Follow-up del paziente BPCO e integrazione funzionale Centro specialistico/medicina generale

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1 Follow-up del paziente BPCO e integrazione funzionale Centro specialistico/medicina generale

2 TRATTAMENTO DELLA BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

3 Follow-up della BPCO Diagnosticata la BPCO, il paziente va rivisto con cadenza periodica: obiettivi delle visite successive stabilire l'eventuale peggioramento riconoscere comparsa di nuovi sintomi registrare le variazioni della funzionalità respiratoria.

4 Follow up della BPCO: obiettivi valutare l'adeguatezza della terapia nel garantire il controllo della BPCO, pianificando nel tempo le visite in ambulatorio (2-3 volte l anno), eventualmente somministrando al paziente questionari per la valutazione dei sintomi valutare la progressione della malattia, programmando le visite specialistiche, gli esami spirometrici per la rilevazione del dato funzionale e rilevando il numero, la frequenza e l entità delle riacutizzazioni. Linee Guida GOLD 2005

5 Motivi per la consulenza pneumologica (ERS-ATS 2004) Esordio precoce < 40 anni Frequenti riacutizzazioni (>1 per anno) nonostante la terapia di mantenimento (adeguata) Aggravamento progressivo e rapido (declino FEV1, dispnea progressiva, diminuita tolleranza per lo sforzo, perdita di peso) FEV1<50% predetto nonostante la terapia di mantenimento ottimale Necessità di OLT Esordio di comorbidità (osteoporosi, insufficienza cardiaca, bronchiectasie, TEP, neoplasia polmonare) Ricoveri precedenti in terapia intensiva Valutazione preoperatoria

6 Motivi per la consulenza pneumologica/follow-up dello specialista (NICE 2004) Incertezza diagnostica Sospetto di BPCO grave Il paziente richiede la consulenza specialistica Esordio di cuore polmonare cronico Valutazione per OLT, Terapia a lungo termine, terapia inalatoria o stroidea per os Bolle Rapido declino del FEV1 Valutazione per riabilitazione respiratoria Valutazione per LVRS or trapianto polmonare Dispnea invalidante Paziente giovane <40 y o con storia familiare di deficit di alfa1 antitripsina Sintomi sproporzionati per il livello di deficit funzionale respiratorio Infezioni frequenti Emottisi

7 Criteri per ospedalizzare (ERS-ATS 2004) 1) Comorbidità a rischio polmonite, aritmia cardiaca, scompenso cardiaco, diabete mellito, insuff.epatica, insuff. renale 2) Insufficiente risposta dei sintomi alla terapia domiciliare 3) Marcato aumento della dispnea 4) Incapacità di dormire o mangiare per i sintomi 5) Ipossiemia che peggiora - Ipercapnia che peggiora 6) Alterazioni neuropsichiche 7) Incapacità del paziente di autogestirsi o assenza di supporto domiciliare 8) Diagnosi incerta 9) Assistenza domiciliare inadeguata

8 Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La loro frequenza aumenta con la gravità dell ostruzione bronchiale Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità Linee Guida GOLD 2005

9 Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Linee Guida GOLD 2005

10 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni L inquinamento atmosferico (O3 e particolato) è associato ad un aumento delle ospedalizzazioni Linee Guida GOLD 2005

11 CAUSE IDENTIFICABILI NELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO INFEZIONI ( 80% ) 30-40% 5 10% 40-50% Virus RINOVIRUS INFLUENZA PARAINFLUENZA CORONAVIRUS ADENOVIRUS RSV Atipici C. PNEUMONIAE M. PNEUMONIAE (raro) Wedzicha J Chest 2002 Sanjay S, Chest 2000 Batteri H. INFLUENZAE S. PNEUMONIAE M. CATARRHALIS STAF. AUREUS P. AERUGINOSA 10-20% Infezioni concomitanti VIRUS BATTERI ATIPICI INQUINANTI AMBIENTALI NO2 PARTICOLATO SO2 OZONO CAUSE SCONOSCIUTE (25-30 %)

12 Riacutizzazioni: importanza e significato Mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni Sono più frequenti - Quando presente colonizzazione batterica - Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più gravi - Nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale - Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni Linee Guida GOLD 2005

13 Riacutizzazione della BPCO: algoritmo per la gestione domiciliare Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Linee Guida GOLD 2005

14 Riacutizzazioni: trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza d azione somministrati per via inalatoria ( 2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) Linee Guida GOLD 2005

15 Riacutizzazioni I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (evidenza B) La scelta dell antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale Linee Guida GOLD 2005

16 Bacterial Pathogens According to Severity of AECB FEV 1 100% TRADURRE IN ITALIANO Streptococcus pneumoniae Streptococcus species Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae FEV 1 50% FEV 1 35% Stage I Stage II Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Stage III Eller J, et al. Chest. 1998;113:

17 Canadian guidelines for AECB according to patient subsets Simple chronic bronchitis Any age < 4 exacerbations/yr Macrolide (azithromycin, clarithromycin) or new cephalosporin, doxycycline amoxicillin, TMP/SMX Complicated chronic bronchitis > 64 years >4 exacerbations/yr Fluoroquinolones or amoxicillin/clavulanate Suppurative CB (at risk for P. aeruginosa) Patients with chronic purulent sputum Need for chronic No TRADURRE cardiac disease Cardiac IN disease ITALIANO steroid therapy FEV 1 >50% and frequent (>4/yr) Chronic oral steroids courses of antibiotics ABTC w/i 3 mos FEV 1 <50% FEV 1 <35% Tailor to airway cultures P. aeruginosa common: consider Ciprofloxacin or hospitalization for parenteral therapy Can Resp J 2003; 10 Suppl B

18 Riacutizzazioni Criteri per la richiesta di valutazione specialistica o di ospedalizzazione Marcato aumento dell intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare Linee Guida GOLD 2005

19 Riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace, ECG. Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2=>90% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min; Broncodilatatori: - aumento dose o frequenza - associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d azione ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatore - considerare l aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v.; Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: - valutazione nutrizione e bilancio idrico - considerare l utilizzazione di eparina a basso peso molecolare - identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff. altri organi, aritmie) - monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) Linee Guida GOLD 2005

20 Criteri per dimettere dall ospedale (ERS-ATS 2004) Ritorno a livello sintomatico basale 2-agonisti al bisogno necessari con minore frequenza Ossigenazione basale Stabilità emodinamica Senza terapia IV da almeno ore Deambula Capace di alimentarsi e di dormire senza frequenti risvegli Follow-up e assistenza domiciliare pianificati ed adeguati

21 Follow-up e assistenza domiciliare (ERS-ATS 2004) Follow-up e assistenza domiciliare pianificati ed adeguati 1. assistenza domiciliare adeguata per quel che riguarda pasti, condizione socioeconomica, caregivers 2. visita domiciliare infermieristica, controllo clinico entro 48 ore 3. controllo specialistico negli stadi 3-4 entro 4 settimane in ambulatorio

22 Trattamento domiciliare della insufficienza respiratoria cronica L ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (OLT) aumenta la sopravvivenza nei casi con insufficienza respiratoria grave. La ventilazione meccanica non invasiva è spesso in grado di evitare la intubazione e la tracheostomia in acuto, ma l utilità dell impiego domiciliare a lungo termine è ancora controversa.