REVIEW ARTICOLI. A Selection of Articles - Approach. Selezione articoli Modalità. Dicembre 2011

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1 REVIEW ARTICOLI Dicembre 2011 Selezione articoli Modalità A Selection of Articles - Approach La selezione degli articoli è stata effettuata da riviste di chirurgia con impact factor secondo i seguenti criteri: argomento di interesse comune in ambito colonproctologico ; buon livello di evidenza scientifica. Questi criteri sono stati scelti per poter avere un uniformità nella selezione dei suddetti lavori. Ovviamente, in caso di argomenti di interesse comune ma con ancora scarsa evidenza in letteratura, verranno presi in considerazione anche studi osservazionali retrospettivi o case series. Inoltre si proporranno saltuariamente tecniche chirurgiche originali che risultino attinenti al campo in questione. A selection of articles was made from surgery journals with an impact factor according to the following criteria: subject of common interest in colon proctology ; a good level of scientific evidence. These criteria have been chosen for uniformity in the selection of the above works. In the case of topics of common interest but having very little written evidence, also retrospective observation studies and case series will be taken into account. A cura del Dott Roberto Paolo Iachetta Telefono: Fax: In questo numero Riviste selezionate The American Journal of Surgery 2 Colorectal Disease 3 Annals of Surgery 4 Surgical Endoscopy 5 Colorectal Disease 6 Posta elettronica: rpiachetta@gmail.com

2 Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: Early results of a randomized prospective study. Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Mereu A, Binda B, Brachini G, Trombetta S. Am J Surg Dec 16. [Epub ahead of print] Background: Standard laparoscopic colectomy (SLC) for cancer is a safe, feasible, and oncologically effective procedure with better short-term and similar long-term results of open colectomy. Conversely, owing to technical difficulties in colonic resection and full mesenteric dissection, single-incision laparoscopic colectomy (SILC) has been considered unsuitable for oncologic purposes. We compared the technical feasibility and early clinical outcomes of SLC and SILC for cancer. Methods: In this prospective randomized clinical trial, 16 (50%) patients underwent SLC (10 left and 6 right) and 16 (50%) patients underwent SILC (8 left and 8 right). Results: Demographics, preoperative data, and characteristics of the tumor were similar. The mean number of resected lymph nodes was 16 ± 5 in the SLC and 1 8 ± 6 in the SILC group (P = NS). Surgical time was 124 ± 8 minutes and 147 ± 5 minutes, respectively (P = NS). Surgical mortality was nil and the major morbidity rate was 6.3% in both groups. Conclusions: SILC for cancer is a technically feasible and safe oncologic procedure with short-term results similar to those obtained with a traditional laparoscopic approach. Introduzione: La colectomia laparoscopica standard (SLC) per cancro è una procedura sicura, fattibile, e oncologicamente valida con risultati migliori a breve termine e similari a lungo termine con la chirurgia open. Per contro, in seguito a difficoltà tecniche nella resezione colica e nella dissezione mesenterica completa, la colectomia laparoscopica single port (SILC) è stata considerata inappropriata per scopi oncologici. Abbiamo paragonato la fattibilità tecnica e i risultati clinici a breve termine della SLC e della SILC nel trattamento del cancro. Metodo: In questo studio clinico prospettico randomizzato, 16 (50%) pazienti sono stati sottoposti a SLC (10 sinistri e 6 destri) e 16 (50%) pazienti sono stati sottoposti a SILC (8 sinistri e 8 destri). Risultati: I dati demografici, preoperatori e le caratteristiche dei tumori erano simili. Il numero medio dei linfonodi resecati è stato di 16 ±5 nel gruppo SLC e 18 ± 6 nel gruppo SILC (P= NS). Il tempo operatorio è stato di 124 ± 8 minuti e 147 ± 5 minuti rispettivamente (P = NS). La mortalità intraoperatoria