Sistemi sanitari europei, i problemi e le tendenze in comune

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1 3 Sessione Sistemi sanitari europei, i problemi e le tendenze in comune Comunicazione di: Ferdinando Sigismondi Segreteria regionale Cgil Piemonte I sistemi sanitari dei Paesi europei possono essere raggruppati in due modelli fondamentali: il Servizio sanitario nazionale, caratterizzato dalla fornitura universale delle prestazioni a carico dello Stato, ovvero, dal finanziamento attraverso la tassazione generale e dalla gestione e/o controllo pubblico dei fattori di produzione (modello Beveridge in essere in Danimarca,,Finlandia, Grecia, Irlanda, Italia; Potogallo, Regno Unito, Spagna, Svezia); il servizio basato sulle assicurazioni sociali, caratterizzato dall obbligatorietà della copertura all interno di un sistema di sicurezza sociale, finanziato, in larga parte, da contributi individuali attraverso fondi assicurativi non profit e con gestione dei fattori di produzione pubblica e/o privata (modello Bismark in essere in Austria, Belgio, Francia, Germania Lussenburgo,Paesi Bassi ). Negli Stati facenti parte dell Unione Europea si rilevano notevoli differenze nelle modalità di organizzazione, regolamentazione, finanziamento, erogazione e utilizzo dei servizi sanitari.(vedi tabelle allegate) Tuttavia i problemi che i sistemi sanitari devono affrontare sono alquanto simili: l'invecchiamento della popolazione rappresenta una sfida comune particolarmente importante; così come assicurare a tutti l'accesso a servizi sanitari e ad un'assistenza di lunga durata sostenibili sul versante della spesa e di qualità, anche al culmine dell'invecchiamento della popolazione, viene generalmente considerato come l'obiettivo comune attualmente perseguito dagli Stati membri nelle loro politiche sanitarie. Gli Stati membri destinano ingenti risorse all'assistenza sanitaria. Nel 1999 la quota dei PIL destinata alla spesa sanitaria totale è stata compresa fra il 10,3% in Germania e il 6,1% in Lussemburgo. In un consistente numero di paesi (Francia, Olanda, Belgio, Austria, Grecia, e Italia,oltre alla Germania), caratterizzati, peraltro, da sistemi sanitari alquanto diversi, la spesa sanitaria eccedeva, alla fine degli anni novanta, l 8 % del Pil. Attualmente la spesa sanitaria più elevata in termini di quota del prodotto interno lordo si registra in Germania, seguita da Francia e Belgio; la spesa media si assesta attorno all 8,4%. Vale la pena di richiamare alla memoria che negli Stati Uniti la spesa sanitaria totale ha raggiunto il 13% dei PIL nel 2000, con una quota pubblica pari al 44%11. In Canada i dati sono più simili alla media dell'ue: la spesa sanitaria rappresenta il 9,1% dei PIL e la quota pubblica è pari al 71%.

2 Per contro un alta percentuale dei cittadini non gode di alcuna protezione dai rischi derivanti da malattia. I sistemi sanitari in Europa dipendono da un insieme di fonti di finanziamento di diverso tipo. La maggior parte delle risorse in tutti gli Stati membri viene fornita dal finanziamento pubblico (pari al 75% in media) ottenuto attraverso il gettito fiscale e contributi assicurativi previdenziali. La spesa privata (oneri a carico degli utenti e assicurazioni malattia private) rappresenta meno dei 30% della spesa sanitaria totale, se si eccettuano Grecia, Italia e Portogallo. La crescita delle risorse economiche destinate alla salute e il rafforzamento dell impegno pubblico nel finanziamento della fornitura diretta delle prestazioni sono fenomeni comuni nella maggior parte dei Paesi europei: tali tendenze sono ravvisabili negli anni settanta, mentre negli anni ottanta e in maniera più evidente,negli anni novanta, si registra un netto rallentamento. La crescita degli oneri gravanti sulle Pubbliche Amministrazioni ha decelerato negli anni ottanta e novanta,soprattutto nei sistemi basati sulla presenza di un Servizio sanitario nazionale, lasciando spazio nell ultimo decennio ad un incremento delle spese private. Le molteplici misure adottate per controllare i costi e gli interventi di riforma realizzati nella gestione dei servizi hanno spinto i sistemi a convergere almeno per certi aspetti, tra cui la generale tendenza all universalismo e la diffusione di modelli contrattuali... Numerose sono state le misure introdotte nei diversi Paesi per limitare la crescita della spesa e malgrado il parziale successo registrato nel controllo dei costi è difficile valutare se il contenimento della spesa sarà duraturo. I pilastri sui quali sono state fondate gran parte delle riforme avviate in Europa all inizio deglia anni 90 possono essere riassunti in: il passaggio da un sistema fortemente centralizzato di regolazione della domanda e dell offerta di prestazioni sanitarie ad un sistema basato sulla contrattazione, intesa come meccanismo alternativo alla gestione integrata dei sistemi sanitari al fine di contenere costi, migliorare la qualità dei servizi e la competitività tra strutture di cura alternative; l introduzione di meccanismi di concorrenza amministrata tra le strutture eriogatrici; la determinazione di un sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie ospedaliere per tipologia di diagnosi ; la determinazione di vincoli virtuali di spesa per i medici di base volti a programmare la spesa indotta dei propri assistiti; la valorizzazione della libertà di scelta tra strutture erogatrici alternative da parte di medici e assistiti.

