struttura disomogenea, ipoecogena, con contorni indistinti. Più a lato della carotide sinistra e della vena giugulare, facendo pressione su di esse, si trova una formazione ovale di struttura relativamente omogenea, media ecogenicità metastasi del carcinoma papillare nei noduli linfatici giugulari profondi. Dis. 20B. Nella scansione longitudinale, vi è una formazione nodulare che occupa il polo inferiore del lobo sinistro, sotto il quale si trovano delle metastasi del carcinoma papillare nel gruppo dei linfonodi paratracheali. C D Dis. 20C-20D. Nelle scansioni longitudinale e trasversale, è raffigurato lo stato del lobo destro dopo un emitiroidectomia della parte sinistra a 1 anno dall operazione. Nella regione dell istmo del lobo destro si distingue una formazione nodulare della misura di 4x8 mm con contorni distinti (indicata dalla freccia). 56

57 Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1A M0 (dis. 21A-21B-21C) Bambino di 12 anni (6 al momento dell incidente) che viveva a Pinsk (regione di Brest), a 240 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 21A. Ecogramma della scansione longitudinale del lobo destro. Il lobo destro è male differenziato dai tessuti circostanti, la sua struttura è estremamente disomogenea, presenta noduli multipli che occupano tutto il volume del lobo. L ecogenicità è ridotta disomogeneamente. Dis. 21B. Ecogramma dello stato dopo un emitiroidectomia della parte destra a 1 anno dall operazione. Nella scansione trasversale è visualizzato il lobo sinistro della tiroide di normali misure ed ecogenicità. Il lobo destro è assente. Dis. 21C. Ecogramma dello stato dopo un emitiroidectomia della parte destra a 1 anno dall operazione. La scansione trasversale nella regione della biforcazione della carotide destra. Tra la vena giugulare e il ramo esterno della carotide è visualizzata una formazione nodulare della misura di 5x10 mm, di struttura omogenea e media ecogenicità metastasi del carcinoma papillare nel gruppo dei noduli linfatici giugulari profondi superiori. 57

58 Forme diffuse di lesione della tiroide Ecogramma del carcinoma papillare. T4 N1B M0 (dis. 22) Bambino di 13 anni (7 al momento dell incidente) che viveva a Gomel, a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 22. Nella scansione trasversale è visualizzata la tiroide nettamente ingrossata con struttura disomogenea grande-cellulare (327% della norma dell età). La riduzione dell ecogenicità è più evidente nelle sezioni dorsali. Le alterazioni nella ghiandola sono rappresentate in modo diffuso, formazioni nodulari separate non sono visualizzate. Ecogrammi del carcinoma papillare. T3 N1A M0 (dis. 23A-23B-23C-23D-23E) Bambina di 13 anni (7 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ), a 50 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 23A. Nella scansione trasversale, è visualizzato il lobo sinistro ingrossato della tiroide. La struttura è diffusamente disomogenea, medio-cellulare. L ecogenicità è ridotta in modo poco rilevante nelle sezioni dorsali. Alterazioni sono raffigurate diffusamente, formazioni a focolaio non sono espresse. Dis. 23B. Nella scansione longitudinale sotto l istmo sono visualizzate due formazioni ipoecogene tondeggianti noduli linfatici pretracheali ingrossati (indicati dalla freccia). 58

59 Dis. 23C. Ecogramma dello stato dopo un emitiroidectomia della parte sinistra a 6 mesi dall operazione. Nella scansione trasversale, sono visualizzati il lobo destro di normali misure e in parte il tessuto ghiandolare conservato nella regione del passaggio del lobo sinistro nell istmo. Dis. 23D. Ecogramma dello stato dopo un emitiroidectomia della parte sinistra a 6 mesi dall operazione. Nella scansione trasversale, nella regione del terzo superiore della vena giugulare sinistra, lateralmente e sopra di essa è visualizzata una formazione tondeggiante di media ecogenicità iperplasia dei noduli linfatici giugulari profondi (indicata dalla freccia). Dis. 23E. Ecogramma dello stato dopo una seconda operazione per metastasi del carcinoma della tiroide. Sono passati 12 mesi dalla prima operazione e 2 mesi dalla seconda. Nella scansione trasversale, nella regione del tessuto residuo del lobo sinistro della tiroide vi è una formazione nodulare della misura di 7x9 mm, con cerchietto ipoecogeno (halo) e parte centrale isoecogena (indicata dalla freccia). 59

60 Ecogrammi del carcinoma papillare. T4 N1B M1 (dis. 24A-24B-24C) Bambina di 12 anni (6 al momento dell incidente) che viveva a Mozyr (regione di Gomel ), a 100 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 24A. Nella scansione trasversale, sono visualizzati entrambi i lobi della tiroide di misura non ingrossata. La struttura del tessuto ghiandolare è disomogenea (in modo irrilevante), di ecogenicità media. Non sono espresse formazioni nodulari nel tessuto tiroideo. Più a lato della carotide sinistra sotto la vena giugulare vi è una formazione tondeggiante della misura di 5x5 mm, omogenea, isoecogena, in una capsula dalle pareti sottili metastasi del carcinoma papillare nel gruppo dei noduli linfatici giugulari profondi (indicato dalla freccia). Dis. 24B. Nella scansione longitudinale del lobo sinistro la struttura della ghiandola è moderatamente disomogenea, di media ecogenicità. Sotto il polo inferiore del lobo sinistro sono visualizzati formazioni tondeggianti di struttura disomogenea ed ecogenicità ridotta metastasi del carcinoma papillare nel gruppo paratracheale dei noduli linfatici (indicate dalla freccia). Dis. 24C. Nella scansione trasversale, sotto il polo inferiore del lobo sinistro, più medialmente della carotide è visualizzato un nodulo di struttura moderatamente disomogenea ed ecogenicità ridotta, nella capsula dalle pareti sottili vi è una metastasi del carcinoma papillare nel gruppo paratracheale dei noduli linfatici (indicato dalla freccia). 60

61 Metastasizzazione del carcinoma papillare della tiroide nei noduli linfatici locali nel periodo postoperatorio Ecogrammi dello stato dopo un secondo intervento chirurgico per il carcinoma papillare della tiroide. T2 N1B M0 (dis. 25A, 25B) Bambina di 8 anni (1 anno al momento dell incidente) che ha vissuto fino all età di 6 anni nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ), a 40 km dalla centrale di Černobyl. La prima operazione a 6 anni: emitiroidectomia della parte destra; la seconda a 7 anni per delle metastasi nei linfonodi giugulari profondi. L ecografia è stata effettuata 1 anno dopo la seconda operazione. A B Dis. 25A. Nella scansione trasversale, più a lato della carotide destra sono visualizzate due formazioni nodulari di struttura disomogenea, con centro isoecogeno e periferia ipoecogena metastasi del carcinoma papillare nei linfonodi giugulari mediani profondi del collo. Dis. 25B. Scansione longitudinale delle metastasi nei noduli linfatici giugulari mediani profondi. Ecogramma dello stato dopo un intervento chirurgico per un carcinoma della tiroide. T4 N1A M0 (dis. 26) Bambina di 6 anni (irradiata in stato intrauterino, al momento dell incidente la mamma era a metà gravidanza), operata per un carcinoma della tiroide all età di 4 anni. Viveva a Svetlogorsk (regione di Gomel ), a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 26. Nella scansione longitudinale, tra la carotide e la giugulare, premendole e deformandole, è visualizzato un nodulo ipoecogeno di struttura disomogenea in una capsula dalle pareti sottili metastasi del carcinoma papillare nel gruppo dei linfonodi giugulari inferiori profondi. 61

