Corso di Studi in Infermieristica

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2 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E BIOLOGICHE Corso di Studi in Infermieristica Tesi di Laurea IL FABBISOGNO EDUCATIVO ALL IGIENE ORALE NEI PAZIENTI CHE ACCEDONO ALL AMBULATORIO E AL REPARTO DI CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE Relatore: Dott.ssa Giampiera Bulfone Laureanda: Sara Pitassi Correlatori: Dott.ssa Valentina Bressan Inf. Czeslawa Mroz ANNO ACCADEMICO 2012 /

3 Indice INTRODUZIONE 5 1. Revisione della letteratura Definizione della salute orale L importanza della prevenzione I fattori che favoriscono il mantenimento della salute orale L alimentazione La salivazione L igiene I controlli regolari dall odontoiatra La fluorizzazione dell acqua potabile I fattori che compromettono la salute orale Il fumo I farmaci I fattori economici Per chi è importante la salute orale Metodologia dello studio Scopo dello strumento Obiettivi Materiali e metodi Lo strumento Disegno dello studio Rilevazione dei dati Campione e contesto d indagine Analisi statistica Risultati Le caratteristiche del campione La percezione del paziente rispetto alla salute e alla cura del cavo orale Le abitudini all igiene orale I dispositivi utilizzati abitualmente per l igiene orale La richiesta di prestazioni odontoiatriche I motivi che hanno portato il paziente a recarsi nel reparto La qualità della vita legata alla salute orale 32 3

4 3.8 Le abitudini alimentari Il fumo Le differenze statisticamente significative rilevate dallo studio Discussione Implicazioni per la pratica Conclusioni 41 Bibliografia 42 Allegati: 51 a) Questionario 51 b) Opuscolo informativo 55 4

5 INTRODUZIONE L incidenza delle patologie del cavo orale permane elevata in età adulta, nonostante gli indubbi miglioramenti di carattere igienico sanitario attuali (Bollero et al. 2010). In ogni campo della medicina la prevenzione esercita un ruolo molto importante per evitare l insorgenza di varie patologie ed inoltre rappresenta una misura fondamentale in termini di efficacia con un favorevole rapporto costo-benefici (Bollero et al. 2010). Secondo le linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età adulta (2010) l igiene orale è uno dei cardini della medicina preventiva per mantenere i denti e le strutture annesse in buone condizioni, nonché l arma più efficace per la prevenzione delle malattie dentarie e gengivali. E importante promuovere e favorire programmi di prevenzione e cura delle patologie che più spesso colpiscono il cavo orale come la carie, le malattie parodontali e le neoplasie. Tutto ciò è utile per evitare situazioni come l edentulismo o importanti modifiche alle strutture anatomiche con invalidanti menomazioni psico-fisiche per il paziente e un impegno cospicuo di risorse finanziarie, personali e collettive (Bollero et al. 2010). La letteratura sulle norme igieniche generalmente adottate dalle persone adulte è ridotta; si concentra prevalentemente sulla popolazione pediatrica o anziana, nel primo caso con finalità preventive e nel secondo con scopi anche curativi. Non vi è alcuno studio che tratta la popolazione adulta e le occasioni in cui potrebbe essere utile esercitare strategie educative per eradicare abitudini errate. L accesso a strutture ambulatoriali per problemi al distretto maxillo-facciale potrebbe essere un importante occasione per saggiare le abitudini della popolazione e proporre un intervento informativo ed educativo sulla cura del cavo orale. A tale scopo si è cercato di evidenziare qual è il fabbisogno educativo della popolazione che accede alle Unità Operative della Struttura Operativa Complessa (SOC) di Chirurgia Maxillo- Facciale di un Azienda Ospedaliera del nord est italiano. 5

6 CAPITOLO 1 Revisione della letteratura 1.1 Definizione della salute orale La salute del cavo orale viene considerata dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come parte integrante, non solo dello stato di salute globale, ma anche della qualità della vita degli individui (OMS, 2003). Più in generale, essa può essere intesa come assenza di dolore a livello cranio-facciale, tumori della laringe e del cavo orale, lesioni tissutali della bocca, malformazioni delle labbra e del palato, ovvero come assenza di disordini ed alterazioni del distretto cranio-facciale (Petersen, 2003). La cavità orale svolge un ruolo cruciale nella deglutizione, nella formazione delle espressioni facciali, oltre a permettere il mantenimento dello stato nutrizionale e la salute sistemica dell individuo (Skorupka et al. 2012). L integrità del cavo orale è quindi una componente importante per la salute in generale e il benessere della persona e non può essere associata solamente ai denti (Watt, 2005). Essa consente alle persone di comunicare in modo efficace, di masticare varie tipologie di alimenti senza difficoltà, ed è importante per la qualità complessiva della vita, per l autostima e le relazioni sociali (Ingle et al. 2010). Non è corretto pensare alla salute orale come una singola parte della persona, essa infatti coinvolge tutto l organismo ed una sua alterazione può provocare dolore e sofferenza. Essa può cambiare e condizionare la dieta delle persone, il modo di parlare e di vivere la vita nella società e il loro benessere (Petersen, 2003). Basti pensare a quanto, ad esempio l edentulismo, possa incidere sulla salute del cavo orale e sulla qualità della vita dei soggetti, specie se questi sono anziani (Mussacchio et al. 2007). Esso, oltre a ridurre la qualità della vita, altera l immagine di se stessi e la performance della masticazione (Brennan et al. 2008), per quanto la capacità masticatoria non sia solo in funzione del numero dei denti presenti (Takata et al. 2006). Anche il dolore, il disagio, le notti insonni, le limitazioni funzionali che portano a difficoltà nell alimentarsi per problemi dentali, sono tutti effetti comuni delle malattie orali (Watt, 2005). Le conseguenze di una scarsa salute orale infatti influiscono sul sonno, specialmente in presenza 6

7 di dolore ed hanno un impatto sulla percezione di se stessi e sulla sicurezza di sé (Grinspun et al. 2008). La salute del cavo orale è di estrema importanza anche dal punto di vista infermieristico e dell assistenza, nonostante siano ancora relativamente pochi gli studi che la correlano con la salute generale delle persone (Reissmann et al. 2013). 1.2 L importanza della prevenzione Le malattie orali sono le più comuni fra quelle croniche e a causa della loro diffusione hanno un forte impatto sulla sanità pubblica (Sheiham, 2005). Sono principalmente due quelle che presentano nella popolazione una maggiore incidenza: la patologia cariosa e quella parodontale (Bollero et al. 2010). La prima, viene definita come una malattia infettiva a carattere cronico degenerativo, ad eziologia multifattoriale, che interessa i tessuti duri dentali (smalto, dentina e cemento) tramite un processo di demineralizzazione che si estende dalla superficie alla profondità del dente, determinandone l irreversibile distruzione delle suddette strutture (Cagetti et al. 2009; Featherstone et al. 2003). Essa rappresenta ancora oggi una delle patologie più diffuse nella popolazione (Selwitz et al. 2007). Nonostante i progressi scientifici nel campo della salute orale e benché l eziologia, la patogenesi e l evoluzione sia conosciuta (Bollero et al. 2010), continua ad essere un problema di salute in tutto il mondo e colpisce tutte le fasce d età (Hurlbutt et al. 2010). Secondo la National Health and Nutrition Examination Survey, in uno studio epidemiologico condotto nel 2004 negli Stati Uniti, viene evidenziato che, nell età adulta, in una fascia d età compresa tra i 20 e i 64 anni, ben oltre il 92% degli intervistati hanno avuto una carie nella loro dentizione permanente (NIDCR, n.d.). Inoltre, questa patologia presenta un incidenza ancora molto elevata anche in Italia, tuttavia non esistono dati epidemiologici attuali per confermare questa affermazione: i dati più recenti sono stati rilevati nel 1996 dal Centro di Collaborazione per l Epidemiologia e la Prevenzione Orale dell OMS ed inoltre riguardano la popolazione infantile (Cagetti et al. 2009). Questo aspetto suggerisce la necessità di mettere in atto, in tutta la popolazione, indipendentemente dall età, strategie per prevenirla (Bollero et al. 2010). La malattia parodontale invece è una patologia cronica ad eziologia multifattoriale, caratterizzata da infiammazione gengivale, formazione di tasche parodontali, mobilità dentaria, riassorbimento 7

