MRA VERSUS CTA Tecniche a confronto

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1 MRA VERSUS CTA Tecniche a confronto Tecniche d esame: Angio-TC Firenze, Dicembre 2008

2 CENNI ANATOMICI L'aorta, vaso arterioso principale del corpo umano, origina dal ventricolo sinistro e termina a livello della biforcazione iliaca.

3 CENNI ANATOMICI Viene suddivisa generalmente in due porzioni: aorta toracica e addominale. L aorta toracica si suddivide inoltre in: tratto ascendente, arco e tratto discendente.

4 CENNI ANATOMICI Dal tratto ascendente, subito sopra al piano valvolare, nascono le due arterie coronarie

5 CENNI ANATOMICI Dall'arco prendono origine, da destra a sinistra, l'arteria anonima (tronco arterioso brachio-cefalico cefalico), l'arteria carotide comune sinistra, e l'arteria succlavia sinistra

6 L'aorta discendente è localizzata nel mediastino posteriore, al davanti e lateralmente alla colonna vertebrale e termina davanti al margine inferiore della XII vertebra toracica, in corrispondenza dell'orifizio diaframmatico. CENNI ANATOMICI

7 CENNI ANATOMICI L'aorta addominale fa seguito all aorta toracica e decorre parallelamente e a sinistra della vena cava inferiore. Termina a livello del corpo della IV vertebra lombare,, dove si biforca nelle due arterie iliache comuni

8 CENNI ANATOMICI Dal tratto addominale dell aorta discendente hanno origine: Tripode celiaco Arterie mesenteriche Arterie renali

9 CENNI ANATOMICI La sua parete, come quella di tutti i vasi, è costituita da tre tonache sovrapposte: tonaca intima, tonaca media e tonaca avventizia

10 CENNI ANATOMICI La tonaca intima è formata da endotelio che poggia su un sottile strato connettivale. La tonaca media è formata prevalentemente da una componente connettivale elastica. La tonaca avventizia accoglie i vasa vasorum cioè i vasi nutritizi per la parete arteriosa stessa.

11 PATOLOGIE PIU FREQUENTI Aneurisma Dissezione Ematoma Intramurale Situazioni Post-Traumatiche e Post-Chirurgiche

12 Tecniche d esame: d Angio-TC Aneurisma L'aneurisma è definito come una dilatazione localizzata del lume aortico. Esistono fondamentalmente due tipi di aneurisma: fusiforme e sacciforme

13 Aneurisma In caso di patologia aneurismatica fondamentali valutazioni da fare con l'imaging TC sono: Il suo massimo diametro La sua lunghezza La valutazione dell'apposizione trombotica Il diametro del lume pervio Il coinvolgimento delle principali diramazioni vasali Il diametro del colletto e la distanza dall origine delle diramazioni vasali più vicine (elementi fondamentali per l eventuale trattamento endovascolare)

14 Aneurisma Ricostruzioni MIP e Volume Rendering sono spesso utilizzate per apportare una valutazione completa simil-angiografica

15 Dissezione Questa patologia è rappresentata da una serie di alterazioni per cui il sangue penetra nella tonaca media dalla parete aortica e la divide longitudinalmente formando un falso lume. Nella maggior parte dei casi si tratta di eventi spontanei spesso secondari ad un picco ipertensivo

16 Dissezione La classificazione della dissezione aortica è basata sulla sua localizzazione anatomica. Class. di Stanford tipo A: la lacerazione intimale interessa l'aorta ascendente, l arco e la discendente tipo B: quando la dissezione coinvolge esclusivamente l'aorta discendente.

17 Ematoma intramurale Benché questa patologia è stata scoperta nel 1920, solo recentemente è stata identificata come entità clinica distinta dalla dissezione aortica. Infatti si tratta di un'atipica forma di dissezione senza la presenza di flusso nel falso lume. Questa consiste in spontanee rotture dei vasa vasorum,, in una rottura della placca aterosclerotica e in una propagazione intramurale dell'emorragia adiacente all'ulcera aterosclerotica. Può rappresentare comunque la fase iniziale di una dissezione importante. Tale patologia si manifesta più frequentemente a livello dell'aorta ascendente e nel segmento più craniale dell'aorta discendente.

18 Ematoma intramurale La sua diagnosi si basa sulla visualizzazione dell'ematoma e sull'aumento di spessore della parete; in particolare è caratterizzato da un incremento focale della densità parietale

19 CONTROINDICAZIONI alla somministrazione endovenosa di mdc iodato Paziente con allergia specifica al mdc iodato Grave insufficienza renale

20 PROTOCOLLI COSA VOGLIAMO OTTENERE? Perfetta sincronizzazione bolo/scansione, massima risoluzione immagini QUALI FATTORI INCIDONO? Apparecchiatura utilizzata, velocità del bolo, ampiezza del campo da esaminare

21 PROTOCOLLI I protocolli subiscono variazioni in funzione del distretto anatomico in esame e della tipologia della macchina utilizzata

22 APPARECCHIATURA 4 SLICE 64 SLICE Perdere il passaggio del bolo Anticipare il bolo

23 PROTOCOLLI Tongfu Y., Xiaomei Z., Lijun T., Dehang W., Nael S. Review of CT Angiography of Radiol Clin N Am 45 (2007)

24 INIETTORE DI MDC L iniettore automatico svolge un ruolo determinante L impiego di un iniettore a doppia testa permette di mantenere il bolo di mdc compatto iniettando subito dopo un bolo di soluzione salina ( bolus chaser )

25 AGO CANNULA Ago cannula di grosse dimensioni, almeno 18 G, in modo da sostenere la pressione del flusso di mdc usato per l angio angio-tc (da 3 a 5 ml/sec)

26 AGO CANNULA E preferibile usare il braccio destro in modo da evitare eventuali artefatti da indurimento del fascio sull arco aortico dovuti al bolo concentrato di mdc che transita nel tronco venoso brachio-cefalico cefalico durante l acquisizione sinistro

27 BOLO MDC Per una corretta opacizzazione del vaso il mdc utilizzato deve essere ad alta concentrazione iodica: mg/ml

28 FLUSSO MDC Generalmente sulle TC 4 slice non si superano i 3,5 ml/sec Mentre per TC con 16 slice possiamo mantenere una velocità di iniezione pari a ml/sec

29 FONDAMENTALE: IL TEMPO DI SCANSIONE DEVE ESSERE UGUALE O INFERIORE AL TEMPO DI INIEZIONE DEL BOLO DI CONTRASTO

30 Tecniche d esame: d Angio-TC -Delaycorto 1 2 3

31 Tecniche d esame: d Angio-TC - Delay lungo 1 2 3

32 Per gli esami Angio-TC e quindi vivamente consigliato utilizzare dei metodi di sincronizzazione bolo/scansione come Test Bolus Bolus Tracking Smart Prep

33 Tecniche d esame: Angio -TC ACCOGLIENZA PAZIENTE Controllare i dati anagrafici Modulo per il consenso informato Nel caso di donne in età fertile, accertarsi che non ci sia gravidanza certa o sospetta

34 POSIZIONAMENTO PAZIENTE Togliere gli indumenti che possono ostacolare l esecuzione dell indagine TC Eliminare gli oggetti radiopachi

35 POSIZIONAMENTO PAZIENTE Il paziente deve essere posizionato sul lettino TC in posizione supina con le braccia sollevate sopra la testa

36 DIFFERENZIAZIONE PROTOCOLLI I protocolli per l aorta, per quanto riguarda la fase arteriosa, variano quindi sostanzialmente per il diverso posizionamento della ROI di campionamento

37 DIFFERENZIAZIONE PROTOCOLLI L ESAME DIRETTO risulta fondamentale per tutti gli studi dell aorta in quanto rileva la presenza di iperdensità parietale negli ematomi intimali, eventuali calcificazioni parietali e/o endoluminali che possono essere spia di flap intimali da dissecazione. E sufficiente uno spessore di 5mm La fase venosa viene anch essa effettuata di mm e può mettere in evidenza eventuali spandimenti tardivi di mdc in sede extra-vasale

38 Studio dell aorta ascendente e dell arco Posiziono la ROI nel lume del tratto ascendente

39 Studio dell aorta addominale Posiziono la ROI nel primo tratto dell aorta addominale

40 L avvento delle nuove TCMD ultraveloci ha prodotto: Diminuzione dei tempi di acquisizione, spessori di strato sempre più sottili, minor artefatti Grossi volumi di dati acquisiti in maniera corretta Maggior numero di dati per il POST- PROCESSING

41 POST-PROCESSING PROCESSING I dati acquisiti in assiale possono essere visualizzati con ricostruzioni multiplanari e tridimensionali Gli spessori sempre più sottili (0.625 per TC 64 slices) ) hanno aumentato l importanza delle ricostruzioni 2D e 3D rendendole sempre più diagnostiche

42 M.I.P. Maximum intensity projection S.S.D. Shaded surface display V.R. Volume rendering VESSEL ANALYSIS

43 Tecniche d esame: d Angio-TC toracica Mdc Soluz.Fisiol 90 ml a 4 ml/sec Copertura: : 232 mm 30 ml a 3 ml/sec Detettori: : 0.625mm ch(40mm) Pitch: : 0.26 scan rotation: 0.35 sec Smart ma: : ma 120kV acquisition time: 8 sec

44 Tecniche d esame: d Angio-TC Mdc 90 ml a 5 ml/sec Soluz.Fisiol 40 ml a 3 ml/sec Copertura: : 232 mm in 10.2 Detettori: : 0.625mm ch(40mm) Pitch: : 0.23:1 Scan rotation: 0.35 sec Smart ma: : ma 120kV Acquisition time: 8 sec toracica

45 CONSIDERAZIONI FINALI Studio ottimale parete del vaso Larga diffusione TC su territorio Velocità e versatilità dell esame Non solo informazioni di tipo vascolare Utilizzo di mdc nefrotossico rispetto RM Utilizzo radiazioni ionizzanti

46 Tecniche di sincronizzazione del bolo Tecniche di sincronizzazione del bolo GRAZIE PER L ATTENZIONE! GRAZIE PER L ATTENZIONE!