3 La separazione tra erogatore e acquirente di prestazioni ha tappresentato lo strumento essenziale di incentivazione alla riduzione delle inefficenze.con il contratto tra erogatore ed acquirente di prestazioni, l acquirente, che è il soggetto pagatore (cioè lo Stato nel Regno Unito, Finlandia, Svezia, Italia) commissiona all erogatore una serie di prestazioni,specificando,in molti casi, i volumi erogabili e la qualità media attesa.il contratto agisce, generalmente, come accordo quadro. La separazione tra acquirente-pagatore è stata accompagnata dall introduzione di meccanismi di confronto concorrenziale tra erogatori, secondo uno schema denominato, quasi-mercato, mercato interno o concorrenza amministrata. La concorrenza tra strutture erogatrici consente di introdurre nei sistemi sanitari incentivi volti al miglioramento della qualità e al tempo stesso al abbattimento dei costi di erogazione. I contratti tra erogatori ed acquirenti, predeterminano i budget di spesa sulla base di una tariffa individuata e del volume delle prestazioni previste in un dato orizzonte temporale. Nella stessa direzione agisce l introduzione di vincoli dibilancio figurativi al medico di base. Si tratta, infatti, del tentativo di incentivare il medico a controllare la spesa generata dai propri assistiti, al fine di indurre lo stesso medico aselezionare il tipo e il numero di prestazioni in base alla loro effettiva urgenza e al grado di efficacia dell intervento. La libera scelta,in tale contesto viene vista sia come un obiettivo in sé, sia come uno strumento di politica sanitaria volto a rafforzare la spinta del sistema verso forme di concorrenza nella qualità delle prestazioni erogate. Il primo paese ad avviare le riforme dei sistemi di erogazione della spesa sanitaria è stato il Regno Unito. L idea di fondo della succitata riforma era quella di realizzare un sistema di governance dal lato dell offerta volto ad allineare gli incentivi dei diversi soggetti attraverso la separazione tra erogatore ed acquirente di prestazioni sanitarie con determinazioni di contratti che prevedessero budget di spesa prefissati sulla base del volume delle prestazioni attese e con l introduzione di meccanismi concorrenziali tra erogatori per la sottoscrizione dei contratti di fornitura delle prestazioni. L esperienza britannica è stata presto imitata, più o meno fedelmente,da un folto gruppo di paesi europei. Ciò è avvenuto prima di disporre di valutazioni, anche parziali,degli effetti della stessa in termini di efficienza e di efficacia.la ragione di tale repentina adesione è probabilmente da ricercare nella diffusa convinzione che le misure introdotte fossero in grado di fornire i corretti incentivi ai diversi soggetti coinvolti. L Italia,come è noto,ha introdotto nel 1992 una riforma orientata alla realizzazione di un sistema di mercati interni che si caratterizza per l enfasi posta sul confronto concorrenziale tra strutture pubbliche e strutture private ammesse ad erogare prestazioni per nome e per conto del servizio sanitario nazionale. Riforme in vario grado riconducibili a quella britannica sono state successivamente avviate, ad esempio, in Svezia e in Germania, mentre esse stentano a decollare in altri paesi quali la Francia e la Spagna. Tuttavia, mentre i primi anni 90 possono essere considerati come la stagione più alta dei quasi mercati, la fine degli anni 90 e l inizio del nuovo secolo, possono essere visti come gli anni del ritorno a modelli caratterizzati da una minore enfasi sulla concorrenza e sulla libertà di scelta.ciò è riconducibile principalmente a tre motivi:in primo luogo, il modello della concorrenza amministrata non ha assicurato il contenimento della spesa pubblica che, in alcuni casi, è perfino aumentata. In