8 dell osso alveolare e perdita, negli stadi più avanzati, degli elementi dentari, prendendo il nome di parodontite. L infiammazione cronica delle gengive determina un carico di patogeni batterici (streptococcus mutans, oralis, sanguis e mitis), endotossine e citochine infiammatorie nel flusso sanguigno. Elevate citochine, in particolare della proteina C reattiva, destabilizzano le placche aterosclerotiche e contribuiscono ad uno stato protrombotico (Grinspun et al. 2008). Essa rappresenta inoltre un problema di salute globale che colpisce la maggior parte della popolazione adulta dopo i anni di età. I valori di prevalenza di questa patologia nella popolazione italiana sono molto alti, si parla infatti di un coinvolgimento di circa il 60% (Bollero et al. 2010). Questa patologia inizia con una gengivite in gioventù che, se non curata, degenera fino ad arrivare alla parodontite progressiva e distruttiva (Axelsson, 2002). La gengivite è una patologia infiammatoria dei tessuti molli di sostegno dei denti. Si manifesta con sanguinamento spontaneo e/o al sondaggio, ipertrofia gengivale, edema e assenza di tasca parodontale. Riconosce un eziologia multifattoriale soprattutto batterica, con l interazione di tre cofattori principali: suscettibilità dell ospite, fattori ambientali e comportamentali. Se trattata, tuttavia, è reversibile (Bollero et al. 2010) e la sua prevenzione consente un efficace opera di protezione nei confronti della parodontite (Garmyn et al. 1998). La malattia parodontale è ritenuta responsabile di circa il 35% delle perdite dentali, mentre la carie di più del 50% (Thorstensson & Johansson, 2009). Quest ultima è anche la principale responsabile delle estrazioni nei casi di bonifica totale di tutti gli elementi dentari (Lindhe et al. 2003). La perdita dei denti, a sua volta, può essere indirettamente correlata ad una più alta mortalità per un alimentazione inadeguata (Genkinger et al. 2004). Si ipotizza inoltre che carie e parodontite contribuiscano ad uno stato pro-infiammatorio che accelera il processo aterosclerotico e porta a patologie coronariche (Meurman et al. 2004). Alcuni ricercatori propongono che la scarsa salute orale è legata alla mortalità poiché i problemi correlati alla salute orale e alle malattie cardiovascolari, spesso condividono una comunanza dei fattori di rischio, come l'età, il basso livello socioeconomico e il fumo (Tuominen et al. 2003). Altre possibili spiegazioni che supportano la relazione tra la scarsa salute orale e la mortalità comprendono: la poca attenzione all'igiene orale, il minor utilizzo fra le persone malate o disabili dei servizi per le cure dentistiche e gli effetti negativi legati ad alcune malattie come il cancro o trattamenti come la chemioterapia sulla salute orale (Glassman & Subar, 2008). 8

9 In alcune parti del mondo in via di sviluppo, i tumori del cavo orale sono una causa significativa di morte prematura e di disabilità ed incidono pesantemente sulla popolazione in termini di morbilità e mortalità (Petersen, 2003; Kim et al. 2013). Se da un lato la relazione tra problemi della salute orale e le specifiche condizioni mediche sono provate da studi clinici ed epidemiologici, dall altro, le percezioni soggettive di salute e gli esiti degli interventi assistenziali, stanno diventando sempre più importanti nell ambito sanitario (Sischo & Broder, 2011). Tanto più che in generale, le patologie del cavo orale, associate a scarsa igiene, ad un alimentazione non corretta e a stili di vita non salutari, influiscono negativamente sulla qualità di vita dei soggetti, intervenendo negativamente anche su importanti aspetti relazionali e legati all autostima (Naito et al. 2006). Va ricordato che la frequenza dei problemi della salute orale nella popolazione anziana è alta, soprattutto nelle fasce con basso reddito e questo può essere la conseguenza diretta del fatto che gli anziani frequentano poco le strutture sanitarie che gli consentono di avere una maggiore cura del cavo orale. Inoltre, anche se lo spazzolamento dei denti risulta essere la più famosa pratica di igiene orale in tutto il mondo, questa è meno frequente fra gli anziani rispetto alla popolazione generale (Petersen et al. 2010). Nelle donne, la menopausa accompagna una serie di cambiamenti fisici, alcuni dei quali interessano la cavità orale (Carpenter & Glick, 2006), infatti le modifiche ormonali legate alla menopausa, sono ad esempio responsabili delle sensazioni dolorose, delle alterazioni della percezione del gusto e della salivazione (Skorupka et al. 2012). Fra le cause implicate nell insorgenza di patologie orali sono compresi anche gli aspetti culturali, i valori e le pratiche di igiene orale individuali, tuttavia è ancora poca la letteratura a sostegno di tale affermazione. Uno studio condotto da Butani et al. (2008) ha preso in considerazione e ricercato gli aspetti culturali, i valori e le pratiche di igiene orale delle popolazioni afro-americane, cinesi, filippine, spagnole e latino-americane, ma ha confermato la scarsa presenza di informazioni disponibili in letteratura odontoiatrica, pubblicate per il loro obiettivo di ricerca. Nell editoriale The Lancet (2009) viene enfatizzata la priorità assoluta della prevenzione delle patologie orali, la quale deve essere proposta da tutti i professionisti della salute, con particolare forza dai medici, dagli infermieri e dalle figure sanitarie di supporto. L importanza quindi di promuovere la salute orale è ampiamente raccomandata dagli organismi nazionali e internazionali. Prevenire le malattie orali è importante e realizzabile. Professionalmente, gli 9

10 operatori sanitari possono fornire tutti i messaggi di prevenzione focalizzandosi sui fattori di rischio per tali patologie e gli infermieri hanno un importanza determinante nell offrire un efficace cura orale e la promozione della stessa anche attraverso l educazione al paziente (Satku, 2004). Poiché diversi fattori di rischio per le malattie del cavo orale (batteri, dieta non adeguata, fumo, abitudini di vita scorretti) sono comuni con altre malattie cronico degenerative, molte delle misure di prevenzione nel campo della salute orale, possono considerarsi potenzialmente utili anche in termini di promozione della salute globale dell individuo (Bollero et al. 2010). In letteratura sono presenti numerosi articoli che si occupano della salute orale, tuttavia, la maggior parte di essi si interessa soprattutto della popolazione anziana e di quella infantile. Fra gli anziani sono presenti i più alti livelli di problematiche per quanto riguarda la salute orale. In particolare i soggetti maggiormente a rischio sono coloro che presentano la concomitanza di più patologie sistemiche e fanno uso di molti farmaci, sono economicamente svantaggiati e poco attenti all igiene orale. Altri aspetti che possono incidere ulteriormente su tali soggetti sono l elevato grado di dipendenza per le attività quotidiane, la presenza di decadimento cognitivo e una ridotta manualità nell effettuazione dell igiene orale. Infine, fattori importanti sono anche i problemi nutrizionali, di deglutizione, il fumo e precedenti esperienze di patologie al cavo orale. Queste condizioni, che favoriscono l edentulismo, impattano significativamente sull alimentazione, sulla presenza del dolore nel cavo orale, sul benessere generale e sulla qualità della vita delle persone e sugli aspetti collegati alle interazioni sociali (Chalmers & Pearson, 2005). Per quanto riguarda invece la popolazione infantile, l ottica preventiva ha portato a focalizzare gli interventi nell età evolutiva, poiché è stato scientificamente evidenziato come nei primi anni di vita le azioni di promozione della salute orale consentano l instaurarsi di abitudini personali durature nel tempo (Nardone & Nicoletti, 2006). A tal proposito nelle scuole e negli studi dentistici i bambini imparano l esecuzione corretta dell igiene orale e vengono informati sui rischi ai quali possono incorrere mangiando certi tipi di alimenti e non praticando correttamente l igiene della propria bocca. Tuttavia, la popolazione adulta non ha giovato a suo tempo di queste campagne di prevenzione delle patologie orali e in letteratura non emerge nulla per quanto riguarda il paziente adulto che accede per la prima volta ai servizi ambulatoriali maxillofacciali. 10

