Lo screening mammografico per la diagnosi precoce del carcinoma mammario

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1 Lo screening mammografico per la diagnosi precoce del carcinoma mammario Attività e risultati e dati preliminari 2013

2 A cura del Centro Screening di Asl Milano 1 Danilo Cereda, Piera Ceresa, Loredana D Eramo, Claudia Antonioli, Daniela Cavagnini, Laura Gariani, Paola Morelli, Teresa Bonaiuto, Stefania Tonani, Stefano Poppi, Giovanni Beghi (responsabile UO) Report realizzato grazie all attività di tutti gli operatori dei centri erogatori che lavorano nell ambito di screening in collaborazione con Asl Milano 1 Azienda Ospedaliera di Legnano UO Radiologia e Diagnostica per Immagini del PO di Legnano e Cuggiono (Dott. Dott. Ivo Bergamo Andreis Cesarini Sforza) UO Radiologia e Diagnostica per Immagini del PO di Magenta e del PO Abbiategrasso (Dott. Francesco Caimi ) Azienda Ospedaliera Salvini UO di Radiologia 1 del PO di Garbagnate e del PO di Bollate (resp. Dott. Alberto Cazzulani) UO di Radiologia 2 del PO di Rho (responsabile Dott. Gianmario Favagrossa) Clinica San Carlo (Paderno D) UO Radiodiagnostica e Radiologia Interventistica (resp. Dott. Alberto Sironi D) Casa di Cura Ambrosiana (C. Boscone) UO Radiologia (resp. Dott. Castiglione) Si ringrazia per la collaborazione nella stesura del report e nella realizzazione delle attività legate allo screening : - Dipartimento di Cure Primarie Maria Elena Pirola (direttore del dipartimento) - Dipartimento Governance Daniela Malnis (direttore del dipartimento) - U.O.C. Accreditamento, Contratti E Controllo Strutture Sanitarie di Asl Milano 1 Maria Antonietta di Giacomo, Eugenia Vismara, Elena Pirotta, Anna Morabito (responsabile UO) - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell Università degli Studi di Milano Lorenzo Bertizzolo, Valentina Degnoni, Francesca Zangirolami, Silvana Castaldi e Francesco Auxilia (Direttore della Scuola) Rho 29/11/2013 2

3 Sommario Introduzione... 4 Metodi... 5 Funzionamento del programma di screening... 5 Raccolta e analisi dei dati... 5 Confronto ed integrazione con dati esterni al centro screening... 6 Risultati... 7 Indicatori organizzativi... 7 Indicatori del processo diagnostico... 9 Indicatori di impatto del programma di screening Conclusioni Tavola riassuntiva dei dati e degli indicatori Appendice Schede sinottiche per centro di erogazione Schede Sinottiche per distretto Dati preliminari

4 Introduzione In tutti i paesi occidentali ed industrializzati il tumore della mammella ha raggiunto livelli di incidenza tali da rappresentare una vera e propria malattia sociale. Nel 2012 in Italia sono stati diagnosticati circa nuovi casi di carcinomi della mammella. Considerando le frequenze nelle varie fasce d età, i tumori della mammella rappresentano il tumore più frequentemente diagnosticato tra le donne sia nella fascia d età 0-49 anni (41%), sia nella classe d età anni (35%), sia in quella più anziana 70 anni (21%). Negli ultimi anni, si è data particolare importanza alla possibilità di controllare la mortalità per carcinoma mammario con un intervento sistematico di diagnosi precoce. La risposta più efficace ed efficiente alla domanda di prevenzione per il carcinoma della mammella è l attivazione, in tutto il territorio nazionale, di programmi di screening mammografico di alta qualità, indirizzati alle donne nelle fasce d'età a maggior rischio, con priorità per le donne in età compresa tra i 50 ed i 69 anni. Dal 2000, a seguito del DCR 29 luglio /VI Piano Oncologico Regionale , l ASL insieme alle Strutture Sanitarie accreditate del territorio, ha avviato un programma di screening del tumore della mammella, denominato Progetto Donna, mediante offerta attiva biennale della mammografia rivolto alle oltre donne residenti di età compresa tra i 50 ed i 69 anni, secondo le indicazioni delle Linee Guida Europee, nazionali e regionali. A sostegno dei programmi di screening, per standardizzare e monitorare la qualità dell offerta, oltre che implementare un sistema di indicatori di processo, Regione Lombardia ha approvato con DDGSAN 7248/2007 il documento Organizzazione di programmi di screening in Regione Lombardia- Raccomandazioni per la qualità (1) che fornisce, per ciascuna linea di attività spunti valutativi utili per la condivisione di elementi di qualità di cui si tiene conto in fase contrattuale ed a cui ci si riferisce per gli aspetti tecnico procedurali e valutativi. Il programma di screening per la prevenzione del carcinoma mammario nell ASL Milano 1 è attivo a pieno regime ed è oggi rivolto alle donne anni. Obiettivo del report è fornire un aggiornamento sull andamento dei principali indicatori di processo e di esito in merito all attività dal 2000 al

5 Metodi Funzionamento del programma di screening La popolazione target del programma di screening è rappresentata dalle assistite residenti in età compresa tra 50 e 69 anni, con un intervallo di chiamata biennale (24 mesi); nel caso di non rispondenza è previsto un sollecito. Dal 2011 sono state invitate le donne a partire dai 48 anni. L adesione alla mammografia è volontaria e avviene su invito della ASL mediante lettera con cadenza biennale. Nell'invito è indicato l'appuntamento presso uno dei centri erogatori presenti sul territorio della ASL (Legnano, Magenta, Corsico, Garbagnate, Bollate, Cesano Boscone, Cuggiono, Abbiategrasso, Rho, Paderno Dugnano) grazie alla collaborazione delle aziende ospedaliere (AO Legnano, AO Salvini) o delle strutture private e accreditate (Clinica San Carlo, Casa di Cura Ambrosiana). L esame è eseguito presso il Servizio di Radiologia indicato nella lettera, ha una durata inferiore ad un ora ed è gratuito. Le mammografie di screening sono lette in cieco da due lettori, di cui almeno uno deve essere qualificato per l attività di screening. In questa attività sono complessivamente coinvolti 28 radiologi organizzatisi in ciascuna azienda in pool di lettori prevalentemente dedicati ed abbastanza stabili nel tempo. L esito viene comunicato personalmente, con il consiglio di ripetere l esame dopo due anni in caso di esito negativo del test. In caso di esito dubbio o positivo, la donna viene contattata direttamente per eseguire esami più approfonditi, in grado di confermare la presenza di eventuali alterazioni riscontrate all esame mammografico: radiografie aggiuntive, visita senologica ed ecografia mammaria. Raccolta e analisi dei dati I dati sono raccolti grazie al software aziendale del ProgettoDonna che registra ogni fase del processo: dall individuazione dell assistita da invitare all eventuale trattamento chirurgico: il software permette di lavorare in remoto direttamente dalle sedi ospedaliere e dal centro screening. Il periodo di riferimento dei dati è dal 2000 al In tabella 1 sono elencati gli indicatori (e le modalità di calcolo) utilizzati per la valutazione dei programmi 1 L analisi dei dati è stata condotta per coorte di esame, ovvero viene considerata come coorte di riferimento quella in cui per tutti i soggetti l esame mammografico è prenotato dal centro screening in un determinato anno. Ciò significa che se ad un soggetto, ad esempio, è stato fissato l appuntamento a dicembre 2009 ma per vari motivi si sposta l appuntamento e si sottopone a mammografia di screening a febbraio 2010 viene considerato facente parte della coorte Analogamente si procede per gli invitati non rispondenti, ad esempio, nel 2009 e sollecitati con lettera per un appuntamento a marzo I dati sono stati analizzati anche in relazione alla tipologia di accesso, se ne riportano le definizioni per facilitare la lettura del report: - primi esami, si intendono le assistite che partecipano per la prima volta al programma di screening; in alcune analisi si dividono in assistite che non hanno mai ricevuto nessun invito ed in assistite che hanno ricevuto un invito ma non hanno mai partecipato; 1 Giordano, L., Giorgi, D., Frigerio, A., Bravetti, P., Paci, E., Petrella, M., & Ponti, A. (2006). Indicatori e standard per la valutazione di processo dei programmi di screening del cancro della mammella. Epidemiologia e Prevenzione, 2 (supplemento 1). 5

6 - esami successivi, si intendono le assistite che hanno già usufruito del programma di screening, ovvero che hanno effettuato almeno una mammografia con il programma di screening. Tabella 1: indicatori utilizzati nome indicatore formula* valore accettabile** valore desiderabile** estensione invitati / assistiti target adesione grezza rispondenti / invitati >5 >7 adesione corretta rispondenti / (invitati - esclusi) > >75% tasso di approfondimento positivi / rispondenti <7% - <5% <5% - <3% tasso di ripetizione per motivi tecnici totali vpp carcinomi richiamate per motivi tecnici/ richiamate per approfondimenti carcinomi individuati / totale richiami per approfondimenti <3% <1% nessuno standard indicato tasso identificazione carcinomi carcinomi individuati / rispondenti >2,0 - >1,0 >2,5 - >1,5 tempo tra la mammografia di screening e l esito (negativo) tempo tra la data di effettuazione del test e la data di effettuazione dell approfondimento rapporto biopsie benigne/maligne proporzione carcinomi duttali in situ proporzione di tumori invasivi <10 mm tasso di identificazione dei tumori invasivi <=10 mm data test - data invio lettera negativa data test - data di effettuazione dell'approfondimento lesioni benigne operate/ cancri operati Carcinomi in situ individuati/ carcinomi carcinomi <= 10mm individuati / carcinomi carcinomi <= 10mm individuati / rispondenti * nella lettura delle formule è da considerare che si intende il numero di pazienti e non le singole prestazioni ** ove sono presenti 2 valori il primo si riferisce ai primi esami, il secondo agli esami successivi 9 entro 15 giorni di calendario 9 entro 10 giorni di calendario 9 entro 20 giorni di calendario 9 entro 11 giorni di calendario <=1:1- <=0,5:1 <=0,5:1- <=0,25: >= 2-25% >= 25%-3 La classificazione dei tumori è indicata secondo le raccomandazioni della classificazione TNM internazionale attualmente in uso 2. Confronto ed integrazione con dati esterni al centro screening I dati di Asl Milano 1 sono stati confrontati con gli ultimi dati di riferimento lombardi 3 ed italiani, tratti dalle survey GISMA 2012 (dati 2010) 4. I potenziali cancri intervallo sono stati individuati tramite record linkage tra base dati proveniente dal sistema gestionale dello screening e SDO. I tumori incidenti da SDO sono stati ricavati depurando dai casi prevalenti con le SDO a disposizione dal Il caso di tumore alla mammella da fonte SDO è il primo ricovero della donna che ha in diagnosi principale i codici ICD-IX-CM 174 e 175 (tumori invasivi della mammella e 2330 (il codice relativo ai ricoveri per carcinomi in situ). Sono stati considerati cancri di intervallo i cancri con incidenza stimata da SDO nei due anni successivi ad un episodio di screening (720giorni) con l eccezione dei cancri con data di incidenza stimata da SDO nei 90 giorni successivi allo screening (cancri non rendicontati ). La sensibilità è stata stimata attraverso il metodo dell incidenza proporzionale utilizzando i tassi pre-screening del registro tumori di Varese. I dati relativi ai tumori incidenti sono presenti per gli anni grazie all attività del Registro Tumori aziendale. 2 Gisma. La classificazione TNM del tumore mammario. Linee guida FONCaM 2008 cap XV 3 Regione Lombardia DG Salute. Nota n del 10/10/ Relazioni screening attività 2012 disponibile al sito 4 Survey annuali GISMA:. D.Giorgi. Convegno Nazionale GISMA Torino I dati della survey annuale disponibili al sito 6

7 Risultati I dati sono presentati in tre sezioni: indicatori organizzativi, indicatori del processo diagnostico e indicatori di impatto del programma di screening; in appendice al report è riportata la tavola di sintesi dei principali dati e degli indicatori dal 2000 al Indicatori organizzativi Gli argomenti esposti in questo paragrafo permettono di analizzare le capacità organizzative e di diffusione del programma di screening. La popolazione di riferimento dell ASL Mi 1 è pari a donne per la classe di età tra i 50 e i 69 anni e di per le donne di 48 e 49 anni (totale ). Il numero di donne invitate è progressivamente in crescita dall inizio del programma di screening (figura 1), dal 2002 è a regime su tutto il territorio per le donne tra i 50 e i 69 anni, dal 2011 l invito è stato esteso progressivamente a tutto il territorio dai 48 anni. Essendo invitate tutte le donne presenti nei database di anagrafica a disposizione l estensione teorica del programma, cioè la quota di donne invitate dal programma di screening rispetto alla popolazione bersaglio in fascia di età, è pari al 10. Dal 2009, per individuare gli indirizzi della popolazione da invitare, si è passati dall utilizzo delle anagrafiche comunali alla base dati NAR (nuova anagrafica regionale) per la definizione della popolazione bersaglio e la gestione dell attività di invito; dal 2014 è previsto l utilizzo della nuova BAC (Banca Anagrafe e Codifiche) messa a disposizione da Regione Lombardia che permetterà un aggiornamento più rapido delle anagrafiche. figura 1: donne invitate Nel 2012 sono state invitate donne. L adesione (figura 2), cioè la percentuale di donne che hanno effettuato la mammografia rispetto alle invitate e tenuto conto delle esclusioni, è pari al 69% nel Tale valore è in linea con i risultati degli anni precedenti e quello regionale (68%), e superiore al valore italiano (62%) e allo standard di riferimento (). Il numero di donne che hanno partecipato al programma di screening è superiore a dal 2001, superiore a dal 2004 e nel 2012 è di L analisi dell adesione per tipologia di esame evidenzia che, per il 2012, le donne che non sono mai state invitate hanno risposto con un adesione del, quelle già invitate (una o più volte) e che non hanno mai partecipato allo screening con il 29%, e quelle che hanno partecipato almeno una volta allo screening con 86%: tali valori sono stabili negli anni. L analisi dell adesione per classi di età mostra che per il 2012 quella con il più alto tasso è tra i 60-64aa (75%) seguita dalle classi di età 65-69aa (71%), 55-59aa (7), 50-54aa (67%) e 45-49aa (63%). 7

8 figura 2: Adesione % 65% 65% 67% 64% 66% 68% 67% 63% 68% 66% 67% 69% 69% 29% adesione corretta % primi esami-mai invitati adesione corretta % primi esami-già invitati adesione corretta % esami successivi adesione corretta % Tutti i distretti di residenza delle pazienti e tutti i centri di erogazione superano lo standard di riferimento, pur mostrando un eterogenea distribuzione del dato (figure 3 e 4). figura 3 adesione per distretto - anno % 71% 74% 74% 61% 69% 66% 69% 4 2 garbagnate rho corsico legnano castano magenta abbiategrasso ASL figura 4 adesione per centro di erogazione - anno % 74% 8 66% 69% % 68% 66% 72% 61% 67% Il numero delle assiste escluse dopo l invito è 8056 pari al 14% del target annuali: il 66% per una mammografia recente, il 34% per altro motivo. Gli inviti inesitati, cioè quelli non recapitati ai destinatari, rappresentano nel 2012 il 3,6% degli inviti spediti e la loro distribuzione è uniforme nei distretti; seppur in calo rispetto al biennio precedente (4,1% e 3,9%). Tale dato è di molto superiore rispetto agli anni in cui si utilizzavano le anagrafiche comunali, ciò a causa del già citato passaggio alla banca dati NAR come anagrafica di riferimento. 8

9 Indicatori del processo diagnostico Gli indicatori descritti in questo paragrafo riguardano la qualità e l appropriatezza del percorso diagnostico terapeutico che l assistita svolge nelle strutture erogatrici nell ambito dello screening. Nel 2012 il numero di donne che si sono sottoposte a mammografia di screening è pari a cosi suddivise tra i centri di erogazione: AO Legnano 58% (Legnano 21%, Magenta 12%, Cuggiono 9%, Abbiategrasso 7%, Corsico 8%) AO Salvini 28% (Rho 17%, Garbagnate 8%, Bollate 5%), Clinica San Carlo 9%, casa di Cura Ambrosiana 3%. Il valore medio del tasso di approfondimento 2012, ovvero del numero di positive alla mammografia di screening, è del 4,2% (1519 donne): per i primi esami 6,4%, per gli esami successivi 3,3%. Sia per i primi esami che per i successivi i rispettivi tassi di approfondimento soddisfano gli standard (<7% e <5%). Il tasso di approfondimento dei primi esami, dal 2000, si è sempre mantenuto nell intervallo di valori tra il 7,1% e il 5,2%; per gli esami successivi tra il 4,7% e il 3,1%. I dati di riferimento lombardi riportano un valore per i primi esami del 9,3% e per i successivi del 4,3%, i dati italiani rispettivamente 9,3% e 4,3%. In figura 5 è riportata l analisi per centro erogatore : 5/10 soddisfano lo standard al primo livello, 7/10 gli standard al secondo livello. figura 5 tasso di approfondimento per centro erogatore - anno , 12, 10, 8, 6, 4, 2, 12,6% 7,9% 6,3% 1,8% 1,1% 0,9% 10,8% 6,4% 5,1% primi esami esami successivi totale 10, 9,2% 8,1% 7,5% 4,7% 5, 4,2% 3,1% 2,5% 2, 3,2% 3,3% 2,2% 2,1% 2, 1,6% 1,9% 9,5% 5,3% 3,2% 2,1% 6,4% 4,2% 3,4% 0, In seguito alla positività il 99% delle donne (1487/1519) ha aderito ad un approfondimento diagnostico e la quasi totalità lo ha fatto attraverso le strutture di erogazione della mammografia di screening. Il 2 delle donne invitate ad un approfondimento diagnostico è stata sottoposta ad un esame invasivo (figura 6, pe rla CDC Ambrosiana il dato non è disponibile). Si evidenziano importanti differenze di comportamento nella tipologia di approfondimento infatti il range dei valori emersi è compreso tra 7% e il 25% per i primi esami e tra il 13% e il 54% per gli esami successivi. 9

10 figura 6 % di esami invasivi - anno % 53% 41% 16% 15% 13% 15% 11% 8% 33% 29% 23% 12% 54% 41% 15% 1 7% primi esami esami successivi totale 43% 38% 41% 28% 23% 25% 2 23% 18% 2 16% 12% Nel 2012 sono stati complessivamente identificati 136 cancri di cui 26 nei primi esami e 110 negli esami successivi. Il valore predittivo positivo (VPP), ovvero la proporzione tra il numero di cancri diagnosticati e il numero di donne positive allo screening è pari al 9.1% è in fase di decremento (nel 2011 era 10,9%, e nel ,8%) ma superiore alla media regionale di riferimento (7%). L analisi per tipologia di esame evidenzia un VPP del 4,3% per i primi esami e del 12,3% per i successivi (valori lombardi di riferimento 4,5% e 8,4%). La figura 7, descrive l eterogenea distribuzione dell indicatore tra i diversi centri di lettura. A tale proposito si segnala la scarsa numerosità dei casi per singolo centro può produrre variazioni importanti del VPP. figura 7 Valore Predittivo Positivo - anno % 34% primi esami esami successivi totale 35% 39% % 4% 1% 3% 13% 9% 1 7% 4% 5% 24% 15% 9% 8% 4% 6% 7% 19% 16% 1 2% 1% 9% 22% 12% 9% 4% Il tasso di identificazione (Detection Rate, DR) è pari al 2,7% 0 per i primi esami e 4,1% 0 per gli esami successivi (figura 8), in calo costante dal 2007 (5,2% 0 ). Si osserva una disomogenea distribuzione del dato tra i diversi centri. Il tasso di identificazione dei tumori inferiori ai 10 mm è pari allo 0,8% 0. Nel 2012 in merito ai tempi di attesa per eseguire un esame di approfondimento il 79% delle pazienti positive alla mammografia di screening ha atteso meno di 3 settimane, il 93% meno di 4 settimane. Tale 10

11 dato è superiore al biennio precedente che riportava: gli esami di approfondimento realizzati nel mese successivo erano 88%. figura 8 tasso di identificazione cancri x anno ,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 primi esami esami successivi totale 8,2 6,4 4,4 4,6 4,3 4,5 4,3 4,5 3,8 4,3 4,4 4,2 2,8 3,5 3,5 3,0 2,8 3,3 3,2 3,0 2,5 2,4 1,5 1,3 1,5 1,5 0,9 0,0 0,0 6,9 4,1 3,7 2,7 In sintesi, si è in presenza di un buon livello complessivo negli indicatori analizzati che testimonia attenzione agli aspetti qualitativi: gli standard di riferimento sono rispettati e i dati sono in linea con i rispettivi dati territoriali. Si segnalano tuttavia alcuni indici di possibile inappropiatezza del processo diagnostico che si evidenziano ad un analisi trasversale degli indicatori rappresentati nelle figure 5, 6, 7 e 8. In particolare si segnala che un tasso di approfondimento elevato può generare esami di approfondimento inutili, medicalizzando donne sane. In alcuni casi dei VPP con valori bassi potrebbero essere indice oltre che di bassa specificità anche di non individuazione dei cancri, ciò in particolare se associati a valori di Detection rate al di sotto della media aziendale. L analisi evidenzia anche come i centri con tasso di approfondimento minore abbiano un VPP più elevato a dimostrazione dell efficienza della loro azione. D altro canto un tasso di approfondimento eccessivamente basso è a rischio di un inefficace azione di screening ed in alcuni casi, si associa a bassi tassi di identificazione di cancro. Grazie all analisi dei diversi indicatori di processo è possibile descrivere in tabella 2 la probabilità di essere positivo o di avere un cancro associate ad età e a tipologia di esame: sono stati considerati tutti gli esami dal 2008 al 2012 per avere un numero di casi sufficiente a non essere inficiato da variazioni di un singolo anno. Ad esempio una donna di 53 anni che ha già partecipato almeno una volta allo screening, ha il 3,5% di risultare positiva ad un successivo esame di screening, e se risultasse positiva avrebbe 8,6 di ricevere una diagnosi di cancro. Tabella 2 probabilità di essere positivo o di avere un cancro associate ad età e a tipologia di esame (dati calcolati dal 2008 al 2012) Tasso di approfondimento Valore Predittivo Positivo Tasso di identificazione x1000 screenate età primi esami esami successivi primi esami esami successivi primi esami esami successivi ,1% 3,3% 2, ,8% 3,5% 6,1% 8,6% 3,5 3, ,1% 3,4% 9,9% 11,1% 5,0 3, ,8% 3,2% 15, 14,5% 6,9 4, ,2% 3,5% 23,6% 16,9% 11,6 5,9 11

12 Indicatori di impatto del programma di screening Gli indicatori d impatto consentono di valutare nel breve periodo l efficacia del programma e sono utili sia agli attori dello screening (ASL e AO) sia agli utenti (cittadini, istituzioni, enti) per monitorare e valutare il livello di servizio offerto. Nel 2012 sono stati identificati 136 cancri di cui 26 nei primi esami e 110 negli esami successivi. I tumori in situ rappresentano 11% del totale, quelli inferiori a 10 mm il 33%, quelli superiori a 10mm ma inferiori ai 20 mm il 39 %. I tassi d identificazione dei tumori inferiori ad 1 cm (circa 1 ogni 3) e la percentuale di carcinomi in situ (1 ogni 10) dimostrano una buona capacità di diagnosi precoce del programma. Da segnalare come il recupero dei dati di stadiazione dei cancri diagnosticati nel 2012 non sia ancora terminata e al momento è pari al 7 dei cancri diagnosticati. Di conforto il dato di recupero delle stadiazioni 2011 che ha permesso di avere i dati del 88% dei cancri. Il principale scopo di un programma di screening è la diagnosi precoce: in tal senso è importante sottolineare che l 85% dei cancri screen detected nel 2012 sono sottoposti a trattamento chirurgico conservativo, ovvero ad una quadrantectomia (in rari casi ad una nodulectomia), e non ad una mastectomia. La percentuale di tale casistica sale al 88% considerando i soli tumori inferiori ai 20 mm. Nei primi esami tali valori sono rispettivamente del 88% e del 92%, negli esami successivi del 85% e del 88%. L invio in chirurgia dei cancri screen detected è descritto in figura 9: dal 2008 circa 4 dei casi è portato in chirurgia con un tempo di attesa superiore ai 60 giorni dalla mammografia di screening. figura 9 tempo di attesa per l'invio in chirurgia % 16% 24% 25% 3 26% 3 29% 42% 39% 41% 44% >60 L analisi dei cancri di intervallo permette di identificare il numero di cancri sfuggiti allo screening; ovvero quei cancri sviluppatisi nei 2 anni successivi ad un esito negativo di screening. In tabella 3 è possibile osservare i dati assoluti e la stima della sensibilità del programma di screening eseguita sia attraverso il metodo della incidenza puntuale (ovvero si stimano i cancri attesi e si osserva quanti cancri di intervallo si verificano) sia attraverso il rapporto tra dei cancri diagnosticati nell ambito dello screening (considerando quindi anche i cancri diagnosticati in follow up e i cancri non rendicontati correttamente nel software di screening ma che hanno incidenza nei 90 giorni successivi ad un esame di screening) e cancri realmente osservati (ovvero la somma dei precedenti con i cancri di intervallo). La sensibilità è aumentata in concomitanza con i principali momenti di formazione di formazione sui cancri di intervallo, ciò è avvenuto nel 2005 (differenza rispetto al 2004 di +12%) e ci nel (differenza rispetto al 2008 di +8%) 12

13 Tabella 3 cancri di intervallo (stima da sdo) Cancri Screen Detected CI 1mo livello CI 2ndo livello cancri non rendicontati cancri follow up Sensibilità osservati*/attesi 1mo livello Sensibilità osservati*/attesi totale Somma Cancri** /osservati % % 71% 81% % 62% 71% % 64% 77% % 65% 75% % 78% 82% % 67% 75% % 65% 76% % 56% % 61% 73% % 63% 75% *Cancri osservati = cancri SD (screen detected)+ cancri di intervallo (CI)+ Cancri non rendicontati + cancri diagnosticati in follow up) **Somma Cancri= cancri SD (screen detected)+ Cancri non rendicontati + cancri diagnosticati in follow up In Figura 10 è possibile invece osservare l andamento dei tassi di identificazione dei cancri diagnosticati nell ambito dello screening (considerando quindi anche i cancri diagnosticati in follow up e i cancri non rendicontati correttamente nel software di screening ma che hanno incidenza nei 90 giorni successivi ad un esame di screening) e dei cancri di intervallo. figura10 tassi x 1000 cancri diagnosticati nell'ambito di screening e cancri di intervallo 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 7,7 2,0 6,3 4,8 6,2 1,5 1,9 1,9 1,8 5,3 5,3 5,1 Da dati del Registro Tumori di Asl Milano 1 si deduce che il numero totale dei cancri al seno nel triennio è pari a 2365 di cui 1039 per le donne anni. I cancri screen detected nello stesso triennio nelle donne pari età sono 427 (senza considerare i carcinomi in situ), se considerati tutti i cancri diagnosticati nell ambito dello screening sono 508. Pertanto Lo screening contribuisce a circa il 41% della diagnosi dei casi di cancro nel territorio della Asl Milano 1 per le donne di anni (considerando tutti i cancri diagnosticati nell ambito di screening il 49%). Considerando tutte le età contribuisce a diagnosticare il 18% dei casi (21%). Dal punto di vista del volume totale di mammografie prodotte lo screening rappresenta il 43% delle mammografie eseguite dalle donne residenti in Asl Milano 1, dato che sale al 71% considerando le sole donne tra 50 e 69 anni. Una preliminare analisi del dato ha mostrato che il numero di mammografie, di prevenzione ma extrascreening, in seguito ad un esito negativo di screening è pari al 3,5% del totale delle negative di screening. Ciò a sottolineare il ruolo dello screening di indirizzare verso percosi appropriati di prevenzione. 1,1 5,6 5,0 5,3 5,5 1,7 1,8 2,2 2,0 1, tasso identificazione cancri diagnosticati nell'ambito di screening tasso cancri di intervallo 13

14 Conclusioni L analisi dei dati esposti fornisce una fotografia dei principali indicatori di processo ed esito dell attività di screening mammografico in Asl Milano 1 dal 2000 al 2012 In sintesi, in Asl Milano 1, sostanzialmente tutte le residenti tra i 48 e i 69 anni vengono invitate ad eseguire lo screening mammografico con intervallo biennale: ogni 100 invitate senza motivo di esclusione 69 hanno aderito; ogni 100 pazienti screenate con mammografia: 96 sono negative, 4 sono positive e inviate ad approfondimento diagnostico; ogni 100 pazienti positive che eseguono approfondimento diagnostico: a 9 viene diagnosticato un cancro; ogni 1000 screenate si identificano circa 5 cancri in screening; ogni 1000 screenate si sviluppano circa 2 cancri di intervallo; I risultati degli ultimi anni in termine di adesione ed estensione pongono il programma di Asl Milano 1 in condizione di soddisfare le richieste degli standard internazionali garantendo il miglior contesto per realizzare, per tutta la popolazione, l anticipazione diagnostica utile a ridurre i tassi di malattia in stadio avanzato e favorendo la diffusione di trattamenti di tipo conservativo. Gli indicatori del percorso diagnostico del carcinoma mammario evidenziano tuttavia possibili ambiti di miglioramento delle performance. Permangono nel 2012 realtà con un elevati tassi di approfondimento in particolare per i primi esami al sopra degli standard di riferimento: solo in parte ciò può essere spiegato dall alta incidenza della patologia anche perché in alcuni casi non si evidenzia una elevata capacità diagnostica. Inoltre si registrano differenze tra le realtà presenti nelle ASL nelle modalità di utilizzo di approfondimenti invasivi. Buona appare la specificità diagnostica dei programmi dopo la fase di approfondimento come dimostrato dal rapporto tra tumori benigni e maligni operati che soddisfano gli standard desiderabili. Importante è il trend costante di tumori inferiore ad 1 cm che rappresenta il reale vantaggio portato dallo screening per la diminuzione del tasso di mortalità specifica. Risulta in linea con gli standard anche la percentuale di carcinomi in situ. Il trattamento chirurgico scelto nella maggioranza dei casi di cancro è di tipo conservativo. E però utile segnalare che deve essere migliorata la completezza di rendicontazione in merito all esito nelle donne inviate a chirurgia Interessante notare come circa 4 dei tumori è diagnosticato nel delle donne che partecipano allo screening e il dei tumori è identificato nel 4 donne che non partecipano allo screening: è importante lavorare per un aumento dell adesione che permetterà di garantire una possibilità in più alle donne che ad oggi non partecipano allo screening di avere una diagnosi precoce. Altro spunto di interesse è il rapporto tra momenti di formazione e sensibilità del programma: sia nel 2005 sia nel 2010 ciò è coinciso con un miglioramento delle perfomance. In tal senso Asl Milano 1 promuove continui momenti di formazione per i radiologi: il presente report vuole essere un momento di scambio di informazioni per rafforzare la collaborazione già esistente con le radiologie e le anatomie patologiche del territorio. 14

15 Tavola riassuntiva dei dati e degli indicatori Indicatori target (biennale 50-69) Invitati totali escluso post invito inesitato non presentato presentato % inesitato su invitato 0,5% 0,8% 1, 1, 1, 1,1% 1,2% 1,4% 2,7% 3, 4,1% 3,9% 3,6% Adesione corretta % 65% 65% 67% 64% 66% 68% 67% 63% 68% 66% 67% 69% 69% N positivi Tasso di approfondimento % 7,1% 6,4% 6, 5,2% 5, 4,3% 4,4% 4,5% 3,9% 4, 4,3% 3,6% 4,2% Totale cancri identificati % in situ (sui classificati) 11% 11% 1 16% 12% 5% 4% 12% 15% 11% 1 12% 11% % <=10 mm (sui classificati) 29% 27% 37% 25% 34% 37% 37% 34% 29% 28% 31% 28% 33% % >10 e <=20 mm (sui classificati) 4 46% 33% 39% 4 42% 46% 37% % 39% VPP 10,9% 9,8% 8, 12, 9,9% 11,6% 10,6% 11,9% 11,8% 12,2% 11,8% 10,9% 9,1% Detection rate totale 6,9 5,7 4,2 5,4 4,9 4,9 4,6 5,3 4,6 4,9 5,0 3,9 3,7 Detection rate totale <10 mm 1,7 1,2 1,2 1,0 1,3 1,3 1,4 1,4 1,0 1,0 1,2 1,0 0,8 Quadrantectomia 75% 8 79% 8 81% 78% 95% 91% 79% 8 83% 88% 83% Primi esami Tasso di approfondimento % 7,1% 6,6% 6,3% 5,7% 6,5% 5,9% 5,8% 6,8% 5,4% 5,3% 6,2% 5,2% 6,4% VPP 10,9% 9,8% 7,9% 11,3% 7,8% 8,9% 3,9% 7,7% 8, 7,6% 8,3% 6,6% 4,3% Detection rate totale 5,9 4,5 5,7 4,9 5,1 2,2 5,1 4,2 4,0 5,0 3,4 2,7 2,0 Esami successivi Tasso di approfondimento % 4,3% 4,7% 4,3% 3,8% 4,1% 3,9% 3,2% 3,6% 3,7% 3,1% 3,4% 4,3% 4,7% VPP 9,3% 13,3% 11,3% 12,7% 12,6% 13,7% 14,8% 14,4% 13,7% 13,2% 12,3% 9,3% 13,3% Detection rate totale 2,8 5,0 4,8 4,8 5,1 5,3 4,7 5,2 5,0 4,1 4,1 2,8 5,0 15

16 Si ringraziano di tutti gli operatori che lavorano per lo screening mammografico 16

17 DATI PER DISTRETTO

18 percentuale di adesione DISTRETTO 1 GARBAGNATE Screening Mammografico dati del distretto Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato positivo cancro % adesione 62% 61% 65% 54% 55% 56% 61% 58% 68% 62% 66% 68% 67% % tasso di approfondimento tasso di identificazione x % 5% 4% 7% 6% 5% 5% 5% 4% 5% 4% 3% 4% 0 1,4 1,4 3,3 3,0 4,4 4,4 4,0 5,3 4,4 4,4 3,4 5,0 9 85% 8 75% 7 65% 55% 5 45% 4 ADESIONE PER DISTRETTO Distretto ASL 62% 61% 68% 68% 67% 65% 66% 61% 62% 58% 55% 56% 54% anno ADESIONE PER COMUNE Comune BARANZATE 53% 64% 61% 52% BOLLATE 63% 58% 49% 66% 69% 69% 69% CERIANO LAGHETTO 54% % CESATE 10 65% 65% 73% 79% 64% COGLIATE 48% 55% 4 39% GARBAGNATE MILANESE 53% 64% 63% 67% 67% 7 LAZZATE 10 31% 47% 3 27% LIMBIATE 53% 61% 5 44% 54% MISINTO 29% 35% 46% 31% NOVATE MILANESE 65% 53% 7 61% 53% 66% PADERNO DUGNANO 66% 71% 63% 68% 73% 7 71% SENAGO 62% 69% 62% 64% 74% 63% 61% SOLARO 5 55% 53% 53% 63% 69% 58% % di adesione = percentuale di donne che partecipano allo screening (mammografia) sul totale delle inviate al netto delle escluse Tasso di approfondimento = percentuale di donne per le quali è consigliato una un ulteriore esame dopo la mammografia di screening Tasso di identificazione = numero di cancri trovati ogni 1000 donne screenate

19 percentuale di adesione DISTRETTO 2 RHO Screening Mammografico dati del distretto Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato 69% 69% 7 76% 76% 85% 67% 68% 69% 67% 72% 71% positivo cancro % adesione % tasso di 9% 9% 4% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 2% approfondimento tasso di identificazione x ,0 5,6 4,2 4,5 3,7 3,2 6,1 2,6 3,1 4,0 3,5 3,2 9 85% 8 75% 7 65% 55% 5 45% 4 ADESIONE PER DISTRETTO Distretto ASL 76% 76% 69% 69% 7 85% 72% 67% 68% 69% 67% 71% anno ADESIONE PER COMUNE Comune ARESE 63% 64% 68% 84% 62% 64% 64% CORNAREDO 10 67% 69% 73% 64% 63% 69% LAINATE 67% 75% 78% 89% 75% 74% 75% PERO 68% 72% 86% 63% 65% 61% POGLIANO MILANESE 74% 76% 89% 52% 71% 72% 82% PREGNANA MILANESE 79% 82% 91% 59% 77% 78% 79% RHO 68% 76% 7 69% 73% 68% SETTIMO MILANESE 65% 67% 78% 49% 63% 67% 64% VANZAGO 76% 74% 91% 59% 72% 76% 81% ARESE 63% 64% 68% 84% 62% 64% 64% CORNAREDO 10 67% 69% 73% 64% 63% 69% LAINATE 67% 75% 78% 89% 75% 74% 75% PERO 68% 72% 86% 63% 65% 61% % di adesione = percentuale di donne che partecipano allo screening (mammografia) sul totale delle inviate al netto delle escluse Tasso di approfondimento = percentuale di donne per le quali è consigliato una un ulteriore esame dopo la mammografia di screening Tasso di identificazione = numero di cancri trovati ogni 1000 donne screenate

20 percentuale di adesione DISTRETTO 3 CORSICO Screening Mammografico dati del distretto Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato positivo cancro % adesione 53% 57% 54% 53% 53% 62% 52% 58% 59% 63% 59% 66% 61% % tasso di approfondimento tasso di identificazione x % 4% 4% 4% 4% 3% 2% 2% 3% 3% 5% 4% 4% 6,7 5,6 3,9 4,5 3,7 6,3 5,3 4,6 3,5 2,7 1,9 4,3 3,8 ADESIONE PER DISTRETTO 9 85% 8 75% 7 65% 55% 5 45% 4 Distretto ASL 66% 62% 63% 57% 58% 59% 59% 61% 53% 54% 53% 53% 52% anno ADESIONE PER COMUNE Comune ASSAGO 5 49% 59% 75% 55% 57% 65% BUCCINASCO 63% 55% 68% 56% 67% 65% 69% CESANO BOSCONE 54% 51% 48% 43% 56% 67% 58% CORSICO 56% 63% 59% 68% 63% 53% CUSAGO 44% 45% 49% 78% 5 53% 45% TREZZANO SUL NAVIGLIO 53% 52% 65% 52% 55% 65% ASSAGO 5 49% 59% 75% 55% 57% 65% BUCCINASCO 63% 55% 68% 56% 67% 65% 69% CESANO BOSCONE 54% 51% 48% 43% 56% 67% 58% CORSICO 56% 63% 59% 68% 63% 53% CUSAGO 44% 45% 49% 78% 5 53% 45% TREZZANO SUL NAVIGLIO 53% 52% 65% 52% 55% 65% % di adesione = percentuale di donne che partecipano allo screening (mammografia) sul totale delle inviate al netto delle escluse Tasso di approfondimento = percentuale di donne per le quali è consigliato una un ulteriore esame dopo la mammografia di screening Tasso di identificazione = numero di cancri trovati ogni 1000 donne screenate

21 percentuale di adesione DISTRETTO 4 LEGNANO Screening Mammografico dati del distretto Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato positivo cancro % adesione 73% 74% 75% 75% 7 77% 71% 71% 73% 7 72% 67% 74% % tasso di approfondimento 13% 9% 8% 6% 7% 6% 6% 7% 6% 6% 7% 7% 6% tasso di identificazione 10,4 7,4 5,8 7,8 5,6 5,5 5,5 6,1 7,3 6,8 6,5 4,9 4,3 9 85% 8 75% 7 65% 55% 5 45% 4 ADESIONE PER DISTRETTO Distretto ASL 73% 77% 74% 75% 75% 73% 74% 7 71% 71% 72% 7 67% anno ADESIONE PER COMUNE Comune BUSTO GAROLFO 78% 81% 77% 77% 82% 77% 78% CANEGRATE 71% 75% 72% 73% 73% 62% 79% CERRO MAGGIORE 7 85% 71% 7 74% 72% 73% DAIRAGO 74% 76% 74% 75% 66% 73% 79% LEGNANO 71% 74% 76% 67% 72% 7 72% NERVIANO 78% 83% 74% 7 72% 7 75% PARABIAGO 71% 69% 69% 69% 66% 53% 76% RESCALDINA 71% 89% 72% 75% 73% 65% 76% SAN GIORGIO SU LEGNANO 10 74% 77% 77% 72% 69% 77% SAN VITTORE OLONA 74% 78% 74% 76% 66% 83% 74% VILLA CORTESE 81% 84% 8 79% 67% 86% 79% % di adesione = percentuale di donne che partecipano allo screening (mammografia) sul totale delle inviate al netto delle escluse Tasso di approfondimento = percentuale di donne per le quali è consigliato una un ulteriore esame dopo la mammografia di screening Tasso di identificazione = numero di cancri trovati ogni 1000 donne screenate

22 percentuale di adesione DISTRETTO 5 CASTANO Screening Mammografico dati del distretto Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato positivo cancro % adesione 59% 67% 54% 58% 58% 59% 62% 65% 67% 63% 74% % tasso di approfondimento tasso di identificazione x % 7% 7% 9% 11% 1 8% 8% 1 9% 7% 8% 0,0 6,6 3,7 1,8 3,2 1,4 2,2 0,6 5,4 6,5 5,6 2,5 9 85% 8 75% 7 65% 55% 5 45% 4 ADESIONE PER DISTRETTO Distretto ASL 74% 67% 67% 65% 62% 59% 58% 58% 59% 63% 54% anno ADESIONE PER COMUNE Comune ARCONATE 69% 64% 67% 72% 65% 73% BERNATE TICINO 69% 63% 75% 59% 71% 71% BUSCATE 5 54% 62% 7 57% CASTANO PRIMO 52% 55% 56% 56% 59% 74% CUGGIONO 62% 67% 66% 65% 68% INVERUNO 59% 74% 67% 66% 73% 72% 72% MASNAGO 42% 53% 52% 66% 73% 62% NOSATE 68% 57% 58% 63% 69% 75% ROBECCHETTO CON INDUNO 68% 65% 65% 68% 66% 72% TURBIGO 55% 53% 53% 55% 56% 68% VANZAGHELLO 48% 53% 64% 58% 64% % di adesione = percentuale di donne che partecipano allo screening (mammografia) sul totale delle inviate al netto delle escluse Tasso di approfondimento = percentuale di donne per le quali è consigliato una un ulteriore esame dopo la mammografia di screening Tasso di identificazione = numero di cancri trovati ogni 1000 donne screenate

23 percentuale di adesione DISTRETTO 6 MAGENTA Screening Mammografico dati del distretto Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato positivo cancro % adesione 7 69% 72% 73% 7 73% 73% 64% 74% 65% 7 73% 69% % tasso di approfondimento tasso di identificazione x1000 4% 4% 5% 5% 5% 3% 3% 4% 4% 3% 2% 2% 3% 8,2 6,8 4,9 8,4 7,9 7,2 5,4 7,9 4,2 6,6 3,5 2,5 2,4 9 85% 8 75% 7 65% 55% 5 45% 4 ADESIONE PER DISTRETTO Distretto ASL 74% 7 72% 73% 73% 73% 73% 69% % 64% 65% anno ADESIONE PER COMUNE Comune ARLUNO 71% 75% 87% 66% 76% 78% 63% BAREGGIO 65% 82% 65% 67% 68% 64% 73% BOFFALORA SOPRA TICINO 68% 8 74% 75% 69% 74% 78% CASOREZZO 7 71% 85% 71% 72% 83% 7 CORBETTA 75% 72% 8 71% 74% 75% 7 MAGENTA % 68% 62% 72% 69% MARCALLO CON CASONE 72% 76% 75% 83% 75% 76% 71% MESERO 69% 73% 83% 44% 71% 73% 72% OSSONA 72% 76% 83% 73% 77% 63% ROBECCO SUL NAVIGLIO 65% 72% 72% 71% 7 69% SANTO STEFANO TICINO 74% 76% 86% 62% 75% 77% 69% SEDRIANO 64% 85% 64% 68% 64% 55% VITTUONE 56% 72% 69% 69% 67% 61% % di adesione = percentuale di donne che partecipano allo screening (mammografia) sul totale delle inviate al netto delle escluse Tasso di approfondimento = percentuale di donne per le quali è consigliato una un ulteriore esame dopo la mammografia di screening Tasso di identificazione = numero di cancri trovati ogni 1000 donne screenate

24 percentuale di adesione DISTRETTO 7 ABBIATEGRASSO Screening Mammografico dati del distretto Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato positivo cancro % adesione 52% 57% 52% 68% 64% 73% 65% 64% 65% 64% 71% 66% % tasso di approfondimento tasso di identificazione x1000 3% 3% 3% 3% 2% 1% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 13,0 4,5 4,5 6,8 4,1 5,0 5,4 3,5 7,0 9,2 4,4 3,4 9 85% 8 75% 7 65% 55% 5 45% 4 ADESIONE PER DISTRETTO Distretto ASL 73% 68% 71% 64% 65% 64% 65% 64% 66% 57% 52% 52% anno ADESIONE PER COMUNE Comune ABBIATEGRASSO 52% 74% 71% 75% 74% 65% ALBAIRATE 62% 68% 74% 53% 71% 72% BESATE 38% 49% 63% 52% 55% 48% BUBBIANO 34% 39% 59% 43% 48% 57% CALVIGNASCO 33% 64% 23% 37% 41% 51% CASSINETTA DI LUGAGNANO 64% 67% 66% 67% 74% 71% CISLIANO 47% 65% 66% 78% 7 78% 69% GAGGIANO 57% 73% 62% 63% 63% GUDO VISCONTI 46% 49% 53% 57% 7 MORIMONDO 51% 63% 81% 66% 71% 57% MOTTA VISCONTI 4 45% 59% 4 51% 57% OZZERO 55% 66% 69% 72% 75% ROSATE 39% 53% 74% 52% 57% 64% VERMEZZO 48% 55% 75% 62% 66% 62% ZELO SURRIGONE 58% 59% 62% 71% 76% 61% % di adesione = percentuale di donne che partecipano allo screening (mammografia) sul totale delle inviate al netto delle escluse Tasso di approfondimento = percentuale di donne per le quali è consigliato una un ulteriore esame dopo la mammografia di screening Tasso di identificazione = numero di cancri trovati ogni 1000 donne screenate

25 DATI PER CENTRO EROGATORE

26 Esami succs Primi esami tutti Casa di Cura Ambrosiana Screening mammografico Valori assoluti presentati positivi cancri presentati positivi cancri 2 1 presentati positivi cancri tasso di adesione 75% 7 Asl erogatore 65% 55% 5 62% 64% 61% 58% tasso di approfondimento erogatore primi esami erogatore esami successivi 0,15 asl primi esami asl esami successivi 0,1 0,05 0 percentuale di approfondimenti non invasivi asl erogatore % 89% 94% 99%

27 valore predittivo positivo erogatore primi esami erogatore esami successivi 0,2 0,15 0,1 0,05 asl primi esami asl esami successivi 0 Tasso di identificazione x1000 erogatore asl ,6 3, ,9 2012

28 Esami succ Primi esami tutti AO Salvini PO di Rho Screening mammografico Valori assoluti presentati positivi cancri presentati positivi cancri presentati positivi cancri tasso di adesione Asl erogatore % 69% 7 76% 74% 79% 68% % 72% 72% tasso di approfondimento erogatore primi esami erogatore esami successivi 1 8% asl primi esami asl esami successivi 6% 4% 2% percentuale di approfondimenti non invasivi asl erogatore % 87% 83% 7 72% 63% 62% 52% 47% 52% 54% 44%

29 valore predittivo positivo erogatore primi esami erogatore esami successivi 0,2 0,15 0,1 0,05 asl primi esami asl esami successivi 0 Tasso di identificazione x1000 erogatore asl ,6 3, ,9 2012

30 Esami succ Primi esami tutti AO Salvini PO di Garbagnate Screening mammografico Valori assoluti presentati positivi cancri presentati positivi cancri presentati positivi cancri tasso di adesione Asl erogatore % 57% 48% 54% 54% 74% 51% 61% 67% 66% 7 66% 2 tasso di approfondimento erogatore primi esami erogatore esami successivi 1 8% asl primi esami asl esami successivi 6% 4% 2% percentuale di approfondimenti non invasivi asl erogatore 10 85% 85% 84% 86% 82% 84% 92% 94% 86% 79%

31 valore predittivo positivo erogatore primi esami erogatore esami successivi 25, 20, 15, 10, 5, 0, asl primi esami asl esami successivi Tasso di identificazione x1000 erogatore asl ,1 7,2 5,2 4,2 3,8 3,9 4,3 4,4 3,0 3,5 3,6 3,

32 Esami succes sivi Primi esami tutti AO Salvini PO di Bollate Screening mammografico Valori assoluti presentati positivi cancri presentati positivi cancri presentati positivi cancri tasso di adesione Asl erogatore 75% 7 65% 72% 64% 66% 64% 67% 71% 68% 55% tasso di approfondimento erogatore primi esami erogatore esami successivi 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 asl primi esami asl esami successivi percentuale di approfondimenti non invasivi asl erogatore % 95% 95% 79% 84% 9 76%

33 valore predittivo positivo erogatore primi esami erogatore esami successivi 0,2 0,15 0,1 0,05 asl primi esami asl esami successivi 0 Tasso di identificazione x1000 erogatore asl ,3 4,9 3,7 4,2 2,8 2,0 2,4

34 Esami succes sivi Primi esami tutti AO Legnano PO di Legnano/Cuggiono - Legnano Screening mammografico Valori assoluti presentati positivi cancri presentati positivi cancri presentati positivi cancri tasso di adesione Asl erogatore % 74% 75% 75% 7 77% 74% 71% 73% 7 72% 67% tasso di approfondimento erogatore primi esami erogatore esami successivi 15% asl primi esami asl esami successivi 1 5% percentuale di approfondimenti non invasivi 9 85% 8 75% 7 65% 86% 86% 85% 83% 81% 79% 8 81% 78% 76% 76% 74% asl erogatore