IPERTENSIONE ARTERIOSA ED AUTOMISURAZIONE DELLA PRESSIONE

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1 ANNO VIII - NUMERO 1 - FEBBRAIO Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1, DCB (Varese) - 0,60 - COPIA OMAGGIO IPERTENSIONE ARTERIOSA ED AUTOMISURAZIONE DELLA PRESSIONE Sommario pag. 1 L ipertensione arteriosa pag. 2 Le cause dell ipertensione arteriosa Le complicanze dell ipertensione arteriosa La misurazione della pressione arteriosa pag. 3 L automisurazione domiciliare della pressione arteriosa pag. 4 I misuratori elettronici della pressione arteriosa La terapia dell ipertensione arteriosa pag. 5 I farmaci antiipertensivi Approfondimento: Come automisurarsi la pressione pag. 6 Applicazioni cliniche dell automisurazione domiciliare della pressione arteriosa Approfondimento: Telemonitoraggio della pressione - Morepress Valutazione dell efficacia della terapia antiipertensiva pag. 7 Utilità diagnostica pag. 8 Bibliografia di riferimento L IPERTENSIONE ARTERIOSA L ipertensione arteriosa è il fattore di rischio più importante di mortalità per malattie cardiovascolari nella società moderna. E una condizione caratterizzata dall innalzamento persistente della pressione arteriosa massima (sistolica) o minima (diastolica) o entrambe oltre i limiti di 140 mmhg (pressione sistolica) e di 90 mmhg (pressione diastolica). L ipertensione arteriosa non è una malattia, ma un killer silenzioso che, senza provocare disturbi significativi, quotidianamente danneggia gli organi vitali (cuore, rene e cervello) ed i vasi sanguigni, fino a causare malattie o complicanze molto spesso invalidanti o mortali. Non provocando sintomi di particolare rilevanza, l ipertensione arteriosa è spesso riscontrata durante un controllo medico occasionale, quando può avere già prodotto i suoi effetti negativi sugli organi vitali. Esistono tuttavia alcuni segnali premonitori come mal di testa, ronzii alle orecchie, disturbi visivi, senso di vuoto alla testa e di instabilità, capogiri, vertigini, sensazione di malessere con difficoltà di concentrazione e di memoria, arrossamento del viso, palpitazioni e sanguinamento dal naso (epistassi) che possono essere la conseguenza di un innalzamento dei valori pressori. E importante, in questi casi, rivolgersi prontamente al medico curante o allo specialista il quale valuterà la situazione in primo luogo con una o più misurazioni della pressione arteriosa e, quindi, con esami clinici e strumentali specifici. 1

2 LE CAUSE DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Purtroppo, in oltre il 90% dei casi non è possibile riconoscere una causa di ipertensione arteriosa, per cui essa è definita essenziale. Questa condizione sembra favorita da alcuni fattori quali la familiarità, la vita sedentaria, la dieta, l obesità, il fumo di sigaretta, l alcool e lo stress. L ipertensione secondaria è causa di meno del 10% delle forme di ipertensione arteriosa ed è generalmente riconducibile a malattie renali, endocrine o vascolari. Essa è facilmente curabile: infatti, rimuovendo la causa dell ipertensione arteriosa, la pressione ritorna normale. LE COMPLICANZE DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Come accennato, l ipertensione arteriosa, se non curata, può danneggiare i vasi sanguigni e vari distretti corporei (i cosiddetti organi bersaglio ), sino a causare grave invalidità o la morte. Cervello: trombi o aneurismi delle arterie cerebrali possono causare ictus e paralisi Retina: il danneggiamento dei sottili vasi del fondo dell occhio può portare a disturbi visivi o alla cecità Cuore: l ingrossamento cardiaco e il danno alle arterie coronarie può portare all infarto miocardico, all angina pectoris, alle aritmie ed allo scompenso cardiaco Rene: il danno al rene può portare all insufficienza renale ed alla necessità della dialisi Arterie: i vasi sanguigni possono occludersi o rompersi, causando infarti o emorragie gravi Conseguenze dell ipertensione arteriosa sugli organi bersaglio. LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA La diagnosi di ipertensione arteriosa si basa principalmente sulla misurazione della pressione arteriosa che dovrebbe essere fatta almeno una volta all anno dalla maggiore età, aumentandone la frequenza con l aumentare dell età e, soprattutto, nei soggetti con fattori di rischio. Alla misurazione della pressione devono essere associati esami clinici e strumentali mirati a determinare eventuali cause