Incontinenza urinaria

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1 INFERMIERISTICA CLINICA IN AREE SPECIALISTICHE INFERMIERISTICA IN AREA GERIATRICA A. A. 2009/2010 Dott. ssa Margherita Andrigo Portogruaro INCONTINENZA URINARIA 1 Incontinenza urinaria Perdita involontaria di urina Colpisce il 30% dei pazienti viventi in comunità ultra 65 (USA) Il problema presenta incidenza maggiore fra i pazienti anziani ospedalizzati; Circa il 50% dei pazienti ricoverati in reparti per lungodegenza, ed il 30% dei pazienti ricoverati in reparti normali è incontinente. La prevalenza è più alta fra le donne (rapporto donne /uomini =2:1). 2 1

2 L impatto economico è considerevole Tale condizione nell anziano è poco conosciuta e sottovalutata Molte persone credono scorrettamente che sia l invecchiamento a provocare incontinenza 3 L incontinenza urinaria, disturbo che viene spesso taciuto dal malato ritenuto segno inevitabile di accompagnamento della vecchiaia avanzata, rappresenta sempre un problema notevole per i familiari e per il personale di assistenza costituisce motivo di incremento cospicuo della spesa sanitaria; A volte è causa di ricovero dell anziano in strutture protette produce depressione, disagio ed emarginazione sociale in chi ne soffre. Studi epidemiologici hanno messo in evidenza che l incontinenza aumenta con l età, che il sesso femminile presenta un incidenza maggiore, e che il disturbo si manifesta molto più frequentemente nei soggetti istituzionalizzati rispetto a quelli residenti a domicilio. 4 2

3 L incontinenza urinaria nelle sue varie forme è spesso ritenuta erroneamente una condizione irrimediabile, con la quale la persona colpita è destinata inesorabilmente a convivere L attuale orientamento è invece sempre più teso al superamento di tale concezione: la pianificazione assistenziale può infatti consentire il mantenimento ed il recupero del controllo della minzione in buona parte delle persone anziane La perdita della continenza nell anziano istituzionalizzato non sembra direttamente correlata con l età, nè con il sesso, nè con la presenza di infezioni delle vie urinarie, ma con: disabilità fisica demenza senile. 5 Possibili conseguenze è causa di malattia: è associata a comparsa di piaghe, cadute, infezioni vie urinarie intacca la qualità di vita (depressione, perdita di autostima) è una tra le principali cause di ricovero in strutture per non autosufficienti è associata a minore spettanza di vita 6 3

4 Prerequisti per una normale continenza normale funzione di deposito normale meccanismo di svuotamento della vescica apparato nervoso periferico che permetta la sensibilità allo stimolo minzionale cognitività motivazione alla continenza adeguata,un ambiente adatto alla minzione Il mantenimento della funzione continenza dipende dal bilancio di questi fattori lo squilibrio associato ad altre condizioni (immobilità,farmaci, stato confusionale..) porta alla incontinenza urinaria. 7 Cause L invecchiamento normale si associa ad un declino della capacità vescicale, un aumento del volume residuo, più frequenti contrazioni involontari 8 4

5 tipologia di incontinenza transitoria: caratterizzata da esordio improvviso associata ad una condizione medica Dovuta a infezione basse vie urinarie, secondaria a farmaci, sovraccarico di liquidi da eccessiva ingestione o da scompenso cardiaco, stato confusionale Vi sono forme transitorie legate a malattie acute e permanenti stabile: dovuta a cause neurologiche, funzionali, ambientali, urologiche, o interferenti fra loro 30% delle forme di incontinenza urinaria siano iatrogene od ambientali, e quindi suscettibili di adeguato trattamento medico ed infermieristico le forme stabili possano essere migliorate nel 60-70% dei casi condizioni favorenti all incontinenza sono: l alto n di gravidanze, la costituzione individuale, il diabete... 9 Forme di incontinenza Incontinenza da urgenza: Il paziente avverte lo stimolo ma non riesce a trattenerlo oltre un certo limite (minzione imperiosa). caratterizzata da instabilità motoria o sensoriale del detrusore, isolata o associata a patolgie genito-urinarie (cistiti) o neurologiche (demenza, stroke). Incontinenza da rigurgito (da eccessivo riempimento) è una perdita di urina generalmente in piccole quantità (fuoriuscita continua o a gocce) che si verifica per forza meccanica in una vescica iperdistesa in seguito a molteplici cause dovuta a tracimazione da una vescica sovradistesa implica presenza di ritenzione (cause : ipertrofia prostatica,...) 10 5

6 Incontinenza da sforzo (da stress) Un qualsiasi innalzamento transitorio della pressione intraaddominale, provoca la perdita, in genere di piccole quantità di urina si manifesta durante lo sforzo e l esercizio fisico: compare con i colpi di tosse, rialzandosi da seduto ed in genere con i minimi sforzi E caratterizzata da indebolimento dei muscoli pelvici che compromette la capacità di svuotamento della vescica Gli esercizi di Kegel permettono il rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico ed il ripristino della pressione di chiusura uretrale Incontinenza funzionale: E una perdita di urina a vescica e funzione normale dipende dall incapacità del paziente di interpretare il bisogno di mingere o dall incapacità di comunicarne l urgenza Questo disturbo può essere associato alla demenza, stroke,.. Spesso è una diagnosi di comodo e bisognerebbe escludere prima : incontinenza da immobilità o da carenza di assistenza per l accompagnamento al bagno.. 11 Incontinenza riflessa: Incontinenza riflessa: Le cause sono la degenerazione del midollo spinale od alcuni tipi di lesioni della corteccia cerebrale Il fattore chiave è rappresentato dai tempi di minzione prevedibili che si verificano quando il contenuto è pari a 250cc Incontinenza totale: continua perdita di urina (in questo caso si ha un goccciolamento continuo di urina. 12 6