è stata nulla e il tasso di morbilità maggiore è stato del 6.3% in entrambi i gruppi. Conclusioni: La SILC per cancro è una procedura tecnicamente fattibile e oncologicamente sicura con risultati a breve termine similari a quelli ottenuti con l approccio laparoscopico tradizionale. REVIEW: Il ruolo della chirurgia laparoscopica nel trattamento del cancro del colon è oramai assodato in termini di sicurezza e risultati oncologici grazie ai numerosi trials eseguiti. Da alcuni anni si sta parlando sempre più della possibilità di eseguire tale approccio con un singolo accesso (SILC). Gli Autori presentano i risultati di uno studio prospettico randomizzato che va a paragonare i risultati della laparoscopia tradizionale con quelli della SILC nel trattamento del cancro del colon. Tutti gli interventi sono stati eseguiti da un singolo operatore esperto. Dall Aprile 2008 al Gennaio 2010 sono stati arruolati 32 pazienti randomizzati in due gruppi (16 sottoposti a emicolectomia,destra o sinistra, laparoscopica tradizionale e 16 a laparoscopia monoport). Nell articolo viene ampiamente descritta la tecnica chirurgica utilizzata. Dalla valutazione dei risultati non si sono evidenziate differenze statisticamente rilevanti in termini di numero di linfonodi resecati, durata dell intervento chirurgico, estensione della resezione, morbilità post-operatoria o di mortalità. Nelle conclusioni si fa presente come la SILC sia una tecnica eseguibile e sicura anche in termini di radicalità oncologica con risultati a breve termine sovrapponibili all approccio laparoscopico standard. Pagina 2 Review Dicembre 2011

3 Short Term Results for Laparoscopic Ventral Rectopexy using Biologic Mesh for Pelvic Organ Prolapse Wahed S, Ahmad M, Mohiuddin K, Katory M, Mercer-Jones M. Colorectal Dis Dec 18. Aim: There is growing evidence that laparoscopic ventral rectopexy (LVR) is an effective treatment for pelvic organ prolapse and obstructive defaecation caused by rectocele. LVR is usually performed using synthetic mesh despite concerns about mesh erosion. We present our experience of using a porcine dermal collagen mesh (Permacol(TM) ) for LVR, which is the largest such case series to date. Method: Data on 65 patients were collected prospectively from May 2008 to October Outcome measures were complications, recurrence, length of hospital stay, patient satisfaction, Wexner constipation and incontinence scores. Pre- and post-operative scores were compared using the 2- tailed Wilcoxon signed rank test. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: There were statistically significant improvements in the Wexner constipation scores at 6 months and 1 year (both P < ) and faecal incontinence scores at 6 months (P < ) and 1 year (P = ). There were no cases of mesh erosion or mesh-related infection in our series. Recurrence of symptoms occurred in 2 patients (3.1%). Symptoms were rated as much better or better by 93% at 6 months and this was sustained at one year (96%). Conclusion: In the short term LVR using biologic mesh was safe and as effective as synthetic mesh with high patient satisfaction. Constipation and faecal incontinence scores were both improved. Scopo: Esiste una crescente evidenza che la rettopessi ventrale laparoscopica (LVR) sia un trattamento efficacie per il prolasso degli organi pelvici e l ostruita defecazione causata dal rettocele. LVR è usualmente eseguita tramite l uso di mesh sintetiche malgrado i dubbi sulle possibili erosioni da mesh. Presentiamo la nostra esperienza nell uso di una mesh di collagene suino (Permacol ) nella LVR, la quale presenta la più numerosa casistica di questi casi al momento. Metodo: I dati di 65 pazienti sono stati raccolti prospetticamente dal Maggio 2008 all Ottobre Le variabili esaminate sono state le complicanze, la recidiva, la durata dell ospedalizzazione, la soddisfazione dei pazienti, e gli score di Wexner per la costipazione e l incontinenza. I punteggi pre-operatori sono stati comparati con il Wilcoxon signed rank test a due code. E stato considerato statisticamente