L ASSISTENZA SANITARIA AGLI STRANIERI TEMPORANEAMENTE PRESENTI

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1 REGIONE PIEMONTE - A.S.L. NO L ASSISTENZA SANITARIA AGLI STRANIERI TEMPORANEAMENTE PRESENTI I Centri ISI Informazione Salute Immigrati A cura di Biagio Zappulla 1, Daniela Sarasino 2 e Maria Chiara Antoniotti 2 ASL NO 1. La storia La crescente presenza d immigrati nel nostro Paese ha introdotto nuovi problemi nel settore socio-sanitario, di fronte ai quali, fino a qualche decennio fa, si era comprensibilmente impreparati. Il grande numero d immigrati nel nostro Paese, infatti, ha introdotto inevitabilmente nuovi elementi e preoccupazioni nel panorama sanitario italiano: basti pensare alla promiscuità e alla mancanza d igiene nelle abitazioni dei clandestini. Nel 1996 il D. Lgs. n. 376 affermava, a livello nazionale, la garanzia delle cure urgenti ed essenziali per tutti i cittadini extracomunitari; nello stesso anno la Regione Piemonte approvava, in maniera sperimentale, le misure organizzative e le modalità operative per l erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria agli stranieri irregolari, non iscritti e non iscrivibili al SSN, i cosiddetti Stranieri Temporaneamente Presenti (STP), attraverso la costituzione dei Centri di Informazione Salute Immigrati (Centri ISI). Attualmente la normativa che disciplina le regole di accesso al servizio sanitario degli STP fa riferimento al D.Lgs. 286 del 1998 Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero e al suo regolamento di attuazione (D.P.R n. 394). Nell ASL di Novara l assistenza sanitaria ai cittadini extracomunitari irregolari è iniziata nel dicembre del 1996 con l istituzione, in via sperimentale, per la durata di un anno, di un ambulatorio sito a Borgomanero. 1 Responsabile Centri Informazione Salute Immigrati (ISI) 2 Servizio Sovrazonale di Epidemiologia 1

2 Con atto deliberativo del Commissario dell ASL 13 di Novara n. 422 del è stato istituito un Centro ISI a Borgomanero e nel novembre dello stesso anno l attività del Centro è stata ampliata, garantendo lo stesso servizio anche a Novara con l apertura di un nuovo ambulatorio. Nel corso degli anni, i centri ISI si sono trovati di fronte ad un numero crescente di accessi da parte di pazienti affetti da patologie croniche ed invalidanti. Al fine di poter rispondere a tali esigenze, l Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte ha emanato una circolare (03/08/2004) con la quale impartiva disposizioni in materia di esenzione dalla quota di partecipazione alla spesa sanitaria. Alla fine del 2004, la Regione Piemonte, con apposita delibera avente per oggetto Passaggio a regime dei Centri Informazione Salute Immigrati, ha avviato ufficialmente i Centri ISI. L evoluzione dell offerta di servizi a favore degli STP ha fatto sì, tra le altre cose, che la Regione Piemonte, con apposita delibera di giunta regionale risalente al 2006, riconoscesse il diritto alle prestazioni integrative e di assistenza protesica. 2. L organizzazione Nell ASL di Novara il modello organizzativo attuale è il seguente: AREA NORD (Distretti di Arona e Borgomanero) Sede: Borgomanero Viale Zoppis, 6 presso la sede del Distretto Apertura ambulatorio lunedì e mercoledì dalle 10 alle 12 AREA SUD (Distretti di Galliate e Novara) Sede: Novara Via Dei Mille, 2 - presso il Poliambulatorio Apertura ambulatorio mercoledì dalle 13 alle 15 e venerdì dalle alle In ciascun Centro operano un medico, un infermiere professionale e personale amministrativo. Inoltre, sin dalla loro istituzione ci si avvale della collaborazione di un mediatore culturale di lingua araba, che è anche presente tutti i giorni presso la sede di via Dei Mille di Novara allo sportello cittadini stranieri. 2

3 La presenza del mediatore linguistico culturale è di importanza fondamentale per la qualità del servizio; infatti in base all appartenenza ad un gruppo culturale diverso, alla propria condizione di immigrato ed in base ad una specifica preparazione professionale, il mediatore svolge non solo e semplicemente una traduzione linguistica, ma anche e soprattutto un attività di mediazione culturale vera e propria, cioè chiarisce la logica e l organizzazione dei servizi italiani, promuove la conoscenza dei servizi e delle opportunità offerte dalle nostre istituzioni e favorisce l integrazione della popolazione immigrata nel nostro Paese. I Centri ISI assicurano, nei presidi pubblici e accreditati, le cure ambulatoriali urgenti o comunque essenziali. Gli STP che accedono ai Centri ISI ricevono dal personale del Centro educazione sanitaria, informazioni relative alla promozione della salute e all organizzazione dell accesso alle prestazioni e assistenza sanitaria da parte del medico presente in ambulatorio. Il medico effettua visite, richieste e controllo di esami, prescrizioni farmaceutiche, richieste di visite specialistiche e di ricovero. Secondo la normativa vigente sono garantite in particolare: la tutela della gravidanza e della maternità a parità di trattamento con le cittadine italiane; la tutela della salute del minore in esecuzione alla concezione di New York del ratificata con legge ; le vaccinazioni; gli interventi di profilassi internazionale; la profilassi, la diagnosi, la cura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai; le prestazioni erogate dai Servizi per tossicodipendenti, dai Centri di salute mentale e le prestazioni nei confronti dei soggetti affetti da HIV. 3. Le modalità di accesso All atto dell accesso al Centro, il soggetto dichiara le proprie generalità, il proprio domicilio di fatto e la condizione di non iscrivibilità al Servizio Sanitario Nazionale (SSN). 3

4 Il Centro ISI rilascia un tesserino, necessario per accedere alle prestazioni sanitarie con un codice alfanumerico di 16 caratteri, denominato codice STP, che consente di identificare la Regione e l ASL in cui si trova ubicato il Centro ISI. Il tesserino, utilizzabile su tutto il territorio nazionale, ha validità semestrale, ma è rinnovabile, se necessario. Dal 2008 è previsto anche il codice Europeo Non Iscrivibile (ENI), valido per i cittadini neocomunitari (es. Romania e Bulgaria), comunque non iscrivibili al SSN. Il Centro ISI, a seguito di accertamento medico rivolto all individuazione delle necessità dell utente, lo invia alla struttura sanitaria competente. In base alla richiesta di salute del soggetto, viene attribuito un codice diagnostico, utilizzando la classificazione MDC (Major Diagnostic Categories), che consente di raggruppare i soggetti in base alla tipologia dei disturbi riferiti (vedi Tab. 1). Codice Descrizione 00 Informazione 01 Malattie e disturbi del sistema nervoso 02 Malattie e disturbi dell occhio 03 Malattie e disturbi orecchio, naso e gola 04 Malattie e disturbi respiratori 05 Malattie e disturbi cardiocircolatori 06 Malattie e disturbi apparato digerente 07 Malattie e disturbi fegato vie biliari e pancreas 08 Malattie e disturbi osteomuscolari e connettivo 09 Malattie e disturbi pelle sottocutaneo e mammella 10 Malattie e disturbi endocrino, nutrizione e metabolismo 11 Malattie e disturbi rene e vie urinarie 12 Malattie e disturbi dell apparato riproduttivo maschile 13 Malattie e disturbi dell apparato riproduttivo femminile 14 Gravidanza, parto e puerperio 15 Neonati normali e con disturbi perinatali 16 Malattie e disturbi sangue e organi emopoietici 17 Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate 18 Malattie infettive e parassitarie 19 Disturbi psichici 20 Abuso di alcol e farmaci e disturbi mentali organici indotti da alcol e farmaci 21 Traumatismi e avvelenamenti 22 Ustioni 23 Fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari 24 Traumatismi multipli 25 Infezioni da H.I.V. Tabella 1 - Elenco MDC per codice e definizione Nel caso in cui un soggetto riceva sia informazioni che prestazioni sanitarie, vengono registrati a suo carico due codici: il codice 00 relativo alle informazioni e il codice relativo alla tipologia di disturbi. 4

