D - candidato singolo; D -mandatario/capogruppo di: D - mandante/consorziato in:

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2 Operatore mandante quota d partecpazone quota d partecpazone 1%1 % ~Operatore mandante l.... quota d partecpazone s allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese facent parte del raggruppamento sopra ndcate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale rchest come requst d qualfcazone. (solo per consorz 'ra socetà cooperatve, tra mprese artgane o consorz stabl che concorrono per uno o pù consorzat) (4) CHARA che uesto consorzo s candda er conto de seguent c~o::.;:n..:..:s:...:o:..;..rz:;;;.;;;;a;:::..t:c-.- -r. ----, Ragone socale del consorzato Sede Codce fscale ~±~ J 3. ~_ s allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese consorzate sopra ndcate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale d cu all'art. 38 del d.lgs. 163/2006; (solo per consorz ordnar d concorrent, GEE o consorz stabl che concorrono n propro) (5) l'elenco completo d tutt consorzat: CHARA Ra'dollf:: socale del consorzato Sede Codce fscale Percentuale d partecpazone (solo per consorz ordnar e GEE) ~. e a tale scopo S allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese consorzate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale d cu all'art. 38 del d.lgs. 163/2006; CHARA 1) che la propra dtta/mpresa è scrtta alla Camera d Commerco, ndustra, Artganato e Agrcoltura, come segue: provnca d scrzone: forma gurdca socetà: anno d scrzone: numero d scrzone: durata della socetà: captale socale: soc (6), rappresentant legal, altr soggett con potere d rappresentanza, drettor tecnc:. TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 2

3 _.~ Cognome e nome nato a n data [! Resdente a carca rcoperta ( ) a sens dell'art. 38, comm 1 e 2, del d. gs. n 163/2006, l'nesstenza delle cause d esclusone dalla partecpazone alle procedure d affdamento degl appalt pubblc e, n partcolare: a) d non trovars n stato d fallmento, d lqudazone coatta, d concordato preventvo, salvo l caso d cu all'artcolo 186-bs del rego decreto 16 marzo 1942, n. 267, o ne cu rguard sa n corso un procedmento per la dcharazone d una d tal stuazon; b) che: b.1 ) ne propr confront non è pendente alcun procedmento per l'applcazone d una delle msure d prevenzone d cu all'artcolo 6 della legge n 159/2011 e non rcorre alcuna delle cause ostatve prevste dall'artcolo 67 del O.lgs. 159/2011; b.2) ne confront d tutt gl altr soggett elencat al precedente numero 1) della presente dcharazone(7): O -della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del d.p,r. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, non è pendente alcun procedmento per l'applcazone d una delle msure d prevenzone d cu all'artcolo 6 della legge n 159/2011 e non rcorre alcuna delle cause ostatve prevste dall'artcolo 67 del O.lgs. 159/2011; O -la stuazone gurdca relatva alla sussstenza delle msure d cu all'artcolo 6 della legge n 159/2011 o alle cause ostatve d cu all'artcolo 67 del O.Lgs, 159/2011, è dcharata sngolarmente dagl stess soggett con separate dcharazon (Modello B); c) che c.1 ) ne propr confront: (8) O -non è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato, o emesso decreto penale d condanna dvenuto rrevocable, oppure sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per reat grav n danno dello Stato o della Comuntà che ncdono sulla moraltà professonale; O -sussstono provvedment d cu all'allegato alla presente dcharazone (modello B) e, n partcolare: O - sentenze defntve d condanna passate n gudcato; O - decret penal d condanna dvenut rrevocabl; O - sentenze d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale; c.2) ne confront d tutt gl altr soggett elencat al precedente numero 1) della presente dch arazone (9): TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 3

