7) Ipertensione. Ipertensione: malattia comportamentale! Valori di riferimento

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1 7) Ipertensione Pur non essendo la misura della pressione sanguigna un analisi di laboratorio, è una pratica così consolidata, importante e che fa parte integrante del più semplice armamentario diagnostico della vita di ogni giorno, compresa la sindrome metabolica, che non si può escludere in un corso del genere. Nell ipertensione poi, l alimentazione è diventata il primo step terapeutico in moltissimi casi. La misura della pressione arteriosa nell adulto riveste la stessa importanza della misura della febbre in un bambino. L automisura è un punto cardine, così come la misura in farmacia, dove oramai è possibile la determinazione della glicemia, dei trigliceridi, del sangue occulto, del test di gravidanza e altro. La misura va fatta a riposo, stando comodamente seduti con il braccio appoggiato al tavolo, all altezza del cuore, senza aver bevuto caffè e ad almeno mezz ora da un eventuale attività fisica. La misura va ripetuta. Ipertensione: malattia comportamentale! Questa bella immagine tratta dal NEJM [PMID: ], ben esemplifica come l ipertensione primaria o essenziale (almeno il 90% dei casi d ipertensione), sia dovuta a motivi comportamentali, cioè a cause evitabili o, come si dice, a parametri di stile di vita. Fino a pochi anni fa, l ipertensione primaria era definita inguaribile. La diffusione dell ipertensione è epidemica: ne sono colpiti il 50% dei sessantenni, il 75% degli ultra settantenni e il 90% della popolazione avrà questo problema! [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Molte persone che vedono questa immagine si soffermano sul sovrappeso della persona, sulla pancia, mentre quella è solo la conseguenza visibile di quello che mangia. È la qualità degli alimenti messi nel riquadro, più ancora della loro quantità, a essere importante. Valori di riferimento Non è ancora eradicata la diceria che i valori pressori normali sono dati dall età + 100, a meno di non considerarci tutti dei ventenni! È stata molto dibattuta anche l importanza relativa delle due misure. In effetti le linee guida attuali le considerano entrambi ugualmente importanti ( minima o diastolica o PAD e massima o sistolica o PAS ). Probabilmente nell anziano lo è di più la sistolica perché la diastolica potrebbe essere falsamente sottostimata. 1

2 Il rischio cardiovascolare legato alla pressione aumenta progressivamente a partire da 115/75 mmhg. Sopra questi valori si è già a maggior rischio e sopra 160/95 si è ipertesi. [PMID: ], [PMID: ]. Condizione Valori di riferimento in mmhg (JNC 7 - Adulti) Normale Inferiore a 120/80 Pre ipertensione Da 120/80 a 140/90 Ipertensione di 1 grado Da 140/90 a 160/100 Ipertensione di 2 grado Superiore a 160/100 Come da regola generale, il valore pressorio della singola persona deve essere valutato nel contesto del suo stato di salute. La pressione deve essere nell ambito normale tanto più sono presenti altri fattori di rischio cardiovascolare (fumo, inattività fisica, diabete, pregressi incidenti cardiovascolari ), mentre potrebbe risultare comunque soddisfacente uno stato di pre ipertensione in una donna sana senza nessun altro fattore di rischio. L ipertensione grave va subito trattata farmacologicamente. Ipertensione da camice bianco È la classica condizione in cui una persona è normotesa quando si auto misura la pressione (o è misurata da un amico), ma risulta ipertesa se misurata da un medico. Questa condizione non è più considerata favorevolmente come un banale effetto psicologico, perché in diversi casi si tratta di una prima spia di un innalzamento pressorio che si verificherà chiaramente in seguito. Una specie di avviso, di campanello d allarme. Occorre attuare le più semplici variazioni di stile di vita. Ipertensione mascherata È l opposto di quella da camice bianco: normotesi con il medico (che evidentemente rassicura il paziente), e ipertesi a casa. Coinvolge l 8-38% della popolazione e il rischio reale è quello della popolazione ipertesa. Ipertensione e farmaci Esistono numerosissimi e ottimi farmaci per trattare l ipertensione, da utilizzare anche per tutta la vita, ma nei casi d ipertensione lieve o moderata si può ottenere tanto quanto i farmaci solo migliorando lo stile di vita e l alimentazione. Certamente, come tutti i farmaci, anche gli anti ipertensivi presentano tutta una serie di effetti tossici ma, il problema maggiore di questa classe di farmaci è che, nonostante siano conosciutissimi, sono usati meno di quello che dovrebbe essere. L obiettivo di una terapia antipertensiva non è una generica riduzione, ma lo stato normotensivo o quantomeno sotto 135/80. Tanto più in presenza di diabete o altri gravi fattori di rischio cardiovascolari come il fumo o un pregresso evento ischemico. Diversi farmaci o sostanze possono provocare l ipertensione, come i corticosteroidei, i simpaticominetici, la cocaina, la liquerizia, la contraccezione orale, l eccesso di alcol. 2

3 Ipertensione, infarto, ictus e aneurismi L ipertensione è la prima causa d infarto, di ictus e di aneurismi dell aorta addominale. Il rischio CVD raddoppia a ogni 20mmHg di PAS e 10 di PAD nei giovani e del 50% negli anziani. Gli effetti sulla mortalità cardiovascolare dell ipertensione sono incredibili: la diminuzione di soli 3 mmhg provoca una diminuzione dell 8% nella mortalità per ictus e del 5% nella mortalità per infarto. [PMID: ]. Quando eseguire la misura della pressione arteriosa Mal di testa, epistassi, vertigini: alcuni sintomi comuni potrebbero riconoscere una causa pressoria; Malattie renali e del surrene, obesità, sensazione soggettiva di una vita stressante, fumo, diabete: alcune malattie o eventi personali sono correlati ad un aumento pressorio, che può aggravare la condizione stessa; Tutti: Tutti in casa dovrebbero avere l apparecchio di misurazione. Uno dei più gravi problemi dell ipertensione è che una persona su due non sa di esserlo. Molti casi d ipertensione, anche grave, colpiscono persone senza che queste manifestino alcun sintomo. Ipertensione: quali analisi di laboratorio? Esame urine con sedimento e microalbuminuria. La microalbuminuria è il miglior indice di danno renale precoce. Con la diminuzione della pressione miglioreranno sia la microalbuminuria che la funzionalità renale. Poi, azotemia, creatinina, Na, K, glicemia, profilo proteico, TSH. Altre analisi di approfondimento potranno seguire. 3

4 RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E DI STILE DI VITA La terapia dell ipertensione tramite l alimentazione è così efficace che molti Autori di primissimo piano internazionale la considerano il primo approccio nel caso di pre-ipertensione e nell ipertensione di 1 grado non complicata. La dieta è divenuta famosa con l acronimo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Tra l altro, migliorando l ipertensione con i farmaci ottengo un miglioramento solo sul versante cardiovascolare, mentre con l alimentazione anche un forte miglioramento in ambito metabolico, tipo diabete, gotta, osteoporosi e in ambito neoplastico. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Alle indicazioni della dieta DASH sono da aggiungere: la riduzione del sale, dell alcol, del fumo, della liquerizia, della caffeina, del peso corporeo, e l aggiunta di cacao, te verde meglio non teinato, attività fisica, omega-3 (e magari dei buoni libri). Per le farmacie: Ricordarsi di far tarare la macchina ai tempi prestabiliti e di riportare la revisione su apposita modulistica; controllare comunque il buon funzionamento tramite frequenti automisure. Tenere il tutto archiviato in una cartellina che contenga, per singola determinazione in farmacia (pressione, glicemia, colesterolo ), i controlli di qualità, le procedure di calibrazione e di esecuzione, le manutenzioni e così via. DASH L approccio più famoso è la dieta DASH, veramente un piano minimale, se vogliamo, sia della dieta mediterranea sia in rapporto alle nuove acquisizioni scientifiche in ambito di alimentazione e ipertensione. La dieta DASH, pur assunta agli onori del NEJM e di JAMA, è facilmente migliorabile! Il piano alimentare DASH, nella sua forma minimale, come nella tabella a lato, diminuisce la PA del: PAS = - 6 mmhg PAD = - 3 mmhg E questo senza alcun altro intervento. Calcio, magnesio e potassio presenti nella tabella non sono integrazioni, ma provengono unicamente dagli alimenti. La terapia DASH riduce la pressione anche nei normotensivi (-3/-2), ed è ottima nella prevenzione [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 4

5 SALE È forse il parametro alimentare più noto. La restrizione nell introduzione di sodio produce un abbassamento della PA: PAS = - 2,8 mmhg negli anziani PAS = - 1/1 mmhg nei bambini La riduzione è proporzionale alla riduzione del sale e si verifica in tutte le classi di età. L uso del sale va ridotto rispetto alla dieta base. Le persone ipertese o con insufficienza cardiaca congestizia o che formano facilmente edemi, farebbero bene a utilizzarlo con parsimonia, magari una sola bustina (tipo quelle da mensa), a pranzo e una a cena al massimo. In generale non c è nessun motivo di usarne di più. Tantissimo sale è presente in molti alimenti preconfezionali o fritti. ATTIVITA FISICA Ritroviamo per l ennesima volta l attività fisica, con ottimi effetti anche nella prevenzione e terapia dell ipertensione. Meta-analisi su 54 trial sulla relazione tra attività fisica e pressione arteriosa: PAS = - 3,8 mmhg PAD = - 2,6 mmhg Effetti positivi sia nei normotesi che negli ipertesi. Da aumentare rispetto alla dieta base. [PMID: ]. ALCOL RIDUZIONE La riduzione del consumo di alcol diminuisce la PA: PAS = - 3 mmhg PAD = - 2 mmhg Si tratta di una riduzione di 2/3 dell alcol consumato, non dell eliminazione. Nella meta-analisi presentata erano esclusi 2 drink nei maschi e 1 nelle donne (il vino ha sicuramente effetti 5

6 protettivi sul cuore e uno o due bicchieri di vino fanno parte di una corretta alimentazione, ma NON nei bambini e ragazzi, nelle puerpere e nell allattamento, e nelle gravi patologie epatiche). [PMID: ]. CALO DEL PESO CORPOREO La riduzione del peso corporeo porta a un abbassamento notevole della pressione: PAS = - 1,9 mmhg PAD = - 1,1 mmhg per chilogrammo di peso perso. Oppure da 5 a 20 mmhg per 10 Kg persi, o 3 mmhg per 3-9% peso perso a seconda degli studi. Da attuare un piccolomodesto calo di peso rispetto alla dieta base. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. PESCE E OMEGA-3 Altra vecchia conoscenza, d altronde nel versante cardiovascolare il pesce non tradisce mai. Meta-analisi 36 trial, spesso ad alte dosi. PAS = - 1,7 mmhg PAD = - 1,5 mmhg Effetti maggiori negli ipertesi e negli anziani. Risultati ancora dubbi a concentrazioni inferiori a 0,5 g/die. [PMID: ]. CAFFEINA La caffeina aumenta il rischio di ipertensione del + 12% nei maggiori consumatori rispetto ai non bevitori di caffé. Circa la metà della popolazione è molto sensibile alla caffeina, l altra metà quasi niente. Escludere le bevande con caffeina se è questa che provoca l ipertensione, o anche insonnia, risveglio precoce o tachicardia. I caffè possono essere bevuti decaffeinati. [PMID: ]. LIQUIRIZIA Il grande uso si liquirizia può aumentare la PA. Anche come liquore. L effetto si esplica con una ritenzione di sodio e una perdita di potassio come fosse un caso di eccesso di mineralcorticoidi. Escludere l uso della liquerizia. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 6

7 FUMO Fumare aumenta la PA di: PAS = + 4 mmhg PAD = + 3 mmhg Aumento proporzionale al numero di sigarette. Ennesima disgrazia dell abitudine al fumo. [PMID: ]. CACAO Si poteva terminare meglio che con il cacao? Zutphen Elderly Study, 15 anni follow-up su 470 anziani di cui 314 deceduti: PAS = - 3,7 mmhg PAD = - 2,1 mmhg In aggiunta una riduzione della mortalità totale del 50% con una media di 2.1 g/die di cacao rispetto a chi non lo usava. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Stile di vita Dieta DASH + pesce + prodotti integrali + attività fisica + poco sale + piccolo calo peso + cacao + latticini magri = Calo della pressione paragonabile ai farmaci, senza effetti tossici, ma con molti altri effetti benefici! 7