5 Oltre al codice diagnostico, per ogni soggetto sono registrati i dati anagrafici (nome, cognome, età e sesso), il codice STP e l area di provenienza. Rispetto a questa informazione, il programma di registrazione regionale prevede 7 macro-aree di provenienza, così suddivise: Europa dell Est (Albania, Bielorussia, Bosnia Erzegovina, Bulgaria, Cipro, Crozia, Estonia, Jugoslavia, Lettonia, Lituania, Macedonia, Moldavia, Polonia, Rep. Ceca, Romania, Russia, Slovacchia, Slovenia, Turchia, Ucraina, Ungheria); Occidente Europeo (Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Grecia, Germania, Irlanda, Islanda, Liechtenstein, Lussemburgo, Malta, Monaco, Norvegia, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, San Marino, Spagna, Svezia, Svizzera); Resto Occidente (Canada, USA, Australia, Nuova Zelanda, Samoa, Papua Nuova Guinea, Tonga, Figi, Salomone, Vanuatu, Kiribati, Nauru); Nord Africa (Algeria, Egitto, Libia, Marocco, Sudan, Tunisia); Resto dell Africa (i restanti Paesi africani); Asia (Afghanistan, Arabia Saudita, Armenia, Azerbaigian, Bahrein, Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cambogia, Cina, Corea del Nord, Corea del Sud, Emirati Arabi Uniti, Filippine, Georgia, Giappone, Giordania, Hong Kong, India, Indonesia, Iran, Iraq, Israele, Kazakistan, Kirghizistan, Kuwait, Laos, Libano, Macao, Malaysia, Maldive, Mongolia, Myanmar, Nepal, Oman, Pakistan, Palestina, Qatar, Singapore, Siria, Sri Lanka, Tagikistan, Taiwan, Thailandia, Turkmenistan, Uzbekistan, Vietnam, Yemen); America Latina (Antigua e Barbuda, Argentina, Bahama, Barbados, Belize, Bolivia, Brasile, Cile, Colombia, Costarica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Giamaica, Grenada, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Messico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Perù, Rep. Dominicana, S. Vincent e Grenadine, Saint Lucia, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguay, Venezuela). 4. Dati di attività periodo I dati sono stati ricavati dal programma informatico regionale utilizzato dal servizio per la registrazione dell attività e fanno riferimento agli accessi ambulatoriali al Centro ISI e non ai 5

6 singoli soggetti. Uno stesso soggetto, infatti, può accedere più volte e quindi essere registrato tante volte quanti sono i passaggi effettuati. I codici STP sono stati utilizzati per individuare la tipologia di utenti (distribuzione per età, sesso e provenienza) del periodo in studio ed per valutare la proporzione di utenti che hanno usufruito per più anni di seguito dei Centri ISI dell ASL NO Accessi Tra il 2004 e il 2007 complessivamente sono stati registrati passaggi ambulatoriali, che risultano in crescita nel periodo (2.204 nel 2004; nel 2007). Gli accessi sono prevalentemente femminili (67,5%) ed effettuati da soggetti con età compressa tra 20 e 34 anni, pari al 52% del totale; gli accessi effettuati dai minori risultano essere il 9% Tipologia di prestazioni Tutti i soggetti che accedono ai Centri ISI ricevono informazioni sul tipo di assistenza offerta, sulle modalità di accesso al centro stesso ed eventualmente sulla possibilità di iscriversi al SSN; questo fa sì che le informazioni rappresentino il 27% delle prestazioni fornite. Tra le donne, il maggior ricorso all assistenza sanitaria è stato determinato da cause di natura ostetrico-ginecologica (34,6% quasi ugualmente distribuito tra gravidanza, parto e puerperio e malattie e disturbi dell apparato riproduttivo), da malattie dell apparato digerente (11,4%), dell apparato osteomuscolare (9,7%) e da malattie circolatorie (7,3%) (vedi Fig. 1). 6

