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1 19 ottobre 2013 PAROLE CHE CURANO NEL PERCORSO NASCITA: LA GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI IN GRAVIDANZA La morte endouterina fetale. Oria Trifoglio, dirig resp. SOC Ostetricia e Ginecologia Elisabetta Campese, CPSE Ostetrica, SOC Ostetricia e Ginecologia Benedetta Lombardi, Progetto Nasce una mamma, SSA Psicologia (resp. Dr Montobbio) presso SOC Ostetricia e Ginecologia Carla Pisani, dirigente medico SOC Ostetricia e Ginecologia Azienda Ospedaliera SS Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria Esperienza di attività multidisciplinare integrata nella gestione degli eventi ostetrici infausti realizzata all interno del progetto Nasce una mamma.

2 A maggio durante consensus conference di Alessandria abbiamo effettuato un accurata revisione della letteratura nel campo della psicologia perinatale applicata alla morte endouterina fetale L intento di oggi è invece quello di confrontarci sugli aspetti operativi, costruendo e condividendo buone pratiche che nascono dall attività clinica integrata multidisciplinare di cui stiamo facendo esperienza e dalle occasioni di confronto extra-aziendali, come il convegno di oggi.

3 L obiettivo finale è quello di presentare un protocollo di gestione integrata nei casi di morte endouterina fetale. Tale documento è l esito del lavoro sinergico che si è instaurato in questi mesi tra le strutture di Psicologia e Ostetricia e Ginecologia delle tre aziende ospedaliere di Cuneo, Alessandria e Moncalieri Prima di presentarlo riteniamo utile riproporre alcuni spunti teorici chiave che ci permettano di comprendere meglio le ragioni di alcune indicazioni di comportamento. Ricordiamo che.

4 Intorno alla comunicazione infausta Come si presenta lo stato mentale di una donna in stato di shock? Incredulità Confusione Talvolta rabbia nei confronti dell operatore Restringimento parziale della coscienza, in alcuni casi fino alla dissociazione Difficoltà di verbalizzazione e di formulare previsioni realistiche sulle prossime azioni Fatica a comprendere le informazioni Difficoltà di memorizzazione Il momento della comunicazione infausta è uno di quelli più significativi, sarà ricordato per sempre E un momento di estrema difficoltà emotiva anche per l operatore che si trova inevitabilmente a prendersi cura della paziente in una situazione ad altissimo impatto emotivo Non c è molto da dire; l importante è saper stare lì, non lasciare subito soli i genitori che hanno bisogno di tempo per comprendere la notizia e integrarla a livello cognitivo

5 Molto spesso, quando la coppia prende coscienza di dover affrontare un parto per le vie naturali prova un intensa paura e manifesta una forte resistenza; molte donne chiedono anche il ricorso a un cesareo elettivo. E molto importante tenere in considerazione che queste richieste quasi mai corrispondono a un bisogno reale, ma sono una modalità di espressione di un desiderio di fuga, di cancellare tutto, tipica reazione a un evento traumatico. La perdita di un figlio in utero costituisce per la donna un evento luttuoso.

6 Il lutto che segue la mef può durare da 6 mesi a 2 anni, si ripercuote su tutto il sistema familiare ed è socialmente negato Di solito il lutto si conclude con il reinserimento nella dimensione sociale, nella capacità di pensare di nuovo al futuro e nella costruzione di nuovi progetti; in questo caso potrebbe trattarsi del progetto di una nuova gravidanza

7 Non completare il processo di lutto può comportare sequele psicopatologiche o conseguenze psichiche in caso di successive gravidanze (attaccamento disorganizzato nella relazione con il futuro figlio) Il lutto può complicarsi e diventare patologico; questo fenomeno solitamente si verifica quando il processo si interrompe in una delle sue fasi, quando viene vissuto con atteggiamento rifiutante e passivo (lutto cronico, non integrato), quando la perdita avviene in condizioni fortemente traumatiche, oppure quando si consolida (lutto complicato) A favorire il buon funzionamento del processo di lutto contribuiscono: -La presenza di fattori di resilienza - la presenza di un efficace rete sociale e familiare -Il trattamento psicologico

8 Dalla letteratura internazionale si evince che: Le donne che, dopo una mef, intraprendono una nuova gravidanza prima che sia trascorso un anno presentano un maggior rischio di sviluppare un disturbo d ansia o depressivo nel terzo trimestre di gestazione Il 20/30% delle donne sviluppano un disturbo d ansia o depressivo dopo una mef (Zeanah, 89) La perdita perinatale può avere importanti ripercussioni sulla relazione con i futuri figli e influire sulla loro salute psichica (Zeanah, Harmon 95) Cercare una gravidanza nel periodo immediatamente successivo alla mef, senza completare il processo di lutto, deriva dal desiderio inconsapevole di riavere quello perduto (Thomas, 95), con il rischio che il bambino sviluppi la sindrome del bambino sostituto (Cain e Cain, 64). Alla luce di quanto affermato fin qui la scelta di favorire l incontro tra genitori e feto dopo il parto assume un significato preciso sul piano psichico, dando alla coppia la possibilità di completare il percorso di genitorialità e facilitando l instaurarsi del processo di lutto, attraverso la condivisione e il riconoscimento con il proprio figlio.

9 Nei paesi Scandinavi questa pratica è consolidata da tempo, quindi si procede in modo spontaneo, senza chiedere Spesso i genitori, soprattutto quando si trovano alla prima gravidanza, alla prima richiesta rifiutano di vedere il loro bambino. E molto importante tenere in considerazione che tale rifiuto è una manifestazione di paura del contatto con la realtà. Nella maggior parte dei casi con il trascorrere delle ore cambiano idea; se non lo fanno in futuro se ne pentono e sono tormentate dal rimpianto e dal senso di colpa di non averlo guardato, toccato, vestito.

10 Questo tipo discorso è valido anche nel caso in cui il feto presenti malformazioni; le malformazioni reali non saranno mai terribili come quelle che comunque la madre si rappresenterà a livello immaginativo, con le sue conseguenze sulle sue capacità generative e sul suo senso si colpa e di inadeguatezza come genitore La mef costituisce per la coppia un evento traumatico che, in concomitanza con la presenza di altri fattori di rischio (legati alla struttura di personalità, alla storia di vita, alla presenza di altri traumi simili nel passato), può generare risposte patologiche posttraumatiche: Disturbi da stress Disturbi dissociativi Altri disturbi

11 Ricerche condotte in ospedali americani, norvegesi e australiani evidenziano che una corretta gestione del lutto perinatale da parte di tutti gli operatori coinvolti nell evento e un assistenza personalizzata e adeguata agli standard migliorano l outcome l e facilitano l instaurarsi del processo di resilienza (Saflund, Wredling 2006; Cacciatore, Bushfield, 2007) Alcuni autori hanno calcolato che ogni gravidanza, in seguito a mef, abbia un costo economico nettamente maggiore rispetto al solito, a causa del bisogno di effettuare maggiori controlli (M.Pugliese) Dalla nostra esperienza la maggioranza delle donne sceglie di seguire un trattamento psicologico dopo la dimissione a seguito di mef

12 Dal punto di vista strettamente operativo l attività psicologica da noi svolta a seguito di mef consiste in: -un colloquio psicologico da svolgersi nelle 24 ore successive al parto -un incontro di follow-up due settimane dopo la dimissione -possibilità di presa in carico psicologica per alcuni colloqui successivi nei casi in cui si manifesti la necessità o l esplicita richiesta. -nei casi in cui si manifestino difficoltà ad effettuare le necessarie procedure mediche e a mantenere la compliance terapeutica, lo psicologo può essere coinvolto anche in altri momenti della degenza L attività psicologica in questi casi consente la costruzione di uno spazio di espressione libera dell emotività scatenata dall evento (paura, dolore, senso di colpa), favorisce la strutturazione di una narrazione coerente e realistica di quanto è accaduto (indebolendo i pensieri irrazionali legati all evento) e previene l instaurasi di disturbi post-traumatici. Inoltre con l intervento psicologico è possibile individuare la presenza di eventuali fattori di rischio nella struttura di personalità, nella storia di vita (eventi luttuosi o traumatici pregressi), nella rete socio-familiare che possano essere predittivi di psicopatologie secondarie. Ad almeno un colloquio psicologico partecipano anche i padri, talvolta in sede separata.

13 BIBLIOGRAFIA -Ammaniti M. Pensare per due, Nella mente delle madri., 2008 Ed.Laterza,Roma-Bari. --E. Badinter Mamme cattivissime? La madre perfetta non esiste, 2011, Corbaccio, MIlano --B.G. Bara, Manuale di psicoterapia cognitiva, 2007, Bollati Boringhieri, Torino -B.Bara, Dinamica del cambiamento e del non-cambiamento, 2007, Bollati Boringhieri, Torino --Bydloswky M. Il debito di vita, 2000, Quattro venti, Urbino Cacciatore, J. (2007), Effects of support groups on Post Traumatic Stress responses in women experiencing stillbirth, OMEGA, Vol. 55, No. 1, pp Cacciatore, J., DeFrain, J., Jones, K. L. C. (2008), When a baby dies: ambiguity e stillbirth, Marriage & Family Review, Vol. 44, No. 4, pp Cacciatore, J., DeFrain, J., Jones, K. L. C., Jones, H. (2008), Stillbirth and the couple: a gender-based exploration, Journal of Family Social Work, Vol. 11, No. 4, pp D.Casadei, P.L. Righetti, T. Maggino, G.Marangon. Lo psicologo in ostetricia e ginecologia: Progetto Integrato e multifocale medico-psicologico, Franco Angeli - G. Caviglia, Attaccamento e psicopatologia, 2003 Carocci Editore, Roma. -Cox J. e Holden J. Maternità e psicopatologia, Guida all uso dell Edinburgh Postnatal Depressione Scale, 2008, Ed. Erickson,Trento. -Hughes, P., Turton, P., Evans, C. D. H. (1999), Stillbirth as risk factor for depression and anxiety in the subsequent pregnancy: cohort study, BMJ, Vol. 318 pp Giannantonio M, Psicotraumatologia e psicologia dell ermegenza,, 2003 Ecomind, Salerno -- V. Guidano,La psicoterapia tra arte e scienza, 2008, Franco Angeli, Milano -F.Lambruschi, a cura di, Psicoterapia cognitiva dell età evolutiva, 2004, Bollati Boringhieri, Torino G.Liotti, Le opere della coscienza, 2001, Cortina, Milano -Marinopulos S, Nell intimo delle madri, 2008, Feltrinelli, Milano -G.Mieli, Il bambino non è un elettrodomestico, 2009, Feltrinelli, Milano -S. Missonnier, La consultazione psicologica perinatale, 2008, Cortina, MIlano -Imbasciati A. Dabrassi F. Cena L., Psicologia clinica perinatale, 2007 Piccin, Padova. -L.Isola, F.Mancini a cura di, Psicoterapia cognitiva dell infanzia e dell adolescenza, seconda edizione,2007, Franco Angeli, Milano Ravaldi C, La morte in-attesa, 2011 Ipertesto, Verona -P.L.Righetti, D. Casadei a cura di, Sostegno psicologico in gravidanza, 2006, Magi, Roma.. -A. Salvini, Personalità femminile e riproduzione umana, 1993, Lombardo Editore, Roma. -D. Stern, La costellazione materna, il trattamento psicoterapeutico della coppia madrebambino, 1995,Bollati Boringhieri, Torino. -- D. Stern, N. Bruschweiler Stern, Nascita di una madre, 1999, Mondadori, Milano. - M.Trinchero, La solitudine delle madri, 2008, Edizioni Scientifiche Ma.Gi, Roma. -M.Zaccagnino, A. Carassa, G. Rezzonico, Depressione post-partum: rischio, prevenzione, trattamento, in Quaderni di psicoterapia cognitiva SITCC, vol.12, n. 2, M Zaccagnino, I disagi della maternità. Individuazione, prevenzione e trattamento. 2009, Franco Angeli.

14 Presentazione del protocollo di gestione integrata dell evento di morte endouterina fetale RACCOMANDAZIONI PER LA PRESA IN CARICO INTEGRATA DELLE MORTI IN UTERO La morte in utero è un lutto e dovrebbe essere riconosciuto al pari degli altri tipi di lutto, in questo frangente doloroso i ginecologi e le ostetriche con la loro presenza supportiva hanno la possibilità di giocare un ruolo importante. Stillbiths Series The lancet, 14 aprile La comunicazione del decesso deve essere effettuata con delicatezza, mantendendo un atteggiamento di accoglienza verso le emozioni di shock, dolore, rabbia dei futuri genitori. E opportuno che la comunicazione sia: CHIARA: evitare un gergo tecnico non comprensibile a tutti EMPATICA: sintonizzata emotivamente con i genitori EFFETTUATA CON GRADUALITA : le informazioni riguardo alle condizioni del feto e alle procedure mediche che si adotteranno devono essere comunicate con calma e gradualità, in modo tale da consentire ai genitori la comprensione dei contenuti

15 RACCOMANDAZIONI PER LA PRESA IN CARICO INTEGRATA DELLE MORTI IN UTERO La morte in utero è un lutto e dovrebbe essere riconosciuto al pari degli altri tipi di lutto, in questo frangente doloroso i ginecologi e le ostetriche con la loro presenza supportiva hanno la possibilità di giocare un ruolo importante. Stillbiths Series The lancet, 14 aprile La comunicazione del decesso deve essere effettuata con delicatezza, mantendendo un atteggiamento di accoglienza verso le emozioni di shock, dolore, rabbia dei futuri genitori. E opportuno che la comunicazione sia: CHIARA: evitare un gergo tecnico non comprensibile a tutti EMPATICA: sintonizzata emotivamente con i genitori EFFETTUATA CON GRADUALITA : le informazioni riguardo alle condizioni del feto e alle procedure mediche che si adotteranno devono essere comunicate con calma e gradualità, in modo tale da consentire ai genitori la comprensione dei contenuti Data in un ambiente protetto da interferenze esterne e con un po di tempo da dedicare alla coppia E molto importante che la coppia capisca ciò che viene loro comunicato per acquisire consapevolezza di quanto si apprestano ad affrontare; pertanto la loro comprensione và verificata, chiedendo un feedback finale di quanto è stato precedentemente spiegato. E opportuno, per quanto possibile, che la comunicazione del decesso sia data dal medico e dall ostetrica che hanno accolto la coppia e seguito l ingresso in PS o dal medico curante. La degenza ospedaliera dovrebbe prevedere la sistemazione in un apposita camera protetta 2- E fondamentale che i genitori siano adeguatamente informati prima di intraprendere qualunque intervento medico finalizzato al parto.

16 La donna ben informata, che ha compreso i vantaggi e l utilità delle procedure mediche che le sono state proposte, diventa più accettante e collaborante Se la donna ha intense reazioni di rifiuto del parto oppure difficoltà a mantenere la compliance terapeutica, è indicata la consulenza psicologica Sarebbe opportuno che le comunicazioni sulle procedure mediche da intraprendere fossero effettuate dal medico curante oppure dal medico e dall ostetrica che hanno accolto la donna al momento dell accesso in ospedale e della diagnosi. 3 E importante accompagnare i genitori all incontro col bambino, lasciando loro la libertà di scelta, ma lasciando loro il tempo necessario per decidere. Considerare che i genitori potrebbero essere inizialmente spaventati all idea di vederlo (in modo particolare se si tratta del primo figlio) e potrebbero rispondere negativamente: solitamente durante le 24 ore successive cambiano idea. Pertanto è opportuno: -rispettare la loro scelta -prepararli all aspetto fisico del bambino -informarli del tempo a disposizione per stare accanto al bambino, spiegando che non c è urgenza di separarsi da lui -creare l incontro col bambino in un luogo adeguato e in condizioni adeguate con estremo rispetto del significato che tale momento assume per i genitori 4 L informazione sull autopsia è un momento molto delicato che deve essere affettuato con calma e con delicatezza, spiegando con cura il fatto che potrebbe fornire elementi importanti per eventuali successive gravidanze 5 Gestione del lutto: Riconoscere e comprendere il dolore, che è una reazione fisiologica a una perdita significativa Talvolta il processo di lutto varia a seconda del genere, per cui le donne e gli uomini hanno modalità differenti di espressione della propria emotività. Considerare che la storia di vita della donna, l esistenza di un supporto socio-familiare e la presenza di psicopatologie pregresse possono facilitare o complicare l instaurarsi del processo di lutto.

17 Rispettare il più possibile le pratiche religiosi e culturali; è altrettanto importante che vengano fornite in modo preciso tutte le informazioni necessarie per poterle svolgere (normative vigenti, documenti per espletare la sepoltura, ) 6 E importante che dopo il parto venga effettuato l invio allo psicologo che potrà effettuare uno o più colloqui durante la degenza e con cui programmare un incontro di follow-up previsto due settimane dopo la dimissione 7 La dimissione è un momento estremamente delicato per la donna, da effettuare con cura e possibilmente da concordare con la paziente. Prima della dimissione è opportuno: -fornire le informazioni necessarie sui prossimi appuntamenti -fornire informazioni riguardo alle reazioni fisiche ed emotive che possono insorgere nelle settimane successive -Sostenere l utilità di un follow-up psicologico Un ringraziamento per l ascolto, per la condivisione e per la preziosa collaborazione!