DISTRIBUTORI DI CARBURANTI Rev 2 del Nome... Nome del Legale Rappresentante... Timbro N tot addetti:..
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- Antonio Renzo Lanza
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1 Pagina 1di 5 data. operatore/i... GESTORE DELL IMPIANTO Legale Rappresentante titolare dell autorizzazione Nome Timbro se disponibile CONDUTTORE DELL IMPIANTO Nome del Legale Rappresentante Timbro N tot addetti:.. di cui familiari:.. Associazione Imprenditoriale a cui è iscritto.... Contratto vigente di Associazione in Partecipazione? SI NO DITTA INCARICATA PER ASSISTENZA AGLI IMPIANTI DI ASPIRAZIONE Marca della benzina erogata.
2 Pagina 2di 5 Postazioni erogazione di carburanti (colonnine) pistole di Benzina Tipologia dell impianto: Servito di cui: N. N.. Fai Da Te di cui: N. N. Self Service 1. VALUTAZIONE RISCHI - Il Datore di Lavoro ha valutato i rischi per i lavoratori derivanti dalla presenza Di benzene e di altri composti aromatici? art. 223 comma 1 D.Lgs. 81/08 BENZENE SI NO Con misurazioni SI NO ex art 236, c.4 lett.d, art. 237, lett.d., - art 242 c.5, b) TOLUENE SI NO Con misurazioni SI NO ex art 225 c.2 XILENE SI NO Con misurazioni SI NO ex art 225 c.2 2. SORVEGLIANZA SANITARIA - Viene effettuata la sorveglianza sanitaria relativamente agli agenti chimici per tutti i lavoratori esposti? art. 242 comma 1 D. Lgs. 81/08 SI NO Nominativo del Medico Competente 2.a. Viene effettuato il Monitoraggio Biologico degli esposti? Benzene: NO SI Benz. B Benz. U Ac. S-PhMU Ac.t,t, MAU Toluene e Xilene: NO SI Ac. Ippurico Ac. Metil-Ippurico
3 Pagina 3di 5 3. REGISTRO - È stato istituito il Registro esposti a cancerogeni? SI NO art.243 c. 1 e segg. D.Lgs. 81/08 3. a È stato trasmesso al competente SPSAL? art.243 c. 8, a). D.Lgs. 81/08 SI NO 4. FORMAZIONE - E stata effettuata la formazione specifica sui rischi da agenti cancerogeni? art. 239 comma 2 D.Lgs. 81/08 SI NO 5. DPI - Il datore di lavoro ha fornito i Dispositivi di Protezione Individuale (guanti)? SI NO art. 239 comma 1-3 D.Lgs. 81/08 6. IMPIANTO DI ASPIRAZIONE/RECUPERO VAPORI - Le pompe di recupero vapori risultano funzionanti al momento del sopraluogo? Aspirazione: art.237 comma 1, f). D.Lgs. 81/08 SI n NO n.. quali? a - Sono presenti procedure che prevedano l interruzione dell erogazione di benzina in caso di avaria delle pompe di recupero vapori? SI dichiarata NO scritta 7. SEGNALETICA - Sono presenti i pittogrammi di pericolo? art.239 comma 4, lettera f). D.Lgs. 81/08 Postazioni Incendio cancerogeno - Erogazione di carburanti colonnine SI NO IN PARTE SI NO IN PARTE - Rifornimento serbatoi SI NO IN PARTE SI NO IN PARTE DOCUMENTAZIONE - Sono disponibili le Schede di Sicurezza? SI NO INCOMPLETE...
4 Pagina 4di 5 ALLEGATO 1 - Riportare layout semplificato delle colonnine presenti con il n. corrispondente delle singole pistole erogatrici di benzina e della posizione dell ufficio/bar/lavaggio.
5 Pagina 5di 5 Allegato 2 data.. operatore/i. Inviare via FAX a: Cognome e nome dell operatore SPSAL AUSL di Reggio Emilia distretto di. N. FAX : 0522 Quantità di benzina erogata in litri SELF SERVICE + FAI DA TE SERVITO INTERO ANNO 201 dal 1 GENNAIO al 31 DICEMBRE Ultimo INVERNO da OTTOBRE a MARZO Ultima ESTATE da APRILE a SETTEMBRE timbro e firma del gestore
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