62 Ecogramma dello stato dopo una seconda operazione per un carcinoma papillare. T4 N1B M1 (dis. 27) Bambina di 8 anni (2 al momento dell incidente). La prima operazione a 5 anni, la seconda a 6 anni. Viveva nella provincia di Loev (regione di Gomel ), a 100 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 27. Nella scansione trasversale, sotto la carotide e la giugulare da entrambe le parti vi sono dei noduli multipli isoecogeni di struttura relativamente omogenea metastasi del carcinoma papillare della tiroide nei noduli linfatici. Carcinoma della tiroide sullo sfondo della tiroidite autoimmune (forme combinate della lesione) Ecogrammi del carcinoma papillare della tiroide sullo sfondo della tiroidite autoimmune. T4 N1B M0 (dis. 28A-28B) Bambino di 11 anni (6 al momento dell incidente) che viveva a Luninec (regione di Brest), a 220 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 28A. Nella scansione trasversale, la parte laterale del lobo sinistro è occupata da una formazione ipoecogena di struttura disomogenea, senza contorni distinti, della misura di 10x10 mm (indicata dalla freccia). La formazione nodulare deforma la capsula. Il tessuto della tiroide è moderatamente ipoecogeno in modo diffuso. Dis. 28B. Scansione longitudinale del lobo sinistro. Il polo inferiore è male differenziato dai tessuti circostanti. L ecogenicità del tessuto della tiroide nella regione del polo inferiore è significativamente ridotta (indicato dalla freccia). Sotto il polo inferiore si visualizzano dei linfonodi ipoecogeni paratracheali ingrossati. 62

63 6. Adenoma follicolare Ecogrammi dell adenoma follicolare del lobo destro (dis. 29A-29B) Bambina di 14 anni (7 al momento dell incidente) che viveva a Chojniki (regione di Gomel ), a 50 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 29A. Scansione trasversale del lobo destro della tiroide. Sullo sfondo del lobo destro moderatamente ingrossato è visualizzata una formazione nodulare della misura di 11x15 mm, con contorno definito, presenza del cerchietto ipoecogeno, struttura praticamente omogenea, ipoecogena. Dis. 29B. Scansione longitudinale dell adenoma follicolare del lobo destro della tiroide. Ecogrammi di adenomi follicolari del lobo destro della tiroide (dis. 30A-30B) Bambino di 14 anni (7 al momento dell incidente) che viveva a Stolin (regione di Brest), a 220 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 30A. Nella scansione trasversale del lobo destro ingrossato si visualizza paratrachealmente un nodulo della misura di 5x8 mm, di struttura omogenea, con contorno distinto, presenza del cerchietto ipoecogeno (halo), isoecogeno. 63

64 Dis. 30B. Scansione longitudinale del lobo destro. Nel polo superiore è visualizzato un nodulo isoecogeno della misura di 5x8 mm. Nella parte centrale del lobo destro un secondo nodulo della misura di 15x21 mm, di struttura disomogenea, degenerazione cistica nella parte centrale del nodulo. Il contorno è relativamente distinto a causa del cerchietto ipoecogeno (halo) un po vago. L ecogenicità del nodulo è mista (tratti isoecogeni e ipoecogeni). Ecogramma dell adenoma follicolare del lobo destro della tiroide (dis. 31) Bambina di 12 anni (5 al momento dell incidente) che vive a Svetlogorsk (regione di Gomel ), a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 31. Nella scansione trasversale del lobo destro è visualizzato un nodulo disposto nell angolo superiore-laterale, subcapsulare. Il nodulo ha una struttura omogenea, un contorno relativamente definito, carattere ipoecogeno, e deforma la capsula della tiroide. 64

65 7. Tiroiditi Ecogrammi della tiroidite autoimmune. Periodo iniziale (dis. 32A-32B-32C). La diagnosi è stata confermata dalla biopsia diagnostica. Bambino di 5 anni, nato 2 anni dopo l incidente nella provincia di Chojniki (regione di Gomel ), a 50 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 32A. Nella scansione trasversale, sullo sfondo di una tiroide moderatamente ingrossata (121% rispetto alla norma d età) nel lobo sinistro è visualizzato un tratto di ecogenicità ridotta adiacente all esofago (indicato dalla freccia). Dis. 32B. Scansione longitudinale del lobo sinistro. Il tratto di ecogenicità ridotta è segnato dalla freccia. Dis. 32C. Ripetizione dell esame allo stesso bambino dopo 2 settimane. Scansione trasversale della tiroide. Si rileva una moderata riduzione diffusa dell ecogenicità. 65

66 Ecogrammi della tiroidite autoimmune. Periodo iniziale (dis. 33A-33B) Bambina di 8 anni (2 al momento dell incidente) che viveva a Svetlogorsk (regione di Gomel ), a 150 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 33A-33B. Sono raffigurate le scansioni trasversali dei lobi destro e sinistro della tiroide. La ghiandola è moderatamente ingrossata nelle sue misure (156% rispetto alla norma d età). Il tessuto ghiandolare è male differenziato dai muscoli circostanti. La struttura è disomogenea (mediocellulare, grosso-cellulare). È espressa una riduzione subcapsulare dell ecogenicità, nella parte centrale l ecogenicità dei lobi è un po più alta. Ecogrammi della tiroidite autoimmune. Periodo infiltrativo (dis. 34A-34B) Bambina di 9 anni (3 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Bragin (regione di Gomel ), a 30 km dalla centrale di Černobyl. È ammalata di tiroidite autoimmune da 1 anno. Dis. 34A. Scansione trasversale della tiroide. La ghiandola è moderatamente ingrossata nelle misure (170% rispetto alla norma d età), male contornata nei tessuti circostanti. La struttura è fortemente disomogenea, grosso-cellulare, nel lobo sinistro falso-nodulare. Ecogenicità ridotta in modo disomogeneo. Dis. 34B. Scansione longitudinale del lobo destro. Sotto il polo inferiore del lobo è visualizzata una serie di piccoli noduli linfatici ipoecogeni paratracheali (indicata dalla freccia). 66

67 Ecogrammi della tiroidite autoimmune. Stato dopo l intervento chirurgico (dis. 35A-35B) Bambina di 13 anni (7 al momento dell incidente) che viveva a Vetka (regione di Gomel ), a 150 km dalla centrale di Černobyl. La bambina è stata operata all età di 6 anni per una forma falsonodulare di tiroidite autoimmune. Dis. 35A. Nella scansione trasversale il lobo sinistro è male contornato nello spazio circostante. Sullo sfondo di una generale ecogenicità ridotta sono presenti dei tratti maculati di ancor minore ecogenicità una forma falso-nodulare di tiroidite autoimmune. Dis. 35B. Nella scansione longitudinale, la forma falso-nodulare di tiroidite. Ecogramma della tiroidite autoimmune (dis. 36) Bambina di 12 anni (6 al momento dell incidente) che viveva a Gomel, a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 36. Scansione trasversale della tiroide. Entrambi i lobi sono significativamente ingrossati nella misura (356% rispetto alla norma d età). L angolo del passaggio dei lobi nell istmo è smussato. Struttura medio-cellulare, ecogenicità ridotta in modo disomogeneo. 67

68 Ecogrammi della tiroidite autoimmune, forma falso-nodulare (dis. 37A-37B). La diagnosi è stata confermata morfologicamente dopo l intervento chirurgico. Bambina di 14 anni (7 al momento dell incidente) che viveva a Svetlogorsk (regione di Gomel ), a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 37A. Nella scansione trasversale, tiroide non ingrossata. L angolo del passaggio dei lobi nell istmo è smussato. Struttura disomogenea, ecogenicità mista (tratti di ecogenicità elevata e ridotta). Nel lobo sinistro, più a lato della trachea, vi è una riduzione a focolaio dell ecogenicità, che dopo l intervento chirurgico è stata verificata come focolaio d infiltrazione linfoide (indicato dalla freccia). Dis. 37B. Nella scansione longitudinale del lobo sinistro vi è un focolaio d infiltrazione sullo sfondo di una struttura disomogenea. 68

69 8. Gozzo tossico diffuso (dis. 38A-38B) Bambina di 15 anni (9 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Stolin (regione di Brest), a 220 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 38A-38B. Scansioni trasversali dei lobi destro e sinistro. La tiroide è significativamente ingrossata nella misura (421% rispetto alla norma d età). La struttura è disomogenea (piccolo- e medio-cellulare), l ecogenicità mista (tratti di ecogenicità ridotta ed elevata). L angolo del passaggio dei lobi nell istmo è smussato, i lobi sono a forma di pera. 9. Anomalie dello sviluppo della tiroide Ecogramma dell ipoplasia del lobo sinistro della tiroide (dis. 39) Bambino di 10 anni (4 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Svetlogorsk (regione di Gomel ), a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 39. Nella scansione trasversale, sono visualizzati: il lobo destro con misure normali, quello sinistro significativamente ridotto (indicato dalla freccia). 69

70 Ecogramma dell aplasia del lobo destro della tiroide (dis. 40) Bambino di 11 anni (5 al momento dell incidente) che viveva a Gomel, a 150 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 40. Nella scansione trasversale, è visualizzato il lobo sinistro, ingrossato nelle misure, della tiroide con struttura ed ecogenicità normali. A destra il tessuto ghiandolare non appare. Ecogramma dell agenesia della tiroide. Ipotireosi congenita (dis. 41) Bambina di 12 anni (6 al momento dell incidente) che viveva a Mogilëv, a 290 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 41. Nella scansione trasversale, nel suo posto tipico il tessuto ghiandolare è assente. Nel letto dei lobi della tiroide vi sono dei cordoni iperecogeni (indicati dalla freccia). 70

71 10. Iperplasia del timo (dis. 42A-42B) Bambino di 14 anni (7 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Bragin (regione di Gomel ), a 40 km dalla centrale di Černobyl. Dis. 42A. Nella scansione trasversale, è visualizzata una formazione ipoecogena, disposta lateralmente al lobo sinistro della tiroide, che lo schiaccia un po. La formazione avvolge a forma di manubrio la carotide (indicata dalla freccia). Dis. 42B. Scansione longitudinale del lobo sinistro della tiroide. Al polo inferiore del lobo sinistro è strettamente contigua una formazione ipoecogena che esce verso la regione oltre lo sterno. È stata effettuata una biopsia diagnostica che ha confermato la presenza di tessuto linfoide nella regione della formazione ipoecogena. 71

72 11. Adenoma paratiroidale (dis. 43A-43B) Bambina di 12 anni (6 al momento dell incidente) che viveva nella provincia di Pinsk (regione di Brest), a 220 km dalla centrale di Černobyl. A B Dis. 43A. Nella scansione trasversale del terzo inferiore del lobo sinistro della tiroide è visualizzato un nodulo ipoecogeno della misura di 10x10 mm, di struttura omogenea, con contorno distinto, possibile presenza della capsula. Dis. 43B. Scansione longitudinale del lobo sinistro della tiroide. Nel polo inferiore è visualizzato un nodulo di forma ovale adenoma paratiroidale. 72

EPIDEMIOLOGIA, IMAGING E DIAGNOSI DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

EPIDEMIOLOGIA, IMAGING E DIAGNOSI DELLE PATOLOGIE TIROIDEE Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia EPIDEMIOLOGIA, IMAGING E DIAGNOSI DELLE PATOLOGIE TIROIDEE Prof. Cesare Carani Cattedra e Servizio di Endocrinologia Dipartimento Integrato di Medicine

Dettagli

Ospedale S.S. Antonio e Margherita di Tortona Servizio Radiologia Primario: Dott. Bruno Carrea. Dott.ssa T. Dallocchio

Ospedale S.S. Antonio e Margherita di Tortona Servizio Radiologia Primario: Dott. Bruno Carrea. Dott.ssa T. Dallocchio Ospedale S.S. Antonio e Margherita di Tortona Servizio Radiologia Primario: Dott. Bruno Carrea Dott.ssa T. Dallocchio forma a farfalla Circondata da muscoli Lateralmente a.carotide comune e vena giugulare

Dettagli

Il Nodulo Tiroideo. "Diagnostica Citologica"

Il Nodulo Tiroideo. Diagnostica Citologica Il Nodulo Tiroideo "Diagnostica Citologica" FNAC Con il termine di FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) si intende un prelievo citologico eseguito mediante un ago definito sottile (a partire da 22G ),

Dettagli

Tiroide. laterali uniti da un segmento. continua con una propaggine. laringe. circa40mmeilpesointornoai20. ad età e fattori geografici

Tiroide. laterali uniti da un segmento. continua con una propaggine. laringe. circa40mmeilpesointornoai20. ad età e fattori geografici Tiroide La tiroide è formata da due lobi laterali uniti da un segmento trasversale (istmo) che si continua con una propaggine (lobo piramidale) aderente alla laringe L altezza media della tiroide è di

Dettagli

SCINTIGRAFIA TIROIDEA

SCINTIGRAFIA TIROIDEA UNIVERSITÀ - OSPEDALE di PADOVA MEDICINA NUCLEARE SCINTIGRAFIA TIROIDEA Franco Bui, Diego Cecchin TIROIDE Ramo N. Laringeo A. Tiroidea Sup. Cartil. Tiroidea Ramo N. Ricorrente N. Frenico V. Giugulare Int.

Dettagli

NODULO TIROIDEO Diagnostica Funzione tiroidea - TSH - ft3/ft4/(ab-tpo) se TSH anormale - TSH reflex

NODULO TIROIDEO Diagnostica Funzione tiroidea - TSH - ft3/ft4/(ab-tpo) se TSH anormale - TSH reflex NODULO TIROIDEO Diagnostica Funzione tiroidea - TSH - ft3/ft4/(ab-tpo) se TSH anormale - TSH reflex Natura del nodulo - ecografia - esame citologico su agoaspirato NODULO TIROIDEO TSH reflex NODULO TIROIDEO

Dettagli

IL NODULO TIROIDEO: CLINICA E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO.

IL NODULO TIROIDEO: CLINICA E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO. IL NODULO TIROIDEO: CLINICA E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO. DR. R. GIANNATTASIO DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO UO MEDICINA NUCLEARE E CMM - PSI ELENA D AOSTA PSI NAPOLI EST NAPOLI, 14/05 E 11/06 2009 NODULO TIROIDEO

Dettagli

La tiroide è una ghiandola posta nel collo, appena sotto la cartilagine tiroidea (il cosiddetto pomo d'adamo).

La tiroide è una ghiandola posta nel collo, appena sotto la cartilagine tiroidea (il cosiddetto pomo d'adamo). COS'È IL TUMORE ALLA TIROIDE La tiroide è una ghiandola posta nel collo, appena sotto la cartilagine tiroidea (il cosiddetto pomo d'adamo). Ha la forma di una farfalla con le due ali poste ai lati della

Dettagli

ECOGRAFIA SISTEMA ENDOCRINO

ECOGRAFIA SISTEMA ENDOCRINO ECOGRAFIA SISTEMA ENDOCRINO Quando e come si fa Quadri normali e patologici BARI 4-8/MARZO 2013 DOTT. PALLADINO S. D.ssa Tricarico E. TIROIDE CENNI DI ANATOMIA Ghiandola endocrina impari mediana situata

Dettagli

RICHIAMO ANATOMOPATOLOGICO

RICHIAMO ANATOMOPATOLOGICO Tumori 4 C A P I T O L O RICHIAMO ANATOMOPATOLOGICO La classificazione dei tumori tiroidei (OMS 1998) separa (Fig. 4-1): i tumori maligni epiteliali (85%): carcinomi differenziati (85%) e carcinomi indifferenziati

Dettagli

Le zone grigie della citologia tiroidea.