7 gravidanza, parto e puerperio mal e disturbi app riproduttivo femminile mal app digerente mal osteomuscolari e connettivo mal circolatorie mal endocrine nutrizione e metabolismo mal pelle sottocute e mammella Mal e disturbi nervosi mal respiratorie mal orecchio naso e gola mal e disturbi dell'occhio mal rene e vie urinarie altro 0 % Figura 1 - Femmine. Distribuzione % degli accessi in base all MDC Tra gli uomini, le motivazioni che hanno determinato il ricorso all assistenza sanitaria sono dovute a disturbi del sistema osteomuscolare e dell apparato digerente (pari entrambe al 18,5%), da malattie della pelle (8,5%) e da malattie del sistema circolatorio (7,6%) (vedi Fig. 2). mal osteomuscolari e connettivo mal app digerente mal pelle sottocute e mammella mal circolatorie mal endocrine nutrizione e metabolismo Mal e disturbi nervosi mal respiratorie mal rene e vie urinarie mal e disturbi dell'occhio mal orecchio naso e gola mal e disturbi app riproduttivo maschile mal fegato e vie biliari altro 0 % Figura 2 - Maschi. Distribuzione % degli accessi in base all MDC Nell arco del periodo di osservazione, alcuni soggetti si sono presentati più volte per la stessa causa (vedi Tab. 2). Come atteso, le motivazioni con la più alta frequenza media di accessi sono le malattie generalmente croniche (malattie endocrine e malattie dell apparato circolatorio) e le patologie per cui è necessaria un assistenza intensiva, come alcune patologie tumorali e le infezioni da H.I.V., che comunque interessano 12 soggetti in 4 anni. Non si riscontrano differenze tra i due sessi nella frequenza degli accessi. 7

8 Maschi Femmine N codici con almeno un accesso per questa causa N di accessi Accessi medi per soggetto N codici con almeno un accesso per questa causa N di accessi Accessi medi per soggetto MDC 01 mal e disturbi nervosi , ,0 02 mal e disturbi dell'occhio , ,5 03 mal orecchio naso e gola , ,4 04 mal respiratorie , ,9 05 mal circolatorie , ,5 06 mal app digerente , ,7 07 mal fegato e vie biliari , ,7 08 mal osteomuscolari e connettivo , ,1 09 mal pelle sottocute e mammella , ,5 10 mal endocrine nutrizione e metabolismo , ,9 11 mal rene e vie urinarie , ,5 12 mal e disturbi app riproduttivo maschile , mal e disturbi app riproduttivo femminile ,6 14 gravidanza, parto e puerperio ,8 15 neonati normali e con disturbi perinatali , ,1 16 mal sangue e organi emopoietici , ,3 17 mal mieloprolif e neopl scarsamente diff , ,4 18 mal infettive e parassitosi , ,0 19 disturbi psichici 4 4 1, ,0 20 abusi alcol e farmaci e disturbi mentali 2 3 1, ,0 21 traumatismi e avvelenamenti , ,0 22 ustioni 0 0 0, ,0 23 fattori che influenzano stato salute , ,0 24 traumatismi multipli 4 5 1, ,0 25 Infezioni da HIV , ,0 Tabella 2 - MDC per frequenza di accessi Gli utenti Distribuzione per età e sesso Nei quattro anni di osservazione sono stati assegnati codici STP con relativo tesserino. Il numero di nuovi iscritti registra un andamento altalenante nei quattro anni, con il valore minimo nel 2004 (784) e quello massimo (1.041) nel 2006 (vedi Tab. 3). Negli anni in esame si registra un decremento della percentuale di nuovi accessi rispetto all attività complessiva. 8

