LA MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE

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1 LA MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE Giuseppe Fata9 Stru;ura Complessa di Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica Azienda Ospedaliera S.Maria - Terni

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3 La malnutrizione in ospedale è un rischio conosciuto? La malnutrizione ospedaliera è ancora un problema?

4 Novembre Council of Europe: Food and nutritional care in hospital: how to prevent undernutrition

5 PREVALENZA DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN EUROPA Nazione N paz. reclutati Tipologia pazienti Prevalenza % Autori Austria 640 Mixed 49,1 Galvan et al, 2004 Danimarca 590 Mixed 39,9 Rasmussen et al, 2004 Francia 1230 Med. Chir.gen 41,9 Dechelotte et al, 2001 Germania 1886 Mixed 27,4 Pirlich et al, 2006 Inghilterra 850 Mixed 20,0 Edington et al, 2001 Irlanda 594 Mixed 13,5 Corish et al, 2000 Islanda 82 Mixed 21,0 Thorsdottir et al, 1999 Italia 1438 Mixed 21,3 Lucchin et al, 2006 Olanda 155 Mixed 45,0 Audivert et al, 2000 Polonia 3310 Mixed 21,0 Dzieniszewski et al, 2005 Spagna 404 Mixed 46,0 Planas et al, 2001 Svezia 205 Mixed, paz. acuti 20,0 Cederholm et al, 1993 Svizzera 995 Med. Chir.gen 17,3 Kyle et al, 2001

6 Percentage of Weight Loss as a Predictor of Surgical Risk:From the Time of Hiram Studley to Today. Parekh NR: Nutrition in Clinical Practice 19: , October 2004 Figure 1. Reprinted with permission from Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA. 1936; 106: Copyright American Medical Association. All rights reserved.

7 5 PAZIENTI A MAGGIOR RISCHIO DI MALNUTRIZIONE CALORICO PROTEICA Paz. con patologia acuta (Martinez Olmos MA, 2005) Paz. con patologia gastrointestinale e ortopedica (Rasmussen HH, 2004) Paz. >60 anni (Stratton JR, 2006) Paz. con patologia maligna (Pirlich M, 2005) Paz. con politerapia (Pirlich M, 2005, Pirlich M, 2006) Paz. che vivono soli (Pirchlich M, 2005) Paz. con basso livello culturale (Pirchlich M, 2005) Paz. con BPCO (Ramos Martinez A, 2004)

8 Una corretta alimentazione costituisce uno straordinario fattore di salute e la nutrizione va dunque inserita a pieno titolo nei percorsi di diagnosi e cura, mentre una non corretta gestione del paziente ospedalizzato, dal punto di vista nutrizionale, può determinare complicanze e costituire quindi una malattia nella malattia La MPE Aumenta: 1.mortalità 2.morbilità e ritardata guarigione 3.numero delle complicanze 4.degenza 5.reospedalizzazione 6.arresto della crescita e dello sviluppo nei bambini 7. costi

9 Complicanze correlate alla perdita di massa magra Massa Complicanze correlate magra % perdita 10 Alterazione difese immuni Aumento infezioni 20 Diminuzione tempo guarigione ferite,infezioni Mortalità Associata % Decubiti, polmoniti Morte, generalmente da polmonite 100

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12 BENEFICI DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Bozzetti e Guarnieri: hanno definito la Nutrizione Artificiale come una delle quattro grandi scoperte della medicina moderna dopo l antisepsi, l anestesia e gli antibiotici MORTALITA COMPLICANZE COMPLICANZE INFETTIVE Trattati 11% Non Trattati % 48% 46% Trattati 33% Non Trattati Trattati 23% Non Trattati 12 rct 600 sogg 17 rct 749 sogg 9 rct 429 sogg Stratton RJ, Green CJ, Elia M: Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Am J Clin Nutr June 2004 Vol.79 no

13 Eur J Clin Nutr Jun;65(6): doi: /ejcn Epub 2011 Mar 16. Norman K: Cost-effectiveness of a 3-month intervention with oral nutritional supplements in disease-related malnutrition: a randomised controlled pilot study. BACKGROUND/OBJECTIVES: Nutritional intervention with oral nutritional supplements (ONS) has been shown to increase quality of life in malnourished patients. We investigated whether post-hospital supplementation with ONS is cost-effective according to international benchmarks in malnourished patients. RESULTS: Intervention patients consumed 2.4±0.8 ONS per day. Intervention and control patients did not differ in their health status utilities at baseline (0.594±0.017 vs 0.619±0.018), but after 3 months, the health status utilities were significantly higher in intervention patients than in control patients (0.731±0.015 vs 0.671±0.016, P=0.028). Intervention was associated with significantly higher costs (ICER: [euro]9497 and [euro]12,099/additional QALY, respectively) but deemed cost-effective according to international thresholds (< [euro]50,000/qaly). CONCLUSIONS: A 3-month intervention with ONS increases quality of life in malnourished patients. This treatment appears to be cost-effective according to international benchmarks.

14 Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, Stryckman B, Goldman DP.Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Manag Care Feb;19(2): OBJECTIVES: To assess the effect of inpatient oral nutritional supplement (ONS) use on length of stay, episode cost, and 30-day readmission probability. STUDY DESIGN: Eleven-year retrospective study (2000 to 2010). METHODS: Analyses were conducted using the Premier Perspectives Database, which contained information on 44.0 million adult inpatient episodes. Using a matched sample of ONS and non-ons episodes for any inpatient diagnosis, instrumental variables regression analysis was performed to quantify the effect of ONS use on length of stay, episode cost, and probability of approximate 30-day readmission. For the readmission outcome, the matched sample was restricted to episodes where the patient was known to be at risk of readmission. The fraction of a hospital's episodes in a given quarter involving ONS was used as an instrumental variable. RESULTS: Within the database, 1.6% of 44.0 million adult inpatient episodes involved ONS use. Based on a matched sample of 1.2 million episodes, ONS patients had a shorter length of stay by 2.3 days (95% confidence interval [CI] to -2.16), from 10.9 to 8.6 days (21.0% decline), and decreased episode cost of $4734 (95% CI - $4754 to - $4714), from $21,950 to $17,216 (21.6% decline). Restricting the matched sample to the 862,960 episodes where patients were readmitted at some point, ONS patients had a reduced probability of early readmission (within 30 days) of 2.3 percentage points (95% CI to ), from 34.3% to 32.0% (6.7% decline). CONCLUSIONS: Use of ONS decreases length of stay, episode cost, and 30-day readmission risk in the inpatient population 14

15 OSPEDALE DI TERNI 2008 Giornate di degenza = N pazienti ricoverati = Degenza media = 7,0 gg Degenza media Edington J ,1% Correia MI ,3% Ockenga J % Pirlich M ,3% Kyle UG ,0% Soerensen J ,9% + 54,9% malnutriz. iatrogena attesa = x 20% = 4523 paz. degenza media teorica malnutriti = ,9% = 10.8 gg (+3,8) n giornate di degenza recuperabili= 4523 x 3.8=17187,4 gg ipotesi: 50% gg degenza malnutriti recuperabili = 8820gg costo medio gg degenza = 710 spesa malnutriz. iatrogena= 8820 X E

16 IPOTESI D INTERVENTO/paz./10 gg nutrizionista :30+20 = = 25.8 E dietista: counselling 30+ 3x10 (controlli) = =28.7E E NE/ TPN = 340 (90 formula 1800 kcal e 250 defluss.)/ 750 E 4523 x 394.5/804.5 = / / = /

17 MALNUTRIZIONE (MPE): stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali e utilizzazione di nutrienti essenziali e calorie. Come evitare il rischio di malnutrizione (MPE)? Per evitare il rischio di malnutrizione è suff iciente conoscerlo e identif icarlo precocemente!

18 the problem of malnutrition in hospital remains largely unrecognised. WHY? Mc Whirter 1994 Il problema della MPE è largamente sottovalutato in relazione a carenze culturali e carenze organizzative. Toigo G 2000

19 Mancanza di collegamento tra agricoltura e salute pubblica Ruolo secondario attribuito alla nutrizione nella ricerca Tendenza della industria a sottovalutare i problemi Programmazione sanitaria carente Tendenza delle Istituzioni Accademiche a negare l indipendenza della Scienza dell Alimentazione Eccessivo numero di Società Scientifiche e di Categoria con vision parcellizzata Scarso numero di Servizi Dietetici strutturati

20 Cause di malnutrizione ospedaliera: 1. Mancata registrazione peso e altezza 2. Mancata registrazione consumo di cibo 3. Ripetuti digiuni prima di esami diagnostici 4. Uso incongruo di soluzioni idratanti 5. Nutrizione enterale e parentale inadeguata 6. Trattamento insulinico inadeguato nei pz in NA con iperglicemia

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22 Project: Iatrogenic Malnutrition in Italy l NNI (Nutritional Negligence Index) (Lucchin L, D Amicis A, 2003) NNI = pesate registrate in grafica 0,5 (in assenza di h) pesate teoriche pesate teoriche: degenza da 1 a 6 giorni: 1 degenza da 7 a 16 giorni: 2 degenza da 17 a 30 giorni: 3 degenza >30 giorni: 1 x ogni 20 gg. 0.6 NNI 1 = probabile ADEGUATEZZA NUTRIZIONALE NNI < 0.6 NNI 1 = probabile TRASCURATEZZA NUTRIZIONALE = ECCESSIVA MONITORIZZAZIONE PAZIENTE

23 Project: Iatrogenic Malnutrition in Italy 48 reparti esaminati (960 pazienti) 24 rep. medici (9 differenti tipologie ) 24 rep. chirurgici (9 differenti tipologie ) REPARTI MEDICI 0.48 ± 0.38 MEDIA: 0.41 ± 0.35 (v.n.: 0.6-1) REPARTI CHIRURGICI 0.34 ± 0.30

24 Probability of Survival and Odds Ratios for Death, According to Treatment Group Data on Blood Glucose Level, According to Treatment Group? Insulin Administration and Treatment Effects Patients undergoing intensive glucose control were more likely than those undergoing conventional control to have received insulin (2931 of 3014 patients [97.2%] vs of 3014 [69.0%], P<0.001), and they received a larger mean insulin dose (50.2±38.1 units per day, vs. 16.9±29.0 with conventional control; P<0.001). The mean time-weighted blood glucose level was significantly lower in the intensive-control group than in the conventionalcontrol group (115±18 vs. 144±23 mg per deciliter [6.4±1.0 vs. 8.0±1.3 mmol per liter], P<0.001). The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:

25 To the Editor: These findings are clearly at variance with the decreased mortality that we reported from our center in Leuven, Belgium. First, normoglycemia (blood glucose level, <110 mg per deciliter) was compared with distinct blood glucose control with target ranges of 140 to 180 mg per deciliter in the NICE-SUGAR study and 180 to 215 mg per deciliter in the Leuven studies, making the studies fundamentally different. Second, in the NICE-SUGAR study, it is surprising that a variety of glucometers, most of which were unsuitable for this purpose, were allowed; thus, undetected hypoglycemia, large fluctuations in glucose levels, and possibly hypokalemia were tolerated or even induced. Such errors may have contributed to excess cardiovascular deaths, in the absence of differences in organ failure. Third, in the NICE-SUGAR study, patients received enteral nutrition exclusively, whereas in the Leuven studies, parenteral nutrition supplemented insufficient enteral feeding. The administration of insulin during hypocaloric feeding may have been deleterious. Finally, an unexplained policy of early withdrawal of care in the NICE-SUGAR study (after a median duration of study treatment of 6 days),, may have introduced a bias that could explain the excess mortality. Greet Van den Berghe, M.D., Ph.D. 25

26 The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:

27 Cheung WN: Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receveing Total Parenteral Nutrition. Diabetes Care 2005; 28: Fatati G: Paradoxically, the patients who need nutritional support are underfed for fear of hyperglycemia and receive an unsatisfactory insulin treatment for fear of hypoglycemia (2005). Lyn LY: Hyperglycemia in patients receveing TPN correlates with morbidities and mortality. Am J Med Sci 2007;

28 La nutrizione artificiale.... un idea antica La Carità Romana. Dipinto di N.Renieri, metà XVII sec. ( Galleria Estense, Modena)

29 ???? Quale è il parametro più semplice come indicatore di malnutrizione?

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31 Le associazioni di dietologia e gerontologia americane (J Geront Med 2000) hanno definito la malnutrizione come: Calo ponderale del 5% in 30 giorni o 10% in 180 giorni BMI< 21 Ospedalizzati che non consumano il 25% di una razione giornaliera di 2000 Kcal

32 ???? Vi sono strumenti di screening nutrizionale validati?

33 Malnutrion Universal Screening Tool MUST

34 Score e management MUST 0 =basso rischio : cure di routine - Ospedalizzati: ripetere lo screening ogni settimana - Domiciliari: ripetere lo screening ogni mese - Comunità: ripetere lo screening annualmente per speciali gruppi di popolazione ad es. >75 anni 1=Medio rischio : osservare -Aiutare con scelte alimentari/consigli dietetici - Ospedalizzati:documentare le ingesta x 3 gg, ripetere scr. settiman. - Domiciliari: documentare le ingesta x 3 gg, ripetere scr. mensilmente - Comunità: ripetere lo screening ogni 2-3 mesi 2=High risk: trattare Riferire al dietista o implementare le politiche locali Migliorare o incrementare l intake nutrizionale Monitorare e rivedere il piano di cura

35 Lo scopo del Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), che è stato sviluppato per essere usato nelle comunità, è di identif icare la malnutrizione sulla base di conoscenze circa l associazione tra lo stato nutrizionale deteriorato e alterazioni funzionali. Fatati G: Dietetica e Nutrizione Clinica. Il Pensiero Scientifico Ed., Roma 2007

36 Nutritional Risk Screening NRS (per ospedali) 1 BMI< 20,5 Si No 2 Perdita di peso negli ultimi 3 mesi Si No 3 Riduzione intake ultima settimana Si No 4 Il pz è severamente malato Si No Se la risposta è Si ad alcune domande viene eseguito uno screening finale

37 Screening finale (NRS) Score Stato Nutrizionale Score Severità malattia 0 Normale 0 Normali richieste nutrizionali 1 Perdita peso > 5% in 3 mesi o int. Alimentare tra 50 e 75% delle richieste 2 Perdita peso > 5% in 2 mesi o int. Alimentare tra 25 e 60% delle richieste 3 Perdita peso > 5% in 1 mese o int. Alimentare < 25 delle richieste 1 Se età >70 si aggiunge 1 Fratture, diabete, cirrosi, malattie croniche, oncologici etc 2 Chirurgia addominale sup, stroke 3 Lesioni alla testa, trapianto di midollo Totale + Totale Se >3 il pz è a rischio si deve iniziare un piano di cura nutrizionale

38 Lo scopo del Nutritional Risk Screening (NRS) è identificare la presenza di malnutrizione e il rischio di svilupparla in ambiente ospedaliero. Contiene i componenti nutrizionali del MUST e, in aggiunta, il grado di severità della malattia come responsabile delle maggiori richieste nutrizionali. Fatati G: Dietetica e Nutrizione Clinica. Il Pensiero Scientifico Ed., Roma 2007

39 MNA o Mini Nutritional Assesment, formato da 18 step, può essere effettuato in 15 minuti (??): 1. Valutazione antropometrica : BMI, Circonferenza del braccio, Circonferenza del polpaccio, Perdita peso negli ultimi 3 mesi 2. Valutazione globale: indipendenza, farmaci, malattie acute, Mobilità, Problemi neuropsicologici, Decubiti 3. Valutazione dietetica: numero pasti, tipo di consumi, frutta e verdura, appetito, liquidi, autonomia nell alimentazione 4. Autovalutazione

40 MNA Screening Form (mini valutazione nutrizionale) 1. L intake nutrizionale è diminuito nei precedenti 3 mesi a causa di una perdita di appetito, difficoltà digestive, difficoltà di masticazione, disfagia? 2. Calo ponderale durante l ultimo mese? 3. Ha sofferto di stress fisico o malattia acuta nei precedenti 3 mesi? 4. Mobilità 5. Problemi neuropsicologici? 6. Body mass index (BMI) (kg/m 2 )? 7. < 11 possible undernutrition Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372 MNA

41 Questionario di 18 item Misure antropometriche (peso, altezza, perdita di peso, circonferenza del braccio e del polpaccio ) Alimentazione (numero di pasti, intake e autonomia nell alimentazione) Stato cognitivo (percezione di se, percezione di salute e nutrizione)e disabilità > 24 normal nut. Guigoz et al., Nutr. Rev. 1996;54:S59-65 Vellas B et al., J Am Geriatr Soc 2000;48: c Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372

42 Lo scopo del Mini Nutritional Assesment (MNA) è identificare la malnutrizione e il rischio di svilupparla negli anziani ricoverati in strutture di riposo, in case di cura e in ospedale. La malnutrizione tra gli anziani può raggiungere, in questi contesti, valori significativi (15-60%). Fatati G: Dietetica e Nutrizione Clinica. Il Pensiero Scientifico Ed., Roma 2007

43 ???? Secondo voi nel personale sanitario è carente la cultura in campo nutrizionale?

44 La mancanza di minime conoscenze di base legate ai non insegnamenti dei Corsi di laurea e la sensazione che solo ambienti ultraspecialistici quali le terapie intensive possano praticare in modo corretto la nutrizione artificiale hanno generato in molti operatori una sorta di ostilità di settore G.Fatati 1999

45 Screening by nurses and yunior doctors to detect malnutrition when patients are first assessed in hospital Lennard-Jones JE Clinical Nutrition 1995 solo il 34% sapeva se i pz erano stati pesati e il 60% riteneva il peso un parametro non importante. la nostra realtà non dovrebbe differire di molto da quella inglese. Fatati G. 2000

46 q La situazione riflette una carenza nel curriculum formativo dei medici, dato che viene considerato atto medico quello chirurgico o farmacologico, mentre non viene prestata attenzione a quello nutrizionale. q Problema ancora maggiore è quello logistico. Il personale infermieristico ed ausiliario è quasi sempre insufficiente per assistere i pazienti bisognosi di aiuto al momento dei pasti la cui percentuale può variare dal 10 al 40%

47 Spending review: Ospedali a pasti ridotti e non ecosostenibili

48 Non si deve sottovalutare il disadattamento ambientale di chi è ospedalizzato i nostri ospedali s p e s s o s e g u o n o r e g o l e d i funzionalità di struttura e non di funzionalità per il cittadino Fatati G 2003

49 Come affrontare il problema?????

50 LINEE GUIDA PROFESSIONALI QUALITÀ PROFESSIONALE QUALITÀ PERCEPITA QUALITÀ MANAGERIALE QUALITÀ SOCIALE QUALITÀ TOTALE PERCORSO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO Sequenza di azioni che devono essere svolte dai professionisti che intervengono nella gestione di uno specifico problema di salute; definisce attività e livelli di severità della responsabilizzazione ed identifica gli standard clinici ed organizzativi da seguire nella erogazione delle prestazioni assistenziali (V. Tozzi)

51 La costruzione di un percorso diagnosticoterapeutico assistenziale Il processo: Screening MPC al ricovero e durante la degenza Richiesta di consulenza al Servizio Nutriz. Clin. Inquadramento clinico Definizione Strategia terapeutica Terapia nutrizionale Monitoraggio Dimissione del paziente Follow up, proseguimento ambul., DH, domicilio Indicatori Revisione del processo

52 CONCLUSIONI 1. La malnutrizione calorico-proteica a livello ospedaliero ed istituzionale ha assunto una rilevanza tutt altro che trascurabile per le ricadute di ordine clinico, economico e di qualitá della vita dei pazienti. 2. Per aggredire efficacemente tale problematica risulta fondamentale la costruzione da parte del personale medico di uno specifico percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale 3. Le maggiori criticità su cui fare attenzione nella costruzione di tale percorso sono costituite dalla consapevolezza delle risorse disponibili nella realtá in cui si opera e dalla predisposizione degli indicatori di outcome clinico e di qualitá percepita.

53 Grazie per l attenzione!!!!