Il laboratorio e l asse GH-IGF-I: standardizzazione delle metodiche analitiche e cut off diagnostici

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1 Istituto Superiore di Sanità Roma, 27 novembre 2013 Il laboratorio e l asse GH-IGF-I: standardizzazione delle metodiche analitiche e cut off diagnostici Mauro Bozzola Professore Ordinario di Pediatria Dipartimento materno-infantile Università degli Studi di Pavia

2 1. bassa statura familiare 2. bassa statura idiopatica Cause di bassa statura 3. ritardo costituzionale di crescita e pubertà 4. displasia scheletrica (es. ipocondroplasia) 5. ritardo di crescita ad inizio intrauterino 6. sindromi non cromosomiche (es. alcolica fetale) 7. sindromi cromosomiche (es. Turner) 8. iponutrizione 9. malassorbimento 10. deprivazione affettiva 11. malattie d organo (es. insufficienza renale) 12. endocrinopatie (es. ipotiroidismo, GH, IGF-I) Il 90% delle basse stature è idiopatico

3 La diagnosi di GHD si basa sul riscontro di anomalie auxologiche e biologiche, quali un insufficiente secrezione di GH ed una ridotta liberazione di fattori di crescita GHdipendenti (IGFs e IGFBPs), su una valutazione radiologica, e sull esclusione di altre cause di ipostaturalità (celiachia, ipotiroidismo, displasie ossee) GH Research Society, 2000

4 Test di esplorazione farmacologica e fisiologica x Insulina Spontanea Arginina L-Dopa Sonno Glucagone Clonidina Desametasone GHRH + arginina Esercizio fisico

5 Punti in discussione: riproducibilità del test e/o dosaggio arbitrarietà del cut-off (8 o 10 ng/ml)

6 Considerazioni Il valore del cut-off, che definisce una normale secrezione di GH, è attualmente determinato arbitrariamente ed è indipendente dal tipo di test utilizzato.

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8 CUT-OFF Endocrine Society (USA): 4.1 ng/ml GH Res. Society e Eur. Society of Endocrinol: ng/ml secondo il BMI

9 Problemi relativi al dosaggio del GH 1. Eterogeneità del GH. 2. Specificità degli anticorpi per le diverse isoforme del GH. 3. Interferenza della GHBP. 4. Calibratori.

10 1. Eterogeneità del GH

11 GH è una mescolanza di forme molecolari After stimulation, the following GH variants appear: 22kDa (75-85%), affinity for GHBP monomeric 20kDa (7-15%), affinity for GHBP (55%) acid forms (5-10%) oligomeric (45%) dimers-pentamers, affinity for GHBP 16kDa, 12kDa, 30kDa are secreted spontaneously or are fragments from peripheral metabolism of GH Baumann, 1991

12 Cause di eterogeneità del GH Gene del GH Splicing alternativo Modificazioni post-traslazionali

13 IL CLUSTER DEL GENE DEL GH 6 GENE ESPRESSO IN PRODOTTO GH-N IPOFISI NORMAL GH GH-V PLACENTA VARIANT GH PL-A PLACENTA LATTOGENO PLACENTARE PL-B PLACENTA LATTOGENO PLACENTARE PL-L PLACENTA LATTOGENO PLACENTARE

15 7 SPLICING ALTERNATIVO hgh gene

17 9 glicosilazione deamidazione 1 10 D F L R S L L P Q I L T N P S 70 K F Q NH 2 acilazione Q T E N A M L S I R L T Y S K F D T H N E S D R L R A H R N D N L L Q A L L S K 140 P I L Q S W K G R L E F N I P H Q L A F D L T Y Q E F E P 90 F Q E V Q F L R S V A N A 100 S T Q I G E L E L M 120 V Y I D G Q G G I Q V R C 180 S V C G F E S G T S 191 L E S T L R S P R Y L F F -COOH C F R C T E V K 170 L S L D K D M D K T 50 L L D Y V 110 Q 30 S N Y G A S N Q N P Y I P K E K Y S F L Q 40

18 DISTRIBUZIONE MEDIA DELLE ISOFORME DEL GH NEL SANGUE UMANO min DOPO STIMOLO SECRETORIO 12 GH MONOMERICO 22K GH Libero 22% Legato alla GHBP 23% Totale 45% 20K GH Libero 2% Legato alla GHBP 2.5% Totale 5% Forme deamidate, acilate e glicosilate 5% GH DIMERICO Dimeri 22K 20% Dimeri 20K 3% Dimeri acidici (deamidati, acilati e glicosilati) 2% GH OLIGOMERICO Oligomeri 22K 10% Oligomeri 20K 2% Oligomeri acidici (deamidati, acilati e glicosilati) 2% FRAMMENTI variabile

19 14 ISOFORMA GH AZIONE SULLA CRSCITA LEGAME GHR/GHBP ATTIVITA 22K GH + + Peptide di riferimento 20K GH + + Effetto Insulin-like Legame al recettore della PRL Clearance 17K GH Diabetogenica 5K GH Insulinica GH ACIDICO + + Immunoreattività e bioattività simile OLIGOMERI + o + o Clearance

20 2. Specificità degli anticorpi per le diverse isoforme del GH.

21 Metodi di valutazione del GH RIA: anticorpi policlonali che riconosce varie isoforme, per cui valori di GH più alti Immunometric assays: anticorpi monoclonali che sono più specifici, per cui valori più bassi

22 Paragone tra metodiche commerciali di dosaggio basate su anticorpi differenti GH (ng/ml) a b 13 RIA Immulite c d e f g h i j k Kd-20Kd-other forms 22Kd 22Kd-20Kd 22Kd

23 RIA vs Delfia

24 3. Interferenza della GHBP

25 La GHBP ad alta affinità può interferire nel dosaggio del GH competendo con gli anticorpi per il ligando

26 Influenza dell aggiunta di (r)ghbp nel dosaggio del GH Metodo chemiluminescente (linee nere) IRMA (linee tratteggiate) Popii and Baumann, 2004

27 4. Calibratori

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29 23 bambini (5 F, 18 M) età: 11.4 ± 3.1 anni H: -2.1±0.6 SDS VC: -2.3±1.5 SDS IGF-I: -1.2±0.9 SDS Test farmacologici per la secrezione del GH: test con arginina e test con glucagone. Metodo di dosaggio: Immulite 2000 (Siemens Diagnostics): calibratore old : derivato ipofisario IS 80/505 calibratore new : 22 kda ricombinante umana IS 98/574

30 23 bambini stimolo con arginina dosaggio con IS 98/574 new dosaggio con IS 80/505 old picco GH < 10 ng/ml: 23/23 paz. picco GH < 10 ng/ml: 18/23 paz. stimolo con glucagone stimolo con glucagone picco GH< 10 ng/ml: 20/23 paz. picco GH< 10 ng/ml: 14/23 paz. 20/23 paz. diagnosi di GHD 14/23 paz. Diagnosi di GHD

31 GH (ng/ml) New

32 GH (ng/ml) p= New Old

33 R=0.556, p= GH ng/ml (calibrator IS 98/574)

34 Costo totale del 1 anno di terapia con GH (euro) Prezzo GH ex-factory: 22.6 euro/mg Old New

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36 Suggerimenti Tutti i laboratori dovrebbero utilizzare, per ogni dosaggio, un campione a concentrazione nota, detta harmonization sample, per normalizzare i risultati riducendo la variabilità intra-laboratorio del 7-15%. Ci dovrebbe esserci una grande disponibilità del harmonization sample, nell ottica di un applicabilità su scala regionale o nazionale. In alternativa, centralizzare i dosaggi presso un unico laboratorio (soluzione già adottata in Israele e Olanda).

37 Despite more than 40 years of pediatric GH replacement, we are still limited in our ability to make a definitive diagnosis of GHD in children. GH stimulation tests seem to be used less to diagnose GHD and more to justify GH therapy. D. M. Wilson, 2004 GH provocation testing should be reserved for those children in whom there is a high degree of clinical suspicion of GHD. Two GH provocation tests are recommended, but normal response can vary depending on the immunoassay used. C. Evans, 2004

38 Conclusioni Tenere in massima considerazione i parametri auxologici nei bambini con ridotta secrezione di GH. Stabilire il cut-off per definire una ridotta secrezione di GH in base al metodo di dosaggio utilizzato.

39 Pavia nel XVI secolo Nessuna valutazione endocrina nei pazienti che crescono regolarmente GH Research Society, 2000

40 V Convegno Il trattamento con l ormone somatotropo in Italia Dalla parte dei pazienti Roma, 27 novembre 2013 Istituto Superiore di Sanità Dipartimento di Biologia Cellulare e Neuroscienze A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel./fax info@afadoc.it

41 A.Fa.D.O.C. onlus Associazione Famiglie di Soggetti con Deficit dell Ormone della Crescita ed altre Patologie E l associazione nazionale che riunisce le famiglie dei pazienti, prevalentemente bambini e ragazzi, in terapia con ormone della crescita per patologie croniche e rare come deficit di GH, SGA (nato piccolo per età gestazionale), sindrome di Turner, panipopituitarismo, ed altre A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

42 La mission di A.Fa.D.O.C. onlus Sostegno e assistenza a 360 ai pazienti e alle loro famiglie, per migliorare la qualità della loro vita dal momento della diagnosi all inserimento sociale dell adulto accompagnandoli attraverso tutte le fasi dello sviluppo psicofisico del bambino-adolescente. ad essi sono dedicate tutte le attività associative, soprattutto supporto morale e psicologico informazione A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

43 Il ruolo sociale dell associazione In contesti particolari, come le malattie croniche e rare, una associazione come la nostra assume un ruolo fondamentale, è un supporto vero, a disposizione per i momenti difficili, è un aiuto pratico per trovare le risposte più adeguate per la gestione quotidiana della malattia. L associazione diventa la sede di incontri e di scambi di esperienze con altri genitori o pazienti che vivono le stesse emozioni, gli stessi sentimenti, con i quali confrontarsi, sicuri di essere ascoltati e compresi. A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

44 La collaborazione tra MEDICO e ASSOCIAZIONE è indispensabile Medico e associazione = ruoli complementari aspetti clinici aspetti sociali ben-essere della famiglia / del paziente A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

45 ASSOCIAZIONE = aiuto pratico Riconoscimento diritti paziente diritto alla salute, scelta farmaco, scelta dispositivo esenzioni ticket invalidità assegno di frequenza, pensione, L. 104 integrazione scolastica insegnante sostegno, informazione agli insegnanti inserimento sociale e lavorativo liste collocamento speciali A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

46 DIRITTO ALLA SALUTE L art. 32 della Costituzione Italiana sancisce la tutela della salute come «diritto fondamentale dell individuo e interesse della collettività» La Salute secondo l OMS è "Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.«(oms, 1948) - scelta farmaco, scelta dispositivo Dà la possibilità di sfruttare quelle caratteristiche proprie delle diverse preparazioni di GH, dei diversi dispositivi, che possono rendere questa terapia più adeguata al singolo paziente e ottenere una maggior aderenza alla terapia. A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

47 ESENZIONI TICKET per NANISMO IPOFISARIO riconosciute da Ministero Salute Prestazioni codice esenzione ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI (storia e valutazione, visita successiva) - CALCIO TOTALE - ORMONE SOMATOTROPO - PRELIEVO SANGUE VENOSO - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) CAPO senza e con contrasto - STUDIO ETA OSSEA (rx) A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

48 INVALIDITÀ Certificato di invalidità civile attesta le difficoltà a svolgere alcune funzioni tipiche della vita quotidiana, a causa di una menomazione fisica, di un deficit psichico o intellettivo, della vista o dell udito Riconoscimenti secondo l età: - assegno di frequenza, pensione Certificato di stato di handicap (Legge 104/92) L handicap ha una connotazione di GRAVITÀ quando la minorazione è tale da ridurre l autonomia personale, correlata all età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione (art. 3 comma III L. n. 104/92). A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

49 PROSPETTIVE per DOMANI COMPLETA COLLABORAZIONE MEDICO/ASSOCIAZIONE per AZIONI COMUNI A FAVORE DEI PAZIENTI - uniformità trattamento (medico e psicologico) - uniformità assistenza (esenzioni, invalidità, ecc.) - approccio multidisciplinare (associazione) - centri di eccellenza in ogni Regione - strutturazione della «transizione» - presa in carico paziente adulto A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

50 Il supporto pratico per famiglie e pazienti Per far valere i diritti dei pazienti a livello politico istituzionale e sociale, l associazione deve rappresentare un nutrito numero di pazienti. Più numerosi sono i soci più forza rappresentativa ha l associazione A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

51 PROSPETTIVE per DOMANI Paziente protagonista sanità Empowerent Medicina Narrativa solo parole??? A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it

52 Campo scuola 2013 GRAZIE PER L ATTENZIONE!! A.Fa.D.O.C. onlus via Vigna, 3 VICENZA tel.fax info@afadoc.it