7 Attenzione. Quando persone anziane affette da incontinenza lieve o moderata vengono ricoverate in ospedale per una condizione medica o chirurgica, l incontinenza diviene ancor più problematica a causa della natura dell ospedalizzazione stessa. Nei soggetti anziani continenti l ospedalizzazione può aumentare la possibilità di sviluppare un incontinenza urinaria funzionale. 13 IMPLICAZIONI ACCERTAMENTO FUNZIONE se il soggetto è incontinente: schema di minzione, la frequenza e la quantità di urina emessa per ogni minzione le caratteristiche proprie dell incontinenza: frequenza, quantità, disturbi associati sono importanti per definirne tipo e gravità sono state proposte delle schede di rilevazione che permettono un attenta valutazione degli episodi di incontinenza: comportamento minzionale uso presidi diario minzionale 14 7

8 Assessment multidimensionale: essendo il mancato soddisfacimento del bisogno di urinare strettamente collegato alla soddisfazioni di altri bisogni, sarà importante acquisire informazioni relative: grado di autonomia, nelle ADL, cognitività, condizione socioambientale eventuale insorgenza di patologie acute terapia farmacologica in atto. L iter diagnostico viene quindi formulato attraverso un accurata anamnesi, valutazione ed esami diagnostici es.:esame urine, urocoltura, test urodinamici ALCUNI STRUMENTI DI VALUTAZIONE ICIQ-UI SF (Bristol Urological Institute, 2004) Scheda di accertamento IU (Degan-Di Falco, 2004) Barthel Index (Mahoney-Barthel, 1979) MMSE (Folstein, 1975) C.I.R.S. (Parmelee PA. et Al.,1995) 15 PERCORSO DI ACCERTAMENTO PER INCONTINENZA URUNARIA Tappe dell accertamento Registrazione anamnesi fisiopatologica e dei fattori di rischio Analisi condizioni generali significative per l incontinenza Valutazione della qualità di vita percepita Analisi prospettica del modello normale di eliminazione urinaria e delle manifestazioni di incontinenza Esame obiettivo Prove funzionali Esami di laboratorio Valutazione ambientale Strumenti Intervista strutturata e semistrutturata Consultazione di documentazione urinaria Osservazione dei comportamenti Scale di dipendenza funzionale e di stato mentale Questionari di Qualita di Vita Autocompilazione diario minzionale Ispezione perineale Palpazione e percussione addominale Reattività neurologica perineale Esplorazione rettale Visione diretta del mitto Stress test (tenuta sfinteriale) Pad test (perdita di urine dopo eventi esterni programmati) Misura del residuo postminzionale Misura di semplici valori urinari ed ematici Osservazione di condizioni archittettoniche domestiche tratto da il controllo e l aiuto di Achille di Falco e Mario Degan Ed. Carrocci Faber,

9 Approccio alla persona incontinente Costruzione e mantenimento di un rapporto di fiducia tra il professionista e il paziente Informazione specifica Supporto emotivo e di persuasione a modificare comportamenti e abitudini Tecniche relazionali per aumentare e preservare la motivazione alla guarigione, di ripristino della continenza 17 Strategie d intervento verso: Ambiente ridurre le distanze dai servizi igienici eliminare le barriere architettoniche codice colore porte dei servizi garantire la privacy Anziano far indossare abiti comodi controllare l assunzione di liquidi effettuare una programmazione delle minzioni. 18 9

10 Recupero del controllo della funzione: valutare il grado di autonomia quantificare il ritmo minzionale con apposita scheda (diario minzionale) controllare l esecuzione del programma riabilitativo sostenere psicologicamente sottolineando i successi coinvolgere all autogestioneautogestione obiettivi Prevenzione delle complicanze: insegnare l uso corretto degli ausili prevenire le lesioni da decubito prevenire le infezioni delle vie urinarie Evidenziare i segni di miglioramento riduzione delle chiamate riduzione della minzione a letto riduzione degli episodi di incontinenza aumento dell autostima e dell integrazione ambientale recupero del ritmo autogestito 19 Il diario minzionale: 20 10

11 Il catetere vescicale è l ultima risorsa nel trattamento dell incontinenza urinaria (va usato ad es.: nelle incontinenze da rigurgito, nei pazienti incontinenti con gravi ulcere da decubito) Incontinenza da urgenza: Programmare l apporto di liquidi, aumentare il periodo fra le minzioni (ad es.: da 2 a 4 ore) Misure aggiuntive se presenza di deficit motori: tenere comoda vicino al letto. Come ultima scelta gli assorbenti Incontinenza da sforzo: possono essere utili appositi esercizi del pavimento pelvico Incontinenza da rigurgito: se causato da ostruzione meccanica, questa deve essere rimossa chirurgicamente. 21 Fattori che influiscono sulla continenza durante il ricovero: Studi diagnostici Trattamenti ospedalieri Iperalimentazione Farmaci Cateteri a permanenza Riposo a letto Stato confusionale Dolore Condizioni iatrogene Ambiente 22 11

12 Diagnosi infermieristiche Rischio di compromissione dell integrita cutanea correllata a Incontinenza da sforzo correlata a perdita del tono muscolare correlata ad insufficiente conoscenza degli esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico Incontinenza funzionale correlata a perdite motorie e sensoriali Incontinenza da urgenza correlata a diminuzione delle capacità vescicali secondaria a Parkinsonismo 23 12