Paolo Fazii Servizio di Laboratorio Analisi, P.O. Spirito Santo Pescara L Anisakidosi. Sintomatologia, diagnosi, terapia e casistica locale

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1 Paolo Fazii Servizio di Laboratorio Analisi, P.O. Spirito Santo Pescara L Anisakidosi. Sintomatologia, diagnosi, terapia e casistica locale

2 Definizione L anisakidosi è una parassitosi causata dall ingestione accidentale di larve di anisakidi appartenenti prevalentemente ai generi Anisakis e Pseudoterranova e, talora, al genere Contracaecum. L uomo contrae l infestazione attraverso i cibi a base di pesce crudo o poco cotto. le larve anisakidi sono inoltre responsabili di allergie alimentari in seguito al consumo di pesce

3 Cenni storici (I) Le prime larve anisakidi ad essere studiate furono quelle appartenenti al genere Anisakis. Il primo studioso ad interessarsi di questi nematodi fu il famoso elmintologo francese Felix Dujardin ( ) che nel 1845 ne coniò il nome (Anisakis dal greco anisos=diseguale e anis=punta). Il termine Pseudoterranova fu coniato invece nel 1951 da Mozgovoi che ne descrisse i principali caratteri distintivi.

4 Cenni storici (II) I granulomi eosinofili gastro-intestinali furono osservati fin dal 1940 in Giappone ed erroneamente attribuiti a larve di Ascaris lumbricoides La prima associazione fra infestazione di larve anisakidi e patologia nell uomo fu notata nel 1955 ma descritta nel 1960 dal ricercatore olandese Van Thiel in un connazionale mangiatore di aringhe affumicate verdi. L associazione fra larve anisakidi ed allergia fu osservata per primo da Kasuya, in Giappone all inizio degli anni 90; successivamente numerosi studi in tal senso sono stati condotti soprattutto da Autori spagnoli L infestazione nei mammiferi marini era però già nota e, la prima descrizione della presenza di vermi nematodi in un delfino, si rinviene in alcune osservazioni scientifiche del XIV secolo.

5 Questi nematodi parassiti dei mammiferi marini, appartengono alla famiglia delle Ascaridoidae ed hanno quindi notevoli similitudini con le altre Ascaridoidae parassite dei mammiferi terrestri (generi Ascaris, Toxocara ecc.) P.Fazii Aspetti tassonomici Nematoda Secernentea Ascaridida Ascaridoidea Anisakidae Anisakis Contracaecum Pseudoterranova La tassonomia è basata principalmente sulla morfologia dei vermi adulti maschi. Le più importanti strutture per l identificazione di specie sono la distribuzione ed il pattern delle papille caudali, le spicule e la morfologia della regione caudale

6 Ciclo biologico (I) Le anisakidi appartenenti al genere Anisakis, hanno come ospiti definitivi i cetacei (balene e delfini) Quelle appartenenti al genere Pseudoterranova hanno come ospiti definitivi i pinnipedi (focidi ed otaridi) Quelle appartenenti infine al genere Contracaecum possono avere come ospiti definitivi o i pinnipedi o gli uccelli mangiatori di pesci

7 Ciclo biologico (II) Negli stomaci dei cetacei si trovano clusters di nematodi adulti i quali penetrano nella mucosa e nella sottomucosa. Si possono rinvenire, nel fondo dello stomaco, ulcere di 5x3 cm associate all infestazione di anisakidi

8 Aspetti biologici (I) Identificazione delle delle larve anisakidi Caratteristiche morfologiche delle larve anisakidi Le larve di anisakidi possono essere identificate a livello di genere mediante l osservazione con il microscopio ottico, soprattutto sulla base dell aspetto morfologico del tratto digestivo e del sistema escretore.

9 Aspetti biologici (II) Identificazione delle delle larve anisakidi Caratteristiche morfologiche delle larve anisakidi

10 Aspetti biologici (III) Identificazione delle delle larve anisakidi (1) Caratteristiche morfologiche delle larve di Anisakis spp: A.pegreffii, A.simplex S.S., A.simplex C, A.ziphidorum, A. typica A.physeteris, A.brevispiculata, A. paggiae

11 Sono stati individuati alcuni markers molecolari del DNA ribosomiale (mediante PCR-RFLP, Restriction Fragment Lenght Polymorphism) per la corretta identificazione degli Anisakis criptici, a prescindere dal sesso e dallo stadio evolutivo P.Fazii Aspetti biologici (IV) Identificazione delle delle larve anisakidi (2) Ruolo delle metodiche molecolari A livello di specie vi sono alcune particolarità macro- e micro-morfologiche che ne consentono l identificazione; con l avvento delle metodiche molecolari sono state individuate numerose altre specie, cosiddette criptiche, che precedentemente erano incluse in altre specie, soprattutto appartenenti al genere Anisakis.

12 Aspetti biologici (XVIII) Antigeni di Anisakis spp: Ag somatici Ag ES (Ag Escretivi Secretivi) Ag di superficie

13 Aspetti biologici (XVIII) Antigeni somatici (1) Sono gli antigeni più numerosi nell elettroforesi di omogeinati di Anisakis spp su gel di poliacrilamide si possono distinguere tra 30 e 40 bande con massa molecolare fra i 13 ed i 150 Kd sono proteine coinvolte nella neo-glucogenesi e nella sintesi di acidi grassi Si ottengono per omogeinizzazione delle larve intere e contengono tutte le proteine solubili del parassita fra questi è stato studiato l enzima biotil-carbossilasi che sembra essere causa di cross-reattività con antigeni di Ascaris spp sperimentalmente è stato evidenziato un picco di anticorpi anti Ag somatici a 42 giorni

14 non si conosce però la reale frequenza di questa muta nell uomo P.Fazii Aspetti biologici (XVIII) Antigeni somatici (2) sperimentalmente sono stati evidenziati anticorpi anti - Ag somatici in animali infestati da larve L3 di Anisakis vive, che non sono stati trovati in animali infestati con larve L3 morte: ciò potrebbe significare che il passaggio L3 L4 comporti sostanziali cambiamenti nella struttura antigenica se ciò dovesse accadere anche nell uomo vi potrebbe essere una selezione di Ag utili per la sierodiagnosi

15 Aspetti biologici (XVIII) Antigeni Escretivi Secretivi (Ag ES) (1) sono molecole proteiche di basso p.m. rilasciate probabilmente da due strutture del parassita: a) ghiandola dorsale esofagea b) cellula escretrice della parte ventrale del tratto digestivo del III anteriore del corpo della larva sembrano essere gli enzimi digestivi prodotti dalla larva ad azione istolitica (proteolitica, ialuronidasica): aiuterebbero il parassita a perforare i tessuti

16 Aspetti biologici (XVIII) Antigeni Escretivi Secretivi (Ag ES) (2) Sarebbero in grado di: a) indurre la degranulazione mastocitaria b) inibire la trasformazione, indotta dai mitogeni, delle cellule T (ruolo immunosoppressivo osservato sperimentalmente) c) possedere attività anticoagulante : ruolo nell invasione dei tessuti gli anticorpi anti - ES sarebbero i primi ad essere evidenziati, anche entro 3 giorni dall inizio dei sintomi sperimentalmente si è osservato un picco di produzione di anticorpi anti - ES a 21 giorni dall infestazione vengono liberate dalle larve, dopo incubazione a 37 C, per molto tempo, in un terreno appropriato, contenente HCl nmol/L e quindi molto simile al succo gastrico

17 Aspetti biologici (XVIII) Antigeni di superficie (1) Derivano dalla cuticola: questa sarebbe in parte costituita da proteine idrofobiche altamente antigeniche sull epicuticola sono presenti carboidrati che pare abbiano anche funzione antigenica cross reagiscono con Ag di altri nematodi questi Ag si esprimono quando la larva passa da L3 a L4 rispetto agli antigeni somatici ed ES, pare posseggano potere antigenico inferiore

18 l uomo viene infestato da larve L3; talora sono state osservate larve in stadio L4, e vi è anche la segnalazione del rinvenimento di un verme adulto in un caso umano; non si conosce la reale frequenza della muta L3 L4; ciò potrebbe realizzarsi quando la larva L3 penetra nella mucosa ed è successivamente espulsa P.Fazii Patogenesi (I) le larve di anisakidi sono particolarmente resistenti: resistono ad esempio nel succo gastrico del uomo per molti giorni anche quando le larve vengono tagliate, come può avvenire durante la preparazione culinaria o durante la masticazione, sembra che la parte cefalica del verme sia ancora in grado di penetrare nella mucosa gastrointestinale

19 Patogenesi (II) Solitamente la sintomatologia è causata da un solo verme; talora sono stati rinvenuti più di un verme il verme riesce a penetrare nella mucosa attraverso il dente perforante cuticolare e grazie ad alcune proteasi penetrato nella parete induce la produzione di sostanze chemiotattiche per gli eosinofili e per altre cellule flogistiche il ruolo centrale è esplicato dai linfociti Th2 -attivazione degli eosinofili (IL-5) -stimolo alla produzione di IgE (IL4)

20 Sintomatologia (I) Forme acute: gastrica: dopo alcune ore dal pasto intestinale: entro sette giorni dal pasto forme più rare Forme croniche: formazione di lesioni ascessuali o granulomatose (almeno quindici giorni dal pasto) Forme extragastrointestinali o ectopiche: cavità addominale, mesentere, grande omento, fegato, pancreas, polmone, faringe, lingua, tonsilla, linfonodi sottocute

21 Sintomatologia (II) Forme acute: anisakidosi gastrica (1) E la forma più frequente Dopo alcune ore dal pasto (solitamente dopo 4 ore, entro comunque le 12 ore) dolore all epigastrio nausea vomito Forme paucisintomatiche o completamente asintomatiche maggiormente interessata è la grande curva gastrica per: a) maggior numero di pieghe b) per maggior attività secretoria mucosa si può risolvere entro qualche giorno (salvo eliminazione del problema o cronicizzazione della parassitosi) in una percentuale relativamente alta di casi si accompagna a manifestazioni orticarioidi diffuse (anisakidosi gastro-allergica)

22 Sintomatologia (III) Forme acute: anisakidosi gastrica(2) aspetti radiologici: Con l esame a contrasto o a doppio contrasto si osserva un difetto di riempimento gastrico simile ad un filo di 30mm di lunghezza, di forma serpiginosa, circolare o di altra forma edema della mucosa locale o generalizzata causato dall allergia al parassita

23 Sintomatologia (IV) Forme acute: anisakidosi intestinale(1) anisakidosi dell intestino tenue insorgenza dopo 12 ore sino a 7 giorni dal pasto dolori intestinali di tipo colitico nausea vomito diarrea febbre Forme paucisintomatiche o completamente asintomatiche quadro di addome acuto con segni di resistenza ai quadranti bassi dell addome in caso di ileite terminale per impianto del parassita o in caso di appendicite acuta per penetrazione del verme nel lume appendicolare L anisakidosi intestinale si risolve dopo 3-12 giorni (salvo elimiazione del problema o cronicizzazione della parassitosi)

24 Sintomatologia (V) Forme acute: anisakidosi intestinale(2) Anisakidosi del colon: Forma insolita (75 casi su 4682 descritti in Giappone dal 1965 al 1987) sintomi acuti ma che si risolvono entro 24 ore appendicite acuta per penetrazione del verme nel lume appendicolare dolori colitici

25 Sintomatologia (VI) Forme acute: anisakidosi intestinale (3) Aspetti radiologici intestino tenue: Livelli idro-aerei Dilatazione delle anse Lunghezza delle anse interessate: cm Dilatazioni di vario grado Restringimenti irregolari con ispessimenti della parete a palizzata Edema senza ulcerazioni Osservazione del verme tramite esame a doppio contrasto con difetto di riempimento del lume a forma di filo

26 Sintomatologia (VII) Forme acute: anisakidosi intestinale (4) Aspetti ultrasonografici intestino tenue: Peristalsi diminuita delle anse interessate Ispessimento della parete di alcuni tratti Edema delle pieghe Versamento peritoneale talora

27 Sintomatologia (VIII) Forme acute: anisakidosi intestinale(5) Aspetti radiologici colon: Restringimenti della parete a forma di impronta a causa della reazione flogistica della sottomucosa Edema della parete Rigidità di tratti di colon

28 Sintomatologia (IX) Forme acute: presentazioni rare o insolite(1) Anisakidosi esofagea Pochissimi casi descritti in letteratura internazionale Insorge dopo poche ore dal pasto Disfagia Senso di bruciore Reflusso gastro-esofageo La larva entrerebbe nello stomaco per poi ritornare nell esofago (ultimo tratto) mediante il reflusso gastro-esofageo Anisakidosi gastrica con dolori anginosi e/o toracici Rara (7 casi descritti) Anisakidosi associata a cancro dello stomaco la mucosa cancerizzata presenta minore mucina difetti locali di secrezione acida altre alterazioni della mucosa

29 Sintomatologia (X) Forme acute: presentazioni rare o insolite(2) Ernia epigastrica incarcerata con anisakidosi Anisakidosi del retto Anisakidosi dodenale forma più rara di quella gastrica ma non insolita, Gengivostomatite acuta dopo ingestione di pesce crudo contenente forme L3 di Anisakis spp

30 Sintomatologia (XI) Forme acute: presentazioni rare o insolite(3) Anisakidosi in età pediatrica pochi casi descritti in letteratura per la disabitudine, in questa età a mangiare pesce crudo Anisakidosi con manifestazione reumatiche Una decina di casi segnalati Artralgie, mialgie ed altri sintomi reumatici Anisakidosi gastrica associata ad AIDS senza dolore per la patologia di base che

31 Sintomatologia (XII) Forme acute: eosinofilia periferica L eosinofilia periferica è incostante Non è particolarmente marcata Si evidenzia solitamente dopo 24 dall esordio sintomatologico Quando è presente solitamente è evidenziabile dopo qualche giorno dall inizio dei sintomi Quando è possibile eseguire uno striscio del liquido di versamento peritoneale si osserva una spiccata

32 L edema e la reazione flogistica determinano un plus a livello endoluminare con fenomeni occlusivi o pseudo-occlusivi, specie a livello delle ultime anse ileali P.Fazii Sintomatologia (XIII) Forme croniche(1) Formazione di lesioni ascessuali o granulomatose Dopo almeno quindici giorni dal pasto Il verme penetra in parte o quasi completamente la parete del tubo gastro-enterico Reazione flogistica imponente con infiltrato prevalentemente eosinofilo e con edema e talora con formazione di ascessi o flemmoni

33 Sintomatologia (XIV) Forme croniche(2) Sintomatologia: a)problemi di svuotamento gastrico, b)occlusione o pseudo-occlusione intestinale, c)appendicopatia acuta, d)versamento peritoneale, e)quadro colitico, f)sangue occulto fecale, g)forme paucisintomatiche con scarso dolore e turbe dell alvo, h)forme completamente asintomatiche che si rinvengono in seguito ad intervento chirurgico per altre cause Eosinofilia periferica incostante Il verme è osservabile dall esame istologico per 4 settimane; poi comincia a degenerare ed a calcificare in 5 mesi Il verme può rimanere vivo nell organismo umano

34 Sintomatologia (XV) Forme croniche con presentazioni insolite: Granuloma anisakidosico associato ad amartoma della ghiandola di Brunner, completamente asintomatico o con quadro occlusivo a tipo pseudo-tumor

35 Sintomatologia (XVI) Forme extragastrointestinali Se il verme riesce a perforare completamente la parete gastrointestinale, può migrare nell organismo, ove sembra possa sopravvivere sino a 8 settimane e può causare segni e sintomi vari Larve di anisakidi sono state rinvenute in: cavità addominale, mesentere, grande omento, fegato, pancreas, milza, polmone, faringe, lingua, tonsilla, linfonodi, sottocute All esame istologico: granuloma eosinofilo o lesione ascessuale con presenza di larva anisakide

36 Sintomatologia (XVII) Forme extragastrointestinali: presentazioni insolite Larve vive di anisakidi rinvenute in 2 circostanze nel liquido di dialisi continua peritoneale (1 caso asintomatico; 1 caso con segni di interessamento peritoneale: dolori addominali) Nel liquido si aggiunge una sostanza acidificante (Gambrosol) a ph 5,5 che potrebbe favorire la sopravvivenza

37 Sintomatologia (XVIII) Possibile infestazione da larve anisakidi (titolo significativo di Ab specifici anti-anisakis) associata ad altri sintomi e/o patologia, Dispepsia Esofagite eosonofila Gastrite eosinofila Colite eosinofila Gastro-entero-colite eosinofila Pancreatite autoimmune Emorragia digestiva Morbo di Crohn Carcinoma intestinale

38 Sintomatologia (XIX) Manifestazioni allergiche(1) Primo caso descritto da Kasuya nel 1990 in Giappone Due tipologie di manifestazioni allergiche A) Forma gastroallergica B) Reazione anafilattica

39 Sintomatologia (XX) Manifestazioni allergiche(2) A) Forma gastroallergica: anisakidosi gastrica o duodenale associata a SOA si presenta nell 11% delle forme di An. gastrica causata da Ag ES prodotti dalle larve vive in questo caso, onde evitare recidive, si consiglia di mangiare pesce cotto (60 C per almeno 5-10 min) e di evitare l ingestione di pesce crudo o poco cotto, di congelare il pesce a -20 C per ore, di mangiare il pesce congelato in alto mare o ultracongelato che si eviscera precocemente (Lopez-Serrano M.C. 2000: test di provocazione con anisakidi uccise in soggetti con anamnesi di An. gastroallergica recente nessuna reazione allergica) Gli Ag ES però sono termoresistenti: anche se il calore riduce di molto la capacità allergizzante, comunque viene in parte mantenuta a temperature anche a 100 C

40 Sintomatologia (XXI) Manifestazioni allergiche(3) B) Reazione anafilattica shock anafilattico, SOA, asma, congiuntivite, DAC IgE mediate causate da antigeni proteici termostabili di Kd, molto resistenti al calore ed al congelamento rara perché: 1) le larve morte scorrono velocemente nel tubo digerente 2) essendo non vitali non si agganciano alla mucosa e non danno flogosi 3) si realizza probabilmente solo se vi sono lesioni a livello gastro-intestinale in questi casi occorre evitare l ingestione di pesce sia crudo che cotto o congelato, ed, in alcuni casi evitarne anche il contatto

41 presenza di Anticorpi anti -Anisakis P.Fazii Sintomatologia (XXII) Manifestazioni allergiche(4) Associazione fra allergia alle larve anisakidi ed orticaria cronica Nel 55% dei soggetti con orticaria cronica presenza di anticorpi anti-anisakis a titolo significativo Manifestazioni allergiche insolite Prurito generalizzato associato alla

42 che i bimbi mangino pesce crudo P.Fazii Sintomatologia (XXIII) Manifestazioni allergiche(5) Allergia alle larve anisakidi in età pediatrica Rara e quasi sempre sotto forma di SOA Sensibilizzazione in età pediatrica (dati spagnoli)=11% La sensibilizzazione in età pediatrica è inferiore numericamente rispetto alle percentuali dell adulto poiché è difficile

43 Sintomatologia (XXIV) Manifestazioni allergiche(6) Diagnosi di allergia alle larve anisakidi mediante la ricerca di IgE, totali e specifiche Le IgE totali sarebbero indotte da strutture Ag parassitarie, diverse da quelle allergogene Picco a 1 mese dopo il pasto e graduale diminuizione del titolo a 10 mesi Le IgE specifiche presentano 1 picco ad 1 mese ed un secondo picco a 6 mesi; poi graduale diminuizione ai 10 mesi

44 ruolo del panallergene tropomiosina? P.Fazii Sintomatologia (XXV) Manifestazioni allergiche(7) Quando si usano le metodiche convenzionali (RAST, ELISA) con uso di Ag somatici e/o ottenute dalla larva intera: cross reaction La diagnosi di allergia all Anisakis presenta, problemi di cross-reattività con altri antigeni di nematodi e di artropodi (Ascaris spp, Toxocara spp, Blattella germanica, Chironominus spp, Thirocarus siro, Dermathophagoides pteronissimus, altri acari della polvere ecc.):

45 Sintomatologia (XXVI) Manifestazioni allergiche(8) Vi sono state delle positività agli anticorpi anti- Anisakis anche in soggetti mangiatori di pollo; ciò probabilmente è dovuto a: a) il pollame viene alimentato con farina di pesce: questi allergeni riescono a passare l intestino dei polli in quanto resistenti alla digestione con pepsina e resistono alla cottura b) Cross reaction con allergeni dei parassiti dei polli: Ascaridia galli, Heterakis gallinarum Rinvenuti anticorpi anti-anisakis in alta prevalenza in campioni di popolazione sana ed in gruppi di soggetti affetti da atopia o da SOA

46 Sintomatologia (XXVII) Manifestazioni allergiche(9) Necessità di ridurre le false positività: A) miglioramento della specificità dei tests diagnostici ( necessità di eliminare i carboidrati dagli Ag utilizzati a fini diagnostici): 1) uso degli Ag ES 2) trattamento dell Ag con periodato 3) uso di Ag purificati (An 2) 4) uso di tecnologia con anticorpi monoclonali (UA3=ag proteico di p.m Kda (Iglesias) B) formulazione di criteri per una corretta diagnosi (D. del Pozo, 1999): 1) SOA o anafilassi insorte entro 6 ore dall ingestione di pesce 2) presenza di anticorpi sierici IgE anti-anisakis 3) skin prick test positivo per estratti di Anisakis 4) esclusione di allergia al pesce o di altre cause

47 Prevenzione e terapia (I) Prevenzione Evitare di mangiare pesce crudo o poco cotto e pesce trattato con metodiche quali la salagione leggera, l affumicatura a freddo, la marinatura a freddo, il trattamento con l acido citrico che non garantiscono la morte del parassita. Metodiche che garantiscono l uccisione delle larve: cottura del pesce per pochi min (5-10 min) a T 60 C affumicamento a caldo a T 60 C per pochi min forno a microonde (di W) per 5-8 per 500g di prodotto intero o in filetti o tranci marinatura a freddo per > 30gg in sol. salina concentrata NaCl >6,5% a ph <4 salagione per 10gg salamoia al 10-14% di NaCl per gg a 4 C congelamento del pesce per almeno h a -20 C eviscerazione precoce del pescato Direttiva CEE (91/493) per disciplinare la produzione e la commercializzazione dei prodotti ittici:

48 Prevenzione e terapia (II) Terapia(1) Chirurgica nelle forme cronicizzate con presenza di ascessi e granulomi nelle forme extragastrointestinali Per via endoscopica asportazione del parassita tramite gastroscopio o colonscopio con pinze da biopsia

49 Prevenzione e terapia (III) Terapia(2) Farmacologica Terapia specifica con antielmintici Tiabendazolo, Albendazolo, Mebendazolo, Ivermectina Diversi sperimentazioni sull uso dei suddetti farmaci tin vitro su larve vive, hanno dato buoni risultati Il problema è la reale efficacia di questi farmaci in vivo, con pareri discordanti, ma con presenza costante di effetti collaterali, talora importanti In effetti, ad esempio, si è visto che l attività dell albendazolo dipende dal ph e che la grande acidità sembra ridurre, anche di molto, l attività dell antielmintico Terapia sintomatica Terapia con prodotti della medicina tradizionale cinese Terapia con corticosteroidi somministrati per via sistemica: la riduzione dell edema fa regredire il fenomeno occlusivo o subocclusivo evitando l intervento chirurgico (8 casi studiati, Ramos et al ) Terapia conservativa

50 Diagnosi (I) Diretta evidenziazione del parassita (dal vomito, dalle feci, dagli esami istologici, in corso di intervento chirurgico, endoscopicamente e/o con osservazione del parassita eventualmente estratto) identificazione del parassita sia mediante identificazione morfologica che mediante metodiche di amplificazione genica, anche da biopsia (PCR-RFLP, Restriction Fragment Lenght Polymorphism, con ricerca del DNA corrispondente a ITS -1, ITS-2, 5,8 rrna gene, 28s rrna gene)

51 Diagnosi (II) Indiretta(1) evidenziazione di IgE totali (policlonali) la cui produzione rappresenta il primo step nella protezione delle allergie) evidenziazione di anticorpi specifici anti- Anisakis con metodiche: ELISA, Two site ELISA Ag-capture ELISA (mab U3), Immunoblotting, RIA, Ouchterlony, Elettrosineresi, Deviazione del complemento, Immunofluorescenza, Immunofluorescenza (IFMA)

52 Diagnosi (III) Indiretta(2) Test in vivo Skin prick test (problemi di crossreaction) Test di provocazione congiuntivale

53 Diagnosi (IV) Indiretta(3) Determinazione della proteina cationica eosinofilica (ECP) che presenta valori elevati (>15 mg/l) al momento dell esordio sintomatologico e valori normali dopo 30 gg Utile da dosare nelle prime 72 ore di malattia

54 Diagnosi (V) Indiretta(4) Citometria a flusso per l evidenziazione dei basofili attivati: Basofili paziente + allergeni sul basofilo si attiva il marker CD 63 Tale determinazione risulta utile quando non è chiara una positività alle IgE anti- Anisakis + = CD23 sensibilità 100% specificità 96%

55 Diagnosi (VI) Indiretta(5) Leucocitosi neutrofila di media entità Eosinofilia periferica talora elevata Indice aspecifici di flogosi elevati (PCR, VES ecc.) Sangue occulto nelle feci

56 Diagnosi (VII) Indiretta(6) esami strumentali: Ecografia Rx

57 Diagnosi (VIII) Indiretta(7) esame istologico con evidenziazione di infiltrati tissutali eosinofili in assenza di altre possibili cause

58 Epidemiologia (I) Il primo caso è stato osservato in Olanda nel 1955 (Van Thiel, 1960) Successivamente sono stati descritti casi soprattutto in: Giappone, Corea, Perù, Cile, Nuova Zelanda, USA, Canada Europa (Belgio, Inghilterra, Olanda, Polonia, Danimarca, Francia, Russia, Portogallo, Spagna, Italia)

59 casi sporadici osservati in Piemonte, Lombardia, Toscana, Marche, Lazio, Campania. P.Fazii Epidemiologia (II) In Italia il primo caso è stato descritto a Bari nel 1996; poi qualche decina di casi soprattutto nel centro-sud (Puglie, Molise, Sicilia, Abruzzo);

60 Epidemiologia (III) Gruppo 1)- Soggetti con sospetto clinico ed anamnestico di anisakidosi con evidenziazione del parassita e con presenza di anticorpi anti-anisakis (in 6 casi). 9 paz. (età: anni) (4F-5M) Gruppo 2)-Soggetti con sospetto clinico ed anamnestico di anisakidosi con evidenziazione di infiltrato eosinofilo tissutale e con presenza di anticorpi anti-anisakis. 21 paz. (età: anni) (8F-13M) Gruppo 3)-Soggetti con sospetto clinico ed anamnestico di anisakidosi con presenza di anticorpi anti-anisakis 56 paz. (età: anni) (30F-26M)

61 Epidemiologia (IV) STALLONE O. et al. Gastric Anisakiasis in Italy: case report. Med J Surg Med. 1996; 4:13-16 (1 g., pugliese) CANCRINIG. et al.primo caso di anisakiosi exstragastrointestinale nell uomo diagnosticato in Italia. Parassitologia. 1997; 39:13-17 ( 1 extra g.i., siciliano) CANCRINI G. et al. Caso di anisakiosi in Sicilia, diagnosticato e risolto mediante endoscopia. Parassitologia 1998; 40 (suppl.1):26 (1 g. siciliano) RUSSO S. et al. Due casi di Anisakis simplex in soggetti con neoplasie del tratto gastroenterico. Rassegna Ospedale Miulli 1999; 2:17-20 (1 g, 1 i, pugliesi) MAGGI P et al. Gastrointestinal infection due to Anisakis simplex in southern Italy. Eur J Epidemiol 2000; 16:75-8 (1 g, 3 i, pugliesi) D AMELIO S et al. Diagnosis of a cse of gastric anisakidosis by PCR-based restriction fragment length polymorphism analysis.parassitologia 1999;41: (1g. pugliese)

62 Epidemiologia (V) PAMPIGLIONE S et al. Human anisakiasis in Italy. A report of eleven new cases. Pathol Res Pract 2002; 198: (3 i.t., 2 g., 6 extra g.i., 9 casi pugliesi, 2 molisani) TESTINI M et al.splenic anisakiasis resulting from a gastric perforation: an unusual occurrence. Int Surg 2003; 88: (1 caso extra-g.i. pugliese) CARAMELLO P et al. Intestinal localization of anisakias manifested as acute abdomen. Clin Microbiol Infect, 2003; 9:734-7 (1 caso i.t., piemontese) MOSCHELLA C.M. et al. Intestinal anisakiasis in Italy: case report. J Helminthol 2004; 78:271-3 (1 i., laziale) PELLEGRINI M et al. Acute abdomen due to small bowel anisakiasis Dig Liver Dis :7-9 (1 i., toscano) MOSCHELLA C.M. et al. Intestinal anisakiasis in Italy: a case treated by emergence surgery G Chir 2005; 26:201-5 (1 i., laziale) MONTALTO M et al. Anisakis intìfestation: a case of acute abdomen mimicking Crohn s disease and eosinophilic gastroenteritis. Dig Liver Dis 2005; (1 i. laziale) UGENTI I et el. Acute gastric anisakiasis: an italian experience. Minerva Chir 2007; 62: (3 g. pugliesi)

63 Epidemiologia (VI) 1 caso aneddotico Milano (1 i., lombardo) 1 caso aneddotico Benevento (1 i, campano) 1 caso Novara (coll. Dr. Fazii) (1 i., piemontese) 1 caso Osimo (AN) (coll. Dr. Fazii (1 i., marchigiano)

64 Epidemiologia (VII) TAVERNARI A. Granulomi e granuloblastomi eosinofilici dello stomaco. Archivio Italiano di Chirurgia1955;81:55-8 BRANCATO V, BATOLO D. Studio anatomico-clinico di un caso di granuloma eosinofilico dello stomaco. Rivista di Gastroenterologia 1959; 2: CATALANO D, AGRESTI A. Granuloma eosinofilico dello stomaco. Rassegna Internazionale di Clinica Terapeutica 1959; 39: SALVINI A. Granuloblastoma e granuloma eosinofilico dello stomaco. Descrizione di due casi e rivista della letteratura. Archivio Italiano di Chirurgia 1959; 85:

65 Epidemiologia (VIII) In italia sono stati pubblicati 30 casi di anisakidosi 21 pazienti erano pugliesi 3 laziali 2 siciliani 2 molisani 1 piemontese 1 toscano Forme cliniche di anisakidosi rinvenute nei casi italiani pubblicati 13 forme intestinali 10 forme gastriche 7 forme extra gastro-intestinali

66 Casistica (I) Gruppo 1)- Soggetti con sospetto clinico ed anamnestico di anisakidosi con evidenziazione del parassita e con presenza di anticorpi anti-anisakis (in 6 casi). 10 paz. (età: anni) (4F-5M) Gruppo 2)-Soggetti con sospetto clinico ed anamnestico di anisakidosi con evidenziazione di infiltrato eosinofilo tissutale e con presenza di anticorpi anti-anisakis. 21 paz. (età: anni) (8F-13M) Gruppo 3)-Soggetti con sospetto clinico ed anamnestico di anisakidosi con presenza di anticorpi anti-anisakis 56 paz. (età: anni) (30F-26M)

67 Casistica (II) Caso clinico 1 Studentessa di 19 anni di Guardiagrele (CH) Nel mese di Dicembre 2000 si ciba per molti giorni di alici marinate preparate in casa Improvvisamente a causa di sintomi che evocano un appendicopatia acuta si ricovera in ospedale dove viene appendicectomizzata L esame istologico del pezzo operatorio evidenzia la presenza di una larva di elminta (Anisakis spp) in un contesto di eosinofilia tissutale Esame sierologico: presenza di anticorpi anti-anisakis (IgE: 19,10 U.RAST - Classe 4 / IgG: 7,6 E)

68 Casistica (III) Caso clinico 1 P.Fazii

69 Casistica (IV) Caso clinico 1 P.Fazii

70 Casistica (V) Caso clinico 1 P.Fazii

71 Casistica (VI) Caso clinico 2 Professionista (informatore) di 38 di Pescara Abituale mangiatore di pesce Ricovero d urgenza per addome acuto per sospetto morbo di Crohn Intra-operatoriamente: quadro di ileite terminale Esame bioptico del pezzo operatorio: presenza di larve di nematodi (Anisakis spp) Esame sierologico: presenza di anticorpi anti-anisakis (IgE: 18,90 U: RAST - Classe 4 / IgG: 8,1 E)

72 Casistica (VII) Caso clinico 2 P.Fazii

73 Casistica (VIII) Caso clinico 2 P.Fazii

74 Casistica (IX) P.Fazii

75 Casistica (X) Caso clinico 3 Soggetto di sesso femminile di 32 anni di Chieti Dopo un pasto a base di pesce (alici marinate) dolori all epigastrio che simulano l ulcera peptica Gastroscopia: osservazione di larva di Anisakis spp in parte penetrata nella mucosa Asportazione della stessa mediante pinze per biopsia montate sul gastroscopio Esame sierologico: presenza di anticorpi anti-anisakis (IgE : 13,80 U.RAST- Classe 4 / IgG : 6,3 E)

76 Casistica (XI) Caso clinico 1 P.Fazii

77 Casistica (XII) Caso clinico 4 Soggetto di 39 anni di sesso maschile di Ortona a Mare (CH) Abituale mangiatore di pesce Ricovero in ospedale per quadro di addome acuto con sospetto di Morbo di Crohn Resezione di circa 30 cm di ileo (tratto terminale) All esame bioptico osservazione di una larva di Anisakis spp in iniziale degenerazione. Esame sierologico per la ricerca di anticorpi anti- Anisakis : non eseguito

78 Casistica (XIII) Caso clinico 4 P.Fazii

79 Casistica (XIV) Caso clinico 5 Caso clinico 5 Avvocato di 67 anni di Pescara Esegue un EGDS di controllo per un ulcera peptica in trattamento L operatore, con grande sorpresa, in quanto il paziente non era sintomatico,osserva una larva di anisakide in parte impegnata all interno della mucosa gastrica Grazie alle pinze per biopsia del gastroscopio, riesce ad estrarre il nematode dalla mucosa risolvendo così il problema

80 Casistica (XV) Caso clinico 5 P.Fazii

81 Casistica (XVI) Caso clinico 6 Uomo di 46 anni di Popoli (PE), di professione pescivendolo presso un supermarket Esegue una colonscopia di controllo a causa di familiarità per carcinoma del colon-retto L operatore, con grande sorpresa, osserva una larva di anisakide in parte impegnata all interno della mucosa intestinale Grazie alle pinze per biopsia del colonscopio, riesce ad estrarre il nematode dalla mucosa Il paziente è pervenuto successivamente alla mia osservazione per la titolazione degli Ab anti- Anisakis (titolo > 100 K/UI) Presentava inoltre, da qualche mese lesioni eczematose croniche alle mani, avambraccia e volto Al paziente è stata imposta dieta priva di pesce, terapia cortisonica per il problema dermatologico, uso dei guanti durante il lavoro Dopo un mese la sintomatologia dermatologica era praticamente guarita Ai controlli sierologici si è notato che il titolo degli Ab anti Anisakis, dopo circa due anni era di circa 45-50K/UI

82 Casistica (XVII) Caso clinico 6 P.Fazii

83 Casistica (XVIII) Caso clinico 6 P.Fazii

84 Casistica (XIX) Caso clinico 7 Impiegata di 32 anni di Pescara Dopo sette giorni da un pasto a base di pesce (alici marinate), comparsa di dolori addominali imponenti con quadro di addome acuto per occlusione intestinale Resezione di circa 20 cm di ileo (tratto terminale) In sala operatoria viene tagliato il pezzo operatorio e si osserva una larva di Anisakis spp, viva e vitale, in parte già penetrata nella mucosa Esame sierologico: presenza di anticorpi anti-anisakis (IgE: 6,78 U.RAST CLASSE 3 / IgG: 6,9 E)

85 Casistica (XX) Caso clinico 7 P.Fazii

86 Casistica (XXI) Caso clinico 7 P.Fazii

87 Casistica (XXII) Caso clinico 8 Impiegata di 35 anni di Ortona a Mare (CH) nell aprile 2005, viene ricoverata d urgenza per addome acuto si sospetta un appendicite acuta, ma in sede operatoria si osserva la presenza di un ileite terminale; una porzione di ileo viene asportata (circa 30 cm) all esame istologico si osserva la presenza di sezioni trasversa di una larva anisakide nel contesto di un imponente infiltrato eosinofilo

88 Casistica (XXIII) Caso clinico 8 P.Fazii

89 Casistica (XXIV) Caso clinico 8 P.Fazii

90 Casistica (XXV) Caso clinico 9 Pensionato di 68 anni di Chieti nel giugno 2005 viene sottoposto ad intervento chirurgico di emicolectomia nel sospetto di un carcinoma del colon sinistro all esame istologico, nella sottosierosa colica, si nota la presenza di un intenso infiltrato flogistico linfogranulocitario ricco in eosinofili e macrofagi che circonda strutture organoidi, verosimilmente riferibili a larve anisakidi

91 Casistica (XXVI) Caso clinico 9 P.Fazii

92 Casistica (XXVII) Caso clinico 9 P.Fazii

93 Casistica (XXVIII) Caso clinico 10 Casalinga di 27 anni di Vasto nel maggio 2007, a causa di un carcinoma ovarico viene sottoposta ad intervento chirurgico per asportazione della neoplasia Il chirurgo osserva una ileite terminale, interpretata come possibile segno di ripetizione della neoplasia In effetti la paziente ricordava che da 2-3 settimane era presenta un sordo dolore crampiforme a livello della fossa iliaca destra L esame istologico, eseguito d urgenza durante l intervento chirurgico, ha denotato, fortunatamente, la presenza di un granuloma eosinofilo con, al centro, una larva L3 di anisakide La paziente attualmente è in terapia anti-blastica presso l Università Cattolica di Campobasso

94 Casistica (XXIX) Caso clinico 10 P.Fazii

95 Casistica (XXX) Caso clinico 10 P.Fazii

96 Conclusioni (I) La casistica abruzzese presentata evidenzia, così come quella italiana e spagnola, la maggior prevalenza di anisakidosi intestinale (piccolo e grande intestino) rispetto a quella gastrica Viceversa, in tutte le altre casistiche nazionali, in particolare quelle giapponese e coreana, si osserva una preponderante prevalenza di forme gastriche rispetto a quelle intestinali In particolare, nelle suddette casistiche estremoorientali, le forme di anisakidosi del colon osservate sono state relativamente poche Gli Autori orientali commentano questo dato epidemiologico come causato dalla disabitudine dei clinici italiani e spagnoli a ricercare le larve anisakidi in presenza di una patologia gastro-duodenale; di conseguenza verrebbero persi numerosi casi

97 Conclusioni (II) La casistica abruzzese, al momento rappresentativa solo delle Province di Pescara e Chieti, è relativamente elevata e pone l Abruzzo come la Regione italiana ove, in rapporto al numero degli abitanti, l anisakidosi si presenta com maggior prevalenza Questi risultati sono stati raggiunti grazie alla costituzione, negli anni, di un pool di esperti in particolare accentrati nei nosocomi di Pescara e Chieti

98 cambiamenti nella dieta con maggior consumo di pesce (per diete ipocolesterolemizzanti, a causa del pericolo BSE, influenza aviaria, ecc.) P.Fazii Conclusioni (III) Patologia rara o misconosciuta? Quanti casi osserveremo in futuro? Probabilmente aumenteranno per: uso di cibi esotici: Sushi, Sashimi (Giappone), Hu-Sae, Plam-Som, Som-Fak (Corea), Koi-Pla (Thailandia), Chebiche (Perù, Messico) aumento viaggi per turismo-lavoro in aree dove si usa mangiare pesce crudo o poco cotto

99 Conclusioni (IV) nei soggetti con abitudini alimentari che prevedono il consumo di pesce, l anisakidosi è da tenere in debita considerazione nella diagnosi differenziale di alcune patologie acute e croniche gastrointestinali per lo stesso motivo, potrebbero trovare spiegazione molte manifestazioni allergiche, alcune delle quali anche gravi, assai diffuse nella popolazione

100 Conclusioni (V) P.Fazii

101 Grazie per l attenzione! P.Fazii