RISPOSTA DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA natura giuridica della parte

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1 RISPOSTA DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA natura giuridica della parte (es. persona fisica, società di persona, società di capitali, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio etc ) Il/la sottoscritto/a nato a il Recapiti:via,città CAP Telefono Fax Cod.fisc. (allegare fotocopia di un valido documento di identità) (da compilare solo nel caso in cui la parte richiedente sia un impresa) legale rappresentante (o difensore con procura alle liti) dell impresa Denominazione Indirizzo città CAP P.IVA Telefono Fax Rappresentato da : 1difensore con specifica procura ( allegare il documento) 2rappresentante associazione consumatori 3altro (specificare) Cognome e Nome Indirizzo città CAP P.IVA Telefono Fax Note: DATI PER LA FATTURAZIONE (obbligatori se diversi dai dati indicati per la parte istante) nome/cognome denominazione sociale residenza o domicilio fiscale in c.a.p. prov. ( ) nella Via C.F. P.IVA

2 ACCETTA DI ADERIRE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA DA natura giuridica dell altra parte (es. persona fisica, società di persona, società di capitali, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio etc ) nome/cognome - denominazione sociale residenza/sede legale in c.a.p. prov. ( ) nella Via C.F. partita IVA _ telefono fax MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, comma1, D.Lgs n.28/2010): Condominio Diritti Contratti Successione ereditaria Patti di Locazione Contratti bancari Risarcimento del danno da Affitto Comodato Contratti Risarcimento del danno RCA e natanti Divisione Risarcime nto del danno da responsab ilità ALTRA FORMA DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di (es:consumo, societario, etc.) MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI in materia di giudice che invita le parti a tentare la mediazione) (Allegare - copia provvedimento del COME DA STATUTO/CLAUSOLA CONTRATTUALE (allegare copia contartto tra le parti) Descrizione dei Fatti:

3 OGGETTO: RAGIONI DELLA PRETESA: Valore indicativo della controversia: Allegati: A) Ricevuta dell avvenuto pagamento di, di cui 40,00 + IVA (48,40 euro) per Diritti di Segreteria ed per Spese di procedura, effettuato: a mezzo bonifico bancario intestato a BMR CONCILIAZIONI IBAN IT38 F ; sul C/C. n.05000/1000/63571 intestato a BMR CONCILIAZIONI B) Produzione documentale (barrare le voci di riferimento e numerare progressivamente gli allegati) documenti allegati riservati al solo mediatore (riportare la numerazione progressiva e la lettera (R) anche sul frontespizio di ciascun documento) (es. 1R 2R 3R etc..) R R R R documenti allegati non riservati che potranno essere comunicati alla/e parte/i convocata/e: DICHIARA ESPRESSAMENTE: di aver letto e compilato con attenzione la presente istanza e di essere a conoscenza che il presente modulo di adesione alla procedura deve essere obbligatoriamente compilato di ogni sua parte; che le conseguenze inerenti l incompletezza o l inesattezza dei dati ivi riportati non potranno essere in ogni caso imputate a BMR CONCILIAZIONI.; di aver preso visione del Regolamento della procedura di mediazione di BMR CONCILIAZIONI., nonché del relativo tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto; di non aver avviato medesima procedura presso altri organismi di mediazione. Il/La sottoscritto/a, altresì, si impegna a non chiamare, in un futuro e non auspicato

4 processo giudiziario vertente sull oggetto della presente istanza, il mediatore, l eventuale ausiliario o tirocinante, o gli addetti alla segreteria né i responsabili dell organismo. Luogo/Data, Nome/Cognome Denominazione sociale Firma Allegare copia documento identità e codice fiscale della parte che aderisce, se persona fisica (obbligatorio). NFORMATIVA PRIVACY EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.Igs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tu tela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.Igs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: i dati che vengono forniti nel presente modulo, verranno trattati per l'adempimento di tutte le comunicazioni che dovranno essere compiute durante la procedura di mediazione, e per ogni finalità che sia connessa allo svolgimento di tale adempimento; il conferimento dei dati e obbligatorio per l'espletamento di tali adempimenti da parte della Associazione BMR CONCILIAZIONI ; i dati non verranno diffusi a terzi, se non per l'espletamento di obblighi previsti ex lege; i dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti; tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore ed al co-mediatore / ausiliario designato, al personale amministrativo di Conciliamo s.r.l.. di regola i dati non verranno comunicati a soggetti terzi (salvo le ipotesi in cui ciò sia necessario per un migliore e più completo svolgimento delle attività di BMR CONCILIAZIONI, nel qual caso si adotteranno tutte le cautele necessarie, anche contro rischi di eventi dannosi per i dati stessi trattati, nel pieno rispetto delle disposizioni del Codice Privacy e delle norme sulla sicurezza, di cui all' allegato B); I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall interessato come riservati al solo mediatore potranno essere comunicai a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita da BMR CONCILIAZIONI.. il titolare del trattamento è: BMR CONCILIAZIONI, con sede in Abano T.(PD), via Santuario n.120 ; in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell' art. 7, 8, 9, 10 del D.Igs.196/2003, inoltrando le relative richieste a BMR CONCILIAZIONI via Santuario n Abano T.(PD) o via fax al n ; con la sottoscrizione del presente modulo autorizzo il trattamento dei miei dati personali e do atto di aver ricevuto preventiva ed adeguata informativa al riguardo. Esprimo specifico consenso all'invio di materiale pubblicitario relativo alle attività svolte dalla Associazione BMR CONCILIAZIONI, essendo stato informato circa le finalità e modalità con le quali la Società stessa tratterà i miei dati (barrare): SI NO Luogo/Data, Firma N.B. La presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte e depositato presso la Segreteria di BMR CONCILIAZIONI tramite: Deposito della adesione e degli allegati presso la Segreteria BMR CONCILIAZIONI Sede Legale, in Abano T(PD) Via Santuario n.120 con contestuale pagamento dei diritti di Segreteria: 48,40 (IVA inclusa) e, prima dell incontro di mediazione, delle Spese di procedura:, per un totale di ; da effettuarsi: a mezzo bonifico bancario intestato a BMR CONCILIAZIONI IBAN IT38 F sul C/C. n.05000/1000/63571 intestato a BMR CONCILIAZIONI Invio della adesione e degli allegati ad BMR CONCILIAZIONI a mezzo: 1 Raccomandata a.r. all indirizzo via Santuario n abano T.(PD) 2 Posta elettronica certificata nella P.E.C. 3 invio amezzo fax al n in questi casi occorre allegare:

5 Copia del bonifico bancario di intestato a BMR CONCILIAZIONI IBAN IT38 F SPAZIO RISERVATO ALL ORGANISMO DEPOSITATA IN DATA IL RESPONSABILE DELLA SEGRETERIA

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