COMUNE DI MERCALLO PROVINCIA DI VARESE. Via Bagaglio, C.A.P tel. 0331/968104

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1 COMUNE DI MERCALLO No bollo PROVINCIA DI VARESE Via Bagaglio, C.A.P tel. 0331/ Cod.fisc.: Spettabile COMUNE DI MERCALLO Via Bagaglio n MERCALLO (VA) OGGETTO : AUTORIZZAZIONE PER L IMMISSIONE DELLO SCARICO DI ACQUE REFLUE NELLA PUBBLICA FOGNATURA IN COMUNE DI MERCALLO (VA): ACQUE REFLUE DOMESTICHE (come indicato in Quadro n 2). ACQUE REFLUE ASSIMILABILI ALLE DOMESTICHE (come indicato in Quadro n 3). NUOVA AUTORIZZAZIONE VOLTURA AUTORIZZAZIONE (Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n GENERALITA DEL TITOLARE DELLO SCARICO Il sottoscritto.., Codice Fiscale:....., titolare dell attività da cui si origina lo scarico in qualità di: PROPRIETARIO AFFITTUARIO, CONDUTTORE, COMODATARIO AMINISTRATORE LEGALE RAPPRESENTANTE ALTRO:.. di CONDOMINIO IMPRESA EDILE SOCIETA Ragione Sociale:.., con sede legale a.... Via/Piazza... n., 1

2 CHIEDE L AUTORIZZAZIONE per l immissione dello scarico nella pubblica fognatura comunale ai sensi del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152 e del Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3-4,, LA VOLTURA DELL AUTORIZZAZIONE per l immissione dello scarico nella pubblica fognatura: n..., Prot. n.. del....., intestata a , 2 di ACQUE REFLUE DOMESTICHE (Art. 5, comma 1, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) provenienti da insediamento civile sito a in Via/Piazza n...., Mappale foglio n adibito ad uso: RESIDENZIALE: Abitazione singola. Abitazione plurima composta da n. unità immobiliari. Complesso condominiale (solo residenziale) composto da n. unità immobiliari. Altra tipologia di insediamento residenziale. NON RESIDENZIALE: UFFICI, STUDI TECNICI ED ATTIVITA DI SERVIZI Specificare attività svolta :.... LABORATORIO DI PARRUCCHIERE BARBIERE ED ISTITUTI DI BELLEZZA LAVANDERIE A SECCO A CICLO CHIUSO E STIRERIE con attività rivolta direttamente ed esclusivamente all utenza residenziale. VENDITA AL DETTAGLIO DI GENERI ALIMENTARI E ALTRO COMMERCIO AL DETTAGLIO (anche con annesso laboratorio di produzione finalizzato esclusivamente alla vendita stessa) ATTIVITA ALBERGHIERA E DI RISTORAZIONE ALTRE ATTIVITA :. COMPLESSO CONDOMINIALE CON PRESENZA DI RESIDENZE, ATTIVITA DI SERVIZI, PRODUZIONI DI BENI, UFFICI, Residenze n..unità immobiliari. Attività di servizi e uffici n..unità immobiliari. Attività commerciali e di produzione di beni n..unità immobiliari. Altre attività n..unità immobiliari:... 2

3 3 di ACQUE REFLUE ASSIMILABILI A DOMESTICHE (Art. 5, comma 2, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) provenienti dall insediamento... sito a..... in Via/Piazza.... n. adibito ad uso:... 4 PUNTI DI IMMISSIONE IN FOGNATURA: FORNISCE I SEGUENTI DATI n 1 (uno) punti di scarico, indicato nella planimetria allegata con la dicitura: PUNTO DI RECAPITO n.. punti di scarico, indicati nella planimetria allegata con le seguenti diciture: CONSISTENZA DEL FABBRICATO: Unità immobiliari che compongono l insediamento: n.... Volume complessivo dell immobile ad uso residenziale: m Persone che vi risiedono e/o vi risiederanno: n... 6 COLLEGAMENTO ALLA RETE IDRICA: L immobile risulta allacciato alla rete idrica con un prelievo di mc/annui... l immobile non è allacciato alla rete idrica sussistendo altre condizioni di approvvigionamento idrico quali:... l immobile ricade in area di rispetto di pozzo idrico del pubblico acquedotto. l immobile dovrà essere allacciato alla rete idrica sussistendo la condizione di: NUOVA COSTRUZIONE RISTRUTTURAZIONE ALTRO:. 7 STATO DELL ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA: Allacciamento alla rete fognaria da realizzare ex-novo. Allacciamento esistente da mantenere. Allacciamento esistente da mantenere (collegamento a stacco esistente su condotta fognaria) Allacciamento esistente da rifare e/o adeguare. Vasca biologica esistente da dismettere. L allacciamento ricade in area di rispetto di pozzo acqua potabile. L allacciamento verrà eseguito nel contesto di BACINO SCOLANTE (fognatura privata). 3

4 8 STATO DEI LUOGHI INTERESSATI DALL ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA: Strada Comunale. Strada Provinciale. Strada Statale. Strada privata (esente da richiesta di manomissione suolo pubblico, fatti salvi i diritti di terzi). 9 INTERVENTI EDILIZI DI RIFERIMENTO: Denuncia di inizio Attività n... del.... Permesso di Costruire n. del. Altro:. 10 CORRISPONDENZA E RECAPITO AUTORIZZAZIONE L autorizzazione verrà ritirata personalmente dal richiedente e titolare dello scarico presso gli uffici comunali DICHIARA Che le tavole allegate sono conformi alle opere da eseguire o già eseguite; Di obbligarsi ad osservare per le destinazioni d uso previste in progetto, tutte le norme vigenti in materia di scarichi e le relative prescrizioni dell autorizzazione e di assumersi personalmente ogni responsabilità anche in ordine alla idoneità delle opere progettate ed alla conformità ad esse di quelle eseguite; Che nello scarico NON SONO E NON SARANNO PRESENTI REFLUI DERIVANTI DA PROCESSI PRODUTTIVI; I pozzetti di ispezione installati saranno tipo Firenze composti dai seguenti pezzi speciali da monte a valle dello scarico: braga con ispezione a 90 + sifone con ispezione + braga con ispezione a 45. Di prendere atto e di essere informato ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo n 196 del 30 giugno 2003: CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti, ai sensi del Titolo V della Legge n 241/1990 e successive modificazioni ed integrazioni e dello specifico regolamento comunale. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all articolo 7 del decreto legislativo n 196/2003 ALLEGA Grafico illustrativo quotato, sottoscritto dal richiedente e titolare dello scarico, contenente: Estratto della cartografia identificante la zona servita da pubblica fognatura con indicata la proprietà ed il tracciato della fognatura sino all allacciamento al collettore comunale oppure estratto di mappa catastale oppure dal rilievo aerofotogrammetrico utile a definire la collocazione dell immobile nel contesto urbano; Schema planimetrico in scala grafica 1:200 dell impianto di smaltimento delle acque reflue e meteoriche del fabbricato. Le opere oggetto dell intervento, evidenziate con colori convenzionali, vengono così rappresentate: 4

5 a) linea tratteggiata di colore rosso per le acque reflue da scarichi domestici; b) linea tratteggiata di colore blu per le acque meteoriche; c) area retinata di colore giallo per le demolizioni; Relazione tecnica descrittiva della rete di raccolta delle acque reflue e di quelle meteoriche sottoscritto dal richiedente e titolare dello scarico; Copia ultima fattura relativa alla fornitura di acqua potabile in quanto immobile allacciato alla rete idrica comunale per l individuazione del CODICE UTENZA (se non già indicato nella domanda); Copia della autorizzazione oggetto dell istanza di voltura; Quadro relativo ai dati di ulteriori comproprietari e/o titolari di diritti reali; 11 NOTE: Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: 5

6 12 QUADRO RELATIVO AI DATI DI ULTERIORI COMPROPRIETARI E/O TITOLARI DI DIRITTI REALI. DATI PROPRIETARIO IMMOBILE (Da compilare solo nel caso in cui la domanda viene presentata dall affittuario, conduttore, ecc) DATI COMPROPRIETARI (Da compilare nel caso esistano comproprietari o titolari di altri diritti reali) Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: 6

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