4 secondo luogo, le riforme introdotte hanno generato, almeno in alcuni casi, nuovi problemi di incentivazione e di inefficienza. Infine, l insoddisfazione dei cittadini, determinata soprattutto dalla lunghezza delle code di attesa e dalla cattiva qualità di alcune prestazioni e servizi, non è stata assolutamente ridotta dalle riforme avviate. A titolo di esempio, la quota dei pagamenti diretti a carico degli utenti all'interno della spesa sanitaria complessiva nell'ue ha subito un lieve incremento negli anni novanta. Nel 1998 la media UE risultava pari al 16% e la parte più significativa era composta dalla spesa sanitaria privata rispetto alle prestazioni delle assicurazioni malattia private. In Italia e in Portogallo la quota di pagamenti diretti a carico degli utenti rispetto alla spesa sanitaria totale è attualmente superiore al 30%. La situazione è attribuibile in larga parte alle misure di contenimento e di razionalizzazione adottate e al conseguente minore impegno dello Stato nel finanziamento dei servizi sanitari nazionali. A fronte dell incremento generalizzato di risorse destinate alla tutela della salute si riscontra una tendenza da parte del cittadino ad integrare in proprio i servizi forniti dal settore pubblico.il fenomeno, in calo tra gli anni settanta e ottanta, si è intensificato in seguito e si è sviluppato, pur in maniera differenziata, negli anni novanta. Se si classificano i Paesi secondo le caratteristiche dei diversi modelli di sistemi sanitari, le percentuali di crescita più elevate, sia del peso della spesa privata su quella totale, sia dell ammontare della spesa privata pro capite, riguardano i casi caratterizzati dalla presenza di un prevalente sistema assistenziale pubblico. Contrariamente alle aspettative, il progressivo spostamento verso fonti di finanziamento privato non ha limitato la generale crescita della spesa sanitaria. Questi dati possono essere interpretati come un indicatore dei limiti dei servizi forniti dal settore pubblico, dei mutamenti strutturali in atto, volti a contenere la spesa dei sistemi sanitari pubblici, e/o alla tendenza dei singoli Paesi a privilegiare un modello sanitario misto, in cui si integrano e sono complementari i servizi pubblici e privati Va sottolineato in senso positivo però che esistano alcune tendenze generali, come il cambiamento nella struttura dell offerta di servizi, con uno spostamento dei trattamenti al di fuori dell ospedale (riduzione del numero di posti letto e delle giornate di degenza). Inoltre le caratteristiche dei sistemi dei diversi Paesi si sono avvicinate nel tempo, nel senso, che, da un lato si è diffuso il modello contrattuale anche nei sistemi a tassazione generale e, dall altro lato, si è sostanzialmente raggiunta la copertura universale anche da parte dei sistemi ad assicurazione obbligatoria. La salute è ricchezza Il rapporto sulla situazione sociale nell Unione europea nell anno 2003 tratta come tema specifico la salute. La salute e la qualità dell'assistenza sanitaria sono aspetti ai quali i cittadini europei attribuiscono la massima importanza (Eurobarometro 2002). Il rapporto prende in esame le attuali condizioni di salute degli europei e individua i principali fattori che influiscono sulla loro salute. Benché il settore sanitario svolga un ruolo decisivo ai fini della cura delle malattie e dei mantenimento della buona salute, lo stato generale di salute dei cittadini è determinato in misura significativa dalle condizioni socio-economiche e ambientali e dallo stile di vita. L'organizzazione

5 dei servizi sanitari e dell'assistenza di lunga durata varia notevolmente fra i vari paesi dell'unione europea. Accanto alle differenze, tuttavia, si evidenziano anche sostanziali analogie e - come dimostra il rapporto - gli Stati membri sono chiamati ad affrontare, attualmente e in futuro, fondamentalmente le stesse sfide nell'ambito della politica sanitaria. Due di tali sfide si profilano con particolare evidenza. Da un lato, la continua necessità di ottimizzare il rapporto costo efficacia dei sistemi sanitari a fronte di forti elementi di mutamento strutturale quali l'invecchiamento e le nuove tecnologie mediche. Dall'altro lato, gli ampi margini di manovra per sviluppare maggiori sinergie fra le politiche sanitarie e altre politiche in grado di influenzare i fattori ambientali e socio-economici che incidono sulla salute. Lo stato di salute dei cittadini rappresenta un fattore importante ai fini della capacità produttiva della società e i miglioramenti sul fronte della salute possono migliorare le potenzialità di crescita. Migliori condizioni di salute, infatti, possono consentire di elevare la produttività, prolungare la durata della vita lavorativa e ridurre i costi (diminuendo il numero di assenze per malattia, la necessità di ricorrere a terapie, la disabilità, ecc.) I sistemi sanitari sono un aspetto centrale dei sistemi di protezione sociale degli Stati membri. Essi pertanto, costituiscono uno dei temi su cui verte la nuova collaborazione" sulla modernizzazione e il miglioramento della previdenza sociale. L'accessibilità, la qualità e la sostenibilità sono stati definiti obiettivi comuni che gli Stati membri intendono perseguire nell'ambito delle loro politiche sanitarie. La funzione di salvaguardia del reddito svolta dai sistemi di protezione sociale concorre evidentemente anche a preservare la salute dei cittadini. I sistemi pensionistici, per esempio, contribuiscono notevolmente a preservare la salute dei cittadini anziani offrendo loro la possibilità di mantenere un tenore di vita sufficiente al termine dell'attività lavorativa. Ovviamente, l'effetto ottenuto dagli investimenti nel settore sanitario non dipende soltanto dall'entità degli investimenti ma anche da come, dove e quando vengono stanziate le risorse. Il rendimento sugli investimenti per un migliore stato di salute può essere particolarmente elevato - fra l'altro - se gli sforzi sono diretti a favore di gruppi sociali o di regioni nei quali lo stato medio di salute è compromesso o particolarmente minacciato. Le disuguaglianze nelle condizioni di salute sono connesse a disuguaglianze di più ampia portata nella società. Le persone povere ed escluse sono particolarmente soggette a problemi di salute. Le politiche degli Stati membri volte a combattere la povertà, a ridurre le disuguaglianze e a promuovere l'inclusione sociale, così come la nuova collaborazione europea su queste problematiche influiscono positivamente sullo stato di salute delle fasce più povere della popolazione, migliorando altresì il livello di coesione sociale della società. In base a quanto sin qui esposto, la salute e l'assistenza sanitaria si situano all'intersezione fra la strategia europea per l'occupazione e gli sforzi intrapresi dall'unione per modernizzare e migliorare la protezione sociale. Le condizioni per acquisire buone condizioni di salute e per ricevere cure adeguate ed efficaci in caso di malattia sono migliorate in misura sostanziale nell'unione europea negli ultimi decenni. Ciò è dovuto agli sforzi pubblici e privati compiuti attraverso investimenti diretti finalizzati a migliorare l'assistenza sanitaria. Tuttavia, benché i sistemi sanitari svolgano un ruolo decisivo nel