4 -della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del d.p.r. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, non è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato, o emesso decreto penale d condanna dvenuto rrevocable, oppure sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per reat grav n danno dello Stato o della Comuntà che ncdono sulla moraltà professonale; -la stuazone gurdca relatva alla sussstenza d sentenze d condanna passate n gudcato, decret penal d condanna dvenut rrevocabl o sentenze d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale per reat grav n danno dello Stato o della Comuntà che ncdono sulla moraltà professonale, è dcharata sngolarmente dagl stess soggett n allegato alla presente dcharazone (modello B); d) che non è stato volato l dveto d ntestazone fducara posto all'artcolo 17 della legge n 55/1990; e) che non sono state commesse volazon grav, debtamente accertate, alle norme n matera d scurezza e a ogn altro obblgo dervante da rapport d lavoro rsultante da dat n possesso dell'osservatoro; f) che non sono state commesse volazon grav, defntvamente accertate, rspetto agl obblgh relatv al pagamento delle mposte e tasse, secondo la legslazone talana o quella dello Stato n cu sono stablt; g) che non rsulta l'scrzone nel casellaro nformatco d cu all'artcolo 7, comma 10 del.lgs 163/2006, per aver presentato falsa dcharazone o falsa documentazone n merto a requst e condzon rlevant per la partecpazone a procedure d gara e per l'affdamento de subappalt; h) che non sono state commesse volazon grav, defntvamente accertate, alle norme n matera d contrbut prevdenzal ed assstenzal, secondo la legslazone talana o dello Stato n cu sono stablt; ) d essere n regola con le norme che regolano l drtto al lavoro de dsabl d cu alla legge 12 maggo 1999, n 68; j) che, ne cu confront, non è stata applcata sanzone d nterdzone d cu all'art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legslatvo 231/2001 o altra sanzone che comporta l dveto d contrarre con la pubblca ammnstrazone compres provvedment nterdttv d cu all'artcolo 36-bs, comma 1 del.l. 223/2006 e s.m..;; K.1 ne propr confront: - non sussstono le cause d esclusone d cu all'art. 38, comma 1, lettera m-ter del d.lgs. 163/2006, ovvero, che nell'anno antecedente la presente dcharazone, pur essendo stat vttme de reat prevst e punt dagl artcol 317 e 629 del codce penale aggravat a sens dell'artcolo 7 del decreto-legge 13 maggo 1991, n. 152, convertto, con modfcazon, dalla legge 12 luglo 1991, n. 203, non rsultno aver denuncato fatt all'autortà gudzara, salvo che rcorrano cas prevst dall'artcolo 4, prmo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; k.2 ne confront d tutt gl altr soggett elencat al precedente numero 1) della presente dcharazone 1 : - della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del d.p.r. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, non sussstono le cause d esclusone d cu all'art. 38, comma 1, lettera m-ter del d.lgs. 163/2006, ovvero, che nell'anno antecedente la presente dcharazone, pur essendo stat vttme de reat prevst e punt dagl artcol 317 e 629 del codce penale aggravat a sens dell'artcolo 7 del decreto-legge 13 maggo 1991, n. 152, convertto, con modfcazon, dalla legge 12 luglo 1991, n. 203, non rsultno aver denuncato fatt all'autortà gudzara, salvo che rcorrano cas prevst dall'artcolo 4, prmo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; O - la stuazone gurdca relatva alla non sussstenza delle cause d esclusone d cu all'art. 38, comma 1, lettera m-ter del d.lgs. 163/2006 è dcharata sngolarmente dagl stess soggett n allegato alla presente dcharazone (utlzzando l modulo modello B, relatvo agl altr soggett); c) c.3._ che, a sens dell'artcolo 38, comma 1, lettera c), secondo perodo, del d. gs. n 163/2006, nell'anno antecedente la presente dcharazone: -non sono cessat dalla carca soggett avent poter d rappresentanza o d mpegnare la socetà o avent la qualfca d drettore tecnco; TMBRO E ARMA EL CONCORRENTE 4

5 -sono cessat dalla carca soggett, avent poter d rappresentanza o d mpegnare la socetà o avent la qualfca d drettore tecnco. c.3._ n partcolare, che ne confront de seguent soggett ce?~ss.,a--,-t..;..:~ -:----:-_---,.~ Cognome e nome nato a n data carca rcoperta-r--foo-aja~so _-.---J t==== j l non è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato, decreto penale d condanna dvenuto rrevocable o sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per reat che ncdono sulla sualloro affdabltà morale e professonale; oppure c h e nel. con f rontl. de seguent soggett cessat: Cognome e nome nato a n data carca rcoperta fno al/a data de , J e stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato o è stato emesso decreto penale d condanna dvenuto rrevocable, per seguent reat: ----_.. -~--~------~ ~-~ e la dtta / mpresa ha adottato seguent att o msure d completa dssocazone dalla condotta penalmente sanzonata: c.3_ e/o che ne confront de se :-----:-: Co ---~-~-~---.-~~~~~~ nome e nome carca rco erta fno al/a data d~ -L~~~~~~~~~~~~~~~~~~_~~~~~_~~~~~~~~~~~~~~.~~~~~~_-=_::~-_--~-_-_~~_~-_-_-_:-_-_-_~-~~~----1 è stata pronuncata sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per seguent reat: e la dtta mpresa ha adottato ì seguent att o msure d completa dssocazone dalla condotta penalmente sanzonata: 3) che, a sens dell'artcolo 38, comma 1 lettera m-quater, del d. gs. n 163/2006: a) non s trovano rspetto ad un altro concorrente partecpante alla presente ndagne d mercato, n una stuazone d controllo d cu all'artcolo 2359 del codce cvle o n una qualsas relazone, anche d fatto, che comport che le offerte sono mputabl ad un unco centro decsonale; A tal fne dchara: - l canddato non s trova n alcuna stuazone d controllo, o come controllante o come controllato (a sens dell'art del codce Cvle) con alcuna mpresa; - l canddato non è a conoscenza della partecpazone alla presente procedura d gara d soggett che s trovano n stuazone d controllo, o come controllante o come controllato (a sens dell'art del codce cvle); - l canddato è a conoscenza della partecpazone alla presente ndagne d mercato, d seguto elencat, che s trovano n stuazone d controllo, o come controllante o come controllato (a sens dell'art del codce cvle); tta / mpresa Sede ndrzzo J TMBRO E ARMA EL CONCORRENTE l l 5

6 4) che l'mpresa canddata: O 10 -non è n possesso della certfcazone del sstema d qualtà della sere europea SO 9000:2000; è n possesso della certfcazone del sstema d qualtà della sere europea SO 9000:2000, n corso O d valdtà, come rsulta da: ~---~----. O -certfcato n. n data con valdtà fno al settore EA: (organsmo accredtato da (11) CHARA che \'mpresa canddata ha a dsposzone una rete d dstrbuzone de carburant che erogano prodott per l'autotrazone n commerco, abltat all'accettazone d fuel card con almeno 3 dstrbutor nel terrtoro comunale d Forlì, 3 dstrbutor nel terrtoro comunale d Rmn e 2 dstrbutor nel terrtoro comunale d Ravenna. Lmtatamente alle dcharazon d cu a punt numer 2), 3) e 4), trattandos d dat sensbl, a sens degl arlcol 20, 21 e 22, del decreto legslatvo 30 gugno 2003, n. 196 e s.m.., per quanto occorra, ferme restando le esenzon dagl obblgh d notfca e d acquszone del consenso, l sottoscrtto autorzza l trattamento de dat d cu alla presente dcharazone a fn defl'nsermento nel Sstema d Qualfcazone, de procedment ammnstratv conness e conseguent nonché degl eventual procedment gursdzonal conseguent; ne autorzza la comuncazone a funzonar e agl ncarcat della stazone appaltante e agl eventual contro nteressat che ne faccano rchesta motvata. La stazone appaltante, a propro nsndacable gudzo, n qualunque momento su canddat ndvduat secondo crter dscrezonal, potrà procedere ad una verfca crca l possesso de requst d ordne generale e specale sulla base delle dcharazon da ess presentate (anche medante l presente modulo) e delle certfcazon dagl stess prodotte al fne dell'nsermento nell'elenco delle dtte nteressate all'esecuzone del servzo che verrà aggudcato medante consultazone d mercato a sens dell'art. 125 e dell'art. 238 comma 6 del.lgs. 163/2006; CHARA NFNE A sens degl artcol 75 e 76 del d.p.r. n 445/2000, consapevole della esclusone dalla presente gara, nonché della responsabltà penale, cu va ncontro n caso d dcharazone mendace o contenente dat non pù rspondent a vertà, che la presente dcharazone è composta da numero 1 pagne, ed è sottoscrtta n ogn foglo n data _! L-.J ~.. 1 Le eventual comuncazon e rcheste vanno nvate: al seguente ndrzzo (se dverso da quello ndcato al frontespzo della presente dcharazone): al numero d fax: o alla e-mal: (Tmbro e frma del legale rappresentante del canddato) (12) ALLEGARE ALLA PRESENTE COPA EL OCUMENTO ENTTA', N CORSO VALTA', EL SOGGETTO CHARANTE TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 6

7 O ndcare la carca o la qualfca che conferscono l potere d mpegnare contrattualmente l canddato. ndcare l canddato che partecpa n forma sngola; n caso d raggruppamento temporaneo o consorzo ordnaro (artcolo 37, comma 8, d. gs. no 163/ 2006) ndcare l soggetto raggruppato o consorzato; n caso d consorzo fra socetà cooperatve d produzone e lavoro e consorz stabl (artcolo 34, comma l, lettere b) e c) d.lgs. n 163/2006) ndcare l consorzo o l'mpresa per la quale l consorzo concorre. Barrare l'potes corrspondente. Cancellare l'ntero perodo che segue se s tratta d altre tpologe d concorrent. Cancellare l'ntero perodo che segue se s tratta d altre tpologe d concorrent. Soc nelle socetà n nome collettvo, soc accomandatar per le socetà n accomandta semplce. Selezonare con attenzone solo una delle due opzon; qualora sa selezonata la seconda opzone, allegare l modello d dcharazone soggettva autonoma (allegato B). Selezonare con attenzone solo una delle due opzon; qualora sa selezonata la seconda opzone, allegare l modello d dcharazone soggettva autonoma (allegato B). Selezonare con attenzone solo una delle due opzon; qualora sa selezonata la seconda opzone, allegare l modello d dcharazone soggettva autonoma (allegato B). Socetà accredtata che ha rlascato la certfcazone d qualtà. Organsmo d accredtamento (n genere SNCERT o altro organsmo che ha sottoscrtto gl accord EA-MLA o AF). La presente dcharazone, resa a sens dell'artcolo 47 del d.p.r n. 445 del 2000, n carta lbera, se prva d sottoscrzone autentcata deve essere sottoscrtta n ogn foglo e corredata d fotocopa semplce d un documento d rconoscmento del sottoscrttore n corso d valdtà. TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 7