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Alessia Piva
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1 Utilità e vantaggi delle Unità Stroke R. Sciolla, AOU San Luigi

2 SPREAD 2007 Cap. 8 : Ictus acuto: Fase preospedaliera e ricovero Stroke Unit : Grado A È indicato che i pazienti con ictus acuto siano ricoverati in una struttura dedicata (Stroke Unit).

3 Definizione di stroke unit Una Stroke Unit è un area geograficamente definita, dotata di: letti dedicati ai soggetti con ictus un team multidisciplinare dedicato che fornisce stroke care a tali pazienti

4 È dimostrato??

5 Metaanalisi di 4 trattamenti per l ictus acuto Clinical Evidence, giugno 2007

6 Beneficio teorico di trombolisi, Stroke Unit e aspirina in ictus (ovvero il n. di ictus in Piemonte) Trattam. no. beneficio no. trattati per 1000 morti/dip trattati evitate NNT=7 Trombolisi (15%?) Stroke unit (100%?) Aspirina (80%?) ! estimates of benefit (=avoiding death or dependency ) from 3 relevant Cochrane systematic reviews

trattati per 1000 morti/dip trattati evitate NNT=7 Trombolisi 1.500 (15%?

7 ?

8 Beneficio reale di trombolisi, Stroke Unit e ASA in ictus in Piemonte Trattam. no. beneficio no. trattati per 1000 morti/dip trattati evitate Trombolisi 20 (0.2%) Stroke unit 500 (5%) Aspirina 8000 (80%?) estimates of benefit (=avoiding death or dependency ) from 3 relevant Cochrane systematic reviews Differenza: = 800!! 134!

86 Stroke unit 500 (5%) 62 31 Aspirina 8000 (80%?

9 Che cosa NON è la stroke unit? Un grosso equivoco: La stroke unit unicamente come spazio dedicato alla trombolisi spazio dedicato alle persone colpite da ictus, abitato da personale dedicato

10 Gli idoli nella medicina dell ictus, ovvero: il silver bullet che non c è Non basta la tecnologia, anche la più sofisticata, se dietro non c è un processo di cura ed un percorso assistenziale Non serve misura il mismatch (come, poi?), se dopo il paziente è posizionato scorrettamente e si sublussa la spalla Non serve monitorare la riperfusione con il TCD, se non si fa correttamente la valutazione della disfagia, o si tiene un catetere a permanenza Terapie eroiche, specie se occasionali (meno di 5 fibrinolisi intraarteriose in un anno ), portano probabilmente più danno che beneficio in termini complessivi: Minor attenzione al processo di cura Disinteresse per il percorso assistenziale Rischi di effetti indesiderati non monitorati

), se dopo il paziente è posizionato scorrettamente e si sublussa la spalla Non serve monitorare la riperfusione con il TCD, se non si fa correttamente la valutazione della disfagia, o

11 Caratteristiche delle Stroke Units studiate nei trials: 1) valutazione e monitoraggio Medical Systematic clinical history and examination Routine investigations--serum biochemistry, haematology, electrocardiogram, CT Further Investigations --carotid doppler, echocardiogram, MRI Nursing General care needs, vital signs monitoring, neurological monitoring, swallow assessment, fluid balance, pressure-area risks Both: Assessment of impairments and function Da Langhorne e Dennis, Lancet , modificata

doppler, echocardiogram, MRI Nursing General care needs, vital signs monitoring, neurological monitoring, swallow assessment,

12 2)gestione precoce Physiological management Careful management of food and fluids (often intravenous saline over first h) Monitoring and treatment of infection, pyrexia, hypoxia, hyperglycaemia Early mobilisation Early measures to get patient sitting up, standing, and walking Nursing care Careful positioning and handling, and pressure-area care Management of swallowing problems Avoidance of urinary catheters if possible Da Langhorne e Dennis, Lancet , modificata

get patient sitting up, standing, and walking Nursing care Careful positioning and handling, and pressure-area care

13 3) Riabilitazione Multidisciplinare Processo riabilitativo Formal multidisciplinary meetings once a week (plus informal meetings) Early rehabilitation, goal-setting, and involvement of carers Close linking of nursing with other multidisciplinary care Provision of information on stroke, recovery, and services Dimissione programmata Early assessment of discharge needs Discharge plan involving patient and carers Da Langhorne e Dennis, Lancet , modificata

other multidisciplinary care Provision of information on stroke, recovery, and services Dimissione programmata

14 Stroke units come funzionano? qualche esempio... Il beneficio della Stroke unit si evidenzia entro i primi 10 gg in uno studio di 802 pz, la mortalità entro 10 gg era del 8.2% in stroke unit e del 15.1% in altri reparti (p=0.02) [Stroke 1998; 29:58-62]. La minore probabilità di morte si evidenzia per tutte le cause ed è maggiore per quelle attribuibili a complicanze dell immobilizzazione [Stroke 1997; 11: ]. I pz. della Stroke unit trascorrono più tempo fuori dal letto e all esterno della camera di degenza. Si osservano più tentativi di interazione con pz soporosi o cognitivamente compromessi o con deficit del linguaggio in stroke unit rispetto al reparto generale. I pz. della Stroke unit trascorrono più tempo con visitatori. [Age Ageing 1999; 28:433-40]

La minore probabilità di morte si evidenzia per tutte le cause ed è maggiore per quelle attribuibili a complicanze dell immobilizzazione [Stroke 1997; 11: 2139044]. I pz.

15 Sintesi e risultati I pazienti ricoverati in Stroke Unit (rispetto ad altri reparti) presentano: Mobilizzazione più precoce Più precoce introduzione di aspirina, antipiretici, antibiotici Minor incidenza di recidive Minor rischio di mortalità o istituzionalizzazione

precoce introduzione di aspirina, antipiretici, antibiotici Minor

16 Sulla base dei dati precedenti, in media: - NNTT per evitare una morte: 33 (CI ) - NNTT per evitare una istituzionalizzaz: 20. (CI 12-50) -NNTT per evitare una dipendenza: 20 (CI 12-50)

17 SPREAD 2007 (quindi) Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell'équipe, l'approccio integrato medico, infermieristico, riabilitativo, socioassistenziale la formazione continua del personale, l'istruzione dei pazienti e dei familiari. (con queste caratteristiche) esse hanno dimostrato di ridurre del 18% la mortalità, del 29% il dato combinato morte/dipendenza, e del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.

(con queste caratteristiche) esse hanno dimostrato di ridurre del 18% la mortalità, del 29% il dato combinato morte/dipendenza, e del 25% il

18 Benefici..come? I benefici delle unità dedicate all ictus derivano dalla gestione ottimale del paziente. Metodi e soprattutto!- risorse per ottimizzare questa gestione non sono ben definiti, variano da Paese a Paese e da Ospedale e Ospedale, e non è chiaro come misurare eventuali vantaggi e svantaggi. Il mondo reale, ovvero: stiamo coi piedi per terra Cerchiamo di realizzare dovunque possibile una SU di primo livello Il minimo significa che ciò che funziona ci deve essere! La multidisciplinarietà (team) non è gratis...ma è fattibile!

come misurare eventuali vantaggi e svantaggi.

19 Cosa distingue una semplice somma di individui da un TEAM?

20 TEAM: PAROLE CHIAVE Scopo comune chiaro e realistico Motivazione per il raggiungimento dello scopo Qualità degli obiettivi tali da permettere la partecipazione e coivolgimento di tutti Composizione del gruppo Cooperazione (vs. competizione) Procedure condivise e definite Addestramento continuo

partecipazione e coivolgimento di tutti Composizione del gruppo

21 CARATTERISTICHE DEL TEAM Multiprofessionalità Azione precoce e integrata (es. medicoinfermieristica riabilitativa -continuità) Formazione/motivazione continua

22 ITER PROCEDURALI INTEGRATI E CONDIVISI Individuazione degli obiettivi e loro aggiornamento nel tempo Procedure standard per ogni obiettivo Audit periodici Adozione critica delle procedure nel singolo paziente

23 La stroke unit quindi è (anche/soprattutto) una corretta gestione della stroke care C è una maggiore aderenza a selezionati processi di stroke care in una Stroke Unit (75%) versus care convenzionale (52%) (p<0.001). La probabilità di sopravvivenza del paziente se si aderisce a tutti (-1) i processi di stroke care è significativamente maggiore (aor 3.63; 95% CI ; p=0.04) [Stroke 2004; 35: ] Nell attesa di ottenere il pacchetto Stroke Unit possiamo/dobbiamo cominciare a implementare una corretta stroke care!

24 Grazie per l attenzione!

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