Le zone grigie della citologia tiroidea. Carcinoma differenziato della tiroide: dalla diagnosi al follow-up Bologna 21 marzo 2009 Le zone grigie della citologia tiroidea. Cosa deve dire il patologo Gian Piero Casadei Anatomia Patologica Ospedale

Dettagli

L ecografia della Tiroide. Firenze 6-7 febbraio 2015

L ecografia della Tiroide. Firenze 6-7 febbraio 2015 L ecografia della Tiroide Firenze 6-7 febbraio 2015 Ora sai riconoscere le principali strutture anatomiche del collo. Facile, no? Adesso scrivi su un foglio le caratteristiche ecografiche della tiroide

Dettagli

ECOGRAFIA OMBELICALE. Massimo Magri dvm Clinica Veterinaria Spirano

ECOGRAFIA OMBELICALE. Massimo Magri dvm Clinica Veterinaria Spirano ECOGRAFIA OMBELICALE Massimo Magri dvm Clinica Veterinaria Spirano PATOLOGIE OMBELICALI Le patologie della regione ombelicale sono relativamente diffuse nelle prime quattro settimane di vita. Non sempre

Dettagli

Due sono le possibili situazioni Nodulo tiroideo palpabile Nodulo tiroideo "incidentaloma"

Due sono le possibili situazioni Nodulo tiroideo palpabile Nodulo tiroideo incidentaloma MMG NODULO TIROIDEO Due sono le possibili situazioni Nodulo tiroideo palpabile Nodulo tiroideo "incidentaloma" MMG CASO CLINICO: 1 step Paziente di sesso femminile, 38 anni, in buone condizioni cliniche

Dettagli

1 CONVEGNO AME EMILIA-ROMAGNA Bologna, 15 maggio 2010. Paola Franceschetti

1 CONVEGNO AME EMILIA-ROMAGNA Bologna, 15 maggio 2010. Paola Franceschetti 1 CONVEGNO AME EMILIA-ROMAGNA Bologna, 15 maggio 2010 I Sessione La PET in Endocrinologia Oncologica Caso clinico Paola Franceschetti SEZIONE DI ENDOCRINOLOGIA Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie

Dettagli

LESIONI FOCALI BENIGNE

LESIONI FOCALI BENIGNE Sardinian Research Group in Advanced Ultra-Sound Medical Application LESIONI FOCALI BENIGNE M. Carboni, G.Virgilio, D. Sirigu, M A. Barracciu, L. Loi, P. Cucciari, G.Campisi, V.Migaleddu. Ala Birdi, 04

Dettagli

I DISTURBI DELLA TI ROIDE

I DISTURBI DELLA TI ROIDE OSPEDALE San Martino UNITA OPERATIVA DI MEDICINA INTERNA Direttore dott. Efisio Chessa I DISTURBI DELLA TI ROIDE Informazioni e consigli per i pazienti e i familiari dei pazienti Che cosè La tiroide è

Dettagli

ANATOMIA DELLA TIROIDE E DEI LINFONODI DEL COLLO

ANATOMIA DELLA TIROIDE E DEI LINFONODI DEL COLLO PROGETTO FORMATIVO INDIRIZZATO AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E FINALIZZATO ALL INTRODUZIONE DELL ECOGRAFIA NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE Corso teorico-pratico 15 gennaio 2012 ANATOMIA DELLA TIROIDE

Dettagli

Il Nodulo Tiroideo dalla diagnosi alla Terapia

Il Nodulo Tiroideo dalla diagnosi alla Terapia Il Nodulo Tiroideo dalla diagnosi alla Terapia Genova Voltri 15 Dicembre 2012 Luca Anselmi Anatomia Patologica Sestri Ponente Percorso Diagnostico Terapeutico Multidisciplinare ENDOCRINOLOGO RADIOLOGO

Dettagli

Scintigrafia tiroidea

Scintigrafia tiroidea Scintigrafia tiroidea UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Materiale didattico a cura di: Prof. Giovanni Lucignani Dr. Angelo Del Sole Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide Struttura in cui la secrezione ormonale

Dettagli

Ecografia del surrene

Ecografia del surrene Ecografia del surrene Metodica di studio Anatomia ecografia Quadri patologici Congresso SIEMG Up-Date Vibo Valentia 01-03 maggio 2014 Visibilità ecografia Sonde convex multifrequenza 2-5 Mhz Surrene destro

Dettagli

CONFRONTO TRA CONFRONT

CONFRONTO TRA CONFRONT Versamento pleurico in un uomo Da tempo usata in medicina umana Solo recentemente in medicina equina Possibile utilizzo come metodo di screening Ben tollerata (scarsa contenzione) Prelievo liquido eco

Dettagli

La diagnostica medico nucleare nella patologia tiroidea. 13-11-2010 otestori@ospedale.al.it 1

La diagnostica medico nucleare nella patologia tiroidea. 13-11-2010 otestori@ospedale.al.it 1 La diagnostica medico nucleare nella patologia tiroidea 13-11-2010 otestori@ospedale.al.it 1 INTRODUZIONE L ecografia e la scintigrafia rivestono un ruolo fondamentale nella diagnostica tiroidea L esame

Dettagli

La diagnostica del carcinoma prostatico Girolamo Morelli

La diagnostica del carcinoma prostatico Girolamo Morelli La diagnostica del carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria Generalità Neoplasia non cutanea più frequente nel maschio Malattia a lenta

Dettagli

Termoablazione con Radiofrequenza dei Noduli Tiroidei Benigni

Termoablazione con Radiofrequenza dei Noduli Tiroidei Benigni Termoablazione con Radiofrequenza dei Noduli Tiroidei Benigni Introduzione Numerose evidenze scientifiche hanno documentato, nel corso dell ultimo decennio, l efficacia del trattamento dei noduli solidi

Dettagli

LE NEOPLASIE PANCREATICHE

LE NEOPLASIE PANCREATICHE 2 CONGRESSO NAZIONALE SIEMG VIBO LE NEOPLASIE PANCREATICHE BLUNDO LUIGI SONO CONSIDERATE LA SECONDA CAUSA PIU FREQUENTE DI MORTE PER CANCRO CIRCA IL 90% DEI TUMOR DEL PANCREAS SONO ADENOCARCINOMI DUTTALI

Dettagli

Si intende per tiroiditi un gruppo di. condizioni infiammatorie o simil. infiammatorie che colpiscono la tiroide

Si intende per tiroiditi un gruppo di. condizioni infiammatorie o simil. infiammatorie che colpiscono la tiroide Si intende per tiroiditi un gruppo di condizioni infiammatorie o simil infiammatorie che colpiscono la tiroide Classificazione Tiroidite infettiva Tiroidite autoimmune Tiroidite di De Quervain Tiroidite

Dettagli

RASSEGNA STAMPA martedì 9 dicembre 2014

RASSEGNA STAMPA martedì 9 dicembre 2014 RASSEGNA STAMPA martedì 9 dicembre 2014 02/12/2014 - TUMORE DEL SENO E DELLA TIROIDE, CONVEGNO GIOVEDÌ IN CHIESA Campobasso. Giovedì 4 dicembre alle 18 e 30 nella chiesa di S.Antonio Abate, a Campobasso,

Dettagli

Tumori ossei. Cause. Sintomi. Diagnosi. Terapia. Prognosi. Informazioni a cura della Lega svizzera contro il cancro

Tumori ossei. Cause. Sintomi. Diagnosi. Terapia. Prognosi. Informazioni a cura della Lega svizzera contro il cancro Tumori ossei Cause Sintomi Diagnosi Terapia Prognosi Informazioni a cura della Lega svizzera contro il cancro Tumori ossei I tumori ossei si formano quasi sempre all'interno di un osso e solo molto raramente

Dettagli

Requisiti minimi Aprile 2013. Linee guida SIUMB per l effettuazione dell ecografia del Torace

Requisiti minimi Aprile 2013. Linee guida SIUMB per l effettuazione dell ecografia del Torace Requisiti minimi Aprile 2013 Linee guida SIUMB per l effettuazione dell ecografia del Torace A cura della Commissione Metodologie e Linee Guida C. Schiavone, M. Sperandeo 1 P a g i n a Refertazione Referto

Dettagli

NEORMAZIONI CISTICHE DEI MASCELLARI

NEORMAZIONI CISTICHE DEI MASCELLARI NEORMAZIONI CISTICHE DEI MASCELLARI CISTI: una cavità patologica rivestita da epitelio PSEUDOCISTI: una cavità patologica non rivestita da epitelio Neoformazione cistica asportata Cisti Odontogene C.O.