significativo un P < Risultati: C è stato un miglioramento statisticamente significativo dello score di Wexner per la costipazione a 6 mesi e a 1 anno (entrambi con un P<0.0001) e degli score sull incontinenza fecale a 6 mesi (P<0.0001) e a 1 anno (P= ). Non ci sono casi di erosione da mesh e infezioni collegate con le mesh nella nostra serie. La recidiva dei sintomi è avvenuta in 2 pazienti (3.1%). I sintomi sono stati valutati come molto migliorati o migliorati dal 93% a 6 mesi e questo si è mantenuto a un anno (96%). Conclusioni: Nel breve termine la LVR usando una mesh biologica è stata sicura ed efficacie come la mesh sintetica con ampia soddisfazione dei pazienti. Gli score della costipazione e dell incontinenza fecale sono entrambi migliorati. REVIEW:. Studio eseguito valutando i dati raccolti in un database aggiornato prospetticamente dal Maggio 2008 all Ottobre 2010 sui risultati della rettopessi ventrale per via laparoscopica (LVR) con mesh biologica di collagene suino. Questo approccio risulta essere una tecnica valida, da alcuni studi pubblicati, nel trattamento del prolasso rettale a tutto spessore, rettocele con ODS e prolasso della cupola vaginale e normalmente viene eseguita con mesh sintetiche con il conseguente rischio di erosioni o infezioni. In questo lavoro vengono analizzati 65 pazienti trattati con questa tecnica utilizzando delle mesh biologiche. Le variabili esaminate vanno dagli indici di costipazione e incontinenza (follow-up a 12 mesi), alle complicanze e al tasso di recidiva. Dall analisi dei risultati gli Autori concludono che la LVR con mesh biologica è una tecnica sicura ed efficace con una percentuale di recidiva del 4% senza casi di erosione o infezione da protesi. Pagina 3 Review Dicembre 2011

4 Pure Transvaginal Appendectomy Versus Traditional Laparoscopic Appendectomy for Acute Appendicitis A Prospective Cohort Study Roberts KE, Solomon D, Mirensky T, Silasi DA, Duffy AJ, Rutherford T, Longo WE, Bell RL Ann Surg Dec 1. [Epub ahead of print] Objective: This report describes the first cohort study comparing pure transvaginal appendectomies (TVAs) to traditional 3-port laparoscopic appendectomies (LAs). Methods: Between August 2008 and August 2010, 42 patients were offered a pure TVA. Patients who did not wish to undergo a TVA underwent a LA and served as the control group. Demographic data, operative time, length of stay, patient controlled analgesia (PCA) 12-hour-morphine utilization, complications, return to normal activity, and return to work were recorded. Results: Eighteen of 40 enrolled patients underwent a pure TVA. Two patients refused to participate in this study. Mean age (TVA: 31.3 ± 2.5 years vs. LA: 28.2 ± 2.3 years, P = 0.36), mean body mass index (TVA: 23.7 ± 1.2 kg/m2 vs. LA: 23.6 ± 0.7 kg/m2, P = 0.96) mean operative time (TVA: 44.4 ± 4.5 minutes vs. LA: 39.8 ± 2.6 minutes, P = 0.3 8), and mean length of hospital stay (TVA: 1.1 ± 0.1 days vs. LA: 1.2 ± 0.1 days, P = 0.53) were not statistically significant. However, mean postoperative morphine-use (TVA: 8.7 ± 2.0 mg vs. LA: 23.0 ± 3. 4 mg, P < 0.01), return to normal activity (TVA: 3.3 ± 0.4 days vs. LA: 9.7 ± 1.6 days, P < 0.01), and return to work (TVA: 5.4 ± 1.1 days vs. LA: 10.7 ± 1.5 days, P = 0.01) were statistically significant. One conversion in the TVA group to a LA was necessary because of inability to maintain adequate pneumoperitoneum. Four complications were observed: 1 intraabdominal abscess and 1 case of urinary retention in the TVA group; 1 early postoperative bowel obstruction and 1 case of urinary retention in the LA group. Conclusions: Pure TVA is a safe and well-tolerated procedure with significantly less pain and faster recovery compared to traditional LA. Scopo: Questo articolo descrive il primo studio di coorte che paragona l appendicectomia per via transvaginale pura (TVAs) all appendicectomia laparoscopica tradizionale con 3 port (LAs). Metodo: Tra Agosto 2008 e Agosto 2010, è stata proposta a 42 pazienti l esecuzione di una TVA pura. Le pazienti che non hanno accettato di essere sottoposte a TVA sono state operate con LA e sono servite come gruppo controllo. Sono stati registrati i dati demografici, la durata dell atto operatorio, la durata della degenza, il controllo dell analgesia del paziente (PCA) con l utilizzo della morfina nella 12 ore, le complicazioni, il ritorno alle normali attività e il ritorno a lavoro. Risultati: Diciotto di 40 pazienti arruolate sono state sottoposte a TVA. Due pazienti hanno rifiutato di partecipare allo studio. L età media (TVA: 31.3 ± 2.5 anni vs. LA: 28.2 ± 2.3 anni, P = 0.36), il BMI medio ((TVA: 23.7 ± 1.2 kg/m2 vs. LA: 23.6 ± 0.7 kg/m2, P = 0.96) e la durata media della degenza (TVA: 1.1 ± 0.1 giorni vs. LA: 1.2 ± 0.1 giorni, P = 0.53) non sono differiti in maniera statisticamente significativa. Tuttavia, la quantità media di consumo di morfina nel post-operatorio (TVA: 8.7 ± 2.0 mg vs. LA: 23.0 ± 3.4 mg, P < 0.01), il ritorno alle normali attività (TVA: 3.3 ± 0.4 giorni vs. LA: 9.7 ± 1.6 giorni, P < 0.01), e il ritorno a lavoro (TVA: 5.4 ± 1.1 giorni vs. LA: 10.7 ± 1.5 giorni, P = 0.01) sono differiti in maniera statisticamente significativa. Per la difficoltà nel mantenere il pneumoperitoneo è stata necessaria una conversione da TVA a LA. Sono state osservate 4 complicanze: 1 ascesso intraddominale e 1 caso di ritenzione urinaria nel gruppo TVA; un occlusione intestinale postoperatoria precoce e 1 caso di ritenzione urinaria nel gruppo LA. Conclusioni: LA TVA pura è una procedura sicura e ben tollerata con un significativo minor dolore e un più rapida ripresa paragonata alla tradizionale LA. REVIEW: La NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) rappresenta l avanguardia della chirurgia miniinvasiva. Ancora pochi i dati in letteratura sull applicabilità di questa tecnica nei vari interventi. Alcuni studi sull appendicectomia transvaginale (TVA) assistita laparoscopicamente sono stati pubblicati nel 2008 e nel 2009 mentre molto poco è stato pubblicato sulla TVA pura. Questo articolo riporta i risultati di una studio prospettico che paragona la TVA pura con l appendicectomia laparoscopica (LA) classica nel trattamento dell appendicite acuta non perforata. Dall Agosto 2008 all Agosto pazienti su 40 hanno accettato di essere sottoposte a TVA mentre le altre sono state sottoposte a LA e hanno avuto il ruolo di gruppo controllo. Gli interventi sono stati eseguiti da un solo chirurgo assistito da due ginecologici nella fase della creazione dell accesso vaginale e nella sua chiusura. Molti i parametri esaminati tra cui la funzione sessuale prima e dopo l intervento. Dalla valutazione dei risultati la TVA si è dimostrata sicura ed efficacie con minor dolore post-operatorio e una minor degenza rispetto alla LA senza disturbi dispareunia postoperatoria. Per gli autori tale intervento entrerà nel bagaglio tecnico di chi esegue chirurgia mini-invasiva. Pagina 4 Review Dicembre 2011

5 Laparoscopic surgery for rectal cancer: preoperative radiochemotherapy versus surgery alone Denost Q, Laurent C, Paumet T, Quintane L, Martenot M, Rullier E. Surg Endosc Jan 5. [Epub ahead of print] Background A few studies have suggested advantages of laparoscopic surgery for rectal cancer. However, the role of laparoscopy has not been clearly defined specifically in cases after neoadjuvant radiochemotherapy. This study aimed to assess the impact of preoperative radiotherapy on the feasibility of laparoscopic rectal excision with sphincter preservation for rectal cancer. Methods From 1999 to 2010, the authors considered all patients treated by laparoscopic rectal excision with sphincter preservation for rectal cancer. Patients treated by long-course preoperative radiochemotherapy (45 Gy during 5 weeks) were compared with those treated by surgery alone. The end points of the study were mortality, conversion, and overall and surgical morbidity. Results Among 422 patients treated by laparoscopic conservative rectal excision, 292 received preoperative radiotherapy, and 130 had surgery alone. The two groups were similar in sex, age, body mass index, and American Society of Anesthesiologists (ASA) score. The mortality rate was 0.3% in the radiotherapy group and 0.8% in the surgical group (P = 0.52). The two groups did not differ in terms of conversion (19 vs. 15%; P = 0.39), overall morbidity (37 vs. 29%; P = 0.14), surgical morbidity (20 vs. 18%; P = 0.60), or anastomotic leakage (13 vs. 11%; P = 0.54). Multivariate analysis showed male gender and synchronous metastasis as independent factors of surgical morbidity. The independent factors of conversion were male gender, obesity, tumor stage, and type of anastomosis. Preoperative radiotherapy influenced neither conversion nor surgical morbidity. Conclusion Long-course radiochemotherapy does not have an impact on the feasibility or short-term outcome of laparoscopic conservative rectal excision for rectal cancer Introduzione: Alcuni studi hanno evidenziato alcuni vantaggi della chirurgia laparoscopica in caso di cancro del retto. Tuttavia, il ruolo della laparoscopia non è stato ancora ben chiarito in maniera maggiore dopo radiochemioterapia neoadiuvante. Questo studio ha lo scopo di valutare l impatto della radioterapia preoperatoria sulla fattibilità dell escissione del retto per via laparoscopica con preservazione degli sfinteri per cancro del retto. Metodo: Gli Autori hanno valutato tutti i pazienti trattati con una resezione del retto laparoscopica con preservazione sfinteriale per cancro del retto, dal 1999 al I pazienti trattati con radiochemioterapia preoperatoria di lunga durata (45 Gy in 5 settimane) sono stati paragonati con quelli trattati solo chirurgicamente. Lo scopo dello studio è stato valutare la mortalità, il tasso di conversione, e la morbilità globale e chirurgica. Risultati: Dei 422 pazienti trattati con una resezione del retto conservativa per via laparoscopica, 292 hanno ricevuto una radioterapia preoperatoria, e 130 esclusivamente l atto operatorio. I due gruppi erano simili in sesso, età, BMI, e ASA score. Il tasso di mortalità è stato dello 0.3% nel gruppo della radioterapia e dello 0.8% nel gruppo della chirurgia (P=0.52). I due gruppi non hanno differito in termini di conversione (19 vs 15%; P=0.39), morbilità totale (37 vs 29%; P=0.14), morbilità chirurgica (20 vs 18%; P=0.60), o tasso di perdite anastomotiche (13 vs 11%; P=0.54). L analisi multivariata ha individuato come fattori indipendenti di morbilità chirurgica il sesso maschile e la presenza di metastasi sincrone. Fattori indipendenti riguardo al tasso di conversione sono stati il sesso maschile, l obesità lo stadio tumorale, e il tipo di anastomosi. La radioterapia non ha influenzato né la percentuale di conversione ne la morbilità chirurgica. Conclusioni: La radiochemioterapia di lunga durata non ha un impatto sulla fattibilità e sui risultati a breve termine della resezione del retto conservativa laparoscopica. REVIEW: Il ruolo della chirurgia laparoscopica nel cancro del retto gode, per il momento, di minori evidenze cliniche rispetto al suo utilizzo nel cancro del colon. In maniera maggiore in caso di radiochemioterapia neoadiuvante dove esistono maggiori difficoltà tecniche. Questo articolo riporta i risultati di uno studio retrospettivo eseguito su 422 pazienti sottoposti a resezione anteriore sphincter-saving laparoscopica da Gennaio 1999 a Giugno 2010, di cui 292 sottoposti a radiochemioterapia neoadiunvante. Lo scopo dell analisi è stato quello di valutare se ci siano state differenze in termini di tasso di conversione, morbilità post-operatoria e tasso di deiscenze tra il gruppo sottoposto a terapia neoadiuvante ed il gruppo sottoposto direttamente a chirurgia. Dall analisi dei dati non si sono evidenziate differenze statisticamente rilevati tra i parametri esaminati per cui gli Autori concludono che la radiochemioterapia neoadiuvante non ha influito sul rischio di conversione, di morbilità e sul tasso di deiscenza. Pagina 5 Review Dicembre 2011

6 Short-term outcome following percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) for faecal incontinence: a single-centre prospective study Hotouras A, Thaha MA, Boyle D, Allison ME, Currie A, Knowles CH, Chan CL. Colorectal Dis Dec 6 Aim: Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) is increasingly used as a treatment for faecal incontinence (FI). The evidence for its efficacy is limited to a few studies involving small numbers of patients. The aim of the study was to assess the efficacy of PTNS in patients with urge, passive and mixed incontinence. Method: A prospective cohort of 100 patients with FI was studied. Continence scores were determined before treatment and following 12 sessions of PTNS using a validated questionnaire (Cleveland Clinic Florida-FI score). The deferment time and average number of weekly incontinence episodes before and after 12 sessions of treatment were estimated from a bowel dairy kept by the patient. Quality of life was assessed prior to and on completion of 12 sessions of PTNS using a validated questionnaire (Rockwood Faecal Incontinence QoL). Results: 100 patients (88 female) of median age of 57 years were included. Patients with urge incontinence (n=25) and mixed incontinence (n=60) demonstrated a statistically significant improvement in the mean CCF- FI score (11.0±4.1 to 8.3±4.8 and 12.8±3.7 to 9.1±4.4) with an associated improvement in the QoL score. This effect was not observed in patients with purely passive FI (n=15). Conclusion: The study demonstrates that PTNS benefits patients with urge and mixed faecal incontinence at least in the short term. Scopo: La stimolazione percutanea del nervo tibiale (PTNS) è sempre più utilizzata come trattamento per l incontinenza fecale (FI). L evidenza della sua efficacia è limitata ad alcuni studi comprendenti pochi pazienti. Lo scopo dello studio è stato di valutare l efficacia del PTNS nei pazienti con incontinenza passiva, d urgenza o mista. Metodo: E stato eseguito uno studio di coorte prospettico di 100 pazienti con FI. Lo score per la continenza è stato preso prima del trattamento e dopo 12 sessioni di PTNS usando un questionario validato (Cleveland Clinic Florida- FI score). La capacità di rimandare la defecazione e il numero di episodi settimanali d incontinenza prima e dopo 12 sessioni di trattamento, sono state valutati grazie a un diario tenuto dal paziente. La qualità di vita è stata valutata prima e alla fine delle 12 sessioni di PTNS usando un questionario validato (Rockwood Faecal Incontinence QoL). Risultati: 100 pazienti (88 donne) di età media di 57 anni sono stati inclusi. I pazienti con incontinenza da urgenza (n=25) e incontinenza mista (n=60) hanno evidenziato un miglioramento significativo nel valore medio dello score CCF-FI (11.0±4.1 to 8.3±4.8 and 12.8±3.7 to 9.1±4.4) con associato miglioramento nello score QoL. Questo effetto non è stato osservato nei pazienti con incontinenza passiva pura FI (n=15). Conclusioni: Lo studio dimostra che la PTNS porta a dei benefici nei pazienti con incontinenza da urgenza e mista almeno a breve termine REVIEW: La stimolazione percutanea del nervo tibiale (PTNS) è una tecnica poco invasiva proposta per il trattamento dell incontinenza fecale principalmente mista o da urgenza. I dati sulla sua efficacia in letteratura sono a oggi ancora scarsi, derivanti da studi su campioni poco numerosi. Questo lavoro porta i risultati di uno studio prospettico su 100 pazienti che ha valutato i risultati della PTNS nel trattamento dell incontinenza fecale. Sono stati esaminati pazienti affetti da incontinenza da urgenza, mista e passiva. Sono stati utilizzati questionari validati per la valutazione dei risultati in termini di miglioramento della continenza e della qualità di vita. Nella discussione gli Autori evidenziano come tale approccio abbia portato a dei miglioramenti della continenza statisticamente significativi nelle forme da urgenza e nelle forme miste. Inoltre gli Autori fanno presente come, dalla loro esperienza clinica, sia evidente che questa terapia necessiti di cicli di richiamo per avere un effetto continuativo. Pagina 6 Review Dicembre 2011