6 combattere e prevenire le malattie, anche altre politiche che riguardano i fattori ambientali e socioeconomici che influiscono sulla salute, quali il lavoro e le condizioni di lavoro, esercitano un impatto significativo sullo stato di salute attuale e futuro dei cittadini. I sistemi sanitari sono importanti per combattere le malattie contribuiscono in misura significativa a determinare gli esiti sanitari. Non va trascurato inoltre che il peso dei settore sanitario e dell'assistenza di lunga durata è considerevole tanto in termini economici che occupazionali. In media l'occupazione nel settore dei servizi sanitari e sociali dei quindici Stati membri dell'eu rappresenta circa il 10% dell'occupazione complessiva. Il settore sanitario è inoltre un settore economico molto dinamico e in rapida evoluzione, che presenta importanti potenzialità di concorrere ulteriormente alla crescita dell'economia e delle opportunità di occupazione. Il settore dei servizi sanitari e sociali ha contribuito per il 18% alla creazione netta di posti di lavoro nell'ue nel periodo Nonostante le marcate differenze nell'organizzazione dell'assistenza sanitaria, i paesi membri dell UE sono chiamati a far fronte ad analoghe sfide. I differenti sistemi sanitari devono affrontare nuovi problemi in ordine alla loro sostenibilità finanziaria, qualità ed accessibilità connessi alla trasformazione della società e all'aumento delle aspettative. La domanda di servizi sanitari e di assistenza di lunga durata è andata aumentando negli ultimi decenni, principalmente a seguito dei progressi compiuti nell'ambito delle terapie e tecnologie mediche e alle crescenti aspettative manifestate nelle nostre società più agiate. I responsabili decisionali devono rispondere alla nuova tendenza strutturale all'aumento delle attese da parte degli utenti dei servizi sanitari. L'atteggiamento dei cittadini nei confronti dell'assistenza sanitaria sta cambiando, di pari passo con i mutamenti intervenuti a livello di stile di vita, organizzazione dei lavoro, livelli di reddito, livelli d'istruzione e strutture familiari. La società dell'informazione, fra l'altro, consente l'accesso immediato a conoscenze aggiornate in merito alle più avanzate possibilità terapeutiche a chiunque si colleghi a Internet: i siti web relativi alla salute sono fra i più frequentati. H cambiamento di atteggiamento implica fra l'altro una maggiore consapevolezza dei diritti e delle responsabilità dei pazienti, una minora tolleranza dì fronte alle discriminazioni e un minore grado di deferenza verso gli operatori sanitari. Come è ampiamente documentato, gli utenti desiderano avere una maggiore possibilità di scelta e servizi più personalizzati, nonché accesso a una più ampia gamma di trattamenti medici, ivi compresi quelli che esulano dai limiti dei sistemi sanitari tradizionali. Quindi è importante stabilire ed indirizzare correttamente le sottolineate esigenze sanitarie della popolazione, poiché questo può contribuire all'eliminazione di quei servizi sanitari amministrati in modo poco effettivo ed anzi dannoso. I progressi compiuti nell'ambito delle terapie e tecnologie mediche hanno contribuito ad aumentare i costi negli ultimi decenni. Infatti, se da un lato le nuove tecnologie possono contribuire a ridurre i costi connessi al trattamento di determinate malattie, dall'altro possono elevare i livelli generali di spesa in quanto offrono la possibilità di curare patologie per le quali in precedenza non era disponibili nessuna terapia o esistevano terapie meno efficaci, oppure in quanto vengono prescritte in sostituzione di terapie alternative meno costose. Pur essendo difficile prevedere quali saranno gli effetti dei progresso tecnologico sull'andamento della spesa sanitaria in futuro, una valutazione più sistematica degli interventi e delle tecnologie sanitari sarebbe utile per assicurare