9 Nuovi codici STP accessi ambulatoriali % di nuovi codici STP su totale accessi , , , ,2 Totale ,3 Tabella 3 - Numero di nuovi codici STP e di passaggi per anno di iscrizione La distribuzione per età e sesso degli utenti è, ovviamente, in gran parte sovrapponibile a quella osservata per il totale degli accessi: gli utenti sono prevalentemente donne (66%) e di età compresa tra i 20 e i 34 anni (52%) (vedi Fig. 3). 0,1 > =75 0,2 0, ,2 0, ,3 0, ,9 0, ,2 0, ,6 1, ,0 1,8 3, ,5 6,2 6,9 5, ,8 13,8 4, , ,2 12,4 1, ,3 1, ,7 2, ,7 maschi femmine Figura 3 - Composizione % per età e sesso degli STP che hanno fatto almeno un accesso nel periodo Aree di provenienza Le due principali aree di provenienza sono rappresentate dall Europa dell Est, dalla quale arrivano quasi la metà degli utenti (48,7%) e dal continente africano, da cui proviene il 33,8% degli stranieri. 9

10 La distribuzione delle aree di provenienza non è omogenea tra i sessi: dall Europa dell Est proviene più della metà delle donne (57%) contro il 37% degli uomini; dal Nord Africa proviene il 10% delle donne e il 29% degli uomini (vedi Fig. 4). Femmine 10% 2% 15% 13% America Latina 3% Asia Est Europa Nord Africa Occidente Resto Africa 57% Maschi 5% 29% 18% 7% 4% 37% America Latina Asia Est Europa Nord Africa Occidente Resto Africa Figura 4 - Aree di provenienza degli STP che hanno fatto almeno un accesso nel periodo , per sesso Le aree di provenienza si sono parzialmente modificate negli anni presi in considerazione (vedi Fig. 5). Tra le donne si riduce la percentuale di soggetti provenienti dal resto dell Africa, mentre aumenta quella delle latino-americane e delle asiatiche, mentre le donne originarie dell Est Europa continuano a rappresentare, nei quattro anni osservati, più della metà delle utenti femminili dei Centri ISI. Anche tra gli uomini si incrementa la quota di asiatici, ma anche quella dei soggetti dell Africa del Nord che rappresentano, insieme ai soggetti dell Europa dell Est, i principali utenti maschili dei Centri ISI; si dimezza invece la presenza di maschi provenienti dal resto dell Africa. Femmine 10

11 % America Latina Asia Est Europa Nord Africa Occidente Europeo Resto Africa Maschi % America Latina Asia Est Europa Nord Africa Occidente Europeo Resto Africa Figura 5 - Aree di provenienza degli STP. Andamento , per sesso Utenti con accessi ripetuti negli anni Osservando i codici STP dei 948 soggetti che hanno utilizzato un Centro ISI dell ASL NO nel 2004, risulta che il 39% di essi compare anche in almeno uno dei tre anni successivi (2005, 2006, 2007) ed in particolare si è osservato che il 10% dei codici compare in 2 di questi 3 anni e quasi altrettanti (8%) in tutti e 3 gli anni successivi (vedi Fig. 6). 21% 10% 8% 61% solo 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni Figura 6 - Codici STP che hanno fatto almeno un accesso ai Centri ISI nel 2004: distribuzione per numero di anni di comparsa nel periodo Rispetto ai 581 soggetti che si sono presentati solo nel 2004, i 169 soggetti che si sono presentati per 3 o 4 anni sono composti da una quota maggiore di donne (73% vs 68%) e sono 11