11 1.3 I fattori che favoriscono il mantenimento della salute orale Secondo Watt (2005) i comportamenti individuali come le pratiche di igiene orale e le abitudini alimentari sono in gran parte influenzate da fattori familiari e socio ambientali, nonché da misure politiche ed economiche. Le scienze sociali oggi riconoscono l'importanza dei fattori psico-sociali, economici, politici, ambientali e gli stili di vita, conosciuti come i determinanti sociali della salute e le strategie per la prevenzione orale devono pertanto essere rivolte a questi ambiti L alimentazione Le abitudini alimentari influenzano lo stato di salute orale. Nella prevenzione della patologia cariosa, in particolare, un alimentazione bilanciata gioca un ruolo determinante (Ismail et al. 2008). L assunzione di alimenti carioprotettivi come frutta, verdura e latticini è di fatto determinante per il mantenimento dell integrità degli elementi dentari. La masticazione della frutta e della verdura rafforza il legamento parodontale ed incrementa la densità dell osso alveolare, condizione che rappresenta un importante fattore di prevenzione sulla salute orale (Moynihan & Petersen, 2007). In contrapposizione, cibi di scarsa consistenza, molli e ad elevata adesività aderiscono più facilmente e più a lungo sui denti, facilitando la comparsa della carie; all aumentare del tempo di contatto tra residui alimentari e dente, aumenta la crescita dei microrganismi cariogeni (Moynihan, 2005). In molti Paesi in via di sviluppo i cambiamenti economici, sociali e politici hanno avuto un effetto significativo sulle abitudini alimentari, con uno spostamento verso le diete più occidentali. Come conseguenza di un incremento nel consumo di zuccheri, è aumentata l incidenza delle carie dentali (Watt, 2005). Nei Paesi europei nel corso del XIX secolo, infatti, un alimentazione ricca di glucidi ha favorito l insorgenza delle carie, inoltre con l'industrializzazione, il consumo di zucchero non ha coinvolto solo le persone ricche, ma tutta la popolazione (Costa et al. 2012). Il ruolo dei glucidi, in particolare dei monosaccaridi come glucosio e fruttosio e dei disaccaridi come saccarosio e lattosio, nel determinismo della malattia cariosa è da tempo noto, dal 11

12 momento che essi rappresentano il nutriente maggiormente utilizzato dai microrganismi ad attitudine cariogena (Seri et al. 1995). Va ricordato però che il rapporto esistente tra la quantità di zucchero ingerito e la potenzialità cariogena non è proporzionalmente diretto, esso dipende da altre variabili come la frequenza di assunzione, l adesività dell alimento e le abitudini di igiene orale (D Alessandro et al. 1996). La fermentazione dei carboidrati assunti con la dieta da parte dei batteri cariogeni, comporta la formazione di metaboliti acidi che determinano un rapido abbassamento del ph orale fino a raggiungere il valore critico che porta alla demineralizzazione della componente inorganica dello smalto e della dentina. In seguito alla produzione di enzimi proteolitici, si ha la disgregazione della componente organica dei tessuti sopracitati (Bollero et al. 2010). Per prevenire le carie, occorre cercare di concentrare l assunzione dei carboidrati, prevalentemente complessi, in un numero di volte limitato nell arco della giornata. La frequenza di assunzione di tali sostanze non dovrebbe superare i quattro apporti quotidiani (Cagetti et al. 2009). A ciò bisogna far seguire, a distanza di circa minuti dalla fine del pasto, un accurata igiene orale (D Alessandro et al. 2008). Per mantenere neutro il livello del ph orale e inibire l insorgenza e la progressione della carie, è importante introdurre nella dieta proteine ricche di arginina, contenute nella maggior parte della frutta secca (arachidi, mandorle, noci, anacardi, pistacchi), ma anche nei semi di girasole, di zucca, nella noce di cocco, nei fagioli, nell anguria e nel tonno. E consigliato eliminare dalla dieta alcool e caffeina in quanto in grado di ridurre la salivazione (Hurlbutt et al. 2010). E importante includere nella dieta delle fonti di vitamina C o acido ascorbico la cui carenza induce sanguinamento a vaso integro e gravi danni parodontali con perdita di elementi dentari sani; vitamina D o calciferolo, il cui apporto insufficiente con la dieta, determina un decorso più rapido del processo carioso e la vitamina A o retinolo, collegata ad una maggiore suscettibilità alle infezioni orali e alle gengiviti (D Alessandro et al. 2008) La salivazione La saliva è una secrezione esocrina delle ghiandole salivari composta al 99% da acqua, nella quale sono disciolti una varietà di elettroliti, immunoglobuline e altri fattori antimicrobici importanti per la salute orale (De Almeida et al. 2008). In media, la produzione quotidiana di tale secreto si aggira intorno ad un litro/un litro e mezzo (Humphrey & Williamson, 2001). Essa 12

13 svolge un ruolo critico nel mantenimento della salute orale: interviene nella lubrificazione, idratazione e protezione dei tessuti orali, mantiene l integrità dei denti con un attività antibatterica. Insieme alla lingua, inoltre concorre alla percezione del sapore degli alimenti, all inizio della loro digestione e alla deglutizione (Hurlbutt et al. 2010). La sua consistenza favorisce una pulizia meccanica dei residui alimentari presenti nella bocca, pertanto, una sua riduzione, è in grado di cambiare lo stato di igiene orale (Nagler, 2004). La saliva influisce direttamente, con la sua composizione biochimica, sulla crescita e sulla sopravvivenza dei batteri cariogeni presenti nel biofilm della placca (Dodds et al. 2005). E in grado di modulare la loro adesione sulle superfici dei tessuti orali, contribuendo al controllo della colonizzazione batterica (De Almeida et al. 2008). Inoltre, quando il ph della bocca diminuisce e si acidifica (sotto a 6,6), a causa della produzione di acidi da parte dei batteri, gli stessi sono suscettibili alla proliferazione. Controllando il ph è possibile alterare il biofilm della placca batterica, impedire la demineralizzazione dello smalto e remineralizzare lesioni esistenti. La saliva svolge un ruolo importante nella prevenzione della carie dentale grazie ai sistemi tampone che agiscono innalzando il valore del ph, riportandolo a valori compresi tra 6,6 e 7,4, quando questo scende al di sotto della soglia di rischio per la demineralizzazione (Hurlbutt et al. 2010). Anche la presenza di fluoro nella saliva riveste un ruolo importante, è un elemento determinante per la stabilità dei minerali dentari (De Almeida et al. 2008) in quanto si tratta di un agente cariostatico e carioinibente che conferisce allo smalto dentale una struttura più resistente agli acidi (Cagetti et al, 2001). Per valutare il rischio di sviluppare carie in un paziente, è necessario analizzare la qualità, quantità e la funzionalità della saliva, consentendo al medico di consigliare prodotti che permettono il mantenimento della salute orale e la remineralizzazione dei denti (Hurlbutt et al. 2010). La stimolazione della saliva dopo i pasti, rappresenta un buon metodo di prevenzione. Sette studi clinici hanno valutato l impatto della gomma da masticare sull incidenza della carie (Stookey, 2008). Essi hanno dimostrato che masticare chewingum senza zucchero dopo i pasti, determina una significativa diminuzione dell incidenza di carie e che il beneficio è dovuto alla stimolazione del flusso salivare, piuttosto che a qualsiasi ingrediente incluso nella gomma (Stookey, 2008). 13

14 1.3.3 L igiene Gli obiettivi primari dell igiene orale riguardano la disgregazione del biofilm batterico residente nella placca dentale e il massaggio gengivale ai fini della tonificazione dei tessuti (Genovesi et al. 2010). La placca dentale consiste in un biofilm composto da una comunità batterica complessa (Schaudinn et al. 2009) e viene definita come il principale agente eziologico delle due tra le più diffuse malattie dentali: la carie e la malattia parodontale (Parathitiyawa et al. 2009). I microrganismi batterici presenti nella placca dentale favoriscono il processo di demineralizzazione che distrugge i tessuti duri dentari nella lesione cariosa (Cagetti et al. 2009). La presenza di placca batterica mineralizzata, detta tartaro, specie se sottogengivale, impedisce un adeguata rimozione di quella maggiormente patogena. Il tartaro, rappresenta il fattore più importante nella ritenzione della placca e, pertanto, facilita tutti i processi infiammatori che comportano anche la produzione di tossine coinvolte nell insorgenza della malattia parodontale (Bollero et al. 2010). Per ridurre la sua formazione sui denti o sulla mucosa gengivale è necessaria una regolare cura igienica orale (Grinspun et al. 2008). Spazzolare i denti due volte al giorno è considerata una norma sociale in relazione diretta con il controllo dell alitosi e dell accumulo della placca (Darby & Walsh, 2009). Generalmente si raccomanda tale manovra al mattino dopo il risveglio e di nuovo, prima di andare a letto. La frequenza della pulizia però dipende dall imprevedibile percentuale di accumulo di biofilm batterico nella placca a causa di fattori come il fumo, gli snack fuori pasto, le malattie sistemiche, il sistema immunitario compromesso e in base allo stato di coscienza dell individuo (Darby & Walsh, 2009). E dimostrato che lo spazzolamento corretto dei denti effettuato una volta al giorno, è in grado di rimuovere significativamente la placca batterica e di ridurre la permanenza di zuccheri cariogeni nel cavo orale, prevenendo l insorgenza della malattia parodontale e della carie (Attin & Hornecker, 2005). C è però unanime consenso sul fatto che la maggior parte delle persone non è in grado di effettuare manovre ottimali di igiene orale; di conseguenza è fortemente consigliato spazzolare i denti due volte al giorno per un miglior controllo della placca batterica (Attin & Hornecker, 2005). Esistono numerose tecniche di spazzolamento dei denti senza che un metodo sia chiaramente superiore ad un altro (Asadoorian, 2006). Tuttavia è importante spazzolare sistematicamente e completamente tutti i denti usando una tecnica appropriata per ogni paziente (Grinspun et al. 2008). 14

15 La letteratura al momento disponibile non dà indicazioni univoche sulla metodica ottimale da seguire per quanto riguarda lo spazzolamento manuale. Si ritiene importante precisare che la tecnica di spazzolamento andrebbe individualizzata sulla base delle caratteristiche e delle abilità del singolo paziente (Genovesi et al. 2010). Al momento, tuttavia, quella di Bass modificata ha mostrato un efficacia significativamente superiore rispetto ad altre (Battaglia, 2008). Nello spazzolamento elettrico invece occorre attenersi alle indicazioni della casa produttrice del dispositivo utilizzato (Aspiras et al. 2007). Gli spazzolini da denti manuali sono gli strumenti più efficaci per la rimozione della placca e la stimolazione gengivale, anche quando sono combinati con sola acqua (Pearson & Hutton, 2002). La forma e la taglia dello spazzolino dovrebbe essere scelta in funzione delle specifiche esigenze della persona per un ottimale erogazione della cura orale (Darby & Walsh, 2009). Generalmente quelli con setola sintetica morbida sono i più efficaci, anche nei pazienti edentuli che necessitano di un dolce spazzolamento della mucosa orale e della lingua (Jones et al. 2004). I soggetti anziani hanno una maggior difficoltà nel lavarsi i denti per ridotta abilità manuale, con conseguente maggior accumulo di placca e rischio incrementato per carie e malattia parodontale (Strohmenger, 2006). In alternativa allo spazzolino tradizionale è possibile utilizzare quello elettrico, i cui vantaggi sono stati dimostrati nel corso di recenti metanalisi (Gonsalves et al. 2008). Per quanto riguarda la pasta dentifricia, l uso di quella fluorata (1000 ppm) in età adulta, riduce significativamente l incidenza della carie e ne comporta una diminuzione della formazione di nuove del 33,3% rispetto al placebo di controllo usato nello studio di Griffin et al. (2007). L obiettivo della fluoroprofilassi per via topica con l utilizzo di dentifrici al fluoro è quello di promuovere i processi di remineralizzazione dello smalto e di inibire la crescita batterica e la produzione di acidi (Cagetti et al. 2001). In ogni caso, il dentifricio deve essere scelto sulla base dei specifici bisogni del singolo paziente (Davies et al. 2003). La rimozione della placca interprossimale è da tempo ritenuta importante per la prevenzione della malattia parodontale e per la riduzione della prevalenza di carie. Il filo interdentale, gli scovolini interprossimali, le punte di legno o di gomma, sono in grado di rimuovere circa l 80% della placca interprossimale (Jackson et al. 2006). I risultati di un recente studio randomizzato sembrano indicare come l idropulsore o idrogetto dentale invece, possa essere efficace nella rimozione della placca e del sanguinamento gengivale in soggetti con ortodonzia complessa (Sharma et al. 2008). 15

16 Per quanto riguarda le abitudini di igiene orale legate anche allo spazzolamento dei denti, Mazza et al. (2010), in uno studio finalizzato ad analizzare l evoluzione delle abitudini di igiene orale domiciliare in un campione di 100 pazienti in tre decadi successive, dal 1989 al 2009, ha evidenziato che la quasi totalità degli intervistati, il 98%, affermava di lavare i denti quotidianamente, mentre soltanto due su cento trascuravano completamente l igiene orale. Il 5% ha riferito di spazzolare i denti mediamente quattro volte al giorno, il 41% tre al giorno, il 43% due volte, mentre solo il 9% una sola volta al giorno. Il 73% spazzolava i denti dopo i pasti, il restante 27% ignorava l importanza dello spazzolamento. L abitudine ad effettuare manovre di igiene orale la sera prima di andare a dormire è sembrata radicata in una cospicua parte del campione, infatti il 78% ha dichiarato di effettuare la sera un igiene più accurata al fine di evitare il ristagno di residui alimentari per un tempo prolungato, senza differenza di percentuale tra uomini e donne. Per quanto riguarda la pulizia della lingua, una metanalisi identifica la maggiore efficacia dell uso di specifici puliscilingua per combattere l alitosi rispetto all uso del solo spazzolino (Haas et al. 2007). Nei soggetti adulti a rischio elevato di carie, sciacqui giornalieri con colluttorio fluorato (0,05%) sono fortemente consigliati per ridurre il rischio di nuove carie (Cagetti et al. 2009). Le evidenze ad oggi disponibili indicano che l impiego di collutori a base di clorexidina riduce in modo significativo l accumulo della placca (Haps et al. 2008). Nello studio di Mazza et al. (2010) il 98% dei pazienti ha affermato di usare spazzolino e dentifricio. Il 65% ha dichiarato di usare solo questi due strumenti. Solo 25 soggetti utilizzavano anche il collutorio. Il filo interdentale è risultato invece un presidio poco adoperato, il 10%, così come per lo spazzolino interdentale, usato da 6 pazienti e solamente 3 sono ricorsi all uso dell idropulsore I controlli regolari dall odontoiatra In uno studio Irlandese condotto da Guiney et al. (2011) sono stati identificati i predittori di utilizzo dei servizi odontoiatrici comuni per entrambi i sessi, tra i quali il livello di istruzione, il reddito, la posizione sociale, l uso della macchina, lo stato di dentizione e la costanza nell igiene orale. Vengono inoltre considerati anche altri aspetti come la disuguaglianza sociale fra le persone. 16

17 Nei soggetti che non riescono a controllare con l igiene orale personale un processo infiammatorio a carico dei tessuti gengivali e nei soggetti con patologie sistemiche favorenti l insorgenza di malattia parodontale, è indicata l igiene orale professionale almeno due volte l anno. La terapia causale della patologia parodontale deve comprendere l informazione, l istruzione e la motivazione del paziente ad una corretta igiene orale quotidiana domiciliare. Le istruzioni relative all igiene orale devono riguardare le metodiche per la rimozione meccanica della placca batterica del cavo orale mediante l uso di spazzolino e strumenti per la pulizia delle superfici interprossimali. Visite specialistiche di controllo sono consigliate annualmente nei soggetti adulti non a rischio e con cadenza da trimestrale a semestrale nei soggetti a rischio di carie, malattia parodontale e nei portatori di protesi estese (Bollero et al. 2010). Nel 2012 è stata condotta la prima indagine, sviluppata da Datanalysis, volta a comprendere meglio l approccio all igiene orale di mille italiani di età compresa tra i 20 e i 69 anni, equamente suddivisi sul territorio nazionale. Dai risultati è emerso che quasi il 60% dei cittadini non si reca mai dall igienista dentale e il 18% vi si reca una sola volta l anno. Solo il 20% effettua correttamente due sedute di igiene l anno quale atto preventivo e profilattico fondamentale per mantenere la bocca in buona salute (Boldi et al. 2012). Dai dati raccolti nello studio di Mazza et al. (2010), si è rilevato che solo il 28% dei pazienti, ugualmente distribuito tra maschi e femmine, va dall odontoiatra per sottoporsi a controlli periodici (solo il 3% nel 1989), mentre il 72% si reca per urgente necessità. Secondo tale studio sempre più pazienti sono consapevoli dell importanza di prevenire l insorgenza di situazioni patologiche attraverso controlli periodici individualizzati La fluorizzazione dell acqua potabile Il meccanismo d azione del fluoro nella prevenzione della carie è duplice: da un lato agisce sulla struttura dentaria legandosi agli strati più superficiali del tessuto, contribuendo a rinforzarlo e dall altro riduce l accumulo della placca, inibendo la produzione degli acidi da parte dei microrganismi patogeni, responsabili dei processi di demineralizzazione (Cagetti et al. 2001). La fluorizzazione dell acqua potabile è un intervento fortemente raccomandato per prevenire le patologie del cavo orale; essa consiste nell addizione di un composto di fluoro nell acqua potabile tale da ottenere una concentrazione pari a 0,7 a 1,2 ppm di fluoride (equivalente a 17

18 1mg/l). Il fluoro riduce l incidenza della carie dentale e rallenta o inverte la progressione delle lesioni cariose esistenti in fase iniziale. Anche se una meticolosa igiene orale e le pratiche dietetiche appropriate contribuiscono alla prevenzione e al controllo delle carie, fra le soluzioni più efficaci è stata inclusa anche la fluorizzazione dell acqua (Truman et al. 2002). Attualmente il 66% dei rifornimenti idrici statunitensi dispongono di acqua fluorurata. In Italia questa metodica di fluorizzazione, nonostante sia riconosciuta e diffusa nel mondo, i suoi benefici siano stati dimostrati e i costi siano limitati, non è attuata e le acque potabili, salvo rare eccezioni, contengono fluoro in quantità insufficienti ad esercitare un azione cariostatica. Anche l aggiunta di fluoro al sale da cucina o al latte non ha trovato valido riscontro nel nostro Paese, mentre in altri, come la Svizzera, viene effettuata ormai da molti anni (Cagetti et al. 2001). Apporti adeguati e sicuri di fluoro negli adulti vanno da 1,5 a 4mg/die. Va ricordato inoltre che il fluoro si trova in natura in molti alimenti e bevande raggiungendo concentrazioni importanti nel pesce, nei frutti di mare, nelle patate, nei cereali, nell uva sultanina e nelle spinaci, fra le bevande il the ne è particolarmente ricco (Rankin et al. 2012). 1.4 I fattori che compromettono la salute orale Secondo il diagramma proposto da Keyes nel 1962 e tuttora ritenuto valido, affinchè si sviluppi un processo carioso, sono necessari tre fattori di rischio fondamentali: la presenza di una flora batterica cariogena, una dieta ricca di carboidrati fermentabili e le ridotte difese dell ospite. L insorgenza delle carie è strettamente legata alla quantità e qualità della placca batterica, alla presenza e alla frequenza dell assunzione di zuccheri fermentabili, alla risposta immunitaria locale e sistemica del soggetto, alle caratteristiche salivari, alla morfologia e alla costituzione dei tessuti duri dentari (Bollero et al. 2010). L insorgenza di malattia parodontale è legata alla qualità e quantità della placca batterica, a fattori genetici che regolano la risposta immunitaria, a fattori nocivi di cui il fumo è il principale, alla presenza di alcune malattie sistemiche nonché alle terapie farmacologiche (Paulander et al. 2004). Le principali cause che portano alla perdita dei denti in età adulta, oltre alla carie, alla malattia parodontale comprendono anche la compresenza di patologie sistemiche con ripercussioni sul 18

19 cavo orale ed abitudini nocive quali il tabagismo e le disagiate condizioni socio economiche (Bollero et al. 2010). Secondo Boldi, presidente dell associazione Igienisti Dentali Italiani, la disattenzione e la superficialità, sommate alla fretta e alla sottovalutazione, restano i punti cardine da sconfiggere per mantenere una buona salute orale (Boldi et al. 2012). Sempre secondo Boldi, sono ancora troppi coloro che antepongono alla salute della loro bocca la parola mai, non recandosi nemmeno una volta ad un controllo dall odontoiatra o dall igienista (Boldi et al. 2012) Il fumo Il fumo di tabacco, un alimentazione insufficiente rispetto al fabbisogno calorico, l'igiene inadeguata, stress e traumi sono elementi legati allo sviluppo di diverse malattie croniche e orali (Watt, 2005). Uno dei fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione della malattia parodontale è il fumo, il cui effetto è dose correlato (Chiou et al. 2010; Heitz, 2005). Esistono infatti dati sufficienti per quanto riguarda gli effetti a lungo termine degli aspetti collegati allo stile di vita come il fumo sulla salute orale (Kibayashi et al. 2007). L uso delle sigarette è in grado di ridurre la produzione salivare e di aumentare la percentuale di carica batterica incrementando l acidità del cavo orale (Hurlbutt et al. 2010). Questo meccanismo potrebbe essere correlato alla capacità della nicotina di inibire l attaccamento e la crescita dei fibroblasti dei legamenti peridentali, distruggendo il legamento stesso (Chiou et al. 2010). Vi sono ulteriori prove che implicano la nicotina come responsabile di alterazioni funzionali delle ghiandole salivari al punto da alterare la produzione della saliva (Maier et al. 1998). Gli effetti dannosi del fumo si manifestano, inoltre, interferendo con reazioni vascolari, immunologiche e indebolendo le funzioni di supporto dei tessuti parodontali con i conseguenti sintomi clinici di formazione di tasche e perdita dei denti (Bergstrom, 2004). Esso può anche causare recessione gengivale e riassorbimento osseo anche in assenza di malattia parodontale (Haffajee & Socransky, 2001). Da tali fattori si può affermare che dalla cessazione del fumo in tutte le età sono previsti notevoli benefici per la salute orale (Warnakulasuriya et al. 2010). 19

20 Le stesse raccomandazioni sono riportate nelle Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età adulta (Bollero et al. 2010), dove viene inoltre indicato come sia doveroso adottare ogni misura atta a disincentivare l abitudine al fumo. Esso è senz altro il fattore maggiormente correlato al rischio di edentulia, infatti la prevalenza nei fumatori rispetto ai non fumatori è circa il doppio (Millar & Locker, 2007). La sospensione del vizio del fumo deve essere di circa due decadi per riportare il rischio di edentulia a livelli sovrapponibili a quelli dei soggetti non fumatori (Yanagisawa et al. 2009) I farmaci Le reazioni avverse dei farmaci elencate nelle monografie delle molecole, spesso includono anche effetti collaterali al cavo orale. La più comune manifestazione collaterale si verifica a carico della saliva, correlata ad una soggettiva sensazione di avere la bocca asciutta (xerostomia) e l alterazione del flusso salivare (iposalivazione) (Shinkai et al. 2006). Gli altri effetti orali includono lesioni del tessuto molle, alterazioni del gusto, lasciando un sapore amaro o metallico in bocca, sensazione di bruciore e aumento della carie per l alto contenuto di zucchero. Ulteriori effetti collaterali includono sintomi extrapiramidali come il digrignamento dei denti e delle dentiere. I rischi aumentano con i trattamenti polifarmacologici (Chalmers & Pearson, 2005). Centinaia di farmaci comuni, in particolare gli anticolinergici tra cui antistaminici, antipsicotici, antiipertensivi e gli antidepressivi, alcuni antidolorifici e i diuretici possono influenzare la salute orale e causare gli effetti collaterali appena descritti (Skorupka et al. 2012). In aggiunta la xerostomia può dare luogo al rapido decadimento dei denti e favorire la malattia parodontale (Grinspun et al. 2008). La saliva rimanente diventa più viscosa favorendo l adesione del cibo e della placca ai denti, agli apparecchi ortodontici, alle dentiere e ai tessuti orali. Il ph della bocca diviene più acido aumentando nel paziente il rischio di carie dentaria (Darby & Walsh, 2009). Infine ulteriori trattamenti terapeutici e farmacologici che possono favorire la perdita di denti comprendono l irradiazione cervico-facciale, i corticosteroidi e gli immunosoppressori (Bollero et al. 2010). 20

21 1.4.3 I fattori economici La salute nelle persone con uno status socio economico più basso risulta peggiore di quella fra gli omologhi con uno status socio economico più elevato (Watt, 2007). Ad esempio nelle persone anziane, alcune barriere per una corretta igiene orale sono: basso status socio-economico (reddito), malattie croniche e la paura del dolore (Skorupka et al. 2012). Per fornire una migliore evidenza dell'associazione tra carie negli adulti e gli indicatori socioeconomici, Costa et al. (2012) hanno valutato la relazione tra queste due condizioni in una revisione della letteratura. Da quest ultima emerge che gli indicatori significativi associati ad una maggiore presenza di carie dentale comprendono: l'educazione, il reddito e l occupazione del soggetto. Inoltre hanno evidenziato come un basso status socio-economico, un reddito familiare mensile limitato e un basso livello di istruzione, siano associati a minori accessi ai servizi odontoiatrici, una conoscenza insufficiente per quanto riguarda l'igiene orale, e, di conseguenza, una maggiore frequenza e gravità delle carie dentali. Le condizioni socio economiche ed ambientali quindi giocano un ruolo importante sullo sviluppo della patologia cariosa, influenzando anche le abitudini correlate alla salute orale, quali l igiene orale personale e l alimentazione (Bollero et al. 2010). Secondo fonti ISTAT del 2005, nello stato di edentulismo emergono differenze significative legate allo status sociale: solo il 2,6% delle persone con laurea o diploma risulta senza elementi dentari contro il 29,4% di quelle con licenza elementare o senza alcun titolo (ISTAT, 2005). La perdita dei denti è collegata alle caratteristiche socio demografiche e comportamentali. Le donne, gli anziani e coloro che non godono di uno stato socio-economico adeguato, sono più soggette alla caduta dei denti, completa o parziale (Randolph et al. 2001). Le maggiori necessità assistenziali legate alla presenza di malattia orale si rilevano sia nei gruppi di popolazioni povere e svantaggiate, nei Paesi in via di sviluppo che in quelli industrializzati (Petersen et al. 2005). Questo fenomeno si lega al mancato sostegno finanziario pubblico, che rende i servizi per la salute orale inaccessibili alle popolazioni a basso reddito (Petersen et al. 2010). A fronte di quanto appena affermato, è altamente raccomandato che i Paesi stabiliscano programmi di salute orale per soddisfare le esigenze della popolazione, ponendo particolare attenzione ai fattori di rischio modificabili. Inoltre, in accordo con Petersen et al. (2010), rivolgendo uno sguardo anche alla popolazione anziana, sarebbe opportuno integrare la promozione della salute orale nei programmi di prevenzione rivolti alla salute globale. 21

22 Per quanto riguarda nello specifico il contesto sanitario italiano, al momento le cure odontoiatriche sono parzialmente escluse dai Livelli essenziali di assistenza (LEA) il che significa che il Servizio Sanitario Nazionale eroga soltanto alcune prestazioni. Secondo quanto stabilito dalla normativa nazionale (DPCM. del 29/11/01), hanno diritto a tutte le cure odontoiatriche gratuite le seguenti categorie: soggetti in età evolutiva per programmi di tutela alla salute odontoiatrica; determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità. Per questi ultimi è compito delle Regioni chiarire quali siano i criteri identificativi per l accesso alle prestazioni odontoiatriche comprensive dell'assistenza protesica (DPCM IVI, 29/11/01). Per quanto riguarda le iniziative promosse per favorire la salute orale nella popolazione, dal 1981 ogni anno ad ottobre viene promosso il Mese della Prevenzione Dentale, realizzato grazie alla disponibilità dei dentisti appartenenti all Associazione Nazionale Dentisti Italiani con il supporto di un produttore di presidi medici. Questa campagna preventiva permette a tutti i cittadini di effettuare una visita di controllo annuale gratuita finalizzata a mantenere sana la propria salute orale. Si tratta del primo ed unico programma di prevenzione orale nazionale, attivo da 33 anni sull intero territorio italiano. I cittadini effettuano una visita di controllo dopo un contatto telefonico gratuito che gli permette di conoscere i recapiti dei dentisti volontari che hanno aderito all iniziativa. Altre iniziative sociali come il Programma Scuola: Educare e Prevenire e Cambia Spazzolino, possono essere viste come un invito al benessere proprio di tutta la famiglia, favorendo una migliore salute orale e sensibilizzando ad adottare abitudini quotidiane per una prevenzione dentale corretta ed efficace (Prada & Callioni, 2013). 1.5 Per chi è importante la salute orale Molte persone anziane hanno una varietà di malattie sistemiche che impattano sulla loro salute orale (Scully & Ettinger, 2007). La vecchiaia aggrava in genere problemi di salute specifici. La perdita dei denti è un sintomo correlato all'età dentale, all indebolimento del sistema immunitario e in numerosi casi correlato agli effetti collaterali dei farmaci assunti. Pertanto, gli anziani, spesso affetti da patologie cronico degenerative, costituiscono un gruppo ad alto rischio che richiede particolare attenzione per quanto riguarda la salute del cavo orale (Skorupka et al. 2012). 22

23 Altri soggetti particolarmente a rischio sono i pazienti con artrite reumatoide, che possono presentare, a causa della rigidità articolare, una limitata manualità che può compromettere la loro capacità di mantenere un adeguata igiene orale (Scully & Ettinger, 2007). Nelle persone affette da ictus, invece, l igiene orale tende a deteriorarsi dal lato paralizzato a causa della negligenza, accompagnata spesso da una ridotta manualità che può interferire con lo spazzolamento dei denti (Scully & Ettinger, 2007). Infine le persone diabetiche con scarso controllo glicemico, hanno un aumentato rischio di progressione della malattia parodontale (Heitz, 2005). Gli aumentati livelli di glucosio causano infatti infiammazione del tessuto gengivale, fattore che precede la malattia (Grinspun et al. 2008). Nelle donne in menopausa o post menopausa possono verificarsi cambiamenti nella cavità orale. Studi recenti suggeriscono che la carenza di estrogeni può portare le donne in post menopausa ad alto rischio di parodontite e perdita dei denti. Inoltre, i cambiamenti ormonali nelle più anziane possono provocare disagio a livello orale come sensazioni di secchezza alla bocca, dolore e bruciore nelle gengive e alterazioni della percezione del gusto degli alimenti (Skorupka et al. 2012). Per quanto riguarda i pazienti critici, la valutazione del cavo orale, soprattutto per quelli intubati, risulta difficile. La decontaminazione antisettica dei denti e delle gengive dei degenti nelle unità di terapia intensiva determina un calo significativo della colonizzazione orofaringea da parte di patogeni aerobici, in particolar modo nei soggetti ventilati meccanicamente e/o intubati. Le conclusioni scientifiche sostengono che la colonizzazione della placca, possa avere un ruolo significativo nell insorgenza di infezioni nosocomiali respiratorie (Fourrier et al. 2005). Risulta pertanto importante promuovere l igiene orale in questi pazienti al fine di prevenire le polmoniti associate a ventilazione meccanica (Sjogren et al. 2008). Le cure oncologiche come la radioterapia e la chemioterapia hanno notevoli ripercussioni sul cavo orale in quanto possono determinare mucositi, alterazioni del gusto, sensazione di bocca asciutta, infezioni ed aumentare la possibilità di contrarre la carie e la malattia parodontale (La Pietra, 2010). Le mucositi richiedono un efficace igiene orale associata ad un approccio multidisciplinare per la loro gestione (Peterson & Cariello, 2004). 23

24 CAPITOLO 2 - Metodologia dello studio 2.1 Scopo dello studio Lo scopo del presente studio è l analisi delle abitudini igieniche orali dei pazienti che accedono all area ambulatoriale, al Day Hospital e alle degenze della SOC della Chirurgia Maxillo-Facciale di un Azienda Ospedaliera del Nord-Est italiano. Si intende comprendere il fabbisogno educativo-informativo al fine di fare in modo che l accesso alla sezione di Chirurgia Maxillo-Facciale divenga un momento utile per implementare l autocura del paziente. 2.2 Obiettivi L obiettivo dello studio consiste nel determinare le abitudini igieniche relative al cavo orale. In particolare modo si vuole comprendere quali fattori sono favorenti od ostacolanti una buona igiene orale. 2.3 Materiali e metodi Lo strumento Per la realizzazione del presente studio è stato realizzato un questionario ad hoc (Allegato 1) attraverso una revisione sistematica della letteratura e i pareri di un panel di esperti in materia di salute orale. Per la formulazione di alcuni item ci si è ispirati a due questionari testati su popolazione adulta (Skorupka et al. 2012; Franchignoni et al. 2010). Il primo è stato realizzato con lo scopo di valutare le abitudini all igiene orale di soggetti anziani e permette di avere informazioni sulla storia personale e la salute generale del paziente, la presenza di eventuali comorbidità, lo stile di vita e l igiene orale, oltre che la frequenza delle visite dall odontoiatra (Skorupka et al. 2012). Il secondo, denominato Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14) è uno strumento utilizzato in numerosi studi in diverse popolazioni di soggetti adulti (Awad et al. 2000) ed è finalizzato a valutare la qualità della vita del paziente in relazione alla salute orale, indagando principalmente i suoi problemi psicologici e comportamentali. 24

25 Il questionario realizzato per lo studio è composto da tre sezioni per un totale di 24 item. Esso si focalizza sull analisi delle abitudini e sugli strumenti usati abitualmente per l igiene orale a domicilio, oltre che sulla frequenza e sulle motivazioni che portano il rispondente ad accedere ai servizi per le cure odontoiatriche. Vengono inoltre indagate le abitudini alimentari ed alcuni aspetti psicologici e comportamentali dei soggetti rispetto ad eventuali problemi di salute del cavo orale; infine nell ultima parte del questionario sono stati inseriti alcuni item per raccogliere informazioni socio-anagrafiche dei rispondenti Disegno dello studio L indagine svolta è di tipo osservazionale, con un disegno di studio esplorativo prospettico. Ha coinvolto diverse Unità Operative appartenenti al Dipartimento di Chirurgia Specialistica, nello specifico alla SOC Maxillo-facciale di un Azienda Ospedaliera del Nord-Est italiano Rilevazione dei dati La somministrazione dello strumento nella sua versione definitiva è stata preceduta da una fase di verifica della comprensibilità delle domande, dei tempi di somministrazione ed eventuali difficoltà nella compilazione su un campione di 20 soggetti con caratteristiche sovrapponibili a quello d indagine. Attraverso questa fase di pre-test è stato possibile verificare che lo strumento non necessitava di alcuna modifica. Il questionario è stato somministrato ai pazienti che accedevano alla piastra ambulatoriale, al Day-Hospital e all unità operativa di degenza della Chirurgia Maxillo-Facciale. Nelle prime due unità operative sono stati reclutati i soggetti che per la prima volta accedevano al servizio. Per quanto riguarda i pazienti afferenti al reparto di degenza, sono stati reclutati solo i soggetti ricoverati d urgenza che non avevano avuto precedenti contatti con i servizi della Chirurgia Maxillo-Facciale sede d indagine. A tutti i pazienti potenzialmente candidabili allo studio sono state fornite informazioni sulle finalità dell indagine, sulle modalità di trattamento dei dati ed è stato fatto sottoscrivere il consenso al trattamento dei dati personali. E stata inoltre garantita la gestione delle informazioni nel rispetto della normativa sulla privacy e della confidenzialità. La partecipazione allo studio è stata volontaria, anonima e ogni 25

26 rispondente, qualora lo desiderasse, ha potuto ritirarsi in qualsiasi momento dall indagine senza la necessità di dare spiegazioni e senza alcuna conseguenza Campione e contesto d indagine Il campione utilizzato per lo studio è di convenienza. Sono stati inclusi tutti i pazienti con età > 18 anni al loro primo accesso alle strutture interessate. I criteri di esclusione sono stati: la presenza di un deficit cognitivo tale da non consentire un appropriata compilazione del questionario e la non comprensione della lingua italiana Analisi statistica Per l elaborazione dei dati è stato usato il sistema SPSS versione Sono state elaborate le frequenze; si sono valutate eventuali differenze statistiche attraverso il test del Chi Quadrato. Per i dati raccolti è stato considerato un livello di significatività statistica di p <

27 CAPITOLO 3 Risultati 3.1 Le caratteristiche del campione Il numero totale dei pazienti coinvolti nello studio è di 150, di cui l 83,3% (125/150) provenienti dall ambulatorio, il 4% (6/150) dall unità operativa e il 12,7% (19/150) dalla sezione di Day Hospital (grafico n. 1). Grafico n. 1: Strutture di provenienza dei pazienti. L età media del campione è di 47.4 (DS 18.9; 18-83). 27

28 In tabella n. 1 vengono riportati gli aspetti socio-anagrafici del campione. Tab. n. 1: Aspetti socio-anagrafici del campione. CARATTERISTICHE SOCIO-ANAGRAFICHE GENERE % (N) Stato civile Maschi 41,3% (62/150) Femmine 58,7% (88/150 Coniugati 42,7% 64/150) 20,7% (31/150) 22% (33/150) Celibi/Nubili 40,7% (61/150) 13,3% (20/150) 27,3% (41/150) Vedovi 7,3% (11/150) 2,7% (4/150) 4,7% (7/150) Divorziati 7,3% (11/150) 4% (6/150) 3,3% (5/150) Separati 2% (3/150) 0,7% (1/150) 1,3% (2/150) Titolo di studio Maschi 41,3% (62/150) Femmine 58,7% (88/150 Elementari 16.7% (25/150) 4,7 % (7/150) 12% (18/150) Licenza media inferiore 25.3% (38/150) 10,7 % (16/150) 14,6% (22/150) Licenza media superiore 42% (63/150) 18% (27/150) 24 % (36/150) Laurea 16% (24/150) 8% (12/150) 8 % (12/150) Professione Maschi 41,3% (62/150) Femmine 58,7% (88/150 Libero professionista 4 % (6/150) 0,7% (1/150) 3,3% (5/150) Dipendente 36% (54/150) 14 % (21/150) 22 % (33/150) Disoccupato 13.3% (20/150) 6,6 % (10/150) 6,7% (10/150) Studente 8.7% (13/150) 4,7 % (7/150) 4 % (6/150) Pensionato 38% (57/150) 15,3% (23/150) 22,7% (34/150) Nazionalità Maschi 41,3% (62/150) Femmine 58,7% (88/150 Italiana 94 % (141/150) 40,6% (61/150) 53,2% (80/150) Brasiliana 0.7% (1/150) / 0,7% (1/150) Ruandese 0.7% (1/150) / 0,7% (1/150) Rumena 3.3% (5/150) 0,7% (1/150) 2,7% (4/150) Etiope 0.7% (1/150) / 0,7% (1/150) Francese 0.7% (1/150) / 0,7% (1/150) 28

29 Il 29,3% (44/150) dei pazienti è portatore di protesi dentarie e il 7,3% (11/150) dell apparecchio ortodontico. 3.2 La percezione del paziente rispetto alla salute e alla cura del cavo orale Per il 50,7% (76/150) dei pazienti, la bocca e i denti/protesi sono un biglietto da visita ed è molto importante che essi siano bianchi e curati; il 33,3% (50/150) riferisce di desiderare occuparsi maggiormente dell igiene e della cura della bocca tuttavia i dentisti sono molto costosi. Il 16% (24/150) non sempre dà importanza all igiene e cura dei denti/protesi, soprattutto quando sono molto stanchi. 3.3 Le abitudini all igiene orale Il 96,7% dei pazienti (145/150) dichiara di praticare l igiene orale; l 82,7% (124/150) ha l abitudine di eseguirla dopo i pasti e il 78% (117/150) riferisce di aver ricevuto indicazioni su come va effettuata. Nell arco della giornata, la frequenza con la quale i pazienti si lavano i denti può essere riassunta dal seguente grafico n. 2: Grafico n. 2: La pratica giornaliera di igiene orale Mai Una volta Due volte Tre volte Più di tre volte % 3,3 13,4 40,7 35,3 7,3 29

30 La maggioranza dei pazienti pratica l igiene orale due volte al giorno, il 40,7% (61/150) e tre volte al giorno il 35,3% (53/150). 3.4 I dispositivi utilizzati abitualmente per l igiene orale domiciliare I dispositivi utilizzati abitualmente dal campione per l igiene orale domiciliare vengono riassunti dalla tabella n. 2. Tab. n. 2: Utilizzo in associazione dei vari dispositivi adottati quotidianamente per l igiene orale domiciliare. Dispositivi utilizzati per l igiene orale domiciliare % (N) Nessun dispositivo 3,3% (5/150) Spazzolino 5,3% (8/150) Spazzolino + dentifricio 30 % (45/150) Spazzolino + dentifricio + filo interdentale 25,4% (38/150) Spazzolino + dentifricio + collutorio 13,4% (20/150) Spazzolino + dentifricio + filo interdentale + collutorio 21,3% (32/150) Spazzolino + dentifricio + filo interdentale + collutorio + idropulsore 1,3% (2/150) 3.5 La richiesta di prestazioni odontoiatriche L 86% (129/150) del campione ha riferito che in caso di necessità si recherebbe dall odontoiatra usufruendo di un servizio privato, il 18,7% (28/150) in una struttura sanitaria/ospedaliera pubblica, il 5,3% (8/150) in una struttura sanitaria/ospedaliera privata, il 2% (3/150) in una struttura sanitaria/ospedaliera privata convenzionata, infine il 5,3% (8/150) all estero (più risposte). I motivi più frequenti che portano i pazienti a recarsi dall odontoiatra prima di accedere alla SOC sono tre: il 47,3% (71/150) per un controllo periodico, il 28,7% (43/150) per l igiene dentaria, il 24,7% (37/150) per dolore o necessità urgente. Il 32,7% (49/150) ha dichiarato di aver avvertito nel corso della loro vita dei problemi al cavo orale ma nonostante ciò ha preferito non recarsi dall odontoiatra. Il grafico n. 3 descrive la frequenza con la quale il campione si reca dall odontoiatra. 30

31 Grafico n. 3: Frequenza con la quale il campione si reca dall odontoiatra Mai Una volta l'anno Due volte l'anno Una volta ogni 2 anni Al bisogno Una volta al mese % 5,3 31,4 28, ,3 1,3 L 82,7% (124/150) dei pazienti si è recato meno di anno fa dall odontoiatra, l 8% (12/150) da 2 a 5 anni fa, il 4% (6/150) più di 5 anni fa, il 5,3% (8/150) non è mai stato. Tra i motivi per i quali alcuni pazienti non sono mai andati dall odontoiatra o non hanno effettuato controlli per un periodo superiore a due anni, il 10,7% (16/150) ritiene di non averne avuto bisogno, il 3,3% (5/150) di avere problemi economici, il 2% (3/150) di aver avuto impegni di lavoro/personali, mentre l 1,3% (2/150) di avere paura o preoccupazione per il dolore. 3.6 I motivi che hanno portato il paziente a recarsi nel reparto Esistono diverse motivazioni che spingono i pazienti a recarsi nella SOC della Chirurgia Maxillo-facciale. Queste sono riassunte in tabella n

32 Tab n. 3: Le motivazioni che hanno spinto i pazienti a recarsi nella SOC della Chirurgia Maxillo-facciale. MOTIVAZIONI % (N) Visita di controllo 35,3% (53/150) Estrazioni dentarie 22,7% (34/150) Dolore/ trattamento urgente 14,7% (22/150) Ascesso 5,3% (8/150) Problemi relativi a traumi/incidenti 4% (6/150) Consulenza ortodontica e/o chirurgica 4% (6/150) Consulenza implantologica e/o protesica 4% (6/150) Lesioni orali 4% (6/150) Bonifica dentaria 2,7% (4/150) Disarticolazione della mandibola 2% (3/150) Sostituzione della protesi 1,3 (2/150) 3.7 La qualità della vita legata alla salute orale Per lo studio sono state poste al paziente sei domande relative alla qualità di vita legata al cavo orale ripensando ai 12 mesi appena trascorsi (tabella n. 4): Tab n. 4: La qualità della vita legata alla salute orale, percepita dai pazienti rispetto agli ultimi 12 mesi. Incontrato difficoltà a masticare il cibo Incontrato difficoltà a mordere il cibo Provato mal di denti/gengive infiammate/ irritazioni alla bocca Provato disagio a causa dei denti/protesi/bocca Incontrato difficoltà a pronunciare le parole a causa di denti/protesi/bocca Ridotto le attività lavorative/sociali per problemi con denti/protesi/bocca MAI 38% (57/150) 53,3% (80/150) 18% (27/150) 50,7% (76/150) 74,6% (112/150) 90,6% (136/150) RARAMENTE 23,3% (35/150) 14% (21/150) 34% (51/150) 16% (24/150) 8% (12/150) 4,7% (7/150) OGNI TANTO 18% (27/150) 10,7% (16/150) 28,7% (43/150) 12% (18/150) 8% (12/150) 2,7% (4/150) SPESSO 9,3% (14/150) 10% (15/150) 10,6% (16/150) 12,6% (19/150) 4,7% (7/150) 1,3% (2/150) MOLTO SPESSO 4% (6/150) 2,7% (4/150) 6% (9/150) 2,7% (4/150) 2% (3/150) 0,7% (1/150) SEMPRE 7,4% (11/150) 9,3% (14/150) 2,7% (4/150) 6% (9/150) 2,7% (4/150) 0% / 32

33 3.8 Abitudini alimentari Le abitudini alimentari sono riassunte in tabella n. 5: Tab. n. 5: Consumo settimanale di alcuni tipi di alimenti e bevande. MAI Frutta fresca 3,3% (5/150) Dolci 10% (15/150) Caramelle 48,7% (73/150) Bibite 30,7% zuccherate (46/150) Marmellata/ 34% miele (51/150) Gomme da 56,7% masticare (85/150) 1 VOLTA A SETTIMANA 5,3% (8/150) 22,6% (34/150) 24% (36/150) 24% (36/150) 25,5% (38/150) 16% (24/150) 2/3 VOLTE ALLA SETTIMANA 14% (21/150) 30,7% (46/150) 14% (21/150) 22% (33/150) 12,7% (19/150) 10,6% (16/150) QUASI OGNI GIORNO 26% (39/150) 18,7% (28/150) 6% (9/150) 12% (18/150) 10% (15/150) 6% (9/150) OGNI GIORNO 26,7% (40/150) 10,7% (16/150) 3,3% (5/150) 8% (12/150) 15% (23/150) 4,7% (7/150) PIU VOLTE AL GIORNO 24,7% (37/150) 7,3% (11/150) 4% (6/150) 3,3% (5/150) 2,8% (4/150) 6% (9/150) 3.9 Il fumo Nel grafico n. 4 vi sono le percentuali di fumatori e non. Grafico n. 4: Fumatori e non fumatori presenti nel campione. Fumatori 23,3% Non fumatori 76,7% Dei soggetti fumatori il 62,8% (22/25) sono di genere femminile e il 37,2% (13/35) sono di genere maschile Le differenze statisticamente significative rilevate dallo studio Ci sono differenze significative tra lo stato civile e l abitudine di lavarsi i denti dopo i pasti (p <0.05) (tabella n. 6). 33