Dettagli

Screening per il tumore al seno e al collo dell utero

Screening per il tumore al seno e al collo dell utero Screening per il tumore al seno e al collo dell utero SCREENING PER LA PREVENZIONE E LA DIAGNOSI PRECOCE DEL TUMORE DEL SENO E DEL COLLO DELL UTERO. UN APPUNTAMENTO DA RICORDARE La Regione Valle d Aosta,

Dettagli

Bari, 7-10 novembre 2013 Gestione del Carcinoma Tiroideo in progressione Take Home Messages

Bari, 7-10 novembre 2013 Gestione del Carcinoma Tiroideo in progressione Take Home Messages Gestione del Carcinoma Tiroideo in progressione Take Home Messages Rinaldo Guglielmi UOC Endocrinologia Il problema La maggior parte dei carcinomi tiroidei differenziati guarisce con il trattamento iniziale

Dettagli

Sede nazionale: Via Ravenna, 34 00161 Roma - Tel.: 06.4403763 www.ail.it

Sede nazionale: Via Ravenna, 34 00161 Roma - Tel.: 06.4403763 www.ail.it marsteller/ B-M Healthcare Sede nazionale: Via Ravenna, 34 00161 Roma - Tel.: 06.4403763 www.ail.it IN COLLABORAZIONE CON: SI RINGRAZIA: PER AVER SOSTENUTO L AIL NELLA DIFFUSIONE DI QUESTO MESSAGGIO. L

Dettagli

Trattamento delle Lesioni dell Ipofisi

Trattamento delle Lesioni dell Ipofisi Trattamento delle Lesioni dell Ipofisi INTRODUZIONE Questo opuscolo è stato realizzato per fornirvi una lettura sintetica e allo stesso tempo esaustiva sulla patologia neoplastica dell ipofisi; tra gli

Dettagli

In letteratura scientifica la prevalenza degli incidentalomi varia seconda del tipo di studio.

In letteratura scientifica la prevalenza degli incidentalomi varia seconda del tipo di studio. LESIONE NODULARE DEL SURRENE: RISCONTRO SPESSO CASUALE Stefano Folzani Direttore f.f. Servizio di Radiologia Ospedale di Suzzara Lucrezia Emanuela Guerra, Luisella Orru, Massimo Mase Dari Servizio di Radiologia

Dettagli

ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI

ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI Esofago Giunzione gastro-esofagea: endoscopicamente è definita come il punto di svasatura tra l esofago tubulare ed il limite prossimale della plicatura gastrica. Linea Z (giunzione

Dettagli

L ASSOCIAZIONE ITALIANA GASTROENTEROLOGI ED ENDOSCOPISTI DIGESTIVI OSPEDALIERI PRESENTA:

L ASSOCIAZIONE ITALIANA GASTROENTEROLOGI ED ENDOSCOPISTI DIGESTIVI OSPEDALIERI PRESENTA: L ASSOCIAZIONE ITALIANA GASTROENTEROLOGI ED ENDOSCOPISTI DIGESTIVI OSPEDALIERI PRESENTA: LO SCREENING DEL CANCRO COLON-RETTALE AIGO PER I PAZIENTI: INFORMAZIONE SANITARIA A CURA DELLE COMMISSIONI AIGO

Dettagli

LA MEDICINA NUCLEARE E LE PRINCIPALI MALATTIE ENDOCRINE: IPERTIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO CENNI DI TERAPIA RADIOMETABOLICA

LA MEDICINA NUCLEARE E LE PRINCIPALI MALATTIE ENDOCRINE: IPERTIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO CENNI DI TERAPIA RADIOMETABOLICA LA MEDICINA NUCLEARE E LE PRINCIPALI MALATTIE ENDOCRINE: IPERTIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO CENNI DI TERAPIA RADIOMETABOLICA 10.03.07 A.BALDONCINI terapeutico La medicina nucleare utilizza gli isotopi radioattivi

Dettagli

Bassa incidenza di trasformazione maligna dei nevi

Bassa incidenza di trasformazione maligna dei nevi NEVI E MELANOMA DEL BAMBINO : Bassa incidenza di trasformazione maligna dei nevi STORIA CLINICA I NEVI MELANOCITARI COMPAIONO NELLA PRIMA INFANZIA E IL LORO NUMERO COMPLESSIVO CRESCE CON IL CRESCERE DELL

Dettagli

LE MASSE RENALI BENIGNE E MALIGNE

LE MASSE RENALI BENIGNE E MALIGNE LE MASSE RENALI BENIGNE E MALIGNE 2008 Libero Barozzi Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere

Dettagli

INFORMAZIONI MEDICHE PER L INTERVENTO CHIRURGICO DI SVUOTAMENTO LATERO-CERVICALE

INFORMAZIONI MEDICHE PER L INTERVENTO CHIRURGICO DI SVUOTAMENTO LATERO-CERVICALE UNITA OPERATIVA COMPLESSA DI OTORINOLARINGOIATRIA Direttore: Carlo Alicandri Ciufelli NOTA ORL 35 Revisione 1 del 09.09.2010 Pagina 1 di 5 INFORMAZIONI MEDICHE PER L INTERVENTO CHIRURGICO DI SVUOTAMENTO

Dettagli

SCREENING MAMMOGRAFICO

SCREENING MAMMOGRAFICO Informazioni sullo SCREENING MAMMOGRAFICO Programma per la diagnosi precoce del tumore al seno per le donne tra i 50 e i 69 anni 1 PERCHÉ MI VIENE OFFERTA UNA MAMMOGRAFIA? Se ha un età compresa tra i 50

Dettagli

IL TUMORE DELLA PROSTATA

IL TUMORE DELLA PROSTATA IL TUMORE DELLA PROSTATA Dott. CARMINE DI PALMA Andrologia, Urologia, Chirurgia Andrologica e Urologica, Ecografia Che cos è il cancro della prostata? Cancro significa crescita incontrollata di cellule

Dettagli

I TUMORI DELLA CUTE. www.fisiokinesiterapia.biz

I TUMORI DELLA CUTE. www.fisiokinesiterapia.biz I TUMORI DELLA CUTE www.fisiokinesiterapia.biz Ghiandole sebacee Ghiandole sudoripare Annessi cutanei I TUMORI DELLA CUTE 1) DERIVATI DALLE STRUTTURE EPITELIALI 1) BENIGNI (CHERATOSI SEBORROICA) 2) EPITELIOMA

Dettagli

ginecomastia aumento di volume della mammella maschile, mono o bilateralmente

ginecomastia aumento di volume della mammella maschile, mono o bilateralmente ginecomastia aumento di volume della mammella maschile, mono o bilateralmente diagnosi differenziale: carcinoma della mammella sono elementi di sospetto: monolateralità, rapido sviluppo Primitiva: puberale,

Dettagli

ECOMIOGRAFIA FUNZIONALE DEL MUSCOLO DENERVATO: RISULTATI PRELIMINARI

ECOMIOGRAFIA FUNZIONALE DEL MUSCOLO DENERVATO: RISULTATI PRELIMINARI Dipartimento di Scienze Medico Diagnostiche e Terapie Speciali Istituto di Radiologia Università di Padova ECOMIOGRAFIA FUNZIONALE DEL MUSCOLO DENERVATO: RISULTATI PRELIMINARI Riccardo Zanato Roberto Stramare

Dettagli

Ipotiroidismo. Società Italiana di Endocrinologia. Sintomi. Cosa è l ipotiroidismo?