12 più vecchi; infatti diminuisce la quota di soggetti sotto i 14 anni (15% vs 12%) e aumenta quella di soggetti con più di 39 anni, che passa dal 17% al 21%. Le motivazioni per cui gli STP accedono al Centro ISI sono parzialmente diverse tra i soggetti con accessi pluriennali (3-4 anni) e i soggetti che hanno effettuato accessi solo nel 2004, soprattutto tra le donne. Tra le donne che si sono presentate solo nel 2004, circa una ogni 3 (30%) si presenta per gravidanza, parto e puerperio; al secondo posto, distanziati, si collocano i disturbi dell apparato riproduttivo (17%) e le patologie dell apparato digerente (14%). Nel caso delle donne con accessi pluriennali, le gravidanze scendono al secondo posto (15%), le patologie dell apparato digerente diventano la prima causa (16%) e le malattie endocrine aumentano di 10 volte (vedi Fig. 7). mal circolatorie mal pelle sottocute e mammella mal osteomuscolari e connettivo mal e disturbi app riproduttivo femminile solo anni nel periodo mal endocrine nutrizione e metabolismo gravidanza, parto e puerperio mal app digerente 0 % Figura 7 Utenti 2004 femmine: distribuzione % degli accessi per MDC Tra gli uomini predominano le malattie dell apparato digerente, sia nei soggetti che si sono presentati solo nel 2004 sia in quelli con accessi pluriennali. Tra questi ultimi, tuttavia, la proporzione di accessi per questa causa sale al 29%, aumentano le malattie endocrine e cardiocircolatorie, mentre diminuiscono quelle di orecchio, naso, gola e occhio (vedi Fig. 8). 12

13 mal orecchio naso e gola mal e disturbi dell'occhio mal pelle e mammella mal endocrine solo anni nel periodo mal circolatorie mal respiratorie mal osteom. e connettivo mal app digerente 0% Figura 8 - Utenti 2004 maschi: distribuzione % degli accessi per MDC Conclusioni In ottemperanza ad indicazioni normative nazionali e regionali, da ormai un decennio sono stati attivati i Centri ISI (Informazione Salute Immigrati) che forniscono assistenza sanitaria ai cittadini stranieri temporaneamente presenti (STP). Tra il 2004 ed il 2007, nell ASL NO questi ambulatori hanno fatto registrare prestazioni rivolte prevalentemente a giovani adulti, costituiti soprattutto da donne; l attività risulta complessivamente in crescita, ma registra una diminuzione della percentuale di nuovi accessi. Oltre ad informazioni in merito alle modalità di erogazione dell assistenza sanitaria, le prestazioni più frequenti riguardano, per le donne, la sfera ostetrico-ginecologica (34%) e, per i maschi, l apparato osteomuscolare e quello gastroenterico (17% circa ciascuno). Non sono invece rilevanti le patologie di origine infettiva contrariamente a quanto si ipotizzava all inizio dell attività dei Centri. Le aree di provenienza dei soggetti stranieri temporaneamente presenti sono differenti per i due sessi e mostrano variazioni temporali abbastanza rapide; l Europa dell Est è comunque l area di maggiore afflusso, soprattutto tra le donne. Nel periodo considerato, una quota non indifferente degli utenti (18%) accede agli ambulatori in almeno tre dei quattro anni considerati, indicando una presenza stabile e non propriamente temporanea; gli accessi ripetuti e diluiti nel tempo sono dovuti principalmente a patologie ad andamento cronico. 13

14 Dai colloqui tra gli operatori dei Centri ISI e gli utenti STP emerge che la patologia osteomuscolare, rilevata come quella con maggiore frequenza fra gli extracomunitari di sesso maschile, si associa all impiego in lavori usuranti (per es. sollevamento di pesi per quanto riguarda le lombalgie), ma anche a precarie condizioni di vita (per es. inadeguatezza degli alloggi senza riscaldamento) che influiscono sull insorgenza di tale patologia. Per quanto riguarda i disturbi a carico dell apparato digerente, che presentano frequenze rilevanti in entrambi i sessi soprattutto nei soggetti che si presentano per periodi protratti, si tratta spesso di gastriti per le quali può assumere importanza il cambiamento di alimentazione rispetto ai paesi di origine, il consumo di cibi mal conservati o mal cucinati, oltre che lo stress legato alle difficoltà di adattamento al nuovo contesto sociale. 14

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