7 tra l'altro che gli aumenti della spesa sanitaria servano a finanziare soltanto i progressi tecnologici autentici, senza trascurare le opportunità di risparmio. Benché tale valutazione e diffusione e sviluppo dei risultati è di fondamentale importanza per conseguire il triplice obiettivo di garantire l'accesso, la qualità e la sostenibilità. Tuttavia, valutare il progresso compiuto dipende al momento attuale sostanzialmente dalla qualità dei dati relativi alla salute. A livello dell'ue si riscontrano tuttora gravi carenze, tanto dal punto di vista della disponibilità dei dati che della uniformazione delle definizioni e dei metodi di raccolta degli stessi. Le tecnologie dell'informazione e delle comunicazioni (TIC) hanno fatto il loro ingresso all'interno dei sistemi sanitari così come nella maggior parte degli altri settori dell'economia. Tali tecnologie possono fornire un contributo fondamentale al miglioramento dell'organizzazione dell'offerta di assistenza sanitaria. Alcune autorità sanitarie riferiscono che attualmente il 20% dei loro budget per attività fisse è destinato alla voce TIC, Una diffusione generalizzata delle TIC potrebbe creare nuove barriere all'accesso all assistenza sanitaria di alta qualità da parte dei gruppi svantaggiati qualora comportasse l'acquisizione di competenze digitali da parte dei pazienti. A causa dei netto calo della natalità e dell'aumento dell'aspettativa di vita, la popolazione europea sta progressivamente invecchiando. Le numerose coorti dei nati nel periodo dell'esplosione demografica cominceranno ad andare in pensione nei prossimi 10 o 15 anni e ciò determinerà inizialmente ad un aumento della spese per le pensioni. Dieci anni dopo, allorché queste stesse coorti varcheranno la soglia della quarta età, è probabile che ciò sia associato a un aumento della domanda di servizi sanitari e - in particolare - di assistenza di lunga durata. E' difficile stabilire sia i costi che le tendenze nazionali per l'assistenza di lunga durata. Ciò in quanto questo tipo di servizio spesso dipende da varie strutture pubbliche e, nella maggior parte dei casi, viene finanziato da più di un bilancio, generalmente dal bilancio relativo alla sanità e da quello relativo ai servizi sociali. Le stime più attendibili disponibili sulla spesa pubblica destinata all'assistenza di lunga durata indicano una media ponderata a livello dell'ue dell'1,3% dei PIL nel 2000 e un margine di variazione compreso fra lo 0,7% di Francia, Irlanda e Austria, fino al 3% di Danimarca e al 2,8% della Svezia". L'organizzazione dell assistenza di lunga durata varia notevolmente a seconda dello Stato membro considerato. In Danimarca si rileva un numero più elevato di posti letto destinati all'assistenza infermieristica di lunga durata, mentre negli Stati membri dei Mediterraneo tale dato risulta nettamente inferiore alla media UE; ciò dipende dal diverso suolo svolto dalle reti familiari che forniscono assistenza informale. Nel settore si assiste comunque a rapidi mutamenti, in quanto sono in corso interventi dì riorganizzazione e innovazione dei servizi negli Stati membri settentrionali e centrali, mentre negli Stati membri meridionali tali servizi vengono estesi e potenziati, anche a seguito della trasformazione delle strutture familiari. Le organizzazioni senza scopo di lucro vanno assumendo un ruolo sempre più importante nel settore dei servizi sanitari e sociali. E' difficile prevedere quale sarà l'impatto dell'invecchiamento demografico sull'andamento futuro dei costì dell'assistenza sanitaria". Esso dipende tanto dalla domanda che dall'offerta di assistenza sanitaria ed è chiaramente connesso alle condizioni di vita, agli stili di vita, al supporto familiare e alla situazione socio-economica. La tendenza demografica che incide maggiormente