e, soprattutto, danni agli organi bersaglio. Secondo le linee guida dell Organizzazione Mondiale della Sanità e della Società Europea dell Ipertensione Arteriosa, si può parlare di ipertensione arteriosa quando i valori di pressione arteriosa sistolica o diastolica o entrambi sono persistentemente superiori ai 140/90 mmhg. L ipertensione arteriosa viene poi classificata in lieve, moderata o severa a seconda dei livelli pressori. I valori ideali di pressione arteriosa, quelli cioè per i quali il rischio di malattia cardiovascolare è quasi nullo, sono comunque ben più bassi di 140/90 mmhg (pressione normale e ottimale). E importante, però, non fare riferimento esclusivamente ad una singola misura di pressione arteriosa per diagnosticare l ipertensione arteriosa: è necessario considerare più rilevazioni effettuate dal medico, ed il loro andamento nel tempo, in occasione di più visite. Pressione sistolica o massima Pressione diastolica o minima Pressione ottimale Inferiore a 120 mmhg Inferiore a 80 mmhg Pressione normale Tra 120 e 129 mmhg Tra 80 e 84 mmhg Pressione alta normale Tra 130 a 139 mmhg Tra 85 e 89 mmhg Ipertensione lieve Tra 140 e 159 mmhg Tra 90 e 99 mmhg Ipertensione moderata Tra 160 e 179 mmhg Tra 100 e 109 mmhg Ipertensione grave Uguale o superiore a 180 mmhg Uguale o superiore a 110 mmhg Ipertensione sistolica isolata Uguale o superiore a 140 mmhg Inferiore a 90 mmhg Valori di pressione arteriosa normali e patologici secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità. 2

3 L AUTOMISURAZIONE DOMICILIARE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA L automisurazione della pressione arteriosa a casa propria (o domiciliare) o in farmacia mediante strumenti automatici elettronici, può essere utile come supporto alla misurazione del medico. La pressione che il medico misura mediante lo sfigmomanometro tradizionale in ambulatorio può essere infatti influenzata dalla cosiddetta reazione da camice bianco, cioè un rialzo generato da una reazione emotiva alla visita del medico, la cui entità e durata sono variabili da soggetto a soggetto. Questo può comportare il rischio di una possibile sovrastima dei veri valori che potrebbero, invece, essere normali in assenza del medico. Un ulteriore punto a favore della misurazione domiciliare è che permette di ottenere più valori nell arco di diversi giorni o settimane, con una stima precisa del livello di pressione arteriosa e delle sue variazioni nel tempo. L automisurazione domiciliare, inoltre, può essere utile per controllare la pressione arteriosa durante il trattamento. In questo caso, la pressione domiciliare può rappresentare una metodica molto importante, perché il suo impiego coinvolge attivamente il paziente con effetti potenzialmente positivi sull aderenza alla terapia. Essendo tale aderenza a lungo termine solitamente scarsa, ciò rappresenta un vantaggio di non trascurabile importanza per aumentare il controllo della pressione arteriosa. Altri vantaggi dell automisurazione domiciliare della pressione arteriosa sono illustrati nella tabella. Assenza di reazione d allarme alla misurazione Possibilità di ottenere numerose misurazioni nel tempo Valutazione dell efficacia della terapia antiipertensiva nelle ore diurne Maggiore aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica e miglior controllo pressorio Basso costo e meno visite mediche (minori costi di gestione del paziente iperteso) Facile apprendimento Possibilità di memorizzazione digitale, stampa e teletrasmissione delle misurazioni pressorie Maggiore valore predittivo di future malattie cardiovascolari Vantaggi dell automisurazione domiciliare della pressione arteriosa Recenti studi hanno dimostrato che i valori di pressione arteriosa domiciliare, proprio perché esenti dalla reazione emotiva della visita medica, tendono ad essere più bassi di quelli misurati in ambulatorio, ed i valori di 140/90 mmhg considerati come soglia critica per la pressione misurata dal medico, corrispondono a 135/85 mmhg per la pressione automisurata a domicilio. Pressione arteriosa misurata dal medico Pressione arteriosa automisurata a domicilio <140/90 mmhg <135/85 mmhg Valori di pressione arteriosa normali secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità e la Società Europea dell Ipertensione Arteriosa. 3

