NUOVE STRATEGIE PER COMBATTERE LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA: L ESPERIENZA DELL OSPEDALE L. SACCO DI MILANO

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1 NUOVE STRATEGIE PER COMBATTERE LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA: L ESPERIENZA DELL OSPEDALE L. SACCO DI MILANO Fulvio Muzio Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica A.O. Polo Universitario L. Sacco - Milano

2 Prevalenza della Malnutrizione Una condizione di Malnutrizione è presente nel: 5% della popolazione generale 2 5% dei pazienti ospedalizzati 46% dei pazienti medici 27% dei pazienti chirurgici 43 % dei pazienti anziani (Undernutrition in the UK. The British Nutrition Foundation - 23) Il 7% dei pazienti malnutriti non viene riconosciuto e quindi non viene trattato (Kelly 2)

3 Vi è una consapevolezza crescente riguardo all importanza di questa problematica, ma raramente vengono messe in atto misure preventive efficaci

4 Nutritional care would improve with adoption of a SCREENING TOOL British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), 23

5 MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA: PERCHE ESEGUIRE TEST DI SCREENING? Elevata prevalenza nella popolazione ospedaliera Rischio di misconoscimento Gravi conseguenze sullo stato di salute Ricadute economiche e sociali negative Disponibilità di esami sensibili e specifici Valide possibilità terapeutiche

6 GESTIONE NUTRIZIONALE DELLA MALNUTRIZIONE Le procedure di screening si differenziano dalle procedure diagnostiche per 2 fattori principali: 1. sono eseguite da personale nonspecializzato ma adeguatamente formato 2. hanno una predittività inferiore rispetto alle procedure diagnostiche SCREENING DELLO STATO NUTRIZIONALE Nella norma Nutrizione standard (secondo LARN) Sospetta malnutrizione Valutazione specialistica della malnutrizione Correzione della malnutrizione

7 TEST DI SCREENING PER MALNUTRIZIONE ESPEN NRS (Nutritional Risk Screening): 31 items MNA (Mini Nutritional Assessment): 18 items MUST (Malnutrition Screening Tool): 3 items

8 Valutazione nutrizionale Il MUST-test (Malnutrition Universal Screening Tool for Adults) è la guida per la valutazione del rischio nutrizionale negli adulti emanata dalla British Association for Parenteral and Enteral Nutrition ed è il test identificato dal documento Linee di indirizzo per la prevenzione delle Malnutrizione della ASL-Milano come lo strumento validato di riferimento, ovvero il più auspicabile in base alla valutazione costi/benefici Da effettuarsi entro 48 ore dal ricovero per identificare: - i pazienti malnutriti - i pazienti a rischio di diventare malnutriti

9 Eseguire il calcolo dell IMC Peso(kg)/(Altezza(m)x Altezza(m)) Commutare i Kg di peso perso in una percentuale Verificare la corrispondenza tra punteggio globale e azione da intraprendere Sommare i punteggi per calcolare il rischio globale di malnutrizione Disporre sempre del materiale cartaceo necessario (copie del Must, diari alimentari, tabelle o regolo dell IMC, misure alternative per peso e altezza) British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), 23

10 PROGETTO DEL SERVIZIO DI DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA, OSPEDALE L. SACCO Il MUST è un test relativamente semplice, ma prevede alcuni calcoli che potrebbero renderlo difficoltoso soprattutto in momenti critici all interno dei reparti SCOPO DEL PROGETTO Rendere disponibile una procedura informatizzata che semplifichi l esecuzione del test, ed evidenzi l azione da intraprendere sulla base del risultato.

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14 Se rischio moderato

15 DIARIO ALIMENTARE PER DEGENTI

16 Se rischio elevato

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18 Applicazione del MUST Il 1 Dicembre 29 è stato avviato un periodo sperimentale della durata di 6 mesi per il monitoraggio del rischio nutrizionale dei pazienti ospedalizzati in 5 Unità Operative campione individuate sulla base della potenziale maggiore incidenza di PEM (malnutrizione proteico-energetica): Medicina Interna 1 Medicina Interna 2 Medicina Interna 3 Ortopedia Medicina Riabilitativa

19 VALUTAZIONE NUTRIZIONALE IN CARTELLA CON MUST TEST INFORMATIZZATO: FASE INIZIALE Periodo precedente % 1 settimana % 4 settimana % 8 settimana % Medicine 1 68 Ortopedia Med. Riab a settimana: Dicembre 29 4a settimana: Gennaio 21 Settimana Febbraio 21 n. M U ST Lun. Mart. Merc. Giov. Ven. ALTO MEDIO BASSO n. M U S T Lun. Merc. Ven. ALTO MEDIO BASSO n. M U S T Lun. Mart. Merc. Giov. Ven. ALTO MEDIO BASSO

20 MOTIVAZIONI Abbiamo indagato le possibili ragioni della ridotta compilazione del test formulando un apposito questionario rivolto ai medici, caposala e infermieri professionali dei 5 reparti coinvolti Scarso interesse nei confronti della problematica nutrizionale? Mancanza di tempo? Difficile cooperazione tra infermieri (che eseguono il test) e medici (che valutano se necessario procedere con richiesta di valutazione dietologica)?

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22 1- Ritiene che la presenza di malnutrizione sia una condizione che può peggiorare il decorso di un paziente ricoverato? % Sì No 1%

23 2- Ritiene che sia utile indagare lo stato di nutrizione di ogni paziente all ingresso in corsia? % 25% Sì "Sì, ma passa in secondo piano se si considera tutto il lavoro che c'è già da fare" No 75%

24 3- Ritiene che il Must-Test sia uno strumento appropriato a questo scopo? % Sì No 1%

25 4- Ritiene che il Must-Test sia un test semplice o complicato da eseguire? 8% % Semplice Abbastanza complicato Troppo complicato 92%

26 5- Ritiene che il Must-Test dovrebbe essere eseguito da un infermiere o da un medico? 17% 17% Infermiere Medico Indifferente 66%

27 6- Quale dei seguenti parametri del test è risultato difficile da ottenere? (Risposta multipla) 1% 25% % 8% % % Ottenere il peso e l'altezza del paziente Ottenere informazioni sul calo di peso negli ultimi mesi Giudicare se il paziente è affetto da una patologia grave acuta Accertare se il paziente è a digiuno da almeno 5 giorni Valutare se il paziente resterà a digiuno per almeno 5 giorni Nessun parametro è difficile da ottenere

28 7- In che misura è stato possibile misurare effettivamente peso e altezza e non basarsi su dati riferiti? Ortopedia, Med. Riabilitativa % Medicine Interne 42% 58% In circa tutti i pazienti In circa la metà dei casi In quasi nessun paziente

29 8- Quanto tempo ha richiesto, in media, la compilazione del Must-Test? % % 5% 5% Meno di 5 minuti Da 5 a 1 minuti Da 1 a 15 minuti Oltre 15 minuti

30 ESITO QUESTIONARIO 1. Vi è il massimo accordo che l aspetto nutrizionale dei pazienti influisce sul decorso della degenza, e deve essere valutato al momento del ricovero. 2. Il Must-test risulta essere un test semplice e rapido da eseguire, ed evidenzia chiaramente l azione da intraprendere in funzione del risultato.

31 ESITO QUESTIONARIO Le principali ragioni per una mancata compilazione del test risultano essere: 1- Difficoltà nella rilevazione di peso e altezza (carenza di strumenti idonei, difficoltà di mobilizzare i pazienti). 2- Qualche problema nell attribuzione di competenze tra medici e infermieri su chi deve fare cosa 3- La subordinazione dell esecuzione del test ad altre mansioni considerate prioritarie

32 SOLUZIONI IDENTIFICATE 1. Svolgere corsi di formazione per il personale delle unità operative, con esercitazioni pratiche sull utilizzo del test e simulazione di casi clinici con decision making. 2. Fornire ogni reparto di bilance efficienti, stadiometri, letti-bilancia. 3. Fornire facili equazioni per stimare il peso e l altezza del paziente allettato 4. Collocare una bilancia adatta a pesare anche pazienti in carrozzella o lettiga in poche ma strategiche postazioni quali il Pronto Soccorso, dove ogni paziente ricoverato potrebbe essere pesato prima dell avvio al reparto di degenza.

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35 15 luglio 21 ufficializzazione della procedura con estensione a tutte le U.O.

36 PRESENZA DI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE IN CARTELLA CLINICA ESPRESSA IN % PER CIASCUNA U.O. 1 settimana % 4 settimana % 8 settimana % Settembre 21 % Ottobre 21 % Medicine Ortopedia Med. Riabilitativa Pneumologia Mal. Infettive Neurologia 27 7% Oncologia 64 1 Ortopedia Ostetricia/Gin Psichiatria 88 1 Rianimazione 83 4 Reumatologia 1 1 Tutti gli altri

37 PROSSIMI OBIETTIVI Coinvolgere tutte le U.O ad effettuare e riportare in cartella il 1% di valutazioni nutrizionali per ogni nuovo ingresso con conseguente intervento sui pazienti malnutriti A procedura consolidata valutarne l effetto sulla durata della degenza media Verificare i vantaggi economici apportati della correzione della malnutrizione.

38 Grazie per l attenzione!

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42 PARAMETRI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLA MALNUTRIZIONE Anamnesi ed esame obiettivo Indici antropometrici Indici biochimici Indici immunologici Abitudini alimentari, uso di farmaci, aspetto cute e annessi, ecc. Peso, pliche cutanee, circonferenza braccio, ecc. Albumina, transferrina, pre-albumina, linfociti, ecc. Contalinfociti, ipersensibilità cutanea ritardata, ecc. ENTITA DELLA MALNUTRIZIONE PARAMETRI LIEVE MODERATA GRAVE ANTROPOMETRICI Calo Ponderale 5-1 % 11-2 % > 2 % BMI (kg/m²) 17-18, ,9 < 16 PARMETRI BIOCHIMICI Albumina (g/dl) 3,5-3 2,9-2,5 <2,5 Transferrina (mg/dl) <1 Prealbumina (mg/dl) <1 Linfociti (mm³) <8 da SINPE, 25

43 APPORTI CONSIGLIATI Fabbisogni giornalieri Fabbisogni calorici (kcal/kg/die) Fabbisogni proteici (g aa/kg/die) Fabbisogni idrici (ml/kg/die) Normali Anziano>65: 2-25 Aumentati Elevati SINPE, 25

44 LINEE D INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE ASL Milano, 29 La Risoluzione del Parlamento europeo, del 25 settembre 28, concernente Una strategia europea sugli aspetti sanitari connessi all alimentazione, al sovrappeso e all obesità (27/2285 INI), sollecita ad adottare un approccio più olistico alla nutrizione ed a fare della malnutrizione, insieme all obesità, una delle principali priorità nel campo della nutrizione e della salute [ ] Per tale motivo invita gli Stati membri a migliorare sul piano quantitativo e qualitativo l alimentazione negli ospedali e nelle case di riposo, al fine di ridurre i tempi di degenza.

45 Valore diagnostico e prognostico del MUST: Henderson S et al, BioMed Central Geriatrics 28: correlazione esito MUSTmortalità in 115 pazienti inglesi (reclutamento 23-24; valutaz. decessi nel 26).

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47 AZIONI LEGATE ALL ESECUZIONE DEL MUST Eseguire il calcolo del BMI Commutare i kg di peso perso in una percentuale Sommare i punteggi per calcolare il rischio globale di malnutrizione Verificare la corrispondenza tra punteggio globale e azione da intraprendere Disporre sempre del materiale cartaceo necessario (copie del Must, diari alimentari, tabelle BMI, misure alternative per peso e altezza)