8 sull'assistenza sanitaria è data dal numero crescente di persone molto anziane (ultraottantenni) in un contesto generale in cui le dimensioni dei nuclei familiari vanno riducendosi e le famiglie potrebbero risultare meno capaci o meno disposte a soddisfare le esigenze di assistenza. Da un lato, dunque, i sistemi sanitari dovranno adeguarsi ai nuovi pattern di malattia e a nuove richieste di assistenza, potenziando e attribuendo maggiore importanza alle cure geriatriche e all'assistenza per le malattie croniche. Dall'altro lato, i sistemi di assistenza sanitaria formale dovranno prepararsi a far fronte a una situazione in cui potrebbero essere chiamati a soddisfare una quota molto più cospicua della domanda di assistenza, parallelamente al progressivo ridimensionamento dei ruolo dell'assistenza familiare informale. Inoltre, benché a seguito dei miglioramento delle condizioni di salute e alla diminuzione dei tassi di disabilità, la percentuale delle persone molto anziane bisognose di assistenza di lunga durata potrebbero diminuire, è comunque assai probabile che esse aumentino in termini assoluti. E' probabile che i problemi connessi al reclutamento e alla conservazione dei personale sanitario, che si riscontrano già in alcuni degli Stati membri, vengano acuiti dalla generale tendenza all'invecchiamento e al calo dell'offerta di forza lavoro in questo settore, inasprendo cosi la concorrenza in vista dell'acquisizione di forza lavoro. Entrambe le tendenze potrebbero comportare un incremento dei costi. Il settore sanitario, pertanto, dovrà far fronte agli effetti dell'invecchiamento sia sul versante dei personale che su quello dell'utenza. Ciò vale, in particolare, per il personale infermieristico: in sette Stati membri, il 40% degli infermieri ha già più di 45 anni e in altri cinque Stati membri gli infermieri che hanno raggiunto tale età sono quasi uno su due. Altri due fattori contribuiscono alla carenza di personale infermieristico: l'andamento "a singhiozzo" delle politiche di reclutamento e, soprattutto, condizioni di lavoro gravose associate a bassi livelli di retribuzione che determinano un elevato turnover dei personale. Il reclutamento di immigrati per sopperire alla mancanza di lavoratori in questo settore avrà una rilevanza sempre maggiore in futuro. L'ampliamento potrebbe comportare nuove sfide anche in relazione al personale. Allorché la libertà di circolazione sì applicherà pienamente ai paesi aderenti, potrebbe risultare ancor più problematico assicurare cure e servizi sanitari in questi paesi, in quanto l'utenza potrebbe rivolgersi ad altri Stati membri per ottenere le prestazioni richieste e il personale medico potrebbe essere attratto dai livelli di retribuzione più elevati offerti negli attuali Stati membri dell'ue. In risposta a tali sfide il settore sanitario dovrà sottoporsi a un processo di costante trasformazione e stabilire maggiori sinergie con altre politiche settoriali. L'effetto congiunto dell'evoluzione tecnologica, dell'aumento dei redditi e delle aspettative, nonché dell'invecchiamento della popolazione determinerà una tendenza strutturale all'incremento della spesa sanitaria. Pertanto, una sfida chiave nella futura politica sanitaria sarà migliorare l'efficienza e il rapporto costo-efficacia dei servizi sanitari al punto da rendere pienamente sostenibile il generale accesso ad un'assistenza sanitaria e di lunga durata di alta elevata, anche a fronte delle tendenze sin qui esposte. A tal fine occorre compiere sforzi risoluti finalizzati a ad assicurare una migliore gestione e una valutazione più sistematica dell'impatto degli interventi, delle terapie e delle tecnologie sanitarie.

9 L'invecchiamento è destinato ad intensificare le pressioni sui servizi sanitari e di assistenza di lunga durata. L'adeguamento a cambiamenti repentini dei pattern di malattia, rispondendo nel contempo alle esigenze dei personale e garantendo la sostenibilità, la qualità e l'accessibilità a lungo termine dei servizi impone ai responsabili decisionali e agli amministratori di far fronte a un insieme complesso di compiti impegnativi. Come discusso in precedenza, in tutti gli Stati membri si riscontrano forti nessi fra fattori socioeconomici (fra i quali, in particolare, strutture familiari, disparità tra uomini e donne, reddito e occupazione) e condizioni di salute e permangono tuttora notevoli disuguaglianze nello stato di salute della popolazione. Tali divari, pur non essendo del tutto indipendenti dalle caratteristiche dei sistemi sanitari, sono connessi principalmente alle più generali disparità sociali che influiscono sui determinanti socio-economici della salute. Partendo da tale presupposto si potrebbe dire che le politiche volte a promuovere l'occupazione, migliorare la qualità dei posti di lavoro o ridurre le disuguaglianze potrebbero migliorare in misura significativa lo stato di salute della popolazione. Una delle conclusioni dei presente rapporto, infatti, è che non solo la politica sanitaria, ma anche le politiche economiche, associate ad essa, possono contribuire in maniera determinante a stabilire e preservare buone condizioni di salute. Pertanto un'altra importante sfida sarà quella di individuare il modo di sfruttare meglio le sinergie fra le politiche sanitarie e le altre politiche che influiscono sui determinanti socioe-conomici e ambientali della salute, al fine di assicurare condizioni dì vita sana a tutti gli europei in tutte le fasi di vita". L assistenza agli anziani Più divergenti appaiono i regimi di assistenza agli anziani (vedi tabelle Allegate) in funzione principalmente.del diverso ruolo svolto dalla famiglia nei differenti Paesi e di quanto ampi e avanzati risultino i programmi pubblici di sostegno. Pur nella consapevolezza che il processo d invecchiamento della popolazione potrà creare in futuro una qualche tensione sulle spese sanitarie degli Stati dell Unione Europea si giudica che l allarmismo sulla crisi fiscale dello stato per il finanziamento della sanità pubblica di una popolazione anziana vada probabilmente attenuato. Gli effetti degli andamenti demografici sul settore sanitario sono infatti molto incerti e le conseguenze dell invecchiamento della popolazione sulla spesa sanitaria potrebbero essere meno severe di quanto si ritenga abitualmente. L andamento di lungo periodo è infatti necessariamente influenzato in modo notevole da una serie di condizioni (stato di salute della popolazione, ruolo del progresso tecnologico, modelli di consumo e stili di vita individuali) di evoluzione incerta, e in larga misura fuori dal controllo degli operatori di politica economica. Inoltre la struttura dei consumi e della spesa sanitaria per età potrebbe variare in coincidenza dell allungamento della vita, in conseguenza della concentrazione dei bisogni, e quindi dei costi, negli ultimi mesi dell esistenza. Qualsiasi studio sull impatto del processo dell invecchiamento della popolazione non può prescindere dall analisi dei mutamenti istituzionali atti a far fronte alle nuove domande dei cittadini, soprattutto con riguardo all assistenza a lungo termine agli anziani.