4 I MISURATORI ELETTRONICI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Come abbiamo visto, oggi la pressione arteriosa può essere facilmente misurata da chiunque al proprio domicilio, grazie alla disponibilità di strumenti elettronici completamente automatici, semplici da usare. Attualmente esiste una vasta gamma di misuratori elettronici di tipo domiciliare di diverse caratteristiche e prestazioni. Per limitare il rischio di imprecisioni nelle misure, è essenziale scegliere ed utilizzare strumenti che siano stati Clinicamente Validati secondo i protocolli internazionali delle società medico-scientifiche, quali quello della AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation), della BHS (British Hypertension Society) o quello più recente della Società Europea dell Ipertensione Arteriosa (Protocollo Internazionale). Questi protocolli sono basati sul confronto tra un ampio numero di soggetti di misurazioni pressorie ottenute simultaneamente o in sequenza con l apparecchio sotto test e la misurazione tradizionale del medico. Per certificare come Clinicamente Validato uno strumento, è necessario che i risultati dei test siano dettagliatamente descritti in una pubblicazione scientifica con i relativi riferimenti bibliografici. In mancanza di questi requisiti, non è possibile dichiarare uno strumento Clinicamente Validato ma solamente testato nei laboratori delle aziende produttrici. Nell ambito dei misuratori elettronici della pressione arteriosa, è preferibile scegliere strumenti che misurano la pressione al braccio, decisamente più affidabili dei misuratori da polso, per i quali è necessaria una buona collaborazione del paziente durante la fase di misurazione. Strumenti con un ampia capacità di memoria inoltre, possono senza dubbio aiutare il medico nella valutazione e nella scelta del trattamento farmacologico più adeguato, in quanto è possibile stampare i valori misurati nel tempo o scaricarli in un computer per essere analizzati. BRP Editore Aut. Trib. Busto A. N 06/97 del 22/09/97 Sede legale e redazione: Via Parini, Besnate (VA) Direttore responsabile: Roberto Bulegato Direttore Scientifico: Dott. Stefano Omboni Redazione: Dott. Stefano Omboni - Roberto Pagani Coordinamento editoriale: Baboo - Besnate (Va) Grafica ed impaginazione: L. G. Fotolito e Stampa: stampato in proprio Ai sensi della direttiva 95/46/CE, della Legge 675/96 e del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo che la nostra società tratta elettronicamente e utilizza gli indirizzi contenuti nella propria banca dati (provenienti da pubblici registri, elenchi, atti, documenti conoscibili da chiunque) e che usa anche indirizzi forniti da Docleader srl - Via Milano, Somma Lombardo (Va) che li tratta con le medesime modalità e finalità. Potrà pertanto esercitare i diritti riconosciuti dalle suddette leggi (tra i quali cancellazione, aggiornamento, rettifica, integrazione). LA TERAPIA DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Non essendo stata identificata al momento una causa certa dell ipertensione arteriosa essenziale, l unica cura efficace è quella di abbassare i valori di pressione arteriosa elevati. A questo scopo si utilizzano dei farmaci associati a misure igienico-dietetiche. Numerosi studi hanno dimostrato che abbassare la pressione arteriosa sotto i 140 mmhg (massima) e 90 mmhg (minima) riduce infatti il rischio di future malattie cardiovascolari. La modifica dello stile di vita Dieta iposodica ed ipolipidica: è importante per un iperteso, tanto più se all ipertensione arteriosa si associa il diabete o l ìpercolesterolemia, fare una dieta con poco sale e pochi grassi. Elevate quantità di sale, infatti, contribuiscono ad aumentare la pressione mentre i cibi ricchi di grassi, oltre a fare ingrassare, facilitano l aterosclerosi dei vasi sanguigni, causa principale di infarto cardiaco ed ictus cerebrale. Controllo del proprio peso corporeo: bisogna evitare l obesità, cioè l aumento del peso corporeo oltre il proprio peso ideale. Tanto più elevato è il peso, tanto più alta tende ad essere la pressione arteriosa. Attività fisica regolare: l attività fisica regolare aiuta a combattere lo stress, una delle cause di ipertensione, ed a ridurre il peso corporeo, bruciando le calorie in eccesso. Continua a pag. 5 4

5 Continua da pag. 4 Lunghe camminate, nuotate, gite in bicicletta, ginnastica, possibilmente 2-3 volte la settimana, aiutano a ridurre la pressione arteriosa. Abolizione del fumo di sigaretta: il fumo aumenta la pressione arteriosa e danneggia i vasi sanguigni. Smettere di fumare permette di ridurre il rischio cardiovascolare dell iperteso ed a controllare la pressione arteriosa. Riduzione dell assunzione di alcool e caffè: l uso di superalcolici deve essere evitato. Un bicchiere di vino rosso a pasto protegge il cuore, ma troppo alcool può fare aumentare la pressione arteriosa. Consigliabile il caffè decaffeinato. I FARMACI ANTIIPERTENSIVI APPROFONDIMENTO: Come automisurarsi la pressione Modificare lo stile di vita aiuta a controllare la Prima di effettuare la misurazione, é bene sedersi e pressione arteriosa, ma da solo non basta. rilassarsi. Sono necessari farmaci che aiutino ad abbassare la La misurazione deve essere effettuata in un ambiente pressione arteriosa. Oggi sono disponibili moltissimi farmaci tranquillo, silenzioso e confortevole, con una temperatura antiipertensivi, che attraverso modalità d azione ambientale ideale. diversa riescono a ridurre la pressione arteriosa. Non bisogna bere caffè o alcolici o fumare per almeno mezz'ora prima della misurazione. Essi appartengono a sei classi principali: Il bracciale deve essere avvolto attorno al braccio sinistro ACE-inibitori Alfa-bloccanti (o al braccio destro se siete mancini). Antagonisti dell angiotensina II Il braccio deve essere tenuto all'altezza del cuore ed è Beta-bloccanti quindi preferibile utilizzare un tavolo non troppo alto né Calcio-antagonisti troppo basso per evitare che il braccio si trovi sopra o Diuretici sotto il livello del cuore. I farmaci prescritti dal medico vanno presi tutti i Quindi bisogna premere brevemente il tasto dello giorni e per tutta la vita, avendo cura di misurare strumento ed il bracciale comincerà a gonfiarsi. periodicamente la pressione arteriosa dal proprio Quando il gonfiaggio è terminato, il bracciale si medico ed a casa propria con strumenti adeguati, al sgonfierà ed l'apparecchio misurerà la pressione. fine di verificare il corretto controllo della pressione E' fondamentale rimanere immobili durante la arteriosa da parte della terapia. misurazione della pressione per evitare che risulti poco attendibile. Durante la misurazione si ode un suono che indica che la misurazione è in corso. Al termine il bracciale si sgonfia completamente ed il display riporta i valori di pressione massima e minima e le pulsazioni. I valori di pressione e pulsazioni possono essere riportati su un diario unitamente alla data ed all ora della misurazione. E bene misurare la pressione almeno 2-3 giorni alla settimana. Nella giornata della misurazione è bene effettuare 2 misurazioni al mattino prima di recarsi al lavoro o di cominciare le attività della giornata (tra le 8 e le 10) e 2 alla sera (tra le 18 e le 20). Attendere almeno 1 minuto tra una misurazione e l'altra. Al termine delle misurazioni rimuovere il bracciale, staccare il tubo di gomma dall'apparecchio e riporre il tutto nell'apposita custodia. 5

6 APPLICAZIONI CLINICHE DELL AUTOMISURAZIONE DOMICILIARE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Le recenti Linee Guida per la diagnosi e la cura dell'ipertensione arteriosa emanate dall'oms e dalla International Society of Hypertension nel 1999 hanno sottolineato l'importanza di ottenere un buon controllo dei valori pressori (<140/90 mmhg ) nei pazienti ipertesi. Tale obbiettivo è tuttavia difficile da conseguire, soprattutto se non si ottiene la massima collaborazione tra paziente e medico e se il paziente non assume le terapie prescritte con regolarità. Per il raggiungimento di questo risultato si sono recentemente rivelate di grande utilità metodiche innovative che consentono di estendere la misurazione della pressione arteriosa alla vita quotidiana, al di fuori dell'ambulatorio del medico. Lo sviluppo tecnologico ha infatti reso oggi disponibili sofisticate tecniche che offrono la possibilità al paziente di misurarsi facilmente la pressione arteriosa al proprio domicilio (automisurazione domiciliare della pressione arteriosa). Vengono utilizzati a questo scopo sfigmomanometri elettronici dotati di un bracciale che si avvolge attorno al braccio. Questi apparecchi elettronici sono completamente automatici e permettono la misurazione della pressione mediante la semplice pressione di un tasto. Essi sono oggi molto diffusi grazie all'accuratezza con la quale rilevano la pressione arteriosa, ma anche alla facilità d'uso ed ai costi contenuti, come dimostrato da alcuni studi condotti negli ultimi anni in Germania, che hanno evidenziato