Ipotiroidismo. Società Italiana di Endocrinologia. Sintomi. Cosa è l ipotiroidismo? Società Italiana di Endocrinologia Le informazioni presenti sul sito non intendono sostituire il programma diagnostico, il parere ed il trattamento consigliato dal vostro medico. Poiché non esistono mai

Dettagli

Martedi ecografico 2010. Annessi :normalità e patologia 14 Aprile 2010 Dr G Campisi

Martedi ecografico 2010. Annessi :normalità e patologia 14 Aprile 2010 Dr G Campisi Martedi ecografico 2010 Annessi :normalità e patologia 14 Aprile 2010 Dr G Campisi Valutazione ovaio Dimensioni Numero follicoli Caratteristiche follicoli Volume ovaio D1 X D2 D3 X 0,52 Volume compreso

Dettagli

8. Valutazione degli screening di prevenzione delle patologie tumorali nell ASL di Mantova

8. Valutazione degli screening di prevenzione delle patologie tumorali nell ASL di Mantova 8. Valutazione degli screening di prevenzione delle patologie tumorali nell ASL di Mantova I programmi di screening per la prevenzione dei tumori della mammella, del colon retto e della cervice uterina

Dettagli

Spostando e sommando le proiezioni acquisite, la visualizzazione 3D aumenta la visibilità degli oggetti offuscando gli oggetti dalle altre altezze

Spostando e sommando le proiezioni acquisite, la visualizzazione 3D aumenta la visibilità degli oggetti offuscando gli oggetti dalle altre altezze Il tumore del seno è il più frequente nel sesso femminile: ogni anno in Italia vengono diagnosticati 37.000 nuovi casi, 152 ogni 100.000 donne, circa 1 donna su 10. E il tumore più frequente e rappresenta

Dettagli

LE NEOPLASIE DIFFERENZIATE DELLA TIROIDE

LE NEOPLASIE DIFFERENZIATE DELLA TIROIDE LE NEOPLASIE DIFFERENZIATE DELLA TIROIDE P. Iacovoni Direttore S.O.C. di Chirurgia S.Ragusa Direttore S.O.C. Otorinolaringoiatria Ospedale di Acqui Terme Neoplasie differenziate della tiroide Il cancro

Dettagli

AUMENTI DI VOLUME GENGIVALE AUMENTI DI VOLUME GENGIVALE

AUMENTI DI VOLUME GENGIVALE AUMENTI DI VOLUME GENGIVALE AUMENTI DI VOLUME GENGIVALE AUMENTI DI VOLUME GENGIVALE Epulide: : termine clinico Aspecifico con significato topografico (sopra la gengiva) privo di connotazioni istologiche Nella pratica è stato utilizzato

Dettagli

ANATOMIA ECOGRAFICA PELVI FEMMINILE. A. Stimamiglio

ANATOMIA ECOGRAFICA PELVI FEMMINILE. A. Stimamiglio ANATOMIA ECOGRAFICA PELVI FEMMINILE A. Stimamiglio ECOGRAFIA UTERO Evidenziazione del legamento largo in caso di ascite Si osservi il versamento nel Douglas Dr. Dolciotti, MMG, http://miei.anconaweb.com/

Dettagli

STENOSI DELLE CAROTIDI

STENOSI DELLE CAROTIDI STENOSI DELLE CAROTIDI Quali sono le principali arterie che portano sangue al cervello? Ogni persona ha due carotidi che decorrono nel collo uno a destra ed uno a sinistra; si possono apprezzare le loro

Dettagli

IL NODO TIROIDEO. Daniele De Vido. Belluno, 1 ottobre 2011

IL NODO TIROIDEO. Daniele De Vido. Belluno, 1 ottobre 2011 IL NODO TIROIDEO Daniele De Vido Belluno, 1 ottobre 2011 EPIDEMIOLOGIA Prevalenza 3 7 % (donne = 5% e uomini =1% in aree iodosufficienti) Ecografia 20 70 % Anziani Donne Aree di deficienza iodica Esposizione

Dettagli

Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto. La diagnostica per immagini del polmone e della pleura

Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto. La diagnostica per immagini del polmone e della pleura Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto La diagnostica per immagini del polmone e della pleura PLEURA LE MANIFESTAZIONI - PLACCHE POLMONE RADIOLOGICHE - ISPESSIMENTO DIFFUSO - VERSAMENTO - MESOTELIOMA

Dettagli

Requisiti minimi e standard di refertazione per carcinoma della mammella

Requisiti minimi e standard di refertazione per carcinoma della mammella SIAPEC PIEMONTE Concordanza e uniformità di refertazione diagnostica nelle anatomie patologiche della Regione Piemonte Requisiti minimi e standard di refertazione per carcinoma della mammella Statement

Dettagli

ANATOMIA DELLA MILZA E DEI LINFONODI ADDOMINALI

ANATOMIA DELLA MILZA E DEI LINFONODI ADDOMINALI E DEI LINFONODI ADDOMINALI 2 CONGRESSO NAZIONALE SIEMG 2014 DOTT. BLUNDO LUIGI DUE SUPERFICI UNA VISCERALE RIVOLTA ANTERIORMENTE CHE RICEVE I VASI UNA DIAFRAMMATICA RIVOLTA POSTERIORMENTE A CONTATTO

Dettagli

INFORMAZIONI GENERALI - INDAGINI DIAGNOSTICHE

INFORMAZIONI GENERALI - INDAGINI DIAGNOSTICHE INFORMAZIONI GENERALI - INDAGINI DIAGNOSTICHE A cura del Dr.G.Antonini RIASSUNTO In questo capitolo sarà trattato in maniera sintetica lo stato dell arte delle indagini diagnostiche impiegate per lo studio

Dettagli

CITOLOGIA DEI TUMORI MAMMARI. Prof. Paola Maiolino

CITOLOGIA DEI TUMORI MAMMARI. Prof. Paola Maiolino CITOLOGIA DEI TUMORI MAMMARI Prof. Paola Maiolino L indagine citologica dei tumori mammari è poco applicata in medicina veterinaria e da molti è considerata poco attendibile. Ciò è legato: alla notevole

Dettagli

2012 DJO - 28768-IT - REV A. www.djoglobal.it

2012 DJO - 28768-IT - REV A. www.djoglobal.it 2012 DJO - 28768-IT - REV A www.djoglobal.it RPW Terapia a onde d urto Il metodo clinicamente testato per ridurre la cellulite Voltate le spalle alla cellulite Avete un problema di cellulite? Desiderate

Dettagli

1986-2006 L ERBA AMARA DI CHERNOBYL

1986-2006 L ERBA AMARA DI CHERNOBYL 1986-2006 L ERBA AMARA DI CHERNOBYL RADIOATTIVITA EMISSIONE SPONTANEA DI RADIAZIONI IONIZZANTI DA PARTE DI ALCUNI ELEMENTI PER DISINTEGRAZIONE NUCLEARE RADIAZIONI IONIZZANTI RADIAZIONI CHE PROVOCANO IONIZZAZIONI

Dettagli

kvp 120-140 120-140 ma 40-45 20-60 collimazione 5mm 1-2,5 mm pitch 1,5-2 1,5-2 da valutare 2 apnee inspiratorie con overlapping

kvp 120-140 120-140 ma 40-45 20-60 collimazione 5mm 1-2,5 mm pitch 1,5-2 1,5-2 da valutare 2 apnee inspiratorie con overlapping PROTOCOLLO RADIOLOGICO Le indagini TC del torace di questo studio saranno effettuate con tecnica spirale low dose, che permette una significativa riduzione della dose somministrata rispetto a quella a

Dettagli

LAB-NEWS Anno 1 n 6 Giugno 2006

LAB-NEWS Anno 1 n 6 Giugno 2006 1 IL CARCINOMA DELLA PROSTATA Il carcinoma della prostata rappresenta una grave questione di sanità pubblica e la sua incidenza è destinata ad aumentare nei prossimi anni, a causa del costante aumento

Dettagli

Informazioni per pazienti affetti da melanoma in trattamento con Ipilimumab

Informazioni per pazienti affetti da melanoma in trattamento con Ipilimumab Informazioni per pazienti affetti da melanoma in trattamento con Ipilimumab Gentile Signora, egregio Signore, questo opuscolo si propone di spiegarle in modo semplice cosa è il melanoma e fornirle informazioni

Dettagli

L ECOGRAFIA TRANSRETTALE NELLA PATOLOGIA ANO-RETTALE G. Panzironi, M. De Vargas Macciucca, A. Casale

L ECOGRAFIA TRANSRETTALE NELLA PATOLOGIA ANO-RETTALE G. Panzironi, M. De Vargas Macciucca, A. Casale L ECOGRAFIA TRANSRETTALE NELLA PATOLOGIA ANO-RETTALE G. Panzironi, M. De Vargas Macciucca, A. Casale L ecografia transrettale è una metodica che permette, attraverso l impiego di ultrasuoni, la diagnosi

Dettagli

La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Girolamo Morelli

La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Girolamo Morelli La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Ecografia

Dettagli

CARCINOMA CISTICO. U.O. di Radiologia Dipartimento Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti Pol. S.Orsola - Malpighi BO

CARCINOMA CISTICO. U.O. di Radiologia Dipartimento Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti Pol. S.Orsola - Malpighi BO CARCINOMA CISTICO MASSE SOLIDE RENALI Tumori benigni Tumori maligni MASSE RENALI SOLIDE TUMORI BENIGNI Angiomiolipoma Oncocitoma Adenoma Tumori apparato iuxtaglomerulare Lipoma Angiomi Fibromi Residui

Dettagli

Tumori della tiroide. Eziopatogenesi, diagnosi e terapia

Tumori della tiroide. Eziopatogenesi, diagnosi e terapia Tumori della tiroide Eziopatogenesi, diagnosi e terapia - PRIMITIVI benigni maligni -SECONDARI Tumori primitivi maligni Origine dalla cellula follicolare Differenziati (papillifero( e follicolare) Indifferenziati

Dettagli

APPARECCHIATURE IN RADIOTERAPIA

APPARECCHIATURE IN RADIOTERAPIA APPARECCHIATURE IN RADIOTERAPIA TERMINOLOGIA Definizione di Radioterapia: branca medico-terapeutica che utilizza le radiazioni ionizzanti a fini terapeutici: tumori maligni, tumori benigni (angiomi e adenomi

Dettagli

Epidemiologia della malattia nodulare,delle tiroiditi e delle neoplasie della tiroide

Epidemiologia della malattia nodulare,delle tiroiditi e delle neoplasie della tiroide Le Malattie della Tiroide A.S.L. AL- Casale Monferrato 19-03- 2011 Epidemiologia della malattia nodulare,delle tiroiditi e delle neoplasie della tiroide Anna Caramellino Massimo Miglietta Perché pazienti

Dettagli

GLOSSARIO DELLA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA

GLOSSARIO DELLA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA GLOSSARIO DELLA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA A cura del Dott. G.Antonini GLOSSARIO: 1. Ipertrofia dell adolescente 2. Fibroadenoma 3. Fibroadenoma e gravidanza 4. Infarto del fibroadenoma 5. Carcinoma

Dettagli

05/02/2015. Malattie della mammella. Roberto Caronna. roberto.caronna@uniroma1.it. Richiami di Anatomia

05/02/2015. Malattie della mammella. Roberto Caronna. roberto.caronna@uniroma1.it. Richiami di Anatomia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Chirurgia Interdisciplinare «F. Durante» UOC di Chirurgia Generale N Corso di Laurea Infermieristica J Malattie della mammella Roberto Caronna roberto.caronna@uniroma1.it

Dettagli

RCU è una malattia sistemica e può essere associata a poliartrite migrante, spondilite anchilosante, uveite, colangite sclerosante.

RCU è una malattia sistemica e può essere associata a poliartrite migrante, spondilite anchilosante, uveite, colangite sclerosante. Malattia infiammatoria cronica del grosso intestino interessante, con l eccezione dei casi più gravi, la tonaca mucosa e sottomucosa, inizia nel retto e si può estendere prossimalmente all intero colon.

Dettagli

Cosa sono i Macatori Tumorali?

Cosa sono i Macatori Tumorali? Marcatori tumorali Cosa sono i Macatori Tumorali? Sostanze biologiche sintetizzate e rilasciate dalle cellule tumorali o prodotte dall ospite in risposta alla presenza del tumore Assenti o presenti in

Dettagli

Le tecnologie: schede tecniche

Le tecnologie: schede tecniche Le tecnologie: schede tecniche Il nuovo reparto di Radioterapia del Polo Oncologico Businco e Microcitemico di Cagliari si configura come un sistema altamente integrato per l implementazione di tecniche

Dettagli

Ruolo dell Ecografia

Ruolo dell Ecografia Tumori Renali Ruolo dell Ecografia Dott. Rodolfo Rivera Clinica Nefrologica Il Ruolo diagnostico dell Ecografia INSOSTITUIBILE? 1. Lesioni occupanti spazio o masse renali 2. Dilatazione delle vie escretrici

Dettagli

Cancro della pelle. Cause. Sintomi. Diagnosi. Terapia. Prognosi. Informazioni a cura della Lega svizzera contro il cancro

Cancro della pelle. Cause. Sintomi. Diagnosi. Terapia. Prognosi. Informazioni a cura della Lega svizzera contro il cancro Cancro della pelle Cause Sintomi Diagnosi Terapia Prognosi Informazioni a cura della Lega svizzera contro il cancro Cancro della pelle I tumori maligni cutanei sono di diversa forma. Particolarmente frequente

Dettagli

SCREENING PER LA PREVENZIONE DEI TUMORI

SCREENING PER LA PREVENZIONE DEI TUMORI SCREENING PER LA PREVENZIONE DEI TUMORI A CURA DI Centro screening - Dipartimento di Sanità Pubblica Programma Screening per la prevenzione dei tumori-direzione Sanitaria AUSL Bologna I tumori rappresentano

Dettagli

FATTORI PROGNOSTICI. Dr.ssa Rossana Tiberio. Dr.ssa Benedetta Miglino

FATTORI PROGNOSTICI. Dr.ssa Rossana Tiberio. Dr.ssa Benedetta Miglino FATTORI PROGNOSTICI MELANOMA Dr.ssa Rossana Tiberio Dr.ssa Benedetta Miglino UNIVERSITA' DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE "A. AVOGADRO" FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA - NOVARA CLINICA DERMATOLOGICA

Dettagli

Tecniche Termoablative dei noduli tiroidei

Tecniche Termoablative dei noduli tiroidei Tecniche Termoablative dei noduli tiroidei Numerose evidenze scientifiche hanno documentato, nel corso dell ultimo decennio, l efficacia del trattamento dei noduli solidi della tiroide mediante intervento

Dettagli

ALTRI TUMORI BRONCO-POLMONARI

ALTRI TUMORI BRONCO-POLMONARI Università degli Studi di Perugia Chirurgia Toracica Aziende Ospedaliere di Perugia e Terni Scuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica Direttore: Prof. Francesco Puma ALTRI TUMORI BRONCO-POLMONARI

Dettagli

LE NEOPLASIE DIFFERENZIATE DELLA TIROIDE Paolo Fracchia SOC ORL ASL AL Casale Monferrato

LE NEOPLASIE DIFFERENZIATE DELLA TIROIDE Paolo Fracchia SOC ORL ASL AL Casale Monferrato LE NEOPLASIE DIFFERENZIATE DELLA TIROIDE Paolo Fracchia SOC ORL ASL AL Casale Monferrato 19 marzo-2 aprile 2011 INTRODUZIONE Il carcinoma papillare ed il carcinoma follicolare della tiroide, definiti carcinomi

Dettagli

Modulo 2. Diagnostica per immagini APPROFONDIMENTO

Modulo 2. Diagnostica per immagini APPROFONDIMENTO Modulo 2 Diagnostica per immagini APPROFONDIMENTO Istotipi Eventuale meno sottotitolo frequenti Carcinoma neuroendocrino a grandi cellule Neoplasia maligna a grandi cellule caratterizzata da un pattern

Dettagli

LESIONI COMPLESSE OCCUPANTI SPAZIO

LESIONI COMPLESSE OCCUPANTI SPAZIO Azienda Ospedaliera S. Gerardo Ospedale Bassini U.O. Nefrologia e Dialisi Prof.Gherardo Buccianti LESIONI COMPLESSE OCCUPANTI SPAZIO Masse occupanti spazio Cisti renali: semplici e complesse benigne ADPKD

Dettagli

N cartella N ricovero Cognome Nome Data di nascita

N cartella N ricovero Cognome Nome Data di nascita Io sottoscritto/a, nato/a il a, dichiaro di essere stato/a informato/a sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro e comprensibile dal/i Dott. che mi è stata riscontrata la presenza

Dettagli

Tiroide: Diagnostica

Tiroide: Diagnostica Tiroide: Diagnostica In vitro: dosaggio TRH, TSH, FT3, TT3, FT4, TT4, Ab-anti-TMS, Ab-anti-PO, Abanti-Tg,Tg, CT. In vivo: Scintigrafia tiroidea, Captazione tiroidea del Radio-iodio SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE

Dettagli

SCREENING ECOTOMOGRAFICO DELLA TIROIDE IN LAVORATORI RADIOESPOSTI: ESAME DI ROUTINE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA?

SCREENING ECOTOMOGRAFICO DELLA TIROIDE IN LAVORATORI RADIOESPOSTI: ESAME DI ROUTINE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA? SCREENING ECOTOMOGRAFICO DELLA TIROIDE IN LAVORATORI RADIOESPOSTI: ESAME DI Dott.ssa A. Francini ROUTINE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA? A.S.O. S. Croce e Carle Disclosure Slide Il sottoscritto FRANCINI

Dettagli

SCREENING MAMMOGRAFICO

SCREENING MAMMOGRAFICO Informazioni sullo SCREENING MAMMOGRAFICO Programma per la diagnosi precoce del carcinoma mammario per donne d età fra i 50 e i 69 anni 1 DI CHE COSA SI TRATTA? Unitamente all invito per lo screening mammografico,

Dettagli

LA SOLUZIONE AI NODULI BENIGNI DELLA TIROIDE

LA SOLUZIONE AI NODULI BENIGNI DELLA TIROIDE LA SOLUZIONE AI NODULI BENIGNI DELLA TIROIDE www.modilite.info MODILITE In Italia la patologia nodulare tiroidea è piuttosto frequente ed è spesso asintomatica. Circa l 80% dei noduli tiroidei sono benigni

Dettagli

E posta nella parte centrale del collo e rappresenta la prima parte dell'apparato

E posta nella parte centrale del collo e rappresenta la prima parte dell'apparato IL CARCINOMA LARINGEO Dr.ssa Med. Elena Scotti Otorinolaringoiatria Ospedale Civico Lugano Lugano, 9 Giugno 2011 la laringe E posta nella parte centrale del collo e rappresenta la prima parte dell'apparato

Dettagli

Il tumore della mammella

Il tumore della mammella Il tumore della mammella LA RIABILITAZIONE Deborah Ferro 17 gennaio 2014 DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE ULSS7 Direttore Dott.ssa FRANCESCA GATTINONI Emanue la Farina fisioterapist e IL RUOLO DELLA RIABILITAZIONE

Dettagli

AVANZAMENTI E NUOVE TECNOLOGIE IN ECOGRAFIA Venerdì 10 maggio 2013 Aula Morgagni, Policlinico Universitario Padova

AVANZAMENTI E NUOVE TECNOLOGIE IN ECOGRAFIA Venerdì 10 maggio 2013 Aula Morgagni, Policlinico Universitario Padova AVANZAMENTI E NUOVE TECNOLOGIE IN ECOGRAFIA Venerdì 10 maggio 2013 Aula Morgagni, Policlinico Universitario Padova QUESTIONARIO RISPOSTE CORRETTE Il test si supera se le risposte esatte sono 32 sul totale

Dettagli

Neoplasie della mammella - 1

Neoplasie della mammella - 1 Neoplasie della mammella - 1 Patologia mammaria FIBROADENOMA CISTI ASCESSO ALTERAZIONI FIBROCISTICHE NEOPLASIA NEOPLASIA RETRAZIONE CUTANEA Carcinoma mammario Incidenza per 100.000 donne Western Europe

Dettagli

SERVIZIO DI SENOLOGIA E MAMMOGRAFIA

SERVIZIO DI SENOLOGIA E MAMMOGRAFIA SERVIZIO DI SENOLOGIA E MAMMOGRAFIA ASSOCIAZIONE ITALIANA PER L EDUCAZIONE DEMOGRAFICA SEZIONE DI ROMA Questo testo intende fornire in maniera semplice utili informazioni su un tema di particolare importanza

Dettagli

PROGETTAZIONE E ORGANIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI SCREENING. Relatore: Brunella Spadafora

PROGETTAZIONE E ORGANIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI SCREENING. Relatore: Brunella Spadafora PROGETTAZIONE E ORGANIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI SCREENING Relatore: Brunella Spadafora Epidemiologia e prevenzione dei tumori maligni I tumori nel loro insieme, costituiscono la seconda causa di morte,

Dettagli

esposicarla@virgilio.it Laurea in Medicina e Chirurgia Università di Bologna Abilitazione all'esercizio professionale

esposicarla@virgilio.it Laurea in Medicina e Chirurgia Università di Bologna Abilitazione all'esercizio professionale F ORMATO EUROPEO PER IL CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI Nome Indirizzo ESPOSITO RENATO CONTRADA MAZZANCOLLI N 3-87045 CASTROLIBERO (CS) telefono Ab. 0984444107 Uff. 0984681230 Fax 0984681397 E-mail

Dettagli

Carcinoma tiroideo. Scaricato da www.sunhope.it 1

Carcinoma tiroideo. Scaricato da www.sunhope.it 1 VII CHIRURGIA GENERALE Direttore: Prof. Luigi Santini Il carcinoma tiroideo Carcinoma tiroideo 0.2% dei cancri, 8% delle tireopatie Maggiore frequenza nei noduli isolati più che nei gozzi multinodulari

Dettagli

www.ecocardiografiaveterinaria.it www.clinicaveterinariagransasso.it

www.ecocardiografiaveterinaria.it www.clinicaveterinariagransasso.it Stenosi polmonare www.ecocardiografiaveterinaria.it www.clinicaveterinariagransasso.it Arteria polmonare L arteria polmonare è il vaso sanguigno che porta il sangue dal ventricolo destro ai polmoni dove

Dettagli