La sindrome metabolica

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1 V Congresso Infermieristico Lugano 23 novembre 2013 La sindrome metabolica Anna Maria Grandi Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università degli Studi dell Insubria

2 LA SINDROME METABOLICA Componenti Insulino-resistenza Alterato metabolismo glucidico : iperglicemia a digiuno ridotta tolleranza ai carboidrati Diabete mellito tipo 2 Obesità viscerale Dislipidemia aterogena : ipertrigliceridemia colesterolo HDL ridotto LDL piccole e dense Ipertensione arteriosa Iperuricemia Stato pro-infiammatorio e pro-trombotico

3 FATTORI GENETICI FATTORI NUTRIZIONALI E GENETICI SOVRAPPESO/ OBESITA CENTRALE INSULINO RESISTENZA IPERINSULINEMIA IPERTENSIONE ALTRI FATTORI (attività fisica, malnutrizione intrauterina,..) INTOLLERANZA GLUCIDICA DIABETE TIPO 2 DISLIPIDEMIA

4 Sharma et al, J Clin Endocrinol Metab 2007;92:386-95

5 Obesità e rischio cardiovascolare Adiponectina vasodilatazione endotelio-dip. e indip. produzione di NO sensibilità all insulina conversione dei macrofagi in foam cells Azione antiproliferativa (CMLV, cell.endoteliali) Azione antiinfiammatoria concentrazione nell obesità viscerale

6 Obesità e rischio cardiovascolare Leptina Attivazione di SNS, RAAS, ritenzione idrosalina Azione pro-infiammatoria Aumento della sensibilità all insulina Aumento della produzione endoteliale di NO concentrazione plasmatica nell obesità viscerale Resistenza SELETTIVA alla leptina

7 Obesità e rischio cardiovascolare Resistina Marker e/o mediatore proinfiammazione Riduzione produzione di NO Riduzione vasodilatazione endotelio-dip. Riduzione della sensibilità all insulina Retinol binding protein 4 (RBP4) Riduzione della sensibilità all insulina Accumulo di grasso in fegato e muscoli concentrazione plasmatica nell obesità viscerale

8 Obesità viscerale e rischio cardiovascolare Elevati livelli di Aldosterone : ipertensione arteriosa : ritenzione idro-salina, aumentata attività SNS alterazione del metabolismo glucidico : insulino-resistenza per ipopotassiemia disfunzione dei recettori per insulina ipertrofia miocardica, disfunzione diastolica, aumentata rigidità arteriosa : ipertrofia di cardiomiociti e cellule muscolari lisce infiammazione e fibrosi interstiziale

9 Tessuto adiposo endoaddominale e pericardico OBESITA VISCERALE SNS Endotelina NO FFA Insulina Leptina RAAS grasso viscerale VASI Vasocostrizione Ritenzione idro-salina Insulino-res., DM2, ipertensione, dislipidemia

10 FATTORI GENETICI FATTORI NUTRIZIONALI E GENETICI SOVRAPPESO OBESITA CENTRALE INSULINO RESISTENZA IPERINSULINEMIA IPERTENSIONE ALTRI FATTORI (attività fisica, malnutrizione intrauterina,..) INTOLLERANZA GLUCIDICA DIABETE TIPO 2 DISLIPIDEMIA

11 Privazione di sonno e sindrome metabolica Disregolazione dell appetito Incremento ponderale Cronica riduzione delle ore di sonno Aumentata attività SNS Alti livelli serali di cortisolo Insulino-resistenza Riduzione dei livelli di leptina Maggiore durata di alti livelli notturni di GH Ulteriore incremento di peso rischio di DM tipo2 e ipertensione Spiegel et al, J Appl Physiol 2005;99:

12 Diagnosi di sindrome metabolica AHA/NHLBI Statement Settembre 2005 Almeno 3 dei seguenti elementi : Circonferenza addominale maschi 102 cm ( 94 cm ) femmine 88 cm ( 80 cm ) Trigliceridi 150 mg/dl o terapia per iper-tg Colesterolo HDL Pressione arteriosa Glicemia a digiuno < 40 mg/dl maschi < 50 mg/dl femmine o terapia per basso HDL-C 130 e/o 85 mmhg o terapia antiipertensiva 100 mg/dl o terapia antidiabetica Grundy et al, Circulation 2005;112:

13 Prevalenza della sindrome metabolica in rapporto all età e all indice di massa corporea (IMC) % ETA Trend P< 0.01 % IMC Trend P< anni 0 < > 30 Kg/m 2 Park et al, Arch Intern Med 2003 ;163: uomini donne

14 Prevalenza di sindrome metabolica in adulti non diabetici NHANES III : soggetti, età > 20 anni NHANES : soggetti, età > 20 anni Prevalenza di SM corretta per età Variazione % Prevalenza da a % 30 P = NS P = P = 0.01 Donne Uomini Donne : P = obesità addominale ipertensione art. Ipertrigliceridemia 5 0 Tutti Uomini Donne -15 Tutti anni anni >60 aa Ford et al, Diabetes Care 2004;27:

15 Framingham Offspring Study Sindrome metabolica: rischio di eventi CV e di DM tipo soggetti, età media 51 anni, no DM, no malattie CV, follow-up 8 anni Prevalenza di SM : M 26.8 %, F 16.6 % Eventi RR (95% CI) Significatività statistica corretta per età Maschi CVD 2.88 ( ) < IMA 2.58 ( ) CAD 2.54 ( ) < DMt ( ) < Femmine CVD 2.25 ( ) IMA 2.50 ( ) CAD 1.54 ( ) DMt ( ) < Wilson et al, Circulation 2005;112:

16 Sindrome metabolica e rischio di CAD : differenze di genere Atherosclerosis Risk in Community Study 6900 D, 5200 U, età aa, senza DM o malattie CV, follow-up 11 aa 5.25 corretto x età, LDL, fumo McNeill et al, Diab Care 2005;28:385-90

17 Sindrome metabolica e rischio di stroke ARIC study persone, 55% donne, età 54 aa, no stroke, follow-up 9 aa RR (95%CI) corretto x altri FRCV Trend p<0.01 No. componenti di Sindrome Metabolica Rodriguez-Colon SM et al, Stroke 2009;40:

18 15 Sindrome metabolica e mortalità cardiovascolare Mortalità per malattia coronarica Rischio cumulativo % Rischio cumulativo % 15 Mortalità per malattia cardiovascolare 10 RR RR 3.55 SM SM 5 no SM 5 no SM anni Lakka et al, JAMA 2002; 288:

19 Sindrome metabolica e stato pro-infiammatorio Log PCR Proteina C Reattiva 12 1,6 Trend p = ,4 1, ,8 0,6 4 0,4 0, Componenti di Sindrome Metabolica Festa et al, Circulation 2000;102:42-7 Rischio relativo di eventi CV PCR < 3 mg/l PCR > 3 mg/l Trend p = Componenti di Sindrome Metabolica Ridker et al, Circulation 2003;107:391-7

20 Sindrome Metabolica : Spessore IM delle carotidi 1000 uomini e 587 donne, età 50±5 anni, BMI 27±3 kg/m2, senza malattie CV Spessore intima-media delle carotidi Iglseder B et al, Stroke 2005;36:

21 Modificazioni morfo-funzionali cardiache In obesità viscerale e sindrome metabolica aumento del grasso epicardico accumulo intra e extracellulare di lipidi (TG) ipertrofia dei cardiomiociti aumento della fibrosi interstiziale e perivascolare alterato metabolismo energetico dilatazione dell atrio sinistro ipertrofia miocardica (concentrica > eccentrica) disfunzione diastolica : vel. rilasciamento attivo compliance ventricolare disfunzione sistolica (tardiva) aterosclerosi coronarica

22 Sindrome metabolica e rimodellamento cardiaco dilatazione dell atrio sinistro ipertrofia miocardica (concentrica > eccentrica) disfunzione diastolica : vel. rilasciamento attivo compliance ventricolare disfunzione sistolica (tardiva) aterosclerosi coronarica Cardiopatia ischemica Scompenso cardiaco diastolico e/o sistolico Morte improvvisa

23 Sindrome metabolica Insulino- Adiponectina Dislipidemia Infiammazione resistenza Steatosi epatica Steatoepatite (NASH) Cirrosi epatica Epatocarcinoma Ahmed MH et al, World J Gastroenterol 2010;16:

24 Terapia della sindrome metabolica Terapia dietetico - comportamentale : - Controllo del peso corporeo obiettivo : calo ponderale del 7-10% in 6-12 mesi mantenimento a lungo termine - Esercizio fisico aerobico svolto con regolarità almeno 30-40, almeno 4-5 volte /settimana

25 Calo ponderale + esercizio fisico Insulino-sensibilità Glicemia Colesterolo LDL e trigliceridi Colesterolo HDL Pressione arteriosa Markers di infiammazione

26 Effetti dell esercizio fisico regolare 297 soggetti, età 68±5 anni,46% maschi, follow-up 10 anni % attivi (30-45 min. 3 vv/sett) 136 sedentari PAS Col.Tot LDL HDL P<0.03 P<0.05 P<0.02 P<0.001 TGL P<0.001 Circ. addome P< Petrella RJ et al, Diabetes Care 2005;28:

27 Terapia dietetico-comportamentale e rischio di sviluppare DM tipo 2 in soggetti con IGT Dieta Meta-analisi di 17 studi, 8000 pazienti con IGT Esercizio P=0.013 Dieta + Esercizio P=0.001 P<0.001 P<0.001 Gillies CL et al, BMJ 2007;334:

28 ALIMENTAZIONE CORRETTA Per ottenere calo ponderale : essenziale ridurre l entità dell apporto calorico Per ridurre il rischio cardiovascolare e metabolico : composizione della dieta importante almeno quanto l entità dell apporto calorico limitare consumo di cibi ricchi di grassi saturi e colesterolo (< 300 mg/die) aumentare consumo di cibi ricchi di grassi monoinsaturi (olio d oliva), grassi polinsaturi e fibre (cereali, frutta, verdura, legumi, frutta secca, latte e latticini magri, pesce, carni bianche) limitare apporto di sale ( < 6 gr/die di NaCl) limitare l assunzione di bevande alcoliche limitare l assunzione di bibite con zuccheri aggiunti

29 Dieta DASH in pazienti con sindrome metabolica 116 paz. con SM, 6 mesi con dieta controllo, dieta ipocalorica o dieta DASH 10 Peso PAS PAD C-HDL TGL Glicemia ** M F 0 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P< ** * ** * ** ** * ** Dieta DASH Dieta ipocalorica Azadbakht et al, Diabetes Care 2005;28: * P<0.05 vs dieta controllo ** p<0.001 vs dieta controllo

30 Dietary sugars intake and cardiovascular health Scientific statements from the American Heart Association L incremento dell apporto calorico negli ultimi 30 anni è dovuto per il 50% all aumentata assunzione di bevande con zuccheri aggiunti Tali bevande non hanno valore nutrizionale : calorie vuote Un elevato consumo abituale di tali bevande si associa a : elevato introito calorico ridotto introito di nutrienti essenziali aumento del peso corporeo sviluppo di molteplici alterazioni metaboliche : rapido e ampio incremento di glicemia e insulinemia Johnson RK et al. Circulation 2009;120: Malik VS et al, Circulation 2010;121:

31 Dietary sugars intake and cardiovascular health Scientific statements from the American Heart Association L incremento ponderale è maggiore se le calorie in eccesso sono assunte in forma liquida : i segnali di sazietà indotti da bevande sono più deboli di quelli indotti da cibi solidi compensazione solo parziale delle calorie assunte In adulti sovrappeso o obesi il consumo abituale di fruttosio provoca : incremento del grasso viscerale P = 0.02 incremento della lipogenesi epatica aumento di TG e LDL piccole e dense riduzione della insulino-sensibilità P = 0.02 Bevande tipo Coca-Cola : elevate quantità di AGE che hanno azione proinfiammatoria e aggravano insulino-resistenza Johnson RK et al. Circulation 2009;120: Malik VS et al, Circulation 2010;121: