S. PETROZZINO 1, G. SCHIERANO 1, P. IMAZIO 1, A. BOTTAZZI 1, M. LEONARDI 2, A. PIAGETTO 2, C. BARBATO 2, L. BENNATI 2

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1 EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3) Procedura di screening della malnutrizione per pazienti affetti da grave cerebrolesione e mielolesione: esperienza interdipartimentale delle problematiche nutrizionali presso l A.S.O. di Alessandria S. PETROZZINO 1, G. SCHIERANO 1, P. IMAZIO 1, A. BOTTAZZI 1, M. LEONARDI 2, A. PIAGETTO 2, C. BARBATO 2, L. BENNATI 2 La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un alterazione della qualità della vita. Già all ammissione in ospedale la malnutrizione è presente nel 40-50% dei soggetti ed oltre la metà dei pazienti peggiora lo stato nutrizionale durante la degenza 1 ( Tab. I). La malnutrizione si associa ad un aumento delle complicanze e dei costi della malattia, ad un maggior numero di giorni di degenza ospedaliera, ad una più lenta convalescenza e ad una aumentata mortalità. Se nell ambito delle Gravi Cerebrolesioni Acquisitre (GCA) e delle mielolesioni l incidenza della malnutrizione può ritenersi sovrapponibile ad altre patologie neurologiche, occorre tener conto che nell ambito del decorso clinico si deve affrontare costantemente il problema nutrizionale in quanto la presenza di uno stato catabolico associato alla pressoché costante presente di disfagia rende la problematica ancora più complessa. Le cause generali di malnutrizione nella popolazione generale ospedaliera possono correlarsi a: 1. ridotto introito di nutrienti; 2. aumentate perdite di nutrienti (malattia pancreatica,malattia infiammatoria intestinale,fistole digestive); 3. alterato metabolismo di nutrienti; 4. aumentato fabbisogno di nutrienti (malattie critiche come stress da trauma,ustioni, mielolesione, grave cerebrolesione acquisita, interventi chirurgici, sepsi). Se numerosi RCT clinici dimostrano che l intervento nutrizionale è efficace nel migliorare o prevenire la malnutrizione, a maggior Tabella I. Nazione N. Paz. Tipologia Prevalenza Autori reclutati Austria 640 Mixed 49,1 Galvati et al Danimarca 590 Mixed 39,9 Rasmussen et al Francia 1290 Med/Chir 41,9 Dechelotte et al Germania 1886 Mixed 27,4 Pirlicha et al Inghilterra 850 Mixed 20,0 Edington et al Italia 1458 Mixed 21,3 Lucchin et al Olanda 155 Mixed 45,9 Audivert et al Polonia 3310 Mixed 21,0 Dzieniszevshy et al Svizzera 995 Med/Chir 17,3 Kyle et al Dipartimento di Riabilitazione, SOC di Gravi Cerebrolesioni Acquisite e Mielolesione; 2 SOS dietetica e nutrizione clinica (SOC di Medicina Generale), A.S.O. SS Antonio, Biagio e C. Arrigo di Alessandria ragione diventa necessario un precoce approccio nutrizionale a tutti i pazienti ricoverati per GCA, utilizzare una procedura per l identificazione e il monitoraggio dei soggetti e attuare un trattamento nutrizionale adeguato il più precoce possibile. Un adeguato supporto metabolico-nutrizionale è essenziale per: 1) correggere le alterazioni metaboliche; 2) limitare l ipercatabolismo; 3) ridurre la morbilità; 4) permettere lo svolgimento di un appropriato programma riabilitativo. L efficacia della NE nella popolazione malnutrita in ambito ospedaliero è stata evidenziata da Stratton e al. con un analisi di 74 trial per un totale di 2760 pazienti. Hanno dimostrato che la NE migliora sostanzialmente l apporto nutrizionale, attenua la perdita di peso e la perdita di massa magra, migliora gli outcome funzionali, migliora gli outcome clinici con riduzione della mortalita,delle complicanze e della degenza, permette un risparmio riducendo i costi correlati alle complicanze e alla durata di degenza 2. La valutazione dello stato nutrizionale dei pazienti prevede abitualmente tecniche antropometriche come il peso corporeo, la misurazione di pliche cutanee, la misurazione della circonferenza del braccio e parametri biochimici come l albuminemia, la prealbuminemia, l RPB o la transferrinemia che vengono utilizzati nel monitoraggio dei pazienti sottoposti a NE. Le condizioni cliniche generali del paziente (stato di coscienza, capacità di deglutire liquidi e solidi, presenza di riflesso della tosse, ecc ) indirizzano invece verso la modalità più adeguata di somministrazione del supporto nutrizionale. Eccezion fatta per situazioni cliniche particolari, la via di somministrazione da preferire per la farmaco-nutrizione è quella enterale. I vantaggi della Nutrizione Enterale (NE) sulla Nutrizione Parenterale Totale (NPT) sono ormai assodati: da un punto di vista fisiopatologico e dagli studi sperimentali la NE permette il mantenimento dell integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, migliora l utilizzazione dei substrati nutritivi, presenta una maggiore facilità e sicurezza di somministrazione ed un minor costo 3. La scelta della via di somministrazione della NE viene fatta in base alla durata prevista del trattamento, alle condizioni del tratto gastrointestinale e al rischio di aspirazione. Le vie più usate sono quella NASALE (nasogastrica, nasoduodenale, nasodigiunale) o la STOMIA. Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

2 PETROZZINO PROCEDURA DI SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE PER PAZIENTI AFFETTI DA GRAVE CEREBROLESIONE E MIELOLESIONE: ESPERIENZA... La prima procedura è di più facile acquisizione ma meno tollerata dal paziente per cui è limitata a brevi periodi di tempo in attesa di un recupero delle fisiologiche capacità di nutrizione orale (un tempo comunque non superiore alle 4 settimane). La seconda, largamente utilizzata nei pazienti con GCA, è indicata per periodi prolungati di farmaconutrizione, e oltre ad essere più tollerata dal paziente, è più facilmente gestibile anche in ambito domiciliare o in struttura assistenziale. Le miscele utilizzate risultano composte da macronutrienti (glucidi, protidi,lipidi), micronutrienti (vitamine e sali minerali) ed acqua. Procedura di screening della malnutrizione L'A.S.O. SS. Antonio, Biagio e C. Arrigo di Alessandria è una struttura dedicata al trattamento dei pazienti affetti da gravi patologie traumatiche. È inserita e coordinata con il sistema di assistenza sanitaria territoriale (118) nelle sue varie articolazioni, garantendo al paziente politraumatizzato un percorso ottimale sia nella fase intraospedaliera che in quella extraospedaliera. Essa è costituita da 3 presidi ospedalieri : Il Presidio Civile, sede del DEA e delle SOC dedicate alla fase acuta, il Presidio C. Arrigo che assolve alle problematiche dell età evolutiva, e, a partire dal gennaio 2007, il Presidio Riabilitativo Teresio Borsalino sede di riabilitazione di secondo e terzo livello per mielolesioni e gravi cerebrolesioni acquisite (GCA). All attivazione del Presidio Borsalino dal 1/7/08 ha fatto seguito l attivazione del Dipartimento strutturale di Riabilitazione e ciò ha comportato in primis una revisione dell assetto organizzativo generale, poi, da parte dei Dipartimenti coinvolti nella funzione assistenziale del mieloleso e grave cerebroleso, la preparazione e condivisione, e quindi l applicazione, di procedure e protocolli operativi. All avvio della attività del III livello riabilitativo è stato avviato: Un processo di organizzazione della funzione assistenziale della GCA coordinato dal Dir. Med. Responsabile della S. S. delle Gravi Cerebrolesioni acquisite( in servizio nella S.O.C. di Medicina fisica di 2 livello presso il Presidio Civile) che ha portato alla formazione e la coesione di un gruppo di lavoro dedicato al paziente neurologico (formato da 1 dir. Med. fisiatra, 3 terapisti e 1 logopedista che si fanno carico dei pazienti mielolesi e gravi cerebrolesi ricoverati in fase acuta presso il Civile). creazione di un gruppo di lavoro interdipartimentale ad hoc sulle gravi disabilità (mielolesione e GCA) che vede coinvolti Dir. Medici di Riabilitazione, Rianimazione, Neurochirurgia, Neurologia e di Dietetica e Nutrizione clinica oltre a personale fisioterapico, logopedico e infermieristico.tale gruppo prevede incontri settimanali per gestire le problematiche cliniche e individuare il percorso clinico-assistenziale più adeguato per i pazienti. l'uso di procedure e protocolli condivisi tra cui la procedura di screening della malnutrizione per pazienti adulti ospedalizzati che viene utilizzata seguendo le linee guida della rete dei centri di dietetica della Regione Piemonte 4. Campo di applicazione La procedura va eseguita entro le 48 h dall ingresso in ospedale, da parte del personale sanitario del reparto di degenza e va ripetuta ogni 7 giorni. Per questo obiettivo è stata evidente l'importanza della creazione e implementazione di un gruppo di lavoro organizzato in team che ha visto affiancate le professionalità dell'emergenza (intensivisti e infermieri di area critica) a quelle della riabilitazione (fisiatri, fisioterapisti, logopedisti) e al nutrizionista clinico unite da un linguaggio comune e da un costante dialogo circa le modalità di trattamento. Tutte le valutazione vengono eseguite presso la Rianimazione, i Reparti per acuti del presidio Civile e presso la SOC di riabilitazione delle GCA presso il Presidio Borsalino. I risultati ottenuti, al fine di eventuali variazioni dei programmi terapeutici, vengono periodicamente valutati insieme ai medici afferenti al gruppo interdisciplinare sulle GCA. Alla dimissione dalla riabilitazione tutti i pazienti affetti da problematiche nutrizionali vengono sottoposti a follow-up. Definizioni Malnutrizione: condizione clinica che risulta dalla deplezione di un nutriente essenziale o di un compartimento corporeo. Secondo la definizione del Council on Food and Nutrition dell American Medical Association, indica uno stato di alterazione funzionale strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente a discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o utilizzazione) dei nutrienti essenziali e di calorie. BMI: indice di massa corporea che deriva dal rapporto peso (kg)/statura (m 2 ); il BMI classifica gli stati ponderali (allegato nomogramma per il calcolo). NRS: Nutritional Risk Screening strumento per la valutazione del rischio di malnutrizione secondo ESPEN (Società Europea di Nutrizione Parenterale e Enterale) (Clinical Nutrition 2003;22: ) (allegato). Perdita di peso: variazione del peso corporeo in un arco di tempo definito, secondo la peso iniziale-peso attuale seguente formula: x 100. peso iniziale Alimentazione attuale=ingesta=introito alimentare : sono considerate in questa procedura come sinonimi di quantità di cibo che il paziente assume nelle 24 h. Obbiettivi della valutazione interdisciplinare: instaurare un programma riabilitativo corretto personalizzato sul paziente; prevenzione e correzione della malnutrizione; svezzamento dalla nutrizione parenterale e implementazione di quella enterale; svezzamento dall utilizzo di Nutrizione enterale di fino al ripristino eventuale di nutrizione per os. Screening nutrizionale Alla base dello screening nutrizionale vengono utilizzati i seguenti strumenti: 1. calcolo del rischio di malnutrizione con Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (Tab. II). 2. modalità operative per il rilievo peso corporeo e dell altezza 3. normogramma per il calcolo del BMI 4. modalità operative rilievo ingesta alimentari Calcolo del rischio di malnutrizione con malnutrition universal screening tool (MUST). 2. Modalità operative per il rilievo di peso corporeo e altezza Trattandosi di i Pazienti allettati si raccomanda di: 1. Non pesare il paziente in corso di terapia infusiva. 2. Rilevare il peso nell arco della mattinata o comunque nella stessa fascia oraria. 3. Utilizzare il sollevatore meccanico, indicato per la movimentazione dei pazienti allettati e dotato di accessorio specifico per il peso corporeo se in alternativa non sono presenti letti a bilancia. 4. Per tutti i pazienti allettati l altezza si ricava basandoci su documenti di identità o sul dato anamnestico. 2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

3 PROCEDURA DI SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE PER PAZIENTI AFFETTI DA GRAVE CEREBROLESIONE E MIELOLESIONE: ESPERIENZA... PETROZZINO Tabella II. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Calcolo dei punteggi per tre distinte sezioni Indice di massa Decremento ponderale Effetti nel breve corporea kg/m 2 involutivo in 3-6 mesi termine della malattia Punteggio Punteggio Punteggio 0 se >20,0 0 se <5% 2: se gli apporti 1 se 18, se 5-10% alimentari fortemente 2 se <18,5 2 se >10% ridotti negli ultimi 5 gg o previsti nei prossimi 5 Tabella III. Tabella III. Nazione Paz. reclutati Tipologia Prevalenza Autori Italia 1454 Mixed 3,9 Lucchin et al Polonia 3310 Mixed 10,4 Dzieniszewsky et al Spagna 250 Riabilit ort. 8,0 Sanchez et al Danimarca 590 Med/Ort 26,0 Rasmussen et al Austria 640 Mixed 9,8 Galvan et al Somma dei punteggi delle tre sezioni Valutazione del rischio di malnutrizione 0 = Basso 1 = Medio 2 = Alto 3. Normogramma per il calcolo del BMI Sempre nella popolazione generale la prevalenza del BMI varia da3,9 al 26,0. (Tab. III) 4. Modalità operative per il rilievo delle ingesta alimentari All ingresso: va indagata con quesito specifico al familiare o al paziente quando possibile relativamente alla assunzione quantitativa di alimenti prima dell evento acuto. Durante il ricovero: va monitorizzata l effettiva introduzione calorica (Nutrizione parenterale, Nutrizione Enterale, eventuale assunzione alimentare per os) e registrata con modalità tali da renderne possibile la quantificazione. A titolo di esempio viene allegata una scheda di rilevamento (Tab. IV). Descrizione delle attività Calcolo del rischio di malnutrizione Applicazione NRS (Tab. IV) Modalità operative per il rilievo peso corporeo e dell altezza Normogramma per il calcolo del BMI Modalità operative rilievo ingesta alimentari (Tab. V) La tecnica della nutrizione enterale Il quadro clinico di base e le condizioni del paziente orientano nella pratica clinica le scelte operative della NE: sede d infusione, tipo di miscela e modalità di somministrazione. Negli anni recenti la gastrostomia endoscopica (PEG) è stata utilizzata con frequenza crescente, costituendo una metodica di riferimento di particolare utilità nella NE di lunga durata. Per la scelta della miscela nutritiva è possibile ricorrere ai numerosi prodotti elaborati dall industria, disponibili ad un costo contenuto, con caratteristiche molto differenti in relazione alla densità calorica, alla distribuzione ed al diverso grado di complessità dei principi nutritivi. Nel complesso queste miscele possono essere indicate come diete a formula definita e divise in: 1. miscele di alimenti naturali,in sospensione omogenea sterile; 2. miscele polimeriche contenenti proteine intere isolate,destrine.oligosaccaridi,oli vegetali con o senza fibre; 3. miscele oligo-monomeriche contenenti proteine parzialmente idrolizzate,piccoli peptidi a catena corta,aminoacidi singoli,destrine ed oli vegetali; 4. soluzioni per il trattamento di patologie specifiche (Impact paziente critico, Nutrodrip Diabetic diabete mellito, Renalcare insufficienza renale cronica, Pulmocare insufficienza respiratoria cronica). Nel paziente con discreta funzionalità dell apparato gastrointestinale la soluzione migliore e rappresentata dall impiego di diete polimeriche. Prima di iniziare la somministrazione è necessario escludere la presenza di ristagno gastrico con la semplice procedura di aspirazione dal SNG. In caso di SNG posizionato nello stomaco e di normale funzionalità intestinale può essere somministrata una soluzione polimerica a concentrazione normale (Nutrison Standard, Osmolite, ecc.) con velocita pari a ml/h: gli incrementi saranno sempre graduali in modo da raggiungere l apporto desiderato nel giro di qualche giorno. In caso di sondino posizionato nel duodeno o nel digiuno e preferibile iniziare con velocità più basse (25-30 ml/h) di una soluzione polimerica diluita (Pre Nutrison) aumentando molto gradualmente il volume e controllando il ristagno ogni 6 ore. Anche se la somministrazione con la tecnica del basso flusso continuo con l ausilio di una nutripompa permette risultati migliori, le miscele si possono infondere in modo intermittente con boli di cc in siringa ripetuti ad intervalli di 4-6 ore 5. Finalità della procedura Monitoraggio del rischio di malnutrizione Inserimento in programma nutrizionale Gestione e follow-up durante il ricovero ed eventualmente dopo la dimissione. Risultati Dal luglio 2007 al Maggio 2008 sono stati ricoverati per riabilitazione n. 47 pazienti affetti da GCA. I reparti di provenienza sono stati nel 90% dei casi rianimazione e neurochirurgia. La procedura di screening nutrizionale e presa in carico multidisciplinare è stata attuata all avvio del gruppo interdipartimentale dal 1 dicembre Modalità organizzativa. Nei primi 6 mesi di attività le problematiche nutrizionali dei pazienti ricoverati (n.20) in fase acuta sono state affrontate in modo non organizzato nei singoli raparti; nei 6 mesi successivi per i rimanenti 27 pazienti la problematica è stata affrontata in modo interdisciplinare. Nel corso della degenza riabilitativa tutti i pazienti sono stati valutati dallo specialista nutrizionale. Sono stati monitorati i parametri clinici più comuni (condizioni generali, tolleranza della miscela infusa, comparsa di diarrea, vomito) e i parametri ematochimici più strettamente correlati all apporto nutrizionale (glicemia, albumina, proteine totali e linfociti). Timing Posizionamento della PEG. Il posizionamento della PEG in sostituzione del SNG è avvenuta nei primi 6 mesi di attività prevalentemente durante il ricovero in riabilitazione intensiva: 12 pazienti Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3

4 PETROZZINO PROCEDURA DI SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE PER PAZIENTI AFFETTI DA GRAVE CEREBROLESIONE E MIELOLESIONE: ESPERIENZA... Tabella IV. Screening di rischio nutrizionale (NRS 2002). Sig Data.... Screening iniziale si no 1 BMI < 20,5 2 Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi * * % dimagramento = peso iniziale peso attuale x 100 peso iniziale 3 Il paziente ha ridotto l alimentazione nell ultima settimana 4 Il paziente è severamente ammalato Se tutte e 4 le domande hanno risposta negativa il paziente non è a rischio e va rivalutato dopo 1 settimana Se anche solo una risposta è positiva si procede allo screening finale. Screening finale Punti Malnutrizione Punti Severità di malattia Assente 0 Stato nutrizionale normale Assente 0 Frattura femore Lieve 1 Dimagramento < 5% in 3 mesi Lieve 1 Malattie croniche con complicanze (cirrosi, diabete, dialisi, BPCO) punteggio ingesta tra 11 e 15 Neoplasie Moderata 2 Dimagramento >5% in 2 mesi Moderata 2 Chirurgia maggiore Stroke BMI compreso tra 18,5-20,5 Emoblastosi Polmoniti gravi Punteggio ingesta tra 10 e 5 Grave 3 Dimagramento > 5% in 1 mese Severa 3 Grave cerebrolesione acquisita > 15% in 3 mesi Lesione midollare Trapianto midollo osseo BMI < 18,5 Terapia intensiva Punteggio ingesta < 5 Punteggio Punteggio Punteggio totale : Se il paziente ha un età superiore a 70 anni aggiungere 1 al punteggio totale Valutazione rischio nutrizionale: Punteggio < 3 rivalutazione dopo 1 settimana > 3 paziente a rischio che richiede piano nutrizionale su 20 pazienti totali. Nei 6 mesi successivi in 2 soli casi su 27 pazienti totali il SNG è stato sostituito con PEG durante la fase riabilitativa. In totale sono stati sottoposti a NE n. 35 pazienti. Tolleranza alla NE : un solo paziente ha presentato una scarsa tolleranza nei confronti della NE per PEG con un quadro clinico di diarrea resistente alla comune terapia farmacologica; il quadro clinico ha imposto la sospensione della NE ed il ripristino della nutrizione parenterale. Ripristino alimentazione per OS. Al termine della degenza in riabilitazione 12 pazienti su 47 erano portatori di PEG e 5 pazienti sottoposti a NE totale ( 4 dei quali con LCF 2, 1 paziente affetto da s. Loocked-in), e 7 pazienti a NE integrata a nutrizione per OS. Nei rimanenti pazienti la sospensione della NE è avvenuta mediamente a circa 100 giorni dall evento acuto. A distanza di 4 mesi l 80% circa dei pazienti non ha più necessitato di supporto nutrizionale. Velocità di infusione. L inizio dell infusione è stato graduale, con un progressivo aumento della velocità di infusione dai 30 ml/h a 85 ml/h. Non abbiamo superato tale limite nella NE continua in quanto consente di controllare le complicanze da rigurgito. Particolare attenzione viene posta a questo parametro in corso di rialzo termico > 38 C (per la più elevata frequenza di rigurgiti) o di insorgenza di diarrea, durante i quali viene ridotta a velocità non > a 40 ml/h. I parametri ematochimici monitorati nel tempo (Proteine totali, Albumina, Transferrina, Emoglobina, linfociti) e l Urea urinaria 24 ore hanno dimostrato modifiche rientrando nei valori di norma nei pazienti che hanno ripreso la alimentazione per OS. Nei rimanenti sottoposti a NE hanno permesso di scegliere miscele nutrizionali più adeguate 4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

5 PROCEDURA DI SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE PER PAZIENTI AFFETTI DA GRAVE CEREBROLESIONE E MIELOLESIONE: ESPERIENZA... PETROZZINO Tabella V. Pasto Colazione Latte o Caffellatte <2 <1 <0 Biscotti o Fette biscot. <2 <1 <0 Pranzo Primo piatto <4 <3 <2 <1 <0 Secondo piatto <4 <3 <2 <1 <0 Cena Primo piatto <4 <3 <2 <1 <0 Secondo piatto <4 <3 <2 <1 <0 Totale =. Colazione pranzo cena N.B.: di ciascun pasto sommare i numeri corrispondenti alle caselle prescelte: es. (1+2)+(2+1)+(3+3) = 12 Legenda Risultato Score Da 20 a 16 Score 0 Da 15 a 10 Score 1 Da 12 a 5 Score 2 < 5 Score 3 Conclusioni L approccio interdisciplinare nella gestione delle problematiche nutrizionali GCA e mielolesioni si è rivelato estremamente utile specialmente se avviato precocemente e cioè nei reparti di terapia intensiva. Diretta conseguenza di questa modalità di presa in carico è stata la possibilità di trasferire il paziente direttamente dalla Terapia Intensiva alla Riabilitazione by-passando quel periodo di post - acuzie che spesso veniva realizzato per una lacuna organizzativa o per una eccessiva prudenza che non trovava conferma nel quadro clinico reale del paziente. Inoltre questa modalità ha portato ad un più precoce posizionamento della PEG che avviene per lo più in fase acuta. Nei primi 6 mesi di attività infatti molti pazienti sottoposti a NE che giungevano in riabilitazione erano ancora portatori di SNG: il posizionamento di una PEG avveniva durante la fase di riabilitazione intensiva, cioè costantemente in ritardo in relazione alla evolutività clinica dei pazienti. Questo ritardo trova una risposta nel fatto che nei primi 6 mesi di attività le problematiche nutrizionali sono state affrontate per un determinato paziente in un reparto e in quel determinato momento ; nei 6 mesi successivi la problematica è stata affrontata in modo interdisciplinare, valutata per un determinato paziente inserito in un percorso diagnostico-terapeutico e in un contesto di evolutività clinica. Il supporto nutrizionale come parte integrante del trattamento deve essere considerato il più precocemente possibile e deve essere adattato al paziente. Tutti i pazienti devono ricevere un supporto nutrizionale dopo una accurata valutazione clinica. La famiglia ed il paziente devono inoltre ricevere una completa informazione sulla terapia nutrizionale. Le formule immunonutrizionali devono essere riservate ai pazienti che possono beneficiare dell utilizzo delle stesse. Se necessario un adeguato supporto nutrizionale artificiale deve essere mantenuto anche nel periodo post-ospedalizzazione 6. Per quanto attiene al supporto nutrizionale enterale con prodotti farmaconutrizionali alcuni nutrienti chiave sembrano in grado di modulare una larga varietà di processi infiammatori,metabolici ed immunologici ed alcune metanalisi suggeriscono una riduzione delle infezioni e della durata della ospedalizzazione in pazienti chirurgici. Vi è ancora dibattito sul fatto che gli effetti benefici siano dovuti al supporto nutrizionale in toto o ai singoli immunomodulatori 7. Altrettanto importante è il follow-up interdisciplinare del paziente nella fase di riabilitazione intensiva e di reinserimento socio-familiare. Bibliografia 1. Phillips GD, Oders CI, La nutrizione entrale e Parenterale. Il Pensiero Scientifico Editore Stratton, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN ) :standard for home Nutritional Support. Nutr. Clin. Pract Nutrizione Artificiale a Domicilio (NAD). Programmazione della rete delle Strutture Organizzative di Dietetica e Nutrizione Clinica. D.G.R. Piemonte 19 novembre 2007;13: Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale, anno Gentili A, Mentasi MA, Rigon LA, Silvestri C. Il paziente critico. Casa Editrice Ambrosiana Food and nutritional care in hospital-council of Europe Council of Europe Committee of Ministers Resolution ResAP, Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 5