MALNUTRIZIONE. Donatella Noè

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1 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina MALNUTRIZIONE Donatella Noè INTRODUZIONE Nei Paesi industrializzati le problematiche nutrizionali più diffuse sono quelle dovute a forme diverse di ipernutrizione o al mancato rispetto di corrette linee guida alimentari; sono comunque presenti anche le problematiche nutrizionali da carenza o iponutrizione, comunemente definita malnutrizione, che può essere considerata quello stato di nutrizione inadeguata che si contrappone sul piano clinico e fisiopatologico alla nutrizione ottimale. La formazione professionale dell infermiere richiede conoscenze specifiche su questo argomento, proprio in considerazione della frequenza con la quale la malnutrizione anche oggi può essere osservata nelle corsie ospedaliere e dell impegno richiesto a tutto il personale sanitario per neutralizzarne le conseguenze. DEFINIZIONE In senso lato, per malnutrizione si identifica uno stato di cattiva o comunque non adeguata nutrizione, che più precisamente può essere definita come quella situazione in cui un deficit, eccesso o squilibrio di energia, proteine e altri nutrienti porta a effetti misurabili indesiderati sulla composizione corporea, funzionalità di organi o tessuti e sulla prognosi a breve/lungo termine; tale situazione, se non corretta, determina un aumentata incidenza di svariate complicanze, un incremento della mortalità, un peggioramento della qualità di vita. Generalmente si è soliti fare una distinzione tra le forme per eccesso di nutrienti e le forme per difetto o carenza di nutrienti. Le forme per eccesso, quasi sempre identificabili in patologie specifiche (per esempio, obesità), non saranno qui considerate, mentre verranno trattati gli aspetti relativi alle forme per difetto. In tal senso ricordiamo che la malnutrizione è quello stato morboso che si instaura quando non sono soddisfatte le esigenze nutrizionali qualitative e quantitative dell individuo e che, secondo quanto appreso in precedenza, il soddisfacimento delle esigenze nutrizionali presuppone che i vari principi nutritivi siano presenti nelle razioni alimentari in quantità adeguata e in opportuna proporzione tra di loro e inoltre che siano adeguatamente assorbiti dall intestino e utilizzati. 429

2 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina 430 PARTE II Scienza dell alimentazione CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA Una prima distinzione va fatta tra malnutrizione primaria, diretta conseguenza di carenza di nutrienti (cibo) in assenza di altre patologie, ma che può favorire la comparsa di patologie (malnutrizione come causa di malattia) e quella secondaria, cioè quella che consegue a una o più condizioni patologiche (malattia come causa di malnutrizione). Il deficit nutrizionale può essere globale (proteico-energetico) o selettivo per specifici nutrienti: proteine, vitamine, sali minerali, oligoelementi ecc. Le forme di più frequente osservazione sono: la malnutrizione energetica per difetto dell apporto calorico; la malnutrizione proteica per difetto dell apporto proteico; la malnutrizione proteico-energetica ovvero l associazione tra le due precedenti (PEM, protein-energy malnutrition, secondo la terminologia anglosassone). Generalmente quando la condizione di malnutrizione proteico-energetica è già avanzata, essa è sempre associata a deficit di altri nutrienti (vitamine e minerali). Malnutrizioni primarie Le malnutrizioni primarie, dovute a insufficiente apporto di nutrienti con l alimentazione e storicamente associate a carestie, guerre o calamità naturali, sono di frequente osservate nelle popolazioni economicamente sottosviluppate, specialmente a carico dei bambini nei quali il corrispondente quadro clinico è stato denominato marasma (malnutrizione calorica) e kwashiorkor (malnutrizione proteica). Nelle società affluenti, invece, le malnutrizioni primarie sono sporadicamente segnalate in soggetti che, per motivi psicologici, riducono la propria alimentazione (anoressia nervosa), in alcuni anziani in cattive condizioni economiche, negli etilisti cronici e nei tossicodipendenti. Malnutrizioni secondarie Le malnutrizioni secondarie sono le forme che conseguono a diverse patologie e sono prodotte da meccanismi che: aumentano il bisogno di nutrienti, oppure ne diminuiscono l assorbimento intestinale, o ne compromettono l utilizzazione, o ne aumentano le perdite per una più intensa eliminazione. A questi meccanismi, presenti singolarmente o variamente associati in numerosi processi morbosi, si accompagna quasi sempre una riduzione degli apporti nutrizionali che contribuisce ad aggravare ulteriormente il quadro clinico di questi pazienti. Il problema della malnutrizione secondaria è di particolare rilevanza nei pazienti ospedalizzati. Ancor oggi la prevalenza della PEM negli ospedali è preoccupante: dati ufficiali indicano valori attorno al 30%, con un incremento significativo nei reparti chirurgici (40-50%) e ancor più nel caso di pazienti anziani o nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica sottoposti a dialisi (50-60%). Alcuni studi rilevano inoltre un peggioramento dello stato nutrizionale nel 60% circa dei degenti entro 2 settimane dal ricovero. 430

3 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina 431 Malnutrizione CAPITOLO 29 PATOGENESI DELLA MALNUTRIZIONE NELLE MALATTIE L insorgenza della malnutrizione nelle malattie è sostanzialmente riconducibile a due meccanismi responsabili della negativizzazione del bilancio nutrizionale: riduzione degli apporti e aumento dei fabbisogni. Riduzione degli apporti La situazione cosiddetta di starvation (termine anglosassone più estensivo del nostro digiuno ) indica situazioni derivanti non solo dalla mancata introduzione di alimenti, ma anche da qualsiasi condizione che realizzi comunque una riduzione degli apporti, come la ridotta assimilazione e l aumento delle perdite. La riduzione degli introiti alimentari può verificarsi come conseguenza di anoressia (mancanza di appetito), nausea, vomito, disfagia (disturbi della deglutizione o della canalizzazione esofagea), masticazione difficoltosa per cause dentali. L ospedalizzazione è di per sé un altra causa di ridotta introduzione di alimenti, per gli orari inadeguati e la scarsa appetibilità dei pasti, per i digiuni necessari alle indagini diagnostiche nonché per le alterazioni dell umore di tipo depressivo o per la presenza di dolori intensi e costanti. Altre importanti cause di riduzione degli apporti possono essere le prescrizioni dietetiche incongrue o quelle di farmacoterapie che interferiscono con l apporto alimentare, diminuendo l appetito o alterando il gusto o che sono tossiche per il sistema digestivo (per esempio, la chemioterapia). La ridotta assimilazione associata ad aumento delle perdite realizza la condizione di starvation attraverso il mancato assorbimento dei principi nutritivi. Questa condizione si riscontra in diverse patologie gastrointestinali che si accompagnano a diarrea o sono caratterizzate da una drastica diminuzione delle secrezioni digestive (bile e succo pancreatico) o è conseguente a interventi chirurgici che hanno determinato un estesa riduzione della superficie intestinale d assorbimento. Principali condizioni in cui si verificano una maldigestione o un malassorbimento sono la sindrome dell intestino corto, la celiachia, la fibrosi cistica, le pancreatiti, l insufficienza biliare e altre epatopatie. L aumento delle perdite è la causa prevalente di malnutrizione nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, nelle infezioni e nelle infestazioni intestinali, così come nelle diarree intrattabili. Nello stesso senso agiscono le fistole intestinali che versano il contenuto intestinale all esterno o che fanno comunicare una parte alta del tratto gastrointestinale con una bassa (per esempio, la fistola gastrocolica o duodenocolica). Le patologie nefrourologiche, per esempio, l insufficienza renale cronica in stadio avanzato e/o la dialisi renale, sono caratterizzate da alterazioni biochimiche responsabili di una importante perdita dell appetito. La conseguente riduzione degli apporti, l ipercatabolismo e l aumento delle perdite di proteine con le urine, che spesso accompagnano tali patologie, possono determinare una grave compromissione dello stato nutrizionale. Nel corso delle neoplasie la malnutrizione è piuttosto frequente ed è principalmente dovuta a diminuzione degli apporti alimentari per anoressia, alla quale si sovrappone anche l interferenza delle terapie oncologiche. Le cause di malnutrizione nella sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) possono variare in relazione alla stadiazione della malattia e alla localizzazione delle complicanze. Di particolare importanza, oltre alla riduzione degli apporti, è la presenza di diarrea che, protraendosi nel tempo, diviene causa di malassorbimento. Tra le altre patologie responsabili di malnutrizione caratterizzate da notevoli 431

4 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina 432 PARTE II Scienza dell alimentazione difficoltà di alimentazione con apporti inadeguati per i fabbisogni, ricordiamo: cardiopatie congenite o acquisite, alcune patologie neuromuscolari (per esempio, paralisi cerebrale, ritardo mentale, alcune miopatie, coma), patologie respiratorie croniche e patologie psichiatriche (per esempio, anoressia nervosa). Infine la malnutrizione può svilupparsi e complicare tutte le forme morbose in cui sia necessario sospendere l alimentazione per oltre quattro giorni o vi sia una riduzione degli apporti inferiore al 50% del fabbisogno per 7-10 giorni. Aumento dei fabbisogni Il secondo meccanismo in grado di determinare una negativizzazione del bilancio nutrizionale è l aumento dei bisogni nutrizionali dovuto a ipercatabolismo. Esso è presente in diverse condizioni patologiche che comportano febbre (la febbre, di per sé, determina un aumento del MB del 13% per ogni grado centigrado superiore a 37 C), infezioni ricorrenti o per uso di particolari farmaci, o comunque in tutti i processi morbosi definiti aggressivi. La sindrome postaggressiva o, più semplicemente, malattia traumatica od operatoria, è la risposta aspecifica dell organismo alle aggressioni : traumatismi, fratture ossee, interventi chirurgici, ustioni estese, sepsi ecc. È scatenata dall intervento del sistema nervoso autonomo (simpatico) e si svolge sotto l influenza di una iperattività endocrina che interessa l ipofisi, il surrene e la tiroide, e alla quale si associa una sensibile diminuzione dell effetto insulinico. Ne consegue una situazione endocrino-metabolica caratterizzata da un aumento dei bisogni energetici e proteici di entità variabile in relazione alla natura e alla gravità dell insulto lesivo (il massimo aumento è determinato dalle ustioni estese), all età e allo stato di nutrizione del soggetto. Si deve ricordare che questa risposta, sia pure in grado lieve, è sollecitata anche dagli interventi chirurgici di minore importanza, come l appendicectomia, la plastica erniaria ecc. Tutte le patologie chirurgiche in generale sono quindi caratterizzate da un ipercatabolismo e da un aumento dei fabbisogni. Negli interventi più estesi sul tratto digestivo spesso è anche necessario il riposo intestinale parziale o totale con conseguente sospensione o riduzione degli apporti. Anche nella chirurgia toracica e in neurochirurgia, come a volte nei traumi e nelle ustioni, si hanno gravi difficoltà a una adeguata introduzione di alimenti. Tutte queste condizioni, ancora oggi troppo spesso sottovalutate, costituiscono in realtà una indicazione precisa a un supporto nutrizionale il più completo possibile in quanto presentano rischi nutrizionali più che concreti. L importanza di conoscere e correttamente valutare la malnutrizione secondaria, che a buon titolo viene definita come una malattia nella malattia, risiede nella consapevolezza di quanto essa incida nel peggiorare la prognosi quoad valetudinem e quoad vitam di qualsiasi patologia e di quanto invece un corretto intervento nutrizionale possa migliorare l efficacia della terapia, ridurre l incidenza delle complicanze e quindi migliorare la prognosi definitiva della patologia di base. QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE Ancor prima che il quadro clinico della malnutrizione sia conclamato, di frequente si devono valutare quadri di malnutrizione subclinica o marginale, iniziale o parziale, o anche condizioni di puro rischio nutrizionale. Infatti, le manifestazioni cliniche possono inizialmente non essere evidenti, ma mano a mano che la malnutrizione progredisce, dopo l esaurimento delle riserve di nutrienti 432

5 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina 433 Malnutrizione CAPITOLO 29 dell organismo, si assiste dapprima alla compromissione di certe funzioni fisiologiche evidenziabili solo con test biochimici o funzionali appropriati; in seguito compaiono i segni clinici che spesso, sovrapponendosi a quelli della malattia responsabile della malnutrizione, finiscono per confondersi con essi. In effetti la malnutrizione è spesso misconosciuta. Secondo alcuni studi in ambito ospedaliero non è identificata addirittura nel 60-70% dei casi e, di conseguenza, non è neppure corretta. Per questo l infermiere, così come le altre figure sanitarie coinvolte nell assistenza del malato, dovrebbe possedere alcune conoscenze di base dei mezzi atti a identificare la presenza di malnutrizione e il rischio nutrizionale dei pazienti. A tale proposito vanno utilizzati gli strumenti e le metodiche descritti in precedenza nel capitolo 28, paragrafo Valutazione dello stato nutrizionale. A completamento di quanto già esposto, in merito ai criteri utilizzati si precisa quanto segue: rilievi anamnestico/clinici: richiedono un approfondita anamnesi fisiologica e patologica con particolare attenzione alle variazioni del peso e degli introiti alimentari. Se gli introiti risultano inferiori al 50% dei fabbisogni, sicuramente il rischio di malnutrizione sarà elevato. Da un accurato esame obiettivo possono essere registrati segni indicativi di compromissione dello stato nutrizionale e/o di deficit vitaminico/minerale: per esempio, perdita di massa muscolare scheletrica e di grasso sottocutaneo, edemi, stomatite, segni di anemizzazione, segni cutanei e/o mucosi, lesioni a gengive, lingua, denti, unghie, capelli ecc.; rilievi antropometrici: la diminuzione del peso corporeo costituisce un segno cardinale e interessa oltre alla massa grassa (FM) anche la massa magra (FFM). Particolarmente importante è quindi la registrazione delle variazioni di peso rispetto a quello abituale. Fortemente indicativo di malnutrizione è un calo ponderale > del 10% nei 6 mesi o > del 5% nei 30 giorni (1 mese) antecedenti. Va sottolineato che valori di IMC <17 kg/m 2 o un peso corporeo <20% rispetto al peso di riferimento sono già correlati a uno stato di malnutrizione. Altri indicatori sono valori delle pliche cutanee tricipitale e sottoscapolare e della circonferenza e/o area muscolare del braccio inferiori al 15 percentile; parametri biochimici/immunologici: alla perdita di FFM partecipano non solo le proteine muscolari ma anche quelle viscerali. L interessamento viscerale può essere messo in evidenza mediante il dosaggio di determinate proteine plasmatiche. Le principali, di sintesi epatica, sono: albumina: ha l emivita più lunga, di 20 giorni; la riduzione dei suoi livelli plasmatici si associa a un peggioramento della prognosi; transferrina: ha un emivita più breve di 8 giorni; riflette le perdite e il recupero del patrimonio proteico; prealbumina: ha un emivita brevissima di 2-3 giorni; può essere utilizzata come indicatore della risposta al trattamento nutrizionale. In linea generale le proteine di sintesi epatica correlano inversamente con morbilità e mortalità: più sono basse le loro concentrazioni, più alta è la probabilità di evoluzione sfavorevole dell evento morboso. La carenza di proteine (e di certi micronutrienti come zinco e vitamina C) può determinare un ritardo di cicatrizzazione delle ferite, comprese quelle chirurgiche. La malnutrizione compromette anche i processi immunitari sia di tipo umorale che cellulo-mediati. Ne consegue una maggiore suscettibilità alle infezioni, le quali, a loro volta, 433

6 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina 434 PARTE II Scienza dell alimentazione possono essere causa ulteriore di malnutrizione: si instaura così un circolo vizioso che può portare a morte l individuo. La tabella 29.1 riporta la classificazione del grado di malnutrizione in funzione dei livelli ematici di alcune proteine e di parametri biochimici e immunologici (numero di linfociti); parametri funzionali:come conseguenza della compromissione della FFM si ha diminuzione della forza di contrazione dei muscoli scheletrici, rilevabile con prove funzionali (per esempio, dinamometria). Talora anche la funzione del muscolo cardiaco e dei muscoli respiratori può essere alterata. Indici nutrizionali Sono indicatori del rischio di malnutrizione e costituiscono un primo approccio per identificare soggetti malnutriti o a rischio da indirizzare a una valutazione nutrizionale più approfondita e quindi a trattamento. Ne sono stati proposti diversi, combinando tra loro parametri nutrizionali e variabili non nutrizionali in senso stretto ma associate a malnutrizione (per esempio, età elevata, stati ipercatabolici ecc.). Dalla somma dei punteggi attribuiti a ogni variabile si ottiene lo score finale che identifica il rischio e/o il livello di malnutrizione. Gli indici nutrizionali principali e di più diffuso impiego sono: Subjective Global Assessment (SGA); Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002); Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); Nutrition Risk Index (NRI); Mini Nutritional Assessment (MNA) (il più noto per l età geriatrica). A tutt oggi non c è accordo unanime su quale tra i diversi indici sia il migliore in termini di sensibilità e specificità nello screening della PEM. Per esempio, l A- SPEN (la Società scientifica americana di nutrizione artificiale) raccomanda l - SGA che, sebbene preciso, richiede un osservatore esperto, mentre l ESPEN (la Società europea) raccomanda l NRS-2002 che fa riferimento specificamente ai pazienti ospedalizzati. Nella tabella 29.2 sono riportate le modalità di valutazione dell NRS-2002; lo screening avviene in due fasi sequenziali, e prevede l utilizzo di parametri di semplice reperibilità. L elevata incidenza di malnutrizione, in particolare negli ospedali, preoccupa le autorità sanitarie anche in considerazione della scarsa sensibilizzazione de- TABELLA 29.1 PARAMETRI BIOCHIMICI/IMMUNOLOGICI E GRADO DI MALNUTRIZIONE* Parametro Malnutrizione Lieve Moderata Grave Albumina g/dl 3,5-3,0 2,9-2,5 < 2,5 Transferrina mg/dl < 100 Prealbumina mg/dl < 10 Retinol binding protein mg/dl 2,9-2,5 2,4-2,1 < 2,1 Linfociti /mm < 800 Indice creatinina/altezza < 60 * Fonte: Linee Guida SINPE (Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale),

7 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina 435 Malnutrizione CAPITOLO 29 TABELLA 29.2 NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002) Screening iniziale 1. IMC è < 20? Sì No 2. Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? Sì No 3. Il paziente ha ridotto gli introiti negli ultimi 7 giorni? Sì No 4. Il paziente è critico? Sì No Se la risposta è Sì ad almeno una domanda passare allo screening successivo Screening finale Punti Punteggio A Punti Punteggio B Alterazione dello stato nutrizionale Condizione medica e trattamento 0 Normale stato di nutrizione 0 1 Perdita di peso > 5% in 3 mesi, o 1 Assunzione alimentare pari al 50-75% dei fabbisogni nella settimana precedente 2 Perdita di peso > 5% in 2 mesi, o IMC 18,5-20,5 e condizioni generali scadute, 2 o Assunzione alimentare pari al 25-50% dei fabbisogni nella settimana precedente 3 3 Perdita di peso > 5% in 1 mese, o IMC <18,5 e condizioni generali scadute, o Assunzione alimentare pari a 0-25% dei fabbisogni nella settimana precedente Normali necessità metaboliche Frattura dell anca Presenza di patologie croniche in particolare con complicanze acute: cirrosi, BPCO, emodialisi, diabete Chirurgia addominale maggiore Ictus Infezioni polmonari gravi Neoplasie di interesse ematologico Traumi cranici Trapianto di midollo osseo Pazienti in terapia intensiva Somma: totale punteggio A + totale punteggio B (+ 1 per un età > 70 anni ) < 3 Rischio assente o lieve: rivalutare ogni settimana > 3 Rischio moderato/elevato: iniziare intervento nutrizionale gli operatori sanitari alla sua rilevazione e trattamento. Negli ultimi 30 anni non è stato documento alcun miglioramento della sua prevalenza. Nel 2002 il Consiglio d Europa ha elaborato un documento di consenso sulla prevenzione della malnutrizione negli ospedali nel quale viene ribadita la necessità di valutazione del rischio di malnutrizione in tutti i pazienti ospedalizzati già nelle prime ore dal ricovero, con un inquadramento più ampio da parte di un team nutrizionale nei pazienti a rischio e, se necessario, con impostazione di una terapia adeguata; vengono anche segnalate le principali barriere a una assistenza nutrizionale appropriata e le possibili raccomandazioni operative. FOCUS CLINICI RUOLO DELL INFERMIERE NELLO SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE E NELL ASSISTENZA NUTRIZIONALE DI PAZIENTI MALNUTRITI 435

8 P02Cap29-Battaglia-Noè-3a bozza :18 Pagina 436

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