10 Ed è proprio nel campo dell assistenza che le richieste di espansione del Welfare potranno risultare col tempo più pressanti, in funzione del progressivo mutamento del ruolo della famiglia, a fronte di un offerta pubblica che oggi è decisamente limitata e carente, e parecchio differenziata tra i paesi europei.

11 Paesi Quadro generale Finanziamento Compartecipazione alla spesa Austria Prevalente sistema mutualistico o La copertura assicurativa è obbli- L'assicurazione sociale copre i costi delle assicurazioni sociali. Il siste- gatoria e si estende al 99% della della medicina preventiva delle ma sanitario austriaco presenta popolazione. I flussi finanziari cure ambulatoriali, dei ricoveri ne- una divisione di responsabilità fra provengono da: (i) assicurazioni gli ospedali pubblici e privati con- l'autorità federale e quelle dei sociali (ii) assicurazioni private venzionati e l'assistenza domicilia- Lander. Tale divisione di responsa- (8%); (iii) compartecipazione dei re. Le forme di compartecipazione bilità, di fatto, implica una signifi- cittadini alla spesa (16%); (iv) tas- variano tra le diverse assicurazio- cativa riduzione delle possibilità sazione generale (25%). ni. In particolare, per i farmaci è del Ministero della Sanità di con- prevista una compartecipazione trollare l'andamento dei flussi fi- fissa per ogni prescrizione (circa il nanziari del sistema. Il sistema è 20% del costo del prodotto); per i decentralizzato. medici di base non è previsto alcun contributo; per gli ospedali è richiesto il versamento di una quota forfetaria per giornata di degenza, indipendentemente dal costo effettivo del trattamento, che può

12 variare a seconda dell'ospedale e del Lander. Belgio A prevalente sistema mutualistico La copertura assicurativa è obbli- Il sistema di compartecipazione al- o delle assicurazioni sociali. Il for- gatoria e si estende al 100% della la spesa è piuttosto esteso, e pre- te incremento dei costi del sistema popolazione. I flussi finanziari vede franchigie (tetti di spesa an- sanitario, verificatori nel corso de- provengono da: (i) contributi nua complessiva) per alcune cate- gli ultimi anni, ha comportato l'esigenza di introdurre sistemi per il controllo della spesa. In particolare, si è discussa la possibilità di aumentare i livelli di compartecipazione dei cittadini e l'introduzione negli ospedali del finanziamento basato sul sistema dei DRG (Diagnostic Releated Groups). Il sistema è centralizzato (54,5%); (ii) sussidi governativi (32%); (iii) compartecipazione degli utenti (13,5%). I contributi sono versati da lavoratori e datori di lavoro, secondo aliquote differenziate. Alcuni gruppi sociali a basso reddito sono esentati, e in questo caso i contributi sono versati dallo Stato. Esistono due schemi assicurativi: quello generale (85% della popolazione) e quello dei lavora- gorie a reddito basso. Per la medicina generale e odontoiatrica è richiesto il pagamento di un ticket pari al 30%. Per le cure specialistiche, la compartecipazione è del 40%. Per i farmaci sono previste forme di rimborso differenziate; i ticket sui generici sono fissi, quelli sulle specialità sono ripartiti in quattro categorie. L'assistenza ospedaliera prevede un ticket giornaliero, variabile

13 tori indipendenti (15%) che copre soltanto i rischi maggiori. Sono presenti fondi di assicurazione complementare di natura sia pubblica sia privata. sulla base della durata della degenza e della categoria sociale del paziente, e un ticket per particolari trattamenti. Grecia A prevalente sistema assistenziale Il sistema sanitario, a copertura La maggior parte dei fondi pubbli- pubblico. Il sistema è parzialmen- universale (100% della popolazio- ci rimborsa le spese relative alle te decentralizzato. ne), è finanziato: (i) dall'interven- cure primarie, secondarie, farma- to pubblico, tramite il Ministero ceutiche e odontoiatriche. della Sanità; (ii) dai fondi assicurativi pubblici, che provvedono alla copertura finanziaria dei servizi ospedalieri e ambulatoriali; (iii) dalle assicurazioni private. Irlanda A prevalente sistema assistenziale Il servizio sanitario copre tutta la I cittadini con un reddito inferiore pubblico. Il sistema sanitario irlan- popolazione ed è finanziato in lar- ad una certa soglia (circa il 37% dese è controllato e finanziato a ga parte dalla tassazione generale. della popolazione) hanno accesso

14 livello centrale mentre la fornitura di servizi è decentralizzata gratuito ai servizi ospedalieri e a quelli di medicina generale e godono del rimborso totale delle spese per i farmaci; per gli altri cittadini sono previste forme di compartecipazione alla spesa sulle diverse prestazioni. Nel caso dei tarmaci esistono esenzioni per i portatori di determinate patologie. Italia A prevalente sistema assistenziale Il servizio sanitario copre tutta la Il sistema sanitario italiano preve- pubblico. Il sistèma è decentraliz- popolazione ed è finanziato dalla de una totale gratuità per: (i) i far- zato. tassazione generale e dalla com- maci se inseriti in una c.d. "lista partecipazione alla spesa da parte positiva", salvo la presenza di dei pazienti. I finanziamenti desti- eventuali ticket regionali; (ii) le nati al Ssn sono ripartiti tra le re- prestazioni di medicina generale e gioni secondo criteri che dovreb- di pediatria; (iii) i trattamenti ero- bero tendere al riequilibrio terri- gati in regime di ricovero ospeda

15 toriale della spesa prò capite vanificati tuttavia dalla prassi del ripiano a pie di lista. A loro volta, le Regioni suddividono questi finanziamenti tra le Unità sanitarie locali (Usi) secondo criteri propri, variabili da Regione a Regione (ad es. liere; (iv) le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio incluse in programmi di prevenzione collettiva. Le restanti prestazioni sono soggette alla compartecipazione alla spesa, con possibilità di diversificazione regionale. quota capitaria ponderata, spesa storica). Lus sem burg o A prevalente sistema mutualistico o delle assicurazioni sociali. Il siste- La copertura assicurativa è obbligatoria e si estende al 100% della Il pacchetto di servizi e prestazioni è uniforme tra i fondi malattia. I ma è centralizzato. popolazione. I flussi finanziari tarmaci sono rimborsati in media provengono da: (i) contributi all'80% (il livello di rimborso è dif- (59%), proporzionati al reddito; ferenziato per categorie). I servizi (ii) tasse (39%); (iii) pagamenti pri- finanziati direttamente dallo Sta- vati (2%). to (tramite il sistema di tassazione generale) sono gratuiti.

16 Paesi Bassi A prevalente sistema mutualistico Il sistema sanitario è finanziato I tarmaci sono rimborsabili solo se o delle assicurazioni sociali. Il siste- da: (i) assicurazione obbligatoria prescritti da un medico e il rimbor- ma sanitario olandese è l'unico, (AWBZ) contro i grandi rischi; (ii) so varia secondo il tipo di assicura- nell'ambito della Comunità Euro- fondi malattia (ZFW); (iii) assicura- zione sottoscritta. pea, in cui la copertura assicurati- zioni private; (iv) tasse; (v) paga- va obbligatoria si estende a poco menti diretti. La AWBZ è finanzia- più del 70% della popolazione. Si ta da contributi versati dall'intera tratta di un sistema "misto", in cui i meccanismi di finanziamento sono prevalentemente pubblici e l'e- popolazione, con aliquote commisurate al reddito, integrati da sussidi statali e da compartecipazioni diversa forza contrattuale delle di- spagnolo è l'ampia diffusione del nati sul lavoro. verse Regioni. Il sistema è decen- sistema privato di assicurazione: tralizzato e dal 1" gennaio del 2002 nel 1995 esso ha riguardato il è stato effettuato il trasferimento 14,6% della popolazione, una di competenze e di funzioni a tutte quota che raggiunge il 20% nella

17 le Regioni spagnole. Regione della Catalogna. Svezia A prevalente sistema assistenziale La copertura assicurativa è obbli- L'assicurazione sanitaria nazionale pubblico. Di fronte alla crescita gatoria e si estende al 100% della copre, oltre alle cure primarie e della spesa il Governo Centrale è popolazione. Le risorse del siste- ospedaliere, quelle preventive e intervenuto a fini di contenimen- ma sanitario svedese derivano: (i) odontoiatriche (queste ultime so- to delle erogazioni attraverso il dalla tassazione (che comprende no gratuite fino a 19 anni di età). divieto di aumento delle aliquote dei tributi locali, che costituiscono la quota più consistente del finanziamento. Il sistema è decen- un'imposta proporzionale al reddito, fissata a livello di Contea, e imposte indirette); (ii) dal sistema assicurativo nazionale; (iii) dalle Le compartecipazioni sui ricoveri in ospedale e sui farmaci sono fissate a livello centrale, così come le esenzioni (ad esempio i malati cro- tralizzato. spese private, ovvero pagamenti nici). Il trattamento in ospedale è non rimborsabili e versamenti del- completamente gratuito per i gio- le assicurazioni private. L'assicura- vani fino a 15 anni; gli altri pa- zione obbligatoria è finanziata: (i) zienti sono tenuti ad un pagamen- dai contributi dei datori di lavoro to minimo. Quanto ai farmaci, so- (80%); (ii) da trasferimenti specifi- no completamente gratuiti quelli ci del governo centrale (20%). I inseriti in una "lista positiva". Gli datori di lavoro versano

18 contributi pari a circa il 5% del salario del lavoratore. altri sono interamente a carico del paziente. Per le cure rese al di fuori dell'ospedale il ticket è stabilito dalla Contea, entro limiti prefissati. È previsto un massimale di esborso per compartecipazioni da parte del cittadino.

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