come circa il 40% degli ipertesi pratichi l automisurazione della pressione arteriosa. Un ulteriore diffusione della metodica dell automisurazione della pressione è prevista con la progressiva integrazione di questi apparecchi con la telemedicina (trasmissione transtelefonica o telematica, via Internet); integrazione che permetterà di facilitare l interpretazione dei risultati del monitoraggio pressorio e di rendere rapidamente fruibili i risultati dello stesso al medico, per decisioni diagnostiche o terapeutiche. APPROFONDIMENTO: Telemonitoraggio della pressione - Morepress Morepress è un servizio che permette il monitoraggio remoto della pressione arteriosa al domicilio del paziente attraverso Internet. Il servizio è offerto al medico, come ausilio diagnostico, alle aziende che lo vogliano utilizzare nell'ambito di una sperimentazione clinica, ed ai pazienti, per tenere sotto controllo la propria pressione. Tramite il sito Morepress è infatti possibile collegare, via Internet, il misuratore della pressione arteriosa domiciliare A&D UA-767PC ad un personal computer per scaricare i dati memorizzati all'interno dell'apparecchio. I dati vengono immediatamente visualizzati, il sistema elabora una statistica che viene presentata sotto forma di referto clinico, che può essere inviato anche successivamente per posta elettronica o tradizionale al medico ed al paziente. Il medico può decidere se refertare personalmente l'esame, richiedere un referto automatico da parte del sistema o, in alternativa, una valutazione da parte di un esperto. Il servizio è fruibile tramite abbonamento, integrato da un accesso pay-per-use. In Italia, l unico servizio oggi disponibile via Internet è rappresentato da MOREPRESS (disponibili ulteriori informazioni sul sito Valutazione dell'efficacia della terapia antiipertensiva 6 L'automisurazione domiciliare della pressione arteriosa può fornire utili informazioni nella valutazione dell'efficacia del trattamento antiipertensivo, non solo perche è in grado di fornire un dettagliato profilo dei valori pressori nel tempo ed in relazione all'assunzione dei farmaci, ma anche perchè il suo impiego coinvolge attivamente il paziente con effetti potenzialmente positivi sulla regolarità di assunzione dei farmaci antiipertensivi. Questo ha il potenziale vantaggio di migliorare il controllo della pressione arteriosa, mantenendo i valori pressori a livelli di sicurezza per il paziente. Vi sono studi infatti che hanno dimostrato come l'uso dell'automisurazione della pressione arteriosa sia in grado di permettere una valutazione più attendibile dei valori pressori di un individuo e quindi sia in grado di prevenire più efficacemente gli eventi cardiovascolari tipici dell'ipertensione arteriosa (ictus, infarto, insufficienza renale, ecc.) rispetto alla pressione arteriosa misurata dal medico.

7 UTILITA DIAGNOSTICA Un indubbio vantaggio dell'automisurazione domiciliare della pressione arteriosa è che essa è in genere esente dal fenomeno noto come "effetto da camice bianco". La pressione che il medico misura mediante lo sfigmomanometro a mercurio è quasi sempre caratterizzata da un rialzo pressorio generato dall emozione che colpisce il paziente al momento della visita medica, rialzo la cui entità e durata è variabile da soggetto a soggetto. La pressione automisurata domiciliare, invece, è immune da questo fenomeno e ciò spiega perchè le pressioni sfigmomanometriche misurate dal medico sono in genere più elevate della pressione domiciliare ed anche perché, in un non piccolo numero di soggetti, la pressione è elevata nell'ambulatorio del medico ma normale quando misurata dal paziente a casa propria, durante la vita quotidiana. Un altro vantaggio della pressione domiciliare è che essa fornisce un numero di valori pressori assai più elevato di quello ottenibile con la metodica sfigmomanometrica nello studio medico, consentendo inoltre di quantificare le modificazioni che la pressione subisce in diverse situazioni nella vita di tutti i giorni (es. sotto stress) e nel corso del tempo (giorni o settimane). L'automisurazione è anche una metodica economica, in quanto un apparecchio costa poco più di un comune sfigmomanometro a mercurio. La tecnica dell'automisurazione, infine, è facile da apprendere e da usare e consente, se bene applicata, di ridurre il numero di visite mediche con un notevole risparmio di tempo sia per il medico che per il paziente. Tuttavia ciò può essere ottenuto in maniera attendibile solo a condizione di utilizzare delle apparecchiature di qualità elevata, la cui precisione sia stata dimostrata da studi pubblicati su riviste internazionali, basati sull'uso di procedure di validazione standard raccomandate da Comitati Internazionali. Inoltre, è fondamentale un adeguato training all uso dello strumento: il medico dovrà spiegare al paziente non solo (a grandi linee) come funzione l apparecchio, ma anche le modalità con le quali la pressione deve essere misurata (es. in posizione seduta, in ambiente tranquillo, lontano dai pasti, dal fumo di sigaretta, da alcolici o caffè). Alcuni studi americani hanno infatti dimostrato che in mancanza di training il 70% dei pazienti misura la pressione correttamente e dopo training questa percentuale si avvicina a 100%. Problema Soluzione Uso di strumenti a volte non validati o imprecisi Consigliare solo strumenti validati Necessità di addestrare il paziente Errori nella misurazione per problemi tecnici (es. malposizionamento del manicotto, strumenti da polso) Scegliere apparecchi semplici da usare, verificare le capacità del paziente e sottoporlo a training Scegliere apparecchi semplici da usare, verificare le capacità del paziente e sottoporlo a training Nevrotizzazione da misure ripetute in soggetti ansiosi Scarsa attendibilità dei valori riferiti al medico Utilizzare apparecchi con memoria da affiancare al diario Consigliare al paziente il numero minimo e massimo di misurazioni da effettuare Limitazioni all uso dell automisurazione della pressione arteriosa 7

8 BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO Guidelines Subcommittee of the World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17: Mancia G., Bertinieri G., Grassi G., Parati G., Pomidossi G., Ferrari A., Gregorini L., Zanchetti A. Effects of blood pressure measurement by the doctor on patient's blood pressure and heart rate. Lancet 1983;ii: Parati G., Pomidossi G., Casadei R., Mancia G. Lack of alerting reactions to intermittent cuff inflations during noninvasive blood pressure monitoring. Hypertension 1985;7: Pickering TG., Harshfield GA., Kleinert HD., Blank S., Laragh JH. Blood pressure during normal daily activities, sleep and exercise. JAMA 1982;247: Julius S. Home blood pressure monitoring: advantages and limitations. J Hypertens 1991;9 (suppl.3):s41-s46. O'Brien E. Automated blood pressure measurement: state of the market in 1998 and the need for an international validation protocol for blood pressure measuring devices. Blood Pressure Monitoring 1998;3: O'Brien E., Petrie J., Littler W., De Swiet M., Padfield PL., O'Malley K., Jamieson M., Altman D., Bland M., Atkins N. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of automated and semi-automated blood pressure measuring devices with special reference to ambulatory systems. J Hypertens 1990;8: O Brien E., Waeber B., Parati G., Staessen J., Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322: Rogoza AN., Pavlova TS., Sergeeva MV. Validation of A&D UA-767 device for the self-measurement of blood pressure. Blood Press Monit 2000;5: Zamke KB., Feagan BG., Mahon JL., Feldman RD. A randomised study comparing a patient-directed hypertension management strategy with usual office-based care. Am J Hypertens 1997;10: Julius S., Ellis CN., Pasqual AV., Matice M., Hansson L., Hunyor SN., Sandler LN. Home blood pressure determination: value in borderline (labile) hypertension. JAMA 1974;229: Kleinert HD., Harshfield GA., Pickering TG., Devereux RB., Sullivan PA., Marion RM., Mallory WK., Laragh JH. What is the value of home blood pressure measurement in patients with mild hypertension? Hypertension 1984;6: Mancia G., Sega R., Grassi G., Cesana G., Zanchetti A. Defining ambulatory and home blood pressure normality: further considerations based on data from the PAMELA study. J Hypertens 2001;19: Stergiou GS., Thomopoulou GC., Skeva II, Mountokalakis TD. Home blood pressure normalcy: the Didima study. Am J Hypertens 2000;13: Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I., Nagai K., Kato J., Kikuchi N., Nishiyama A., Aihara A., Sekino M., Kikuya M., Ito S., Satoh H., Hisamichi S. Home blood pressure measurement has stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16: Asmar R., Zanchetti A. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a summary report of the first international consensus conference